Feocromocitom (cromafinom): prezentare generală a informațiilor

Chromaffinoma (benigne si maligne), feocromocitom, feohromoblastomy - sinonime tumorii în creștere de celule speciale situate in medulosuprarenalei, ganglionul simpatic și paraganglia.

Feocromocitomul este o tumoare secretoare de catecolamină a celulelor cromafinice, localizată în mod obișnuit în glanda suprarenale. Cauzeaza hipertensiune permanenta sau paroxistica. Diagnosticul se bazează pe măsurarea produșilor de catecolamine în sânge sau urină. Vizualizarea, în special CT sau RMN, ajută la localizarea tumorilor. Tratamentul este de a elimina tumoarea cât mai mult posibil. Terapia medicamentoasă pentru controlul tensiunii arteriale include a-blocante, posibil în combinație cu beta-blocante.

Celulele și tumorile emergente derivă din capacitatea de a pata în culoarea brună (phaios) atunci când se prelucrează secțiunile histologice cu săruri de crom (cromi). Tumorile tumorale trombocompromiene sunt numite uneori paraganglioame, iar formatiunile non-functionale de aceeasi geneza, indiferent de locatie, sunt chimiodectomi. În majoritatea cazurilor, tumori de țesut de cromafină secretă catecolamine, care determină cursul lor clinic.

Feocromocitomul se găsește la aproximativ 0,3-0,7% dintre pacienții cu hipertensiune arterială. Conform altor date, 20 de pacienți sunt așteptați la 1 milion de persoane, iar în funcție de rezultatele autopsiei pacienților care au decedat din cauza hipertensiunii, cromafinomul apare în 0,08% din cazuri.

Feocromocitomul este descris în toate grupele de vârstă, de la nou-născuți până la vârstnici, dar cel mai adesea se află între vârsta de 25 și 50 de ani. Printre cei aproape 400 de pacienti cu chromaffinoma operat la Institutul de Experimental Endocrinologie si Chimia RAMS hormoni, copiii cu vârste cuprinse între 5 și 15 ani au reprezentat 10% din pacienții cu 25 la 55 de ani - 70%, peste 55 de ani - 15%. Peste 60% dintre pacienții adulți sunt femei. În rândul băieților cu vârste cuprinse între 5 și 10 ani băieții predomină, în timp ce printre copiii mai mari - fete.

[1], [2],

Ce cauzează feocromocitomul?

Pentru catecolamine secretate sunt noradrenalina, epinefrina, dopamina si dopa în proporții diferite. Aproximativ 90% din feocromocitomului sunt în medulosuprarenalei, dar ele pot fi situate în alte țesuturi, derivate ale celulelor nervoase; locurile posibile includ paraganglia lanț simpatic situat retroperitoneal de-a lungul aortei, în corpurile carotide (corp Tsukkerkandlya), la locul bifurcaŃiei aortei în sistemul urogenital, în creier, în punga pericardic în chisturi dermoide.

Feocromocitomul din medulia suprarenale este la fel de comun la bărbați și femei, 10% din cazuri sunt bilaterale (20% la copii), maligne în mai mult de 10% din cazuri. Din tumorile extradrenal, 30% sunt maligne. Deși feocromocitomomurile apar la orice vârstă, cel mai adesea apar în 20-40 de ani.

Feocromocitomul variază în funcție de dimensiune, dar în medie este de 5-6 cm în diametru. Ei cântăresc 50-200 g, dar au fost observate și tumori cântărind câteva kilograme. Rareori, ele sunt suficient de mari pentru a fi accesibile prin palpare sau pot cauza simptome de constricție sau obstrucție. Indiferent de structura histologică, tumoarea este considerată benign dacă capsula nu a fost încolțită și metastazată, deși există excepții.

Feocromocitomul poate face parte din sindromul familial de neoplazie endocrină (MEN), IIA și IIB, în care alte tumori endocrine pot coexista sau se pot dezvolta secvențial. Feocromocitom apare la 1% dintre pacienții cu neurofibromatoza (boala Recklinghausen), și pot fi observate la hemangioame și celule renale carcinoame, la fel ca în boala Hippel-Lindau. Famorocitele familiale și tumorile carotidei pot fi asociate cu o mutație a enzimei succinat dehidrogenază.

Cauzele și patogeneza feocromocitomului (cromafinomul)

Simptomele feocromocitomului

Hipertensiunea arterială, care este paroxistică la 45% dintre pacienți, este un simptom principal. Feocromocitomul apare la 1 din 1000 de pacienți cu hipertensiune arterială. Prin simptome și semne comune includ tahicardie, transpirație crescută, hipotensiune arterială posturală, tahipnee, piele rece și lipicioasă, dureri de cap severe, flutter inima, greață, vărsături, durere epigastrică, tulburări vizuale, dispnee, parestezii, constipație, anxietate. Atacurile paroxistice pot fi declanșate de palparea tumorii, schimbare în postura, compresie abdominala sau masaj, introducerea anesteziei, traume emoționale, blocada (care crește în mod paradoxal presiunea prin blocarea vasodilatație mediată), urinare ( în cazul în care tumora este situat in vezica urinara). La pacienții vârstnici, pierdere în greutate severă cu hipertensiune arterială persistentă poate indica feocromocitom.

În cadrul unui examen fizic, dacă se efectuează în afara crizelor paroxistice, nu există de obicei nici o abatere, în afară de prezența hipertensiunii. Retinopatia și cardiomegalia sunt adesea mai puțin severe decât s-ar putea anticipa cu un anumit grad de hipertensiune, dar se poate dezvolta cardiomiopatie specifică de catecolamină.

Simptomele feocromocitomului (cromafinomului)

Diagnosticul feocromocitomului

Feocromocitomul poate fi suspectat la pacienții cu simptome tipice sau în prezența unei hipertensiune arterială inexplicabilă bruscă. Diagnosticul implică determinarea nivelurilor ridicate de produse de catecolamină în ser sau în urină.

[3], [4]

Test de sânge

Plasma metanefrină liberă are o sensibilitate de până la 99%. Acest studiu este mai sensibil decât definiția adrenalinei circulante și a norepinefrinei, deoarece metanefrina plasmatică crește continuu, iar epinefrina și norepinefrina sunt secretate intermitent. Cu toate acestea, un nivel semnificativ crescut al norepinefrinei plasmatice face ca diagnosticul să fie foarte probabil.

[5], [6], [7], [8]

Examinarea urinei

Determinarea metanefrinei în urină este mai puțin specifică decât metanefrina plasmei liberă, sensibilitatea fiind de aproximativ 95%. Două sau trei rezultate normale fac diagnosticul puțin probabil. Definiția epinefrinei și norepinefrinei în urină este aproape la fel de fiabilă. Principalele produse ale metabolismului adrenalina si noradrenalina in urina sunt metanefrine vanillylmandelic (DIU) și acid (HVA) homovanilic. La oameni sănătoși, cantități foarte mici din aceste substanțe sunt excretate. Date normale pentru cele 24 de ore după: epinefrina liber si norepinefrina <100 g (<582 nM), metanefrină totală <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 pmol). Cu feocromocitomul și neuroblastomul, excreția renală a epinefrinei și a norepinefrinei este crescută. Cu toate acestea, eliberarea crescută a acestor substanțe poate apărea cu alte tulburări (de exemplu, comă, deshidratare, apnee în somn) sau stres sever; la pacienții care iau alcaloizi rauwolfia, metildopa, catecolamine; după consumul de alimente care conține cantități mari de vanilie (în special în cazul insuficienței renale).

Alte studii

Volumul sanguin este limitat, poate exista o creștere falsă a nivelului hemoglobinei și hematocritului. Pot exista hiperglicemie, glucozurie, diabet zaharat manifestat, niveluri crescute de mușchi fără acizi grași liberi și glicerină din plasmă. Nivelul insulinei plasmatice este foarte scăzut față de nivelul de glucoză. După eliminarea feocromocitomului, poate apărea hipoglicemie, în special la pacienții care iau medicamente antihiperglicemice orale.

Testele provocatoare cu histamină și tiramină sunt periculoase și nu ar trebui utilizate. Histamina (0,51 mg, injectată rapid intravenos) determină o creștere a tensiunii arteriale cu mai mult de 35/25 mm Hg. Art. în termen de 2 minute de normotonică cu feocromocitomas, dar în prezent nu este necesar. Pentru ameliorarea crizei hipertensive, este necesară prezența mesilatului de fentolamină.

Abordarea principală este utilizarea excreției timp de 24 de ore a catecolaminelor cu urină ca test de screening și evitarea utilizării testelor provocatoare. La pacienții cu concentrații plasmatice crescute de catecolamină, poate fi utilizat un test supresiv care utilizează intravenos clonidina sau fenotiamina, dar este rareori necesar.

Vizualizarea pentru localizarea tumorii este necesară la pacienții cu rezultate anormale de screening. Trebuie utilizat CT sau RMN al cavității toracice și abdominale cu contrast sau fără contrast. Atunci când se utilizează agenți de contrast izotonici, nu este necesară blocarea a-drenoreceptorilor. PET-ul este, de asemenea, folosit cu succes. Determinarea concentrațiilor de catecolaminelor probele de plasma din sângele repetat în timpul cateterizare cavă peretelui cava în diferite locuri, inclusiv venele suprarenale, ajutând la localizarea tumorii: in vena drenarea tumorii, va fi determinată prin creșterea nivelelor de noradrenalină. Raportul dintre nivelurile de noradrenalină la adrenalina in vena suprarenale poate ajuta pentru a găsi mici sursă de volum catecolamine suprarenale. În localizarea feocromocitomului, utilizarea medicamentelor radiofarmaceutice cu imagistica nucleară este de asemenea eficientă. 123-1-metaiodobenzilguanidina (MIBH) este cea mai frecvent utilizată în afara Statelor Unite; 0,5 mCy se administrează intravenos, pacientul este scanat în ziua 1, 2, 3. Tensiunea adrenală normală practic nu acumulează medicamentul, iar pheochromocitomul se acumulează în 90% din cazuri. Imaginea este de obicei pozitivă numai dacă focalizarea este suficient de mare pentru a detecta CT sau RMN, dar poate ajuta la confirmarea faptului că masa suprarenale este probabil sursa de catecolamine. 131-1-MIBG este o alternativă mai puțin sensibilă.

Este necesar să se caute tulburări genetice asociate (de exemplu, "pete de cafea cu lapte" în neurofibromatoză). Pacienții trebuie să fie examinați pentru bărbați din ser (și, eventual, calcitonină) și alte studii arătate prin datele clinice.

Diagnosticul feocromocitomului (cromafinomului)

Tratamentul feocromocitomului

Metoda de alegere este îndepărtarea chirurgicală. Operația este de obicei întârziată până când controlul hipertensiunii arteriale se realizează cu o combinație de beta-blocante (de obicei fenoxibenzamină 20-40 mg oral 3 ori pe zi și propranolol 20-40 mg oral 3 ori pe zi).

Blocanții nu trebuie utilizați până când nu se realizează o blocare adecvată. Anumiți blocanți, cum ar fi doxazosinul, pot fi destul de eficienți, dar sunt mai bine tolerați. Blocada mai eficientă și sigură este fenoxibenzamină 0,5 mg / kg soluție salină intravenos în 0,9% timp de 2 ore în fiecare din cele 3 zile înainte de intervenția chirurgicală. Nitroprusidul de sodiu poate fi administrat în criză hipertensivă preoperator sau intraoperator. În identificarea sau tumora bilaterale suspectate (ca la pacienții cu MEN) necesită introducerea unei doze suficiente de hidrocortizon (100 mg intravenos de 2 ori pe zi) înainte și în timpul intervenției chirurgicale pentru a preveni deficienta acuta de glucocorticoizi din cauza adrenalectomy bilateral.

Cele mai multe feocromocitomate pot fi îndepărtate laparoscopic. Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale prin cateterul intra-arterial, precum și controlul bcc trebuie efectuate. Introducerea în anestezie trebuie efectuată cu un medicament non-aritmogen (de exemplu, tiobarbiturat), apoi continuați cu enfluran. În timpul intervenției chirurgicale, hipertensiune paroxistică trebuie controlată injecții cu 15 mg de fentolamină intravenos sau perfuzii cu nitroprusiat de sodiu [24 g / (kghmin)] și 0,52 mg de tahiaritmii propranolol intravenos. Dacă este necesar un relaxant muscular, este de preferat să se utilizeze un medicament care nu eliberează histamină. Utilizarea preoperatorie a atropinei trebuie evitată. Pentru a evita pierderea de sânge, trebuie efectuată o transfuzie de sânge (12 unități) înainte de eliminarea tumorii. Dacă tensiunea arterială a fost bine controlată înainte de intervenție chirurgicală, se recomandă o dietă bogată în sare pentru a mări CBC. Dacă apare hipotensiune arterială, este necesară începerea perfuzării unei soluții de dextroză care conține norepinefrină 412 mg / l. La unii pacienți cu hipotensiune arterială în absența efectului asupra levarterenolului, hidrocortizonul 100 mg intravenos poate fi eficient.

Feocromocitomul metastatic malign este tratat cu a- și beta-blocante. Tumora poate fi nedureroasă și există de mult timp. Este necesară monitorizarea tensiunii arteriale. Utilizarea 1311metoodobenzilguanidinei (MIBG) pentru tratamentul fenomenelor de boală reziduală prelungește supraviețuirea. Radioterapia poate reduce durerea osoasă, chimioterapia este rareori eficace, dar poate fi utilizată în caz de ineficiență a altor metode.

Tratamentul feocromocitomului (cromafinomului)