Simptome de afectare a dezvoltării sexuale

Caracteristicile clinice ale principalelor forme de patologie congenitală a dezvoltării sexuale

Atunci când se identifică o formă clinică ca unitate nozologică specifică, trebuie întotdeauna luat în considerare faptul că între tipurile de patologie care sunt situate îndeaproape pe scara etapelor embriogenezei, pot exista tipuri intermediare care, în unele trăsături, poartă caracteristicile formelor vecine.

Principalele semne clinice ale patologiei congenitale.

1. Patologia formării gonadelor: absența completă sau unilaterală, perturbarea diferențierii lor, prezența structurilor gonadale de ambele sexe la același individ, modificări degenerative ale gonadelor, testicule necoborâte.
2. Patologia formării organelor genitale interne: prezența simultană a derivatelor canalelor Müller și Wolff, absența organelor genitale interne, discrepanța dintre sexul gonadelor și structura organelor genitale interne.
3. Patologia formării organelor genitale externe: discrepanță între structura lor și sexul genetic și gonadal, structură nedeterminată de gen sau subdezvoltare a organelor genitale externe.
4. Tulburare de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare: dezvoltarea caracterelor sexuale secundare care nu corespund sexului genetic, gonadal sau civil; absența, insuficiența sau prematuritatea dezvoltării caracterelor sexuale secundare; absența sau întârzierea menarhei.

În practica clinică, se disting următoarele forme nosologice principale ale tulburărilor intrauterine ale dezvoltării sexuale.

Agenezia gonadică este absența dezvoltării gonadelor. Conform legilor embriogenezei, pacienții cu gonade inițial absente păstrează structurile mülleriene (uter, trompe, vagin) și o structură a organelor genitale externe de tip feminin („neutru”). Agenezia gonadică poate fi cauzată atât de anomalii cromozomiale (absența sau structura anormală a unuia dintre cromozomii sexuali), cât și de orice factori dăunători (intoxicație, iradiere) care împiedică migrarea gonocitelor către zona rinichiului primar și formarea gonadelor cu un cariotip normal. Dacă analizăm principalele componente ale ageneziei gonadice, sexul genetic poate fi fie nedeterminat, fie masculin sau feminin; sexul gonadic și sexul hormonal sunt absente; sexul somatic, civil și mental sunt feminine.

Clinic, se disting două forme de agenezie gonadică: agenezia „pură” fără anomalii cromozomiale evidente și deformități somatice și sindromul Shereshevsky-Turner, o patologie determinată genetic cu defecte ale cromozomilor sexuali și deformități somatice multiple.

Agenezie „pură” a gonadelor. Toți pacienții din grup, indiferent de fondul genetic, au sexul feminin civil de la naștere, determinat în conformitate cu structura organelor genitale externe. Cromatina sexuală poate fi atât negativă, cât și pozitivă (cu un număr normal sau scăzut de corpi Barr). Cariotip - 46,XY; 46,XX; variante mozaice. Gonadele sunt absente, în locul lor se găsesc fire de țesut conjunctiv. Organe genitale interne - uter și trompe rudimentare, vagin infantil. Organele genitale externe sunt feminine, infantile. Caracteristicile sexuale secundare nu se dezvoltă spontan. Înălțimea este normală sau înaltă, fără malformații somatice - de unde și termenul „pur”. La pubertate, trăsăturile eunuchoide se formează fără tratament. Anomaliile somatice sunt absente. Pacienții solicită asistență medicală doar la sfârșitul pubertății din cauza absenței caracteristicilor sexuale secundare și a menstruației. Există infertilitate primară ireversibilă. Diferențierea scheletică este doar puțin în urma normei de vârstă. La pacienții netratați, manifestările tulburărilor de reglare hipotalamică pot fi exprimate atât prin obezitate, cât și prin epuizare. Prima apare adesea fără tulburări trofice. Se întâlnesc semne de acromegaloidizare și hipertensiune arterială tranzitorie.

Tratamentul se efectuează cu hormoni sexuali feminini (estrogeni sau estrogeni și progestative) cu imitarea ciclurilor sexuale feminine, pe o perioadă lungă de timp, începând de la pubertate (11-12 ani) și pe tot parcursul anilor fertili. Datorită duratei, terapia cu medicamente administrate pe cale orală este preferabilă (schemele sunt prezentate mai jos). Tratamentul previne dezvoltarea proporțiilor corporale eunucoide, duce la feminizare pronunțată, dezvoltarea caracteristicilor sexuale și sexuale secundare, apariția menstruației induse, asigură posibilitatea vieții sexuale, previne dezvoltarea tulburărilor hipotalamice.

Sindromul Turner-Shereshevsky (TS) este agenezia sau disgenezia gonadelor cu defecte somatice caracteristice de dezvoltare și statură mică. Cromatina sexuală este adesea negativă sau cu un conținut scăzut de corpi Barr, uneori cu dimensiuni reduse sau crescute. Cariotip - 45,X; 45,X/46,XX; 45,X/46,XY, defect structural al cromozomului X, gonadele sunt adesea absente, în locul lor - fire de țesut conjunctiv. În variantele mozaice ale sindromului, se întâlnesc țesuturi gonadale subdezvoltate (disgenetice) (ovarul sau testiculul). Organe genitale interne - uter și trompe rudimentare, vagin. Organele genitale externe sunt feminine, infantile, uneori cu hipertrofie clitorală.

Acestea din urmă ar trebui să ridice întotdeauna îngrijorări cu privire la prezența elementelor testiculare în cordoanele gonadale, care prezintă un risc oncologic. În unele cazuri, se observă modificări asemănătoare craurozei la nivelul vulvei. Caracteristicile sexuale secundare sunt de obicei absente la pacienții netratați. Cele mai tipice defecte somatice de dezvoltare în ordinea descrescătoare a frecvenței (date proprii): statură mică - 98%; displasticitate generală - 92%; torace în formă de butoi - 75%; absența glandelor mamare, distanță mare între mameloane - 74%; gât scurtat - 63%; creștere redusă a părului pe gât - 57%; palat „gotic” înalt - 56%; pliuri pterigoidiene în zona gâtului - 46%; deformarea auriculelor - 46%; scurtarea oaselor metacarpiene și metatarsiene, aplazia falangelor - 46%; deformarea unghiilor - 37%. deformare în valgus a articulațiilor cotului - 36%; semne din naștere pigmentate multiple - 35%; micrognatism - 27%; limfostază - 24%; ptoză - 24%; epicantus - 23%; defecte cardiace și vase mari - 22%; vitiligo - 8%.

Diferențierea scheletului la pubertate este vizibil în urma normei de vârstă, apoi începe să progreseze și până în perioada pubertară corespunde vârstei reale sau este înaintea acesteia.

Stimularea dezvoltării fizice a pacienților cu sindrom Shereshevsky-Turner începe la vârsta prepubertală prin utilizarea steroizilor anabolizanți. Trebuie subliniat faptul că unii dintre acești pacienți, în special cei cu mozaicism cromozomial 45,X/46,XY și unii pacienți cu cariotipul 45,X, prezintă adesea caracteristici de virilizare a organelor genitale externe chiar înainte de începerea terapiei. Sensibilitatea pacienților cu sindrom Shereshevsky-Turner atât la estrogeni, cât și la androgeni este ridicată. Utilizarea steroizilor anabolizanți cu o anumită activitate androgenică poate duce la o creștere sau la apariția semnelor de virilizare.

Această caracteristică determină necesitatea utilizării steroizilor anabolizanți în doze strict fiziologice: metandrostenolonă (nerobol, dianabol) - 0,1-0,15 mg pe zi per 1 kg greutate corporală, oral, în cure de 1 lună cu pauze de 15 zile; nerobolil - 1 mg per 1 kg greutate corporală pe lună, intramuscular (doza lunară se împarte în jumătate și se administrează după 15 zile); retabolil sau silabolin - 1 mg per 1 kg greutate corporală o dată pe lună, intramuscular. În timpul tratamentului cu steroizi anabolizanți, pacienții necesită monitorizare ginecologică regulată. Dacă apar semne de androgenizare, pauzele dintre cure se prelungesc. În prezența semnelor persistente de virilizare, tratamentul cu steroizi anabolizanți se anulează.

Dezvoltarea spontană a caracteristicilor sexuale secundare feminine, a menarhei și a fertilității în sindromul Shereshevsky-Turner este rară și apare doar în mozaicism cu prevalență a clonei 46,XX. În astfel de cazuri, ovarele disgenetice se dezvoltă cu grade diferite de afectare a funcțiilor hormonale și generative. În agenezia gonadică, atât funcțiile hormonale, cât și cele generative sunt absente în mod natural. Prin urmare, principalul mijloc de asistență este terapia de substituție estrogenică, care, în cazul staturii mici, este prescrisă de la pubertate (nu mai devreme de 14-15 ani) și se efectuează pe toată durata vârstei fertile. În perioada inițială de tratament, estrogenii sunt prescriși în doze mici pentru a proteja zonele de creștere epifizară. În funcție de gradul de întârziere a dezvoltării sexuale, sunt posibile două scheme de tratament. 1 - în caz de subdezvoltare severă, estrogenii sunt prescriși pentru o perioadă lungă (6-18 luni) fără întrerupere pentru a intensifica procesele proliferative în miometru, endometru, epiteliul vaginal și dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare. După o astfel de preparare cu estrogeni, se poate trece la opțiunea obișnuită - terapia ciclică cu estrogeni care imită un ciclu sexual normal. În al doilea rând - la pacientele cu întârziere moderată în dezvoltarea sexuală, tratamentul poate fi inițiat imediat cu administrarea ciclică de estrogeni. Când se obține o dezvoltare suficientă a uterului și a glandelor mamare și apare menstruația indusă regulat, estrogenii pot fi combinați cu gestageni. Medicamentele combinate estrogeno-progestative cu progestative sintetice (infecundin, bisecurin, non-ovlon, rigevidon) au fost utilizate cu succes în ultimii ani.

În timpul tratamentului, se realizează feminizarea fenotipului, se dezvoltă caracteristicile sexuale secundare feminine, dispar cel mai adesea modificările asemănătoare kraurozei la nivelul vulvei, apare menstruația indusă și se asigură posibilitatea activității sexuale.

Disgeneza gonadică. Hermafroditismul adevărat (sindromul bisexualității gonadice) este prezența glandelor sexuale ale ambelor sexe la o singură persoană. Cromatina sexuală este de obicei pozitivă. Predomină cariotipul - 46.XX, uneori - variante mozaice, mai rar - 46.XY. Gonadele ambelor sexe sunt fie situate separat: pe o parte - ovarul, pe cealaltă - testiculul (așa-numita formă laterală a hermafroditismului adevărat), fie cu prezența țesutului, ovarului și testiculului într-o singură gonadă (ovotestis). Organele genitale interne și externe sunt bisexuale. Caracteristicile sexuale secundare - mai des feminine, apariția spontană a menstruației nu este neobișnuită.

Tratament. După alegerea sexului civil - corecție chirurgicală și, dacă este necesar, hormonală. Mai des, există o prevalență funcțională a părții feminine a gonadei, așa că este mai recomandabil să se aleagă sexul feminin. Partea masculină a gonadei este îndepărtată (dacă gonadele sunt situate separat) sau ovotestisul este îndepărtat (lăsarea elementelor masculine ale gonadei în cavitatea abdominală este periculoasă din punct de vedere oncologic), urmată de reconstrucția plastică a organelor genitale externe în funcție de tipul feminin. Tratamentul cu estrogeni nu este necesar dacă țesutul ovarian este păstrat. Este prescris numai în caz de castrare conform schemei obișnuite. La alegerea sexului masculin, partea feminină a gonadei și uterul sunt îndepărtate, penisul este îndreptat și, dacă este posibil, se efectuează o intervenție chirurgicală plastică uretrală. În cazul insuficienței funcției androgene a părții testiculare a gonadei, se utilizează terapia androgenică de susținere. Nu au fost descrise cazuri fiabile de fertilitate în sindromul de bisexualitate gonadică.

Tratamentul depinde de alegerea sexului și este determinat de caracteristicile dezvoltării spontane. În tipul eunuchoid de disgenezie testiculară, majoritatea pacienților primesc sexul feminin la naștere. Corecția chirurgicală constă în îndepărtarea testiculelor din cavitatea abdominală și, dacă este necesar, corectarea feminizării organelor genitale externe; problema îndepărtării testiculelor apare doar în cazul unei creșteri a activității lor androgene în timpul pubertății sau în prezența degenerării tumorale (conform datelor noastre, tumorile din testiculele disgenetice sunt foarte frecvente și apar în 30% din cazuri). Pacienții sunt supuși terapiei de substituție estrogenică pe tot parcursul anilor fertili pentru a dezvolta caracteristici sexuale feminine secundare, a obține menstruație indusă și a asigura posibilitatea activității sexuale în sexul ales. Rezultatele terapiei estrogenice pe termen lung indică o sensibilitate destul de mare a acestor pacienți la estrogeni. În tipul android, unii pacienți sunt crescuți ca băieți de la naștere, alții ca fete. În această formă, cel mai potrivit este să se aleagă sexul civil masculin. Corecția chirurgicală în astfel de cazuri constă în îndepărtarea testiculelor din cavitatea abdominală, reconstrucția plastică a organelor genitale conform tipului masculin cu îndreptarea penisului și chirurgia plastică a uretrei.

În cazul disgeneziei testiculare de tip android la adolescență, terapia de substituție androgenică nu este de obicei necesară. Pacienții sunt sterili din cauza deteriorării profunde a aparatului germinativ al testiculelor. La vârsta adultă, în special la pacienții activi sexual, este uneori necesară administrarea suplimentară de androgeni pentru a spori potența sexuală. Majoritatea acestor pacienți sunt capabili de activitate sexuală normală. Conform indicațiilor, se poate efectua tratamentul cu gonadotropină corionică (1000-1500 UI de 2 ori pe săptămână intramuscular, 15-20 injecții pe cură). Dacă este necesar, cure de terapie se repetă.

În cazul modificărilor tumorale la nivelul testiculelor, este necesară castrarea. În astfel de cazuri, este mai avantajos să se aleagă sexul feminin cu corecție chirurgicală și hormonală adecvată.

Unor pacienți cu forma „turnoidă” li se atribuie la naștere statura de sex feminin, altora – statura de sex masculin. Alegerea depinde de prevalența anumitor caracteristici în structura organelor genitale externe, care le-ar oferi oportunități mai favorabile pentru viața sexuală. Cu toate acestea, spre deosebire de forma androidă, în cazurile limită este mai bine să se încline spre alegerea sexului feminin, deoarece pacienții sunt de obicei scunzi. La alegerea celui din urmă, sunt necesare castrarea, chirurgia plastică feminizantă a organelor genitale externe și terapia cu estrogeni, iar la alegerea sexului masculin – îndepărtarea testiculelor din cavitatea abdominală, chirurgia plastică masculinizantă și tratamentul cu gonadotropină corionică. Indicațiile, durata și intensitatea terapiei androgenice sunt individualizate în funcție de datele clinice.

Sindromul Rokitansky-Küster-Meyer este o aplazie congenitală a vaginului și uterului cu caractere sexuale feminine genetice și gonadale, organe genitale externe feminine și caracteristici sexuale secundare feminine. Baza patogenetică a dezvoltării este involuția embrionară a derivatelor mülleriene. Cauza nu a fost încă determinată, dar se poate presupune că ovarele embrionare secretă o peptidă similară hormonului anti-müllerian. Ovarele, în ciuda confirmării capacităților lor ovulatorii, prezintă adesea caracteristici ale sindromului Stein-Leventhal, uneori având tendința de a migra spre pereții pelvieni și chiar spre canalele inghinale, la fel ca testiculele. Cel mai adesea, acest sindrom este diagnosticat la pubertate din cauza eșecului menarhei cu dezvoltarea normală a caracteristicilor sexuale secundare feminine.

Tratament - formarea unui vagin artificial pentru a asigura posibilitatea vieții sexuale. În mod firesc, pacientele cu această patologie nu pot avea menstruație sau sarcină, deoarece nu au uter.

Sindromul Klinefelter este o formă de patologie congenitală cromozomială a dezvoltării sexuale, determinată la fertilizare. De obicei, este diagnosticat doar la pubertate. Se caracterizează prin infertilitate, hipogonadism moderat și hialinoză progresivă a tubulilor seminiferi cu degenerare a elementelor germinale ale testiculelor odată cu vârsta. Cromatina sexuală este pozitivă, unii pacienți prezintă doi sau mai mulți corpi Barr într-un nucleu. Cariotip - 47.XXY; 46,XY/47,XXY; 48.XXXY. Gonadele sunt reduse în dimensiuni, testiculele sunt compactate, de obicei situate în scrot. Histologic - hialinoză a tubulilor seminiferi de severitate variabilă, degenerare sau absență (la pacienții adulți) a elementelor germinale. Organele genitale interne sunt de tip masculin, prostata are dimensiuni normale sau este ușor redusă. Organele genitale externe sunt masculine. Penisul are dimensiuni normale sau este ușor subdezvoltat. Scrotul este format corect. Testiculele sunt situate în scrot, mai rar în canalele inghinale și au dimensiuni reduse. Caracterele sexuale secundare sunt subdezvoltate, creșterea părului este rară, mai des de tip feminin. Mai mult de jumătate dintre pacienți au ginecomastie adevărată. Înălțimea pacienților este peste medie. Diferențierea scheletului corespunde vârstei sau este ușor în urma normei de vârstă. Intelectul pacienților este adesea redus, iar gradul de afectare a acestuia crește proporțional cu numărul de cromozomi X suplimentari din cariotip.

Tratamentul pacienților cu sindrom Klinefelter este necesar numai în cazurile de deficit sever de androgeni însoțit de impotență. În majoritatea cazurilor, terapia hormonală poate fi evitată. Având în vedere sensibilitatea scăzută a țesuturilor la androgeni la acești pacienți, aceste medicamente trebuie utilizate în doze suficiente, conform indicațiilor. Conform unor date, pentru a crește sensibilitatea țesuturilor la androgeni, este recomandabil să se combine acestea cu gonadotropină corionică. Trebuie reținut faptul că nivelurile endogene crescute de gonadotropine sunt considerate una dintre cauzele progresiei hialinozei tubilor seminiferi la acești pacienți, așadar curele de tratament cu gonadotropină corionică trebuie să fie scurte, iar dozele utilizate trebuie să fie mici.

Sindromul de masculinizare incompletă se caracterizează prin prezența ambelor testicule, formate anatomic corect, situate extra-abdominal: în canalele inghinale, adesea la deschiderile lor externe sau în scrotul major (labia majora). Cromatina sexuală este negativă. Cariotipul este 46.XY. Organele genitale interne sunt masculine (epididimul, canalul deferent, veziculele seminale). Glanda prostatică și derivații müllerieni sunt absenți (activitatea anti-mülleriană a testiculelor este păstrată în timpul embriogenezei). Organele genitale externe sunt bisexuale, cu variante de la similar cu cel feminin la mai apropiat de cel masculin. Penisul este subdezvoltat, uretra se deschide în sinusul urogenital, există un proces vaginal „orb” mai mult sau mai puțin pronunțat. Masculinizarea incompletă în acest sindrom depinde de activitatea androgenică insuficientă a testiculelor atât în timpul embriogenezei, cât și al pubertății. Există, de asemenea, dovezi ale sensibilității insuficiente a țesuturilor țintă la androgeni de diferite grade de severitate.

Sindromul de feminizare testiculară (SFT) este caracterizat prin insensibilitatea țesuturilor țintă ale pacienților cu sex masculin genetic și gonadal la androgeni, cu o bună sensibilitate la estrogeni. Esența patogenetică a sindromului constă în absența sau afectarea reacției receptorilor organului țintă la androgeni, precum și un defect al enzimei tisulare 5a-reductază, care transformă testosteronul în forma sa activă - 5a-dihidrotestosteron. Deficiența absolută de androgeni este, de asemenea, importantă în patogeneza sindromului. Acesta diferă de sindromul de masculinizare incompletă prin manifestările de feminizare fenotipică la pubertate. Cromatina sexuală este negativă. Cariotipul este 46,XY. Gonadele sunt testicule formate anatomic corect, situate cel mai adesea extraabdominal: în canalele inghinale sau în „labiile mari”, dar uneori în cavitatea abdominală. Organele genitale interne sunt reprezentate de epididim și canalul deferent. Glanda prostatică este absentă. Organele genitale externe sunt de structură feminină, uneori cu hipotrofie a „clitorisului” și o adâncire a vestibulului vaginal, asemenea sinusului urogenital. Există un proces vaginal „orb” mai mult sau mai puțin pronunțat. Toate pacientele cu sindrom de feminizare testiculară au sex civil feminin de la naștere.

Clinic, acest grup poate fi împărțit în 2 forme în funcție de severitatea feminizării.

1. Completă (clasică), care se caracterizează printr-o bună dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare feminine (fizic, glandele mamare, vocea), absența creșterii părului secundar („femei fără păr”), organe genitale externe feminine și un vagin „orb” destul de profund.
2. Incomplet - cu un tip de corp intersexual, creștere a părului de tip feminin, glande mamare subdezvoltate, cu masculinizare moderată a organelor genitale externe și un vagin scurt.

În forma completă (STFP), sensibilitatea la androgeni este absentă, prin urmare, în dezvoltarea embrionară, în ciuda prezenței testiculelor androgen-active, organele genitale externe rămân de structură feminină („neutră”). Activitatea anti-mülleriană a testiculelor este păstrată, prin urmare, tubulilor müllerieni se reduc și se formează derivate ale tubulilor wolffieni - epididim, canal deferent, vezicule seminale. La naștere, sexul feminin al unui copil cu STFP nu ridică nicio îndoială, doar în unele cazuri detectarea testiculelor în herniile inghinale sau în „labiile mari” despicate sugerează diagnosticul. La pubertate, în ciuda activității normale a glandelor suprarenale, pubarhia nu are loc, creșterea pilozității sexuale este complet absentă. În același timp, glandele mamare se dezvoltă frumos, silueta capătă trăsături feminine pronunțate. Dacă testiculele se află în cavitatea abdominală, gândul la o patologie de dezvoltare apare abia la pubertate din cauza absenței menstruației și a pilozității genitale. Tactica terapiei corective pentru STFP constă în biopsia și ventrofixarea ambelor testicule (acestea sunt îndepărtate numai în cazul unor constatări oncologice în timpul biopsiei, pentru a evita dezvoltarea sindromului postcastrare și necesitatea terapiei de substituție hormonală), iar în cazul unui vagin scurtat, prezent în majoritatea cazurilor, în colpopoieza chirurgicală.

Forma incompletă (STFn) înainte de pubertate este clinic imposibil de distins de sindromul de masculinizare incompletă: structură ambiguă din punct de vedere al genului a organelor genitale externe, absența uterului, vagin scurtat, testicule în canalele inghinale (mai rar - în cavitatea abdominală și labiile mari). Cu toate acestea, în timpul pubertății, odată cu dezvoltarea pilozității genitale (de tip feminin, uneori ușor crescută), apare feminizarea figurii și formarea glandelor mamare. Ca în toate cazurile de hermafroditism, stabilirea sexului la naștere poate fi dificilă, dar, de obicei, cu STFn, masculinizarea organelor genitale externe este mică, așa că este dificil de presupus implementarea funcțională la vârsta adultă. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, se alege direcția feminină de corecție. Testiculele sunt ventrofixate înainte de pubertate. Dacă în timpul pubertății se manifestă activitatea lor androgenică nedorită, provocând o îngroșare a vocii și o pilozitate excesivă, acestea sunt îndepărtate de sub pielea abdominală unde au fost fixate anterior.

Disfuncție virilizantă congenitală a cortexului suprarenal (sindromul adrenogenital) la fete

Virilizarea extrafetală congenitală idiopatică a organelor genitale externe la fete este o patologie particulară, a cărei etiologie nu este clară, dar patogenetic se poate presupune efectul androgenilor (sursă neclară) asupra formării organelor genitale externe în perioada cuprinsă între săptămâna a 12-a și a 20-a de viață intrauterină a fătului. Sexul genetic și gonadelor este feminin, uterul este normal dezvoltat, doar organele genitale externe sunt nedeterminate sexual.

În timpul pubertății, caracteristicile sexuale secundare feminine se dezvoltă în timp util, apare menarha, iar femeile sunt fertile. Reabilitarea constă în chirurgia plastică feminizantă a organelor genitale externe. Corecția hormonală nu este necesară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]