Tiroidectomie

Tiroidectomia este o procedură chirurgicală de îndepărtare a uneia dintre cele mai importante glande endocrine din organism – glanda tiroidă (glandula thyreoidea). Amploarea intervenției chirurgicale – îndepărtarea unei părți sau a întregii glande – depinde de diagnosticul specific. [ 1 ]

Indicații pentru procedură

Această operațiune este prezentată:

• în tumorile maligne, adică cancerul tiroidian – diferențiat, medular, folicular, papilar, anaplazic, precum și adenocarcinom; [ 2 ]
• în cazul metastazelor la nivelul glandei tiroide din tumori cu alte localizări;
• în prezența gușei toxice difuze (boala Graves) de natură multinodulară, care duce la dezvoltarea tireotoxicozei. Excizia gușei se mai numește și strumectomie;
• pacienți cu adenom folicular al glandei tiroide sau o formațiune chistică mare care îngreunează respirația și înghițirea.

Preparare

Pregătirea pentru astfel de operații începe din momentul în care se ia decizia cu privire la necesitatea lor. Este clar că, pentru a stabili diagnosticul adecvat, fiecare pacient a fost supus unui examen complet al glandei tiroide (cu biopsie aspirativă) și examinării ganglionilor limfatici regionali.

De asemenea, este important să se determine locația glandelor paratiroide, deoarece localizarea lor poate fi non-ortotopică (pot fi situate în partea superioară a spatelui glandei tiroide sau departe de gât - în mediastin). Se efectuează o ecografie sau o tomografie computerizată a gâtului.

Înainte de îndepărtarea planificată a tiroidei (completă sau parțială), trebuie verificată starea inimii și a plămânilor - utilizând o electrocardiogramă și o radiografie toracică. Se efectuează analize de sânge: generale, biochimice, de coagulare. Medicul oferă recomandări cu privire la medicamentele luate de pacient (unele medicamente sunt anulate temporar).

Ultima masă înainte de operație, așa cum recomandă anesteziștii, trebuie să fie cu cel puțin 10 ore înainte de începerea acesteia.

Tehnică tiroidectomie

În funcție de indicații, se poate efectua o tiroidectomie radicală sau totală – îndepărtarea întregii glande, efectuată pentru tratamentul chirurgical al cancerului. Operația se efectuează sub anestezie generală (endotraheală) și durează în medie aproximativ două până la trei ore.

Tehnica tiroidectomiei subfasciale tradiționale: se practică o incizie transversală (7,5-12 cm lungime) în piele, țesuturile subcutanate, mușchii sternohioidieni și foița parietală a fasciei cervicale - de-a lungul pliului orizontal anatomic din fața gâtului (deasupra incizurii jugulare); prin încrucișarea și ligatura vaselor corespunzătoare, se oprește alimentarea cu sânge a glandei; glanda tiroidă este expusă și separată de cartilajele traheale; deplasarea glandei permite izolarea nervului laringian recurent; se identifică glandele paratiroide (pentru a le proteja de leziuni accidentale și pentru a nu perturba alimentarea cu sânge); după izolarea glandei de capsula fascială, aceasta este excizată; marginile capsulei sunt conectate cu suturi; locul glandei este acoperit cu foița viscerală a fasciei interne a gâtului; plaga chirurgicală este suturată cu drenaj (care este îndepărtat după 24 de ore) și aplicarea unui bandaj steril.

În prezența unei tumori maligne, se utilizează tiroidectomia radicală extrafascială - îndepărtarea extracapsulară completă a unui lob, a istmului și a 90% din lobul contralateral (fără a lăsa mai mult de 1 g de țesut glandular). Pacienții cu o tumoră mare, precum și cancer medular tiroidian, pot necesita tiroidectomie cu disecție a ganglionilor limfatici sau limfadenectomie, adică îndepărtarea ganglionilor limfatici ai gâtului afectați de metastaze. În funcție de localizarea acestora, se efectuează excizie bilaterală - tiroidectomie cu disecție laterală a ganglionilor limfatici sau cu îndepărtarea ganglionilor mediastinali superiori și anteriori - tiroidectomie cu disecție a ganglionilor limfatici centrali.

Dacă nu se îndepărtează întreaga glandă, ci mai mult de jumătate din fiecare lob, inclusiv istmul, atunci se efectuează o tiroidectomie (rezecție) subtotală, utilizată în cazurile de gușă sau în prezența unor ganglioni benigni singulari. Când tumora este mică (de exemplu, microcarcinom papilar izolat) sau ganglionii sunt singulari (dar ridică suspiciuni cu privire la benignitatea lor), se pot îndepărta doar lobul afectat al glandei și istmul - hemitiroidectomie. Iar îndepărtarea țesuturilor istmului dintre cei doi lobi ai glandei (isthmus glandulae thyroideae) cu tumori mici situate pe acesta se numește istmusectomie.

Așa-numita tiroidectomie finală se efectuează în cazurile în care pacientul a suferit o intervenție chirurgicală tiroidiană (rezecție subtotală sau hemitiroidectomie) și este necesară îndepărtarea celui de-al doilea lob sau a părții rămase din glandă.

În unele cazuri, se poate efectua o procedură endoscopică, utilizând un set special de instrumente pentru tiroidectomie. În timpul acestei proceduri, un endoscop este introdus printr-o mică incizie în gât; se pompează dioxid de carbon pentru a îmbunătăți vizibilitatea, iar toate manipulările necesare (vizualizate pe un monitor) sunt efectuate cu instrumente speciale printr-o a doua mică incizie. [ 3 ]

Contraindicații la procedură

Dacă pacientul are boli infecțioase acute, recidivă a unei boli cronice sau coagulopatie (coagulare deficitară a sângelui) care nu poate fi compensată medicamentos, îndepărtarea glandei tiroide este contraindicată.

Consecințele după procedură

Atât starea generală după tiroidectomie, cât și consecințele acesteia pe termen scurt și lung depind în mare măsură de diagnosticul pacientului și de amploarea intervenției chirurgicale efectuate.

Deși această procedură este considerată sigură (rata mortalității după aceasta, conform unor date, nu depășește șapte cazuri la 10 mii de operații), mulți pacienți observă că viața lor după tiroidectomie s-a schimbat pentru totdeauna.

Și nu este vorba de faptul că pe gât rămâne o cicatrice sau o urmă cicatricială după tiroidectomie, ci de faptul că, atunci când întreaga glandă tiroidă este îndepărtată, organismul are nevoie în continuare de hormoni tiroidieni, care reglează multe funcții, procese metabolice și metabolismul celular. Absența acestora provoacă hipotiroidism după tiroidectomie. Prin urmare, tratamentul după tiroidectomie va fi necesar sub forma unei terapii de substituție pe tot parcursul vieții cu un analog sintetic al hormonului T4 - medicamentul Levotiroxină (alte denumiri - L-tiroxină, Euthyrox, Bagotirox ). Pacienții trebuie să îl ia zilnic: dimineața pe stomacul gol, iar doza corectă este verificată printr-un test de sânge (6-8 săptămâni de la începerea utilizării).

După cum notează endocrinologii, dezvoltarea hipotiroidismului secundar după tiroidectomia subtotală este observată mult mai rar: la aproximativ 20% dintre cei operați.

De asemenea, este important să știm cum afectează tiroidectomia inima. În primul rând, hipotiroidismul postoperator provoacă o scădere a ritmului cardiac și o creștere a tensiunii arteriale, provocând durere în zona inimii, tahiaritmie atrială și bradicardie sinusală.

În al doilea rând, în timpul intervențiilor chirurgicale, glandele paratiroide pot fi lezate sau îndepărtate împreună cu glanda tiroidă: incidența extirpării lor accidentale este estimată la 16,4%. Aceasta privează organismul de hormon paratiroidian (PTH), ceea ce determină o scădere a reabsorbției renale și a absorbției intestinale a calciului. Astfel, calciul după tiroidectomie poate fi insuficient, adică apare hipocalcemie, ale cărei simptome pot persista timp de șase luni după operație. În caz de hipocalcemie severă, se observă insuficiență cardiacă cu scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng și tahicardie ventriculară.

O altă întrebare: este posibilă o sarcină după tiroidectomie? După cum se știe, în cazul hipotiroidismului, ciclul menstrual și ovulația la femei sunt perturbate. Însă administrarea de levotiroxină poate normaliza nivelul hormonilor tiroidieni T3 și T4, existând astfel șansa de a rămâne însărcinată după extirparea tiroidei. Și dacă apare o sarcină, este important să se continue terapia de substituție (ajustarea dozei medicamentului) și să se monitorizeze constant nivelul hormonilor din sânge. [ 4 ]

Mai multe informații în material - Glanda tiroidă și sarcina

Complicații după procedură

Cele mai probabile complicații după această intervenție chirurgicală includ:

• sângerare în primele ore după operație;
• hematom al gâtului, care apare în decurs de 24 de ore de la procedură și se manifestă prin compactare, umflare și durere la nivelul gâtului sub incizie, amețeli, dificultăți de respirație, un sunet șuierător la inhalare;
• obstrucția căilor respiratorii, care poate duce la insuficiență respiratorie acută;
• răgușeală temporară a vocii (datorată iritației nervului laringian recurent sau a ramurii externe a nervului laringian superior) sau permanentă (datorată deteriorării acestora);
• tusea incontrolabilă la vorbire, dificultățile de respirație sau dezvoltarea pneumoniei de aspirație sunt, de asemenea, cauzate de deteriorarea nervului laringian recurent;
• durere și senzație de nod în gât, dificultăți la înghițire;
• durere și rigiditate la nivelul gâtului (care poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni);
• dezvoltarea inflamației infecțioase, în care temperatura crește după tiroidectomie.

În plus, după tiroidectomie la pacienții cu boala Graves, poate apărea febră cu o temperatură corporală de până la +39°C și creșterea frecvenței cardiace, ca urmare a unei crize tireotoxice care necesită terapie intensivă.

Aveți grijă după procedură

După operație, pacienții sunt ținuți în secție sub observație de către personalul medical; pentru a reduce umflarea, capul patului trebuie ridicat.

Dacă aveți dureri în gât sau înghițire dificilă, mâncarea trebuie să fie moale.

Este important să se mențină igiena, dar zona inciziei nu trebuie udată timp de două-trei săptămâni, până când începe să se vindece. Prin urmare, puteți face duș (pentru ca gâtul să rămână uscat), dar ar trebui să evitați băile o perioadă.

Recuperarea va necesita cel puțin două săptămâni, timp în care pacienții ar trebui să limiteze pe cât posibil activitatea fizică și să evite ridicarea de obiecte grele.

Deoarece zona din jurul inciziei prezintă un risc crescut de arsuri solare, se recomandă utilizarea cremei de protecție solară atunci când ieșiți afară timp de un an după operație.

Pacienții sunt supuși următoarelor teste după tiroidectomie: analiză de sânge pentru

Nivelul de tireotropină hipofizară (TSH) - hormon stimulator tiroidian în sânge, conținutul seric de hormon paratiroidian (PTH), calciu și calcitriol în sânge.

Determinarea nivelului de TSH după tiroidectomie permite evitarea dezvoltării hipotiroidismului prin prescrierea terapiei de substituție hormonală (vezi mai sus). Norma stabilită a TSH după tiroidectomie este de 0,5 până la 1,5 mUI/L.

Recidivă după tiroidectomie

Din păcate, recurența cancerului tiroidian după tiroidectomia totală rămâne o problemă serioasă.

Recidiva se stabilește pe baza semnelor clinice ale tumorii, a prezenței/absenței semnelor tumorale la radiografie, la scanarea cu iod radioactiv sau la ecografia după tiroidectomie, precum și a testelor de tireoglobulină din sânge, care sunt considerate un indicator al recurenței bolii. Nivelul acesteia trebuie determinat la fiecare 3-6 luni timp de doi ani după tiroidectomie, iar apoi o dată sau de două ori pe an. Dacă tiroglobulina crește după tiroidectomia pentru cancer, înseamnă că procesul malign nu a fost oprit.

Conform Instrucțiunii privind stabilirea grupurilor de dizabilitate (Ministerul Sănătății din Ucraina, Ordinul nr. 561 din 5 septembrie 2011), pacienților li se atribuie dizabilitatea după tiroidectomie (Grupa III). Criteriul este definit prin următoarea formulare: „tiroidectomie totală cu hipotiroidism subcompensat sau necompensat cu tratament adecvat”.