Sindromul Goodpasture și bolile renale

Sindromul Goodpasture, datorită prezenței anticorpilor specifici glomerular membranei bazale a capilarelor și / sau alveolele, este prezentat hemoragie pulmonara si glomerulonefrita rapid progresiva.

[1], [2]

Epidemiologie

Boala Sindromul Goodpasture a fost descris pentru prima dată în 1919. EW Goodpasture la un băiat de 18 ani cu hemoragie pulmonară masivă și insuficiență renală acută care a decedat în timpul epidemiei de gripă.

Incidența sindromului Goodpasture în Europa nu depășește 1 caz la 2 000 000 de populație. Ponderea sindromului Goodpasture între toate tipurile de glomerulonefrita este de 1-5%, în timp ce în structura cauzelor extracapillary glomerulonefrita - 10-20%. Deși boala este omniprezentă, deseori se dezvoltă printre reprezentanții rasei caucazoide. Sindromul Goodpasture poate apărea la persoanele de orice vârstă. Primul vârf al morbidității este remarcat la vârsta de 20-30 de ani, bărbații suferind în principal din leziuni renale și pulmonare. Al doilea val de morbiditate cade pe vârsta de peste 50-60 de ani, iar bărbații și femeile se îmbolnăvesc cu aceeași frecvență.

[3], [4], [5]

Cauze sindromul Goodpasture

Cauzele sindromului Goodpasture nu sunt cunoscute.

• Dezvoltarea sindromului Goodpasture este asociată cu o infecție virală, în special cu virusul gripal A2.
• Factorii de mediu sunt susceptibile de a juca un rol in dezvoltarea declanseaza boala: au fost raportate cazuri de apariția sindromului Goodpasture după expunerea la benzină, solvenți organici, utilizarea anumitor medicamente (penicilamină). Indiferent de rolul factorilor de mediu în dezvoltarea procesului autoimun, ele sunt importante în cazul apariției leziunilor pulmonare: se știe că hemoragia pulmonară se dezvoltă în principal la fumători.
• În ultimii 10 ani au existat descrieri ale dezvoltării sindromului Goodpasture după Litotripsia undelor de șoc și obstrucția ureterului.
• Mecanismele de producere a anticorpilor la membrana bazală a capilarelor glomerulare nu sunt cunoscute, însă predispoziția genetică poate contribui la aceasta. Sa stabilit o relație între dezvoltarea sindromului Goodpasture cu antigene de clasa HLA HLA (HLA-DR15 și HLA-DR4).

Sindromul Goodpasture este un exemplu clasic de boală autoimună cu un mecanism de dezvoltare antiinflamator. În patogeneză, un rol cheie îl joacă anticorpii față de membrana bazală a capilarelor glomerulare.

• Ținta acestor anticorpi este domeniul non-colagen al celui de-al treilea lanț de tip IV de colagen al membranei bazale a glomerulilor ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Colagenul de tip IV se găsește numai în compoziția membranelor bazale. Se știe că este alcătuită din 6 tipuri de lanțuri: a1-a6. În majoritatea membranelor bazale ale diferitelor organe, lanțurile a1 și a2 predomină, în timp ce în membrana bazală a glomerulilor lanțurile sunt ₃ și ₄  și ₅. Fiecare lanț de colagen de tip IV constă dintr-un domeniu central de colagen, un situs de colagen N-terminal (domeniul 7S) și un domeniu C-terminal non-colagen (domeniu NCI). Trei lanțuri a de colagen de tip IV formează o structură monomerică care se leagă la domeniile lor NC1 prin legături disulfidice.
  • Când sindromul Goodpasture AT membranei bazale glomerulare capilare sunt îndreptate împotriva NC1-domeniu si ₃ lant de colagen de tip IV (NCI 3IV-AT). Acest antigen, pe lângă membranele bazale ale rinichilor și plămânilor, se găsește și în alte membrane bazale: capilarele retinale, cohleea, plexul coroidian al creierului.
• Legarea anticorpilor la membrana bazală a capilarelor glomerulare cu țintele lor în membranele glomerulare și alveolare este însoțită de activarea complementului și cauzează afectarea țesutului pronunțat.
• Recent, în patogeneza nefritei, asociată cu anticorpi față de membrana bazală a capilarelor glomerulare, un rol important este, de asemenea, atribuirea activării mecanismelor de imunitate celulară.

[6], [7]

Patogeneza

Înfrângerea rinichilor în sindromul Goodpasture este reprezentată morfologic de o imagine a glomerulonefritei necrotizante segmentale focale.

• Deja într-un stadiu incipient al bolii glomerulilor dezvaluie necroza segmentara de bucle vasculare, infiltrarea masivă de leucocite, sparge membrana bazală glomerulară.
• Ca urmare a acestui fapt, există o formare intensivă a semiluni, capsule compuse din celule epiteliale și macrofage. O caracteristică importantă a nefrita asociată cu anticorpi la glomerulare membranei bazale a capilarelor, sindromul Goodpasture este ca toate semilună simultan într-o singură etapă de evoluție (epitelial), spre deosebire de celelalte variante glomerulonefrita rapid progresivă, în care semilună epiteliale în biopsiile combinate cu fibre.
• Ca progresia bolii in procesul patologic poate implica toate glomeruli (glomerulonefrita difuză) cu necroza totala a buclelor capilare, ceea ce duce rapid la la nefroscleroza populare și insuficiență renală în stadiu terminal.

Modificările interstițiale sunt, de obicei, combinate cu glomerul și sunt reprezentate de infiltrarea inflamatorie a interstițiului, care se poate dezvolta ca urmare a efectului dăunător al anticorpilor asupra membranei bazale a tubulilor. În viitor se dezvoltă fibroza interstițială. Prin microscopie imunofluorescentă relevă un efect liniar de tip IgG de lumină asupra membranei bazale glomerulare, în combinație cu luminiscență liniară componentă SOC complementului în 60-70% dintre pacienți. Nefrita, asociată cu anticorpi față de membrana bazală a capilarelor glomerulare, în sindromul Goodpasture este clasificată ca glomerulonefrită rapidă de tip I conform clasificării lui R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Simptome sindromul Goodpasture

Sindromul Goodpasture poate începe cu apariția simptomelor nespecifice (slăbiciune, stare de rău, febră, scădere în greutate), mai puțin pronunțate în comparație cu simptome similare în vasculita sistemică. Deja în debutul bolii, semnele de anemie sunt posibile,   chiar și în absența hemoptiziei. Cu toate acestea, principalele simptome ale sindromului Goodpasture sunt insuficiența renală progresivă datorată glomerulonefritei rapid progresive și hemoragiei pulmonare.

Leziunea plămânilor

Hemoptizia  este primul simptom al sindromului Goodpasture în aproape 70% dintre pacienți, care apare de obicei cu câteva luni mai devreme decât semnele de leziuni renale. În prezent, există o ușoară scădere a incidenței hemoragiei pulmonare, care se consideră a fi o consecință a unei reduceri a prevalenței fumatului. Simultan cu hemoptizia, pacienții sunt deranjați de dificultăți de respirație, tuse.

Severitatea hemoptiziei în sindromul Goodpasture nu se corelează cu intensitatea hemoragiei pulmonare, care se poate dezvolta brusc și poate duce la moartea pacientului în câteva ore. În cazul hemoragiei pulmonare, se observă o dezvoltare rapidă a insuficienței respiratorii cu dispnee și cianoză crescătoare. Când ausculta plămânii, ascultă crepitația în părțile bazale, uneori respirația bronșică. Atât hemoptizia persistentă cât și hemoragia pulmonară conduc la apariția anemiei posthearhagice de deficiență de fier. Reducerea rapidă a hemoglobinei în sânge, chiar și cu o ușoară hemoptizie, face posibilă diagnosticarea hemoragiei pulmonare. Examenul radiologic relevă infiltrate focale sau difuze în secțiunile bazale și centrale ale ambilor plămâni, situate, de regulă, simetric. În mod obișnuit, infiltratele dispar în decurs de 48 de ore, dar deseori leziunile pulmonare sunt complicate de dezvoltarea edemului pulmonar sau a infecției secundare, ceea ce se reflectă în imaginea radiografică. După arestarea unui episod acut, fibroza pulmonară interstițială nu se dezvoltă de obicei.

[11]

Tulburări renale

Leziunea renală în sindromul Goodpasture poate fi izolată, dar mai des este asociată cu hemoragie pulmonară. În ultimul caz, simptomele glomerulonefritei apar la câteva săptămâni după debutul bolii de către plămân. Glomerulonefrita  se manifestă fie prin microematurie cu proteinurie moderată, care nu depășește 2-3 g / zi, fie prin sindromul rece acut. Sindromul nefrotic și hipertensiunea arterială sunt rare în sindromul Goodpasture. În majoritatea cazurilor, boala dobândește imediat un progres progresiv rapid cu dezvoltarea insuficienței renale oligurice în următoarele săptămâni după apariția primelor simptome de glomerulonefrită. Oliguria în sindromul Goodpasture este un semn prognostic nefavorabil. Progresia insuficienței renale la acești pacienți se datorează, de asemenea, hemoragiei pulmonare cu hipoxie, anemie, hiperhidratare și atașarea infecției secundare.

Diagnostice sindromul Goodpasture

Diagnosticul de laborator al sindromului Goodpasture

Cele mai caracteristice simptome de laborator ale sindromului Goodpasture sunt anemia cu deficit de fier și prezența siderofagilor în spută. Într-un studiu de laborator, se detectează, de asemenea, leucocitoza și creșterea ESR.

Semnul de diagnostic al sindromului Goodpasture este detectarea anticorpilor la membrana bazală a capilarelor glomerulare din sânge, cu ajutorul unei imunoteste enzimatice.

[12], [13], [14]

Diagnostic diferentiat

Sindromul Goodpasture ar trebui să fie suspectat, în primul rând, din punct de vedere clinic: combinația leziunilor pulmonare și renale la o persoană tânără fără semne de boală sistemică face acest diagnostic foarte probabil. Dificultăți în diagnosticarea "sindromului Goodpasture" pot apărea cu afectarea rinichilor, înainte de leziuni pulmonare. Cu toate acestea, chiar și în absența simptomelor de hemoragie pulmonară, prezența unei glomerulonefrite progresive rapid fără semne de boală sistemică poate indica sindromul Goodpasture. Confirmarea acestui diagnostic sunt anticorpi la glomerular membranei bazale a capilarelor sanguine și IgG de iluminare liniara, de multe ori în combinație cu componenta SOC complementului pe membrana bazală glomerulară in biopsia renala.

Diagnosticul diferențial al sindromului Goodpasture se realizează, în principal, cu vasculita sistemică, tabloul clinic, care ocupă un loc central al sindromului pulmonar-renal. Severitatea hemoragiei pulmonare în prezența glomerulonefritei rapid progresive, aduce în special tabloul clinic al sindromului Goodpasture și anii polyangiitis microscopice. Dificultăți în diagnosticul diferențial al acestor situații sunt agravate de faptul că aproape 10% dintre pacienții cu ANCA asociate vasculita, majoritatea determinare a beta-ANCA (anti-mieloperoxidaza), de asemenea, detectat anticorpi care circula la glomerular membranei bazale a capilarelor în ser. La acești pacienți, boala este mai mult ca vasculita decat boala asociată cu prezența anticorpilor glomerulare membranei bazale a capilarelor, cu un răspuns mai bun la tratament.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Tratament sindromul Goodpasture

Tratamentul sindromului Goodpasture necesită utilizarea de glucocorticoizi și medicamente citotoxice în combinație cu sesiunile de plasmefereză.

• Atunci când concentrația creatininei în sânge este mai mică de 600 μmol / l, prednisolonul este administrat pe cale orală la o doză de 1 mg / kg greutate corporală pe zi și ciclofosfamidă la o doză de 2-3 mg / kg corp pe zi. După atingerea unui efect clinic stabil, doza de prednisolon este redusă treptat în următoarele 12 săptămâni și ciclofosfamida este complet eliminată după 10 săptămâni de tratament. Terapia cu medicamente imunosupresoare este combinată cu plasmefereza intensă, care se efectuează zilnic. În cazul unui risc de apariție a hemoragiei pulmonare, o parte din plasma îndepărtată este înlocuită cu plasmă proaspătă congelată. Efectul stabil se dezvoltă după 10-14 sesiuni de plasmefereză. Acest mod de tratament Sindromul Goodpasture vă permite să îmbunătățiți funcția renală la aproape 80% dintre pacienți, iar reducerea azotemiei începe la câteva zile după debutul plasmeferezei.
• Atunci când conținutul de creatinină în sânge de mai mult de 600 micromol / l terapie agresivă este ineficientă și îmbunătățirea funcției renale este posibilă numai într-un număr mic de pacienți cu un istoric recent al bolii, progresia rapida (timp de 1-2 saptamani) si biopsie renala in prezenta modificari potential reversibile. În aceste situații, terapia principală se efectuează în asociere cu sesiunile de hemodializă.

În cazul dezvoltării exacerbărilor sindromului Goodpasture, se utilizează același regim terapeutic ca și în debutul bolii.

Datele privind transplantul de rinichi la pacienții cu sindrom Goodpasture sunt puține. Având în vedere faptul că, după transplant poate crește producția de anticorpi la glomerulare membranei bazale a capilarelor, este recomandat pentru sindromul Goodpasture transporta aceasta nu mai devreme de 6 luni de la dispariția anticorpilor din circulație. Toți pacienții cu transplant renal ar trebui sa fie atent de monitorizare, care cuprinde în plus un control și concentrația creatininei hematurie determinarea titrul anticorpilor la glomerulare membranei bazale a capilarelor în dinamică. Reapariția nefritei asociate cu anticorpi la membrana bazală a capilarelor glomerulare se observă la grefă în 1-12% din cazuri.

Prognoză

În diagnosticul precoce al sindromului Goodpasture, care implică întârzierea inițierii tratamentului, prognosticul la pacienții cu sindrom Goodpasture este nefavorabil. În aceste cazuri, pacienții mor de hemoragie pulmonară fulminantă sau uremie cu debut rapid.

Tratamentul precoce al sindromului Goodpasture, care vizează eliminarea anticorpilor la glomerular membranei bazale a capilarelor sanguine și suprimarea produselor lor (folosind plasmafereză in asociere cu glucocorticoizi și medicamente citostatice) poate duce la ameliorarea unui episod acut al bolii. Cu toate acestea, concentrația de creatinină în sânge care depășește 600 mmol / l la momentul diagnosticului, este nefavorabil în ceea ce privește factorul de prognostic renal, chiar și în absența hemoragiei pulmonare. La acești pacienți, de regulă, se dezvoltă insuficiență renală cronică ireversibilă, în ciuda terapiei imunosupresoare active.

Sindromul Goodpasture atunci când este posibil recurență precoce a sindromului pulmonar renale în curs de dezvoltare, în cazurile în care principalele semne clinice ale bolii au fost suprimate cu ajutorul corticosteroizi și medicamente imunosupresoare, iar titrul de anticorpi la glomerulare membranei bazale a capilarelor din sânge nu a fost încă revenit la normal. La acești pacienți, întreruperea tratamentului cu sesiuni de plasmafereză sau, mai des, alăturându-infecția intercurente poate declanșa o nouă creștere a titrurilor de anticorpi la membrana bazală glomerulară a capilarelor și dezvoltarea simptomelor clinice. Sindromul agravari Goodpasture după tratamentul adecvat al primului episod descrie, dar este extrem de rare și apar în mai mulți ani de la debutul bolii spontan sau după ce au infecție. Deoarece diagnosticul dificultăților „sindromul Goodpasture“ provoacă, în aceste cazuri, tratamentul este inițiat mai devreme, iar rezultatul este mai bun decât primul episod al bolii.

În ciuda utilizării actuale a terapiei imunosupresoare agresive, mortalitatea în perioada acută a sindromului Goodpasture variază de la 10 la 40%.

[22], [23]