Diagnosticarea tulburărilor de dezvoltare sexuală

Principiul principal al studiilor diagnostice pentru patologia congenitală a dezvoltării sexuale este de a determina starea anatomică și funcțională a tuturor legăturilor care alcătuiesc conceptul de sex.

Examinarea organelor genitale. La naștere, medicul stabilește sexul copilului pe baza structurii organelor genitale externe („sex obstetric”). În cazul ageneziei gonadale și feminizării testiculare complete, structura organelor genitale externe este întotdeauna feminină, astfel încât problema alegerii sexului civil feminin se decide fără echivoc, indiferent de genetic și sexul gonadal, care în acest ultim caz va fi masculin. În cazul sindromului de feminizare testiculară, diagnosticul poate fi stabilit în unele cazuri la vârsta prepubertală în prezența testiculelor în „labiile mari” sau hernii inghinale. Palparea testiculelor extraabdominale ne permite să determinăm dimensiunea, consistența acestora și să presupunem posibilitatea unor modificări tumorale.

În criptorhidia abdominală la băieți și în formele severe de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal la copiii cu sex genetic și gonadal feminin, structura penisului poate fi normală, ceea ce duce adesea la o evaluare eronată a unei fetițe nou-născute ca fiind un băiat cu criptorhidie. În sindromul Klinefelter, structura organelor genitale externe la naștere este normală masculină, ceea ce nu permite stabilirea unui diagnostic pe baza unui examen de rutină. Structura intersexuală a organelor genitale externe la un nou-născut necesită un examen mai aprofundat pentru a stabili forma patologiei și a selecta sexul. Sondarea vaginului (sinusului urogenital) ne permite să identificăm absența sau scurtarea bruscă a acestuia în sindromul de feminizare testiculară și masculinizarea incompletă. Sondarea vaginului este necesară în toate cazurile de amenoree primară pentru a exclude aplazia acesteia. Tușeul rectal permite stabilirea prezenței și dimensiunii uterului, care este determinat în cazul ageneziei și disgeneziei gonadelor, precum și al disfuncției congenitale a cortexului suprarenal la fete și absent în cazul masculinizării incomplete și feminizării testiculare. Examinarea cu ultrasunete permite clarificarea stării uterului și a gonadelor.

Examinarea somatică include identificarea semnelor caracteristice ale dezvoltării scheletului, sistemului muscular și țesutului adipos. Încă de la naștere, examinarea permite identificarea semnelor caracteristice ale sindromului Shereshevsky-Turner (statură mică, pliuri cutanate pterigoidiene ale gâtului, scurtarea oaselor metacarpiene și metatarsiene IV-V, umflarea (limfostază) extremităților etc.).

Statura înaltă la pubertate, cu formarea unor proporții eunucoide ale scheletului, este unul dintre semnele hipogonadismului. Dimpotrivă, odată cu saturarea precoce a corpului copilului cu o cantitate insuficient de mare de hormoni sexuali, se formează o structură scheletică caracteristică: scurtarea oaselor tubulare ale membrelor creează impresia unor proporții „condrodistrofice”. O astfel de structură scheletică este caracteristică disfuncției congenitale a cortexului suprarenal. La pubertate, natura dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare este de o importanță deosebită. Manifestarea precoce a caracteristicilor sexuale masculine, cu o structură nedefinită a organelor genitale externe, confirmă diagnosticul de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal la o fată. Absența creșterii pilozității sexuale și a menstruației, odată cu dezvoltarea la timp a glandelor mamare și a trăsăturilor feminine ale figurii, este caracteristică sindromului de feminizare testiculară. Creșterea insuficientă a părului pubian în hermafroditismul masculin fals indică gradul de insuficiență a funcției androgene a testiculelor (sau insensibilitatea țesuturilor la androgeni). Dezvoltarea glandelor mamare la băieți este frecventă în sindromul Klinefelter. Trebuie reamintit faptul că unele forme de patologie congenitală a dezvoltării sexuale sunt însoțite de malformații caracteristice ale organelor interne. Astfel, în sindromul de feminizare testiculară există anomalii de dezvoltare ale rinichilor și ureterelor, în sindromul Shereshevsky-Turner - malformații congenitale ale inimii și vaselor de sânge, rinichilor.

Absența gonadelor în agenezie sau insuficiența lor în disgenezie deja de la pubertate, conform principiului „feedback-ului”, provoacă activarea sistemului hipotalamo-hipofizar, ceea ce duce adesea la dezvoltarea unei patologii hipotalamice de tipul „sindromului de castrare” (distonie vegetativ-vasculară, tulburări metabolice, trofism). Prin urmare, acești pacienți necesită monitorizarea sistematică a fluctuațiilor tensiunii arteriale, a greutății corporale, a semnelor de apariție a „striurilor” distrofice pe piele. Dacă este necesar, se prescrie un studiu electroencefalografic. Normalizarea sistemului hipotalamo-hipofizar este un indicator indirect al compensării deficitului de hormoni sexuali.

Testarea genetică este necesară, iar în perioada neonatală este una dintre principalele metode de diagnostic. Introducerea determinării cromatinei sexuale (CS) în practică pentru toți nou-născuții va permite identificarea unor boli precum sindromul Klinefelter, agenezia gonadică pură cu sex genetic masculin, sindromul de feminizare testiculară, sindromul Shereshevsky-Turner deja la naștere și va permite diferențierea disfuncției congenitale a cortexului suprarenal și a virilizării intrauterine idiopatice a organelor genitale externe la fete (CS pozitiv) de criptorhidia abdominală la băieți și formele de hermafroditism masculin fals (CS negativ). Studiul cromatinei Y prin metoda fluorescentă permite detectarea prezenței cromozomului Y, ceea ce este deosebit de important pentru rezolvarea problemei îndepărtării rudimentelor gonadelor situate intraperitoneal la pacienții cu sindrom Shereshevsky-Turner (formă mozaic) și agenezia „pură” a gonadelor, deoarece rudimentele acestora la pacienții cu cariotip XY sunt deosebit de periculoase din punct de vedere oncologic. În cazurile îndoielnice, este necesară determinarea setului de cromozomi (cariotip).

Radiografie și ecografie. Radiografia dinamică a mâinilor cu articulațiile pumnului mâinii permite monitorizarea ratei de maturare scheletică și evaluarea adecvării terapiei de substituție, evidențiind, de asemenea, anomalii caracteristice în dezvoltarea scheletică (scurtarea oaselor metacarpiene, deformarea Madelung etc.). Radiografia craniului și a șeii turcice permite caracterizarea stării glandei pituitare, identificarea endocraniozei sau a simptomelor de creștere a presiunii intracraniene, osteoporoza oaselor craniului. Metodele de contrast cu raze X (pneumopelvigrafia, sinus-vaginografia, pielografia intravenoasă) sunt necesare pentru a clarifica starea organelor genitale și a exclude malformațiile concomitente ale sistemului urinar. În același timp, examinarea cu ecografie este, de asemenea, foarte informativă.

Examinarea hormonală a conținutului de 17-cetosteroizi (17-KS) și 17-hidroxicorticosteroizi (17-OCS), 17-hidroxiprogesteron (17-OP) este necesară dacă se suspectează o disfuncție congenitală a cortexului suprarenal: un nivel crescut de 17-KS și 11-OP cu un conținut normal sau redus de 17-OCS vorbește în favoarea acestei patologii. Un test cu suprimarea funcției cortexului suprarenal cu dexametazonă și stimularea simultană a gonadelor cu gonadotropină corionică permite determinarea sursei acestora (suprarenală sau gonadică), evaluarea capacității gonadelor de a răspunde la stimulare și oferă anumite informații pentru diagnosticarea proceselor tumorale din glandele suprarenale sau gonade. Activitatea funcțională a acestora din urmă este caracterizată de rezultatele unui studiu al testosteronului și estradiolului.

Studiul gonadotropinelor (LH și FSH în sânge și/sau urină) permite diferențierea hipogonadismului hipo- și hipergonadotrop de leziunile gonadale primare (agenezie, disgenezie). În pubertate și postpubertate, este tipică o creștere a nivelului hormonilor gonadotropi, în special a FSH.

Examinarea histologică a gonadelor este etapa finală a examinării. Este necesară excluderea modificărilor tumorale din gonade, care se găsesc adesea în patologia congenitală a dezvoltării sexuale. Acest lucru este deosebit de important la identificarea cromozomului Y la pacienții cu agenezie „pură” a gonadelor, cu sindroame Shereshevsky-Turner și bisexualitate gonadică, precum și cu toate formele de hermafroditism masculin fals cu localizare intraperitoneală a gonadelor. În plus, oferă o idee clară despre prognosticul activității funcționale a gonadelor.

Diagnosticul diferențial al tulburărilor de dezvoltare sexuală

Diagnosticul diferențial al sindromului Shereshevsky-Turner se efectuează cu un sindrom Noonan fenotipic similar, descris în 1963, care apare de obicei fără anomalii cromozomiale macroscopice. Sindromul Noonan apare la pacienți de ambele sexe. Complexul de simptome caracteristice la pacienții de sex masculin a fost denumit anterior sindrom Shereshevsky-Turner la bărbați. Se presupune că boala este cauzată de o mutație genetică autosomală transmisă dominant. Există observații ale formelor familiale ale bolii în mai multe generații, în special cu transmitere pe linie masculină. Sindromul Noonan este caracterizat prin toate anomaliile de dezvoltare somatică observate în sindromul Shereshevsky-Turner, cu toate acestea, dezvoltarea sexuală nu este afectată la majoritatea pacienților. Uneori, fertilitatea poate fi prezervată. Unii pacienți au un cariotip de 46,XX/45,X sau 46,XY/45,X, uneori - o deleție a brațului scurt al cromozomului X. Aceasta este însoțită de manifestări de disgenezie ovariană sau testiculară de severitate variabilă, criptorhidie etc.

Sindromul Turner trebuie diferențiat și de forma „Turneroidă” a sindromului de disgenezie testiculară prin prezența unui cariotip masculin normal sau a mozaicismului 46,XY/45,X (care este rar în sindromul Turner), dezvoltarea satisfăcătoare a testiculelor și, de regulă, o masculinizare mai pronunțată a organelor genitale externe.

Agenezia gonadică „pură” se diferențiază de hipogonadismul hipogonadotrop prin nivelul gonadotropinelor (crescut în prima formă și scăzut în a doua formă de patologie), de forma eunuchoidă a sindromului de disgenezie testiculară și masculinizare incompletă prin dezvoltarea satisfăcătoare a testiculelor și de sindromul de masculinizare incompletă - tot prin absența derivatelor mülleriene în acesta din urmă.

Principala metodă de diagnostic și diagnostic diferențial al hermafroditismului adevărat - cea mai rară formă de patologie a dezvoltării sexuale - este dovada histologică a bisexualității gonadale.

Diagnosticul diferențial al sindromului de masculinizare incompletă se efectuează cu sindromul de disgenezie testiculară și disfuncția congenitală a cortexului suprarenal. Spre deosebire de sindromul de disgenezie testiculară, în sindromul de masculinizare incompletă uterul este absent, vaginul este un sac orb scurtat. Spre deosebire de disfuncția congenitală a cortexului suprarenal la fete, pacientele cu sindrom de masculinizare incompletă au cromatină sexuală negativă, nu au uter și ovare, iar la pubertate vârsta lor osoasă nu este înaintea vârstei reale, ci în urma acesteia și dezvoltă caracteristici sexuale secundare masculine.

Diagnosticul diferențial al sindromului de feminizare testiculară trebuie efectuat cu sindromul de masculinizare incompletă, sindromul de disgenezie testiculară și aplazia congenitală a vaginului și uterului (sindromul Rokitansky-Küster-Meyer). În prepubertate, este clinic imposibil să se distingă primele două sindroame unul de celălalt. Cu toate acestea, la pubertate, spre deosebire de sindromul de masculinizare incompletă, feminizarea testiculară se caracterizează prin dezvoltarea spontană a glandelor mamare. Principalul semn de diagnostic diferențial față de sindromul de disgenezie testiculară este absența uterului. În sindromul Rokitansky-Küster-Meyer, vaginul și uterul sunt absente, caracteristicile sexuale secundare feminine se dezvoltă spontan în timp util, există cromatină sexuală pozitivă și ovare normale.

Virilizarea congenitală idiopatică a organelor genitale externe trebuie diferențiată de disfuncția congenitală a cortexului suprarenal la fete: în ambele cazuri, genetic, sexul gonadal și organele genitale interne sunt feminine, în timp ce organele genitale externe sunt indeterminate de sex. Doar diagnosticele hormonale (excesul de androgeni suprarenali, 11-OP, niveluri crescute de 17-KS în urină) și, la vârste înaintate, maturarea scheletică accelerată și dezvoltarea sexuală prematură de tip heterosexual (masculin) permit diagnosticul diferențial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]