Hepatita cronică D

Hepatita cronică D este rezultatul hepatitei D virale acute, care apare ca o superinfectare în purtătorii cronici ai markerilor VHB. Frecvența infecției cronice cu HDV este de 60-70%.

Virusul hepatitei D exercită un efect citopatogen asupra hepatocitelor, susține în mod constant activitatea procesului inflamator în ficat și, în consecință, promovează progresia bolii.

Datorită faptului că replicarea HDV este reglată prin prezența activă cu VHB, formarea hepatitei cronice D în coinfecție manifest rezultatul de virusurile hepatitei D și B de obicei nu se produce. Hepatita cronică D apare în rezultatul coinfecției latente și, în special, în superinfecția HDV cu infecție cronică cu VHB.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia hepatitei cronice D

Prevalența hepatitei cronice D a suferit modificări semnificative. Dacă până în 1990, în toate hepatita cronică B la copii hepatita structura parts D a ajuns la 30% în 5 ani - până la 10, acum se ridică la numai 2,6%, ceea ce poate fi explicat printr-o scădere bruscă în clinici Moscova copiilor bolnavi, spitalizați din zonele din Asia Centrală, din Transcaucazia și din Moldova, despre care se știe că sunt endemice pentru hepatita D.

În prezent, incidența hepatitei cronice D în Rusia este de 1%, în timp ce în țările din Asia Centrală și în special în Turkmenistan proporția hepatitei cronice D în rândul hepatitelor cronice virale este de 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorfologia hepatitei cronice D

Nu există modificări morfologice specifice caracteristice infecției cronice delta. În unele cazuri, inflamația este limitată la limitele ariilor portalului, iar boala este clasificată drept hepatită cronică benignă cu activitate minimă și scăzută. Majoritatea pacienților cu hepatită cronică B și D prezintă infiltrație periportală, care este combinată cu molii, scurgerea sau necroza podului celulelor parenchimale. Exprimată poate fi infiltrarea intra-lobulară.

Identificați trei tipuri histologice de hepatită cronică B în prezența infecției delta:

• hepatita cronică cu activitate ridicată, cu modificări predominante ale peri-portalului și inflamație moderată difuză în lobule (la 70% dintre pacienți);
• hepatita cronică cu necroză a podului și localizată în zona punții prin leziuni hepatocite și fibroză (la 20% dintre pacienți);
• hepatită cronică lobular leziune lobular intensivă asociată cu acumularea de macrofage și limfocite în sinusoidele și zonele de necroză focală a hepatocitelor (10% dintre pacienți).

De regulă, în infecția delta, se observă degenerarea granulară eosinofilă a hepatocitelor individuale sau a grupurilor de celule parenchimale. Semne histologice ale eozinofilice degenerare hepatocite atomizare steatoză în combinație cu reacția macrofag exprimată este considerată ca o posibilă manifestare a efectelor citopatice ale virusului hepatitei delta.

Se indică faptul că leziunea parenchimală este semnificativ mai pronunțată în hepatita cronică B și D, în comparație cu cea a CHB pură.

Hiperplazie semnificativă statistic a subliniat și infiltrarea mononucleare în zonele de portal și în interiorul lobulilor in biopsii hepatice ale pacienților cu hepatită cronică B, decât la pacienții fără markeri hepatită cronică infecție delta. Modificările morfologice la hepatitele cronice de mare activitate cauzate de infecția delta sunt caracterizate de avantajul proceselor de proliferare a țesutului conjunctiv peste răspunsul inflamator în ficat. În studiul morfologic al ficatului la pacienții adulți cu HGD prin metoda lui K. Ishak și colab. (1995) a constatat că activitatea moderată sau înaltă a procesului patologic a fost observată în aproape 90% din cazuri, iar stadiul cirozei hepatice - la 65%. Aceste date sunt în concordanță cu rezultatele altor cercetători care au prezentat un grad semnificativ de severitate a afectării hepatice în CHB.

În consecință, publicațiile disponibile cu analiza patomorfologiei infecției delta nu ne permit să tragem o concluzie definitivă cu privire la orice specificitate și izolare de la leziunile hepatice ale virusului HBV asociate cu virusul hepatitei delta. Există o singură informație despre hepatita cronică D în copilărie.

Am observat la copiii cu virusul hepatitei cronice B și prezența markerilor serologici hepatice delta a fost într-o gamă largă - de hepatită cronică și minimă la activitatea scăzută a activității ridicate de hepatită cronică cu ciroză în tranziție; hepatita lobulara cronica nu a fost observata. Cu toate acestea, atunci când se compară modificările morfologice la nivelul ficatului, ținând cont de prezența sau absența virusului a fost documentat markeri delta predominanță inflamatie mai grele la pacienți cu hepatită cronică D, comparativ cu cele ale pacienților care au prezentat doar CHB. Proporția hepatitei cronice cu activitate scăzută în absența anti-deltei în ser (CHB "pur") este documentată în 32,2% din cazuri. Astfel, într-un grup de pacienți cu infecție delta în hepatita cronică variante morfologice cu o frecvență mai mare (40%) decât la pacienții fără markeri delta (14,9%) au dezvoltat tsirrozogennoy anormale proces orientat (p <0, 05).

Simptomele hepatitei cronice D

Există două variante ale infecției cronice delta: hepatita cronică comună D și CHB; HGD pe fundalul transportului virusului HBV.

În prima variantă, hepatita cronică D apare în condiții de replicare activă continuă a VHB, care este documentată de prezența markerilor corespunzători HBV și HDV în serul de sânge.

O caracteristică distinctivă a celei de-a doua variante a infecției cronice delta este absența indicatorilor serologici de replicare a virusului VHB de înaltă calitate. Potrivit datelor observațiilor clinice, 52% dintre pacienți ar putea fi mai predispuși să vorbească despre prezența unei a doua variante a infecției cronice delta, deoarece toți nu au prezentat HBeAg în ser, dar au existat anti-HBE.

În ceea ce privește totalul anti-HBc, acestea au fost găsite în toate probele serice la pacienții cu ambele variante de infecție cronică delta.

Profiluri marker serologice pentru infecția cronică delta

Indicator serologic	Joint CGB și HBV	HBV pe fundalul transportatorului HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
ADN HBV	+	-
ARN HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Total anti-HDV	+	+

La pacienții cu activitate redusă, determinând semne clinice HGD sunt hepatomegalie, uneori - splină posibile simptome de intoxicație ca oboseala, iritabilitate. Unii pacienți au găsit „vânătăi“ pe extremitati, semnele extrahepatice sub formă de telangiectasia sau eritem palmar. Dintre testele funcționale ale ficatului, există hiperfermentații moderate și o ușoară scădere a indicelui de protrombină. Pacienții cu hepatită cronică D de mare activitate sunt caracterizați prin simptome de intoxicare și fenomene dispițistice. Aproape jumătate dintre pacienți au identificat oboseala, instabilitate emoțională, agresivitate în relațiile cu familia și colegii Când păstrarea apetitului la majoritatea pacienților sunt semne de disconfort gastro-intestinale, cum ar fi greață, senzație de greutate în epigastric și cadranul din dreapta sus, balonare. Iteritatea și sclera subcterică sunt rareori recombinate. Mărirea hepatică este observată la toți pacienții. Jumatate creste splina, a relevat un sindrom hemoragic „sinyachki“ pe membrelor, trunchiului, sângerări nazale scurt și erupție cutanată petesiala limitată. Telangiectaziile se găsesc deseori sub forma unor elemente mici. în special pe față, gât, mâini, eritem palmar, caracterizat prin manifestări pronunțate ale disproteinemiei.

Manifestările clinice și de laborator ale hepatitei cronice D, cu o tranziție spre ciroză au fost prezentate intoxicație în principal simptomatic, dispeptică fenomene sclera icteric și piele, o creștere semnificativă a ficatului și sigiliu, care a fost întotdeauna în conformitate cu ecogenicitatea corp mare pe ultrasunete. Simptomele persistente au fost o extindere semnificativă a manifestărilor de splină și hemoragice cu sângerări nazale de frecvență mare și erupții cutanate petehiatnyh. Aproape toti pacientii au eritem palmar. Impreuna cu simptome clinice severe la acești copii sunt indici mari ale enzimelor celulare hepatice au fost index protrombină brusc mai mici și sublimeze titrului crește conținutul de gamma-globulinelor în serul sanguin.

Potrivit D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), cursul comun al hepatitei cronice D și CHB la pacienții adulți este rar - în 10-16% din cazuri. A declarat Practic suprimarea replicării virusului hepatitei D hepatitei B. Tabloul clinic XGD nu este semnificativ diferită de cea din CHB. Tulburările astenice predomină (slăbiciune, oboseală, tulburări de somn), pierdere în greutate, durere și greutate în cadranul superior superior. Icter este văzut la unii pacienți în analiza biochimică a sângelui înregistrat ALT crescut și ACT 3-10 ori, în unele cazuri, există o creștere a bilirubinei datorită fracției conjugate cu o creștere simultană a nivelelor GGT, precum și o creștere moderată a concentrației de gamma-globulină.

Cursul și rezultatul hepatitei cronice D

Când virusul hepatitei delta suprainfectarea la pacienți cu hepatită cronică B, în plus față de pericolul ca purtători de hepatită fulminantă VHB, este probabilitate extrem de mare de progresie a procesului patologic în ficat și dezvoltarea rapidă a cirozei.

În acest caz, se disting trei variante principale ale cursului HGD:

• progresând rapid cu dezvoltarea de decompensare și insuficiență hepatică în perioada de la câteva luni la doi ani (la 5-10% dintre pacienți, în principal consumatori de medicamente psihotrope);
• Curs relativ calm și nu progresează (la 15% dintre pacienți);
• dezvoltarea fibrozei severe și a cirozei hepatice de câțiva ani cu o stare stabilă și dezvoltarea decompensării după 10-30 de ani - la 70-80% dintre pacienți.

În ultimii ani, când se evaluează cursul și prognosticul rezultatelor hepatitei cronice D, se abordează din ce în ce mai mult genotipul virusului hepatitei D. Sa constatat că genotipul I se caracterizează printr-un spectru de variante diferite ale cursului; Genotipul II - un curs ușor, în principal non-progresiv, iar cel de-al treilea genotip este cel mai sever, curs rapid progresiv, cu un rezultat precoce al cirozei hepatice.

Hepatita cronică D este caracterizată de o persistență prelungită a activității. În timpul perioadei de observație de la 2 la 10 ani, doar 24% dintre pacienți au observat apariția remisiunii persistente.

Relația dintre virusul VHB și virusul hepatitei D în procesul de hepatită cronică B și D este ambiguă. Mulți cercetători subliniază efectul inhibitor al virusului hepatitei delta asupra activității VHB. În același timp, conform datelor altor autori, CHB și CGD pot continua mult timp la semne de activitate replicativă a ambilor agenți patogeni.

Observațiile arată că, atunci când CHB HGD și are loc treptat NVeAg seroconversie pentru anticorpii anti-HB, și dispariția replicarea ADN VHB la virusul hepatitei delta în curs de desfășurare (antigen delta conservare în celulele hepatice și ser anti-delta în titru ridicat). Aparent, cu timpul încetează replicarea completă VHB, iar procesul patologic activă în ficat este susținută de reproducerea virusului hepatitei delta. Această întrebare fundamentală necesită studii suplimentare.

Diagnosticul hepatitei cronice D

Cu infecția uber cu virusul delta hepatitei pe fundalul infecției cronice cu virusul VHB se manifestă ca simptome clinice ale hepatitei acute. O importanță decisivă este detectarea în ser a IgM anti-delta anterior absentă. Valoarea diagnosticului este dată de scăderea concentrației de HBsAg la momentul suprainfectării cu virusul hepatitei delta. Dintre celelalte criterii de diagnosticare pentru suprainfecție, delta se caracterizează printr-o scădere a titrului anti-HBc sau prin dispariția completă a acestora.

Note importante Rizzetto M. (2000) cu privire la situația în care, în prezența unui luminoase delta suprainfecție clinice doar un marker al virusului poate fi doar un antigen delta în țesutul hepatic. Dificultăți de diagnostic în raport cu suprainfectarea delta în special atunci cînd apare în purtători ai virusului hepatitei B, la pacientii cu Willy lent HCB care nu știu despre purtătorii săi sau de boală. În aceste cazuri, detectarea AgHBs cu un tablou clinic tipic al hepatitei unic medic orienteaza numai pe hepatita virală B și numai identificarea markerilor și virus delta care persistă în viitor persistenniya NV5A§ permite în cele din urmă face diagnosticul corect.

Cea de-a treia situație este posibilă și atunci când declanșarea infecției delta în CHB curent nu este cunoscută și este diagnosticată prin introducerea unui alt examen clinic sau de urmărire. Criteriile principale pentru infecția delta în aceste cazuri sunt IgM anti-delta detectată și anti-delga generală în titruri înalte în permanență. În cursul subclinic al CHB, prezența infecției delta poate fi stabilită pe baza detectării anti-deltei în titruri crescute.

[11], [12], [13]

Tratamentul hepatitei cronice D

Având în vedere prezența tulburărilor persistente imunologice (deficiență și dezechilibru parametrilor populației de celule T, macrofage depresie) la pacienții cu hepatită cronică virală D, majoritatea clinicienilor cred folosirea rațională a medicamentelor imunomodulatoare acțiune pentru corectarea statusului imun. Ca imunocorrectori, cenusa stanga (decaris), vaccinul BCG, preparatul de timus (tactimina) au fost folosite.

Taktivina Influențată la copiii cu hepatită cronică D au crescut cu 20-30% înainte de tratament a scăzut nivelul de limfocite T și egalizate raportul T helper / supresorilor-T - 10 ± 2,4 la 4,7-0.62 (p 0, 05). După terminarea tactinoterapiei, remisia clinico-biochimică cu durata cuprinsă între 6 luni și 1 an a fost observată la 1 din 6 pacienți.

Astfel, terapia imunocorectivă cu XGD conduce la schimbări pozitive în parametrii imunologici, dar nu afectează în mod semnificativ replicarea agentului patogen; remisia a fost observată numai la pacienți individuali.

La adulții cu hepatită cronică D, timozinul, ribavirina și lamivudina au fost ineficienți (Garripoli A. și colab. 1994, Lau DT et al., 2000).

În prezent, singurul medicament pentru tratamentul pacienților cu hepatită cronică D este interferonul alfa, prescris în doze mari, de la 5 până la 10 milioane UI pe zi timp de 12 luni și mai mult. Un răspuns stabil se observă numai la 10-15% dintre pacienți. Potrivit medicilor de familie, frecvența unui răspuns stabil după un curs de 12 luni de interferon alfa la pacienții cu XGD a fost de 16,6%.

Rezumând rezultatele, trebuie subliniat faptul că eficacitatea terapiilor și a interferonului pentru hepatita cronica D la copii este scăzută și instabilă, care coincide cu datele Di Marco și colab. (1996).

Aceeași concluzie privind tratamentul pentru XGD este făcută de alți clinicieni. Astfel, F. Rosma și colab. (1991) Un studiu randomizat a aratat ca utilizarea de interferon alfa în doza zilnică convențională de 3 milioane de ME 6-12 luni la pacienții adulți nu conduce la realizarea remisiunii la pacientii cu HGD. Adevărat, atribuirea unor doze foarte mari (9-10 milioane pe zi ME) pacienți cu interferon alfa adulți contribuie remisie la 15-25% dintre pacienții cu hepatită cronică D. Cu toate acestea, este cunoscut faptul că mărirea dozei de interferon este încărcată cu o creștere a frecvenței evenimentelor adverse grave.