Tulburarea de dezvoltare sexuală - Informații generale

Genul este un concept complex, format din mai multe legături interconectate ale sistemului reproducător: structura genetică a celulei sexuale (gen genetic), morfostructura gonadelor (gen gonadal), echilibrul hormonilor sexuali (gen hormonal), structura organelor genitale și a caracteristicilor sexuale secundare (gen somatic), autodeterminarea psihosocială și psihosexuală (gen mental), un anumit rol în familie și societate (gen social). În cele din urmă, genul este un rol determinat biologic și social al subiectului în familie și societate.

Formarea sexului uman are loc în mai multe etape în timpul ontogenezei.

• Etapa I. Sexul viitorului organism este determinat în momentul fertilizării și depinde de combinația cromozomilor sexuali din zigot: setul XX corespunde sexului feminin, XY - sexului masculin. Activitatea genei activatoare HY, care determină dezvoltarea gonadei primare în direcția masculină, este asociată cu cromozomul Y. Acestea declanșează sinteza antigenului HY și a proteinelor receptor pentru acesta, ale căror gene sunt localizate în alți cromozomi. Un alt sistem de gene ale cromozomului Y asigură dezvoltarea epididimului, veziculelor seminale, canalului deferent, prostatei, organelor genitale externe în direcția masculină, precum și involuția derivatelor mülleriene.
• În celulele germinale ale gonadei primare (atât seturile de cromozomi XY, cât și XX) există receptori pentru antigenul HY, în timp ce în celulele somatice aceștia sunt prezenți doar în setul XY; structura receptorilor somatici pentru antigenul HY include un tip special de beta-microglobulină, în timp ce receptorii celulelor germinale pentru antigenul HY (atât XY, cât și XX) nu sunt asociați cu această proteină specifică. Acest lucru explică probabil bipotențialitatea gonadei primare.
• Etapa II. Între săptămâna a 7-a și a 10-a de dezvoltare intrauterină, formarea glandelor sexuale are loc în conformitate cu setul de cromozomi sexuali.
• Etapa III. Între săptămâna a 10-a și a 12-a de embriogeneză, se formează organele genitale interne. Testiculele funcțional complete în această perioadă secretă un hormon peptidic special care provoacă resorbția derivaților müllerieni. În absența testiculelor sau în cazul unei patologii a acestora cu o încălcare a producției de hormon anti-müllerian, organele genitale feminine interne (uter, trompe, vagin) se dezvoltă chiar și într-un embrion cu sex genetic masculin (46.XY).
• Stadiul IV. Între săptămânile 12 și 20 de embriogeneză se formează organele genitale externe. Rolul determinant în dezvoltarea masculină în această etapă îl joacă androgenii (indiferent de sursa lor) - testiculari, suprarenali, proveniți din organismul mamei (în prezența tumorilor producătoare de androgeni la mamă sau în legătură cu administrarea de medicamente androgenice). În absența androgenilor și cu o încălcare a sensibilității receptorilor la aceștia, organele genitale externe se formează conform tipului feminin („neutru”), chiar și în prezența unui cariotip 46,XY și a unei funcții normale a testiculelor embrionare. Dezvoltarea unor variante intermediare (masculinizare incompletă) este, de asemenea, posibilă.
• Stadiul V. Coborârea testiculelor în scrot. Are loc între săptămâna 20 și 30 de embriogeneză. Mecanismul care provoacă sau perturbă avansarea testiculelor nu este complet clar. Cu toate acestea, este cert că atât testosteronul, cât și gonadotropinele sunt implicate în acest proces.
• A șasea etapă a diferențierii sexuale apare deja la pubertate, când conexiunile din sistemul hipotalamus-hipofiză-gonade se formează definitiv, se activează funcția hormonală și generativă a gonadelor și se consolidează conștiința de sine socială și sexuală, determinând rolul subiectului în familie și societate.

Cauzele și patogeneza tulburărilor dezvoltării sexuale. Conform etiologiei și patogenezei, formele congenitale ale tulburărilor dezvoltării sexuale pot fi împărțite în gonadale, extragonadale și extrafetale; printre primele două, o pondere mare revine patologiei genetice. Principalii factori genetici ai etiologiei formelor de patologie congenitală a dezvoltării sexuale sunt absența cromozomilor sexuali, numărul lor excesiv sau defectele lor morfologice, care pot apărea ca urmare a tulburărilor de diviziune meiotică a cromozomilor (oogeneză și spermatogeneză) în corpul părinților sau cu un defect în diviziunea ovulului fertilizat (zigot) în primele etape ale clivajului. În acest ultim caz, apar variante „mozaic” ale patologiei cromozomiale. La unii pacienți, defectele genetice se manifestă sub forma unor mutații genetice autosomale și nu sunt recunoscute prin microscopia optică a cromozomilor. În formele gonadale, morfogeneza gonadei este perturbată, ceea ce este însoțit atât de patologia activității anti-mülleriene a testiculelor, cât și de funcția hormonală (androgenică sau estrogenică) a gonadei.

Cauzele și patogeneza tulburărilor de dezvoltare sexuală

Caracteristicile clinice ale principalelor forme de patologie congenitală a dezvoltării sexuale

Atunci când se identifică o formă clinică ca unitate nozologică specifică, trebuie întotdeauna să se țină cont de faptul că între tipurile de patologie care sunt situate îndeaproape pe scara etapelor embriogenezei, pot exista tipuri intermediare care, în unele trăsături, poartă caracteristicile formelor vecine.

Principalele semne clinice ale patologiei congenitale.

1. Patologia formării gonadelor: absența completă sau unilaterală, perturbarea diferențierii lor, prezența structurilor gonadale de ambele sexe la același individ, modificări degenerative ale gonadelor, testicule necoborâte.
2. Patologia formării organelor genitale interne: prezența simultană a derivatelor canalelor Müller și Wolff, absența organelor genitale interne, discrepanța dintre sexul gonadelor și structura organelor genitale interne.
3. Patologia formării organelor genitale externe: discrepanță între structura lor și sexul genetic și gonadal, structură nedeterminată de gen sau subdezvoltare a organelor genitale externe.
4. Tulburare de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare: dezvoltarea caracterelor sexuale secundare care nu corespund sexului genetic, gonadal sau civil; absența, insuficiența sau prematuritatea dezvoltării caracterelor sexuale secundare; absența sau întârzierea menarhei.

Simptomele tulburărilor de dezvoltare sexuală

Diagnosticul diferitelor forme de patologie congenitală a dezvoltării sexuale

Principiul principal al studiilor diagnostice pentru patologia congenitală a dezvoltării sexuale este de a determina starea anatomică și funcțională a tuturor legăturilor care alcătuiesc conceptul de sex.

Examinarea organelor genitale. La naștere, medicul stabilește sexul copilului pe baza structurii organelor genitale externe („sex obstetric”). În cazul ageneziei gonadale și feminizării testiculare complete, structura organelor genitale externe este întotdeauna feminină, astfel încât problema alegerii sexului civil feminin se decide fără echivoc, indiferent de genetic și sexul gonadal, care în acest ultim caz va fi masculin. În cazul sindromului de feminizare testiculară, diagnosticul poate fi stabilit în unele cazuri la vârsta prepubertală în prezența testiculelor în „labiile mari” sau hernii inghinale. Palparea testiculelor extraabdominale ne permite să determinăm dimensiunea, consistența acestora și să presupunem posibilitatea unor modificări tumorale.

În criptorhidia abdominală la băieți și în formele severe de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal la copiii cu sex genetic și gonadică feminin, structura penisului poate fi normală, ceea ce duce adesea la o evaluare eronată a unei fetițe nou-născute ca băiat cu criptorhidie. În sindromul Klinefelter, structura organelor genitale externe la naștere este normală masculină, ceea ce nu permite stabilirea unui diagnostic pe baza unui examen de rutină.

Diagnosticul tulburărilor de dezvoltare sexuală

Tratamentul patologiei congenitale a dezvoltării sexuale constă în mai multe aspecte. Problema principală este stabilirea sexului civil al pacientului, adecvat datelor sale biologice și funcționale, ținând cont de prognosticul posibilității vieții sexuale.

În cazurile de organe genitale subdezvoltate corespunzătoare unui anumit sex, absența sau îndepărtarea chirurgicală a gonadelor, precum și tulburări de creștere, este necesară efectuarea corecției hormonale a dezvoltării, formând un fenotip care se apropie de normă și asigurând un nivel normal al hormonilor sexuali.

Reatribuirea chirurgicală a sexului implică formarea organelor genitale externe în funcție de sexul ales (reconstrucție feminizantă sau masculinizantă), precum și decizia privind soarta gonadelor (îndepărtarea acestora, scoaterea din cavitatea abdominală sau coborârea testiculelor în scrot). La alegerea sexului masculin pentru pacienții cu disgenezie testiculară, din punctul nostru de vedere, îndepărtarea uterului rudimentar nu este necesară, deoarece prezența acestuia nu provoacă complicații în viitor. Unii pacienți cu sindrom de masculinizare incompletă și feminizare testiculară necesită crearea unui vagin artificial.

Tratamentul tulburărilor de dezvoltare sexuală