Scleroza prostatei

Scleroza prostatei este o boală în care parenchimul glandei, care se micșorează, comprimă partea prostatică a uretrei, îngustează colul vezicii urinare și părțile vezicale ale ureterelor, comprimă canalul deferent, duce la o încălcare a actului de urinare, stagnarea urinei în tractul urinar superior, scăderea funcției renale și perturbarea diferitelor faze ale ciclului copulator.

Codul ICD-10

N42.8. Alte boli specificate ale prostatei.

Ce cauzează scleroza prostatei?

Scleroza prostatei se dezvoltă ca urmare a prostatitei cronice, deși unii cercetători au remarcat rolul etiologic al impactului mecanic asupra prostatei, anomaliilor de dezvoltare, factorilor alergici, imunologici, aterosclerozei vasculare și efectelor hormonale. S-a concluzionat că scleroza prostatei este o boală polietiologică independentă.

În etiologia prostatitei bacteriene, cei mai frecvenți agenți patogeni (65-80%) sunt agenții patogeni gram-negativi, în principal Escherichia coli sau mai multe microorganisme.

Etiologia prostatitei cronice nonbacteriene nu a fost studiată suficient. Cu toate acestea, se crede că refluxul uretroprostatic joacă un rol semnificativ în originea prostatitei cronice bacteriene și nonbacteriene, care, împreună cu urina sterilă, promovează dezvoltarea inflamației chimice.

Patogeneza sclerozei prostatei

Se știe că în patogeneza ambelor forme de prostatită cronică, tulburările de microcirculație din glanda prostată, relevate prin studii reografice și eco-Doppler, au o importanță semnificativă.

Dezvoltarea sclerozei prostatei are loc în timpul progresiei inflamației cronice bacteriene și non-bacteriene și este considerată stadiul final al prostatitei cronice.

În cursul natural al bolii, procesul de scleroză poate implica colul vezicii urinare, trigonul vezicii urinare, orificiile ureterelor și veziculele seminale.

Toate acestea contribuie la progresia IBO, la dezvoltarea insuficienței renale cronice și a disfuncției sexuale.

Scleroza prostatei nu este considerată o boală frecventă, deși incidența sa reală nu a fost suficient studiată.

Astfel, potrivit cercetătorilor, 5% dintre pacienții cu prostatită cronică au fost diagnosticați cu stadiul III al bolii (fibroscleroză).

Scleroza prostatei a fost constatată la 13% dintre pacienții tratați pentru retenție urinară acută și cronică.

Simptomele sclerozei prostatei

Principalele simptome clinice ale sclerozei prostatei sunt simptome caracteristice OVI de orice etiologie:

• urinare dificilă, adesea dureroasă, chiar până la strangurie;
• senzație de golire incompletă a vezicii urinare;
• retenție urinară acută sau cronică.

Pe lângă acestea, pacienții se plâng de:

• durere în perineu, deasupra pubisului, în zona inghinală, în rect;
• disfuncție sexuală (scăderea libidoului, agravarea erecției, dureri la actul sexual și la orgasm).

Pe măsură ce tulburarea de ejecție urinară progresează, se dezvoltă ureterohidronefroza și pielonefrita cronică, apar sete, uscăciunea gurii și pielea uscată, adică simptome caracteristice insuficienței renale.

Este oportun să se observe că starea generală a pacienților poate fi satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp, în ciuda unor modificări destul de pronunțate ale rinichilor și tractului urinar.

Aspectul pacienților cu dezvoltare a insuficienței renale se modifică semnificativ și se caracterizează prin piele palidă cu o nuanță gălbuie, pastozitate a feței și emaciere.

Rinichii nu sunt de obicei palpabili; cu un volum semnificativ de urină reziduală în abdomenul inferior, o vezică sferică și dureroasă poate fi detectată prin palpare.

Dacă există antecedente de epididimită, palparea relevă anexe testiculare mărite, moderat dureroase.

Un tușeu rectal relevă o prostată de dimensiuni reduse, densă, asimetrică, netedă și fără noduli.

Masajul glandei prostatei sclerotice nu este însoțit de secreție, ceea ce indică pierderea funcției sale.

Clasificarea sclerozei prostatei

Modificările morfologice ale glandei prostatei sunt polimorfe. V. S. Karpenko și colab. (1985) au dezvoltat o clasificare histologică a sclerozei prostatei.

Factori patogeni:

• Scleroza prostatei cu hiperplazie parenchimatoasă focală.
• Scleroza prostatei cu atrofie parenchimatică.
• Scleroza prostatei în combinație cu hiperplazia adenomatoasă nodulară.
• Scleroza prostatei cu transformare chistică.
• Ciroza prostatei:
  • combinată cu prostatită foliculară infecțioasă sau parenchimatoasă (interstițială);
  • combinată cu prostatită alergică;
  • fără prostatită: modificări atrofice, modificări distrofice, anomalii congenitale de dezvoltare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul sclerozei prostatei

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul de laborator al sclerozei prostatei

Analizele de sânge și urină pot identifica modificările inflamatorii ale rinichilor, tractului urinar și disfuncția renală cauzată de scleroza prostatei, precum și pot evalua gradul de severitate.

Leucocituria, bacteriuria sunt simptome frecvente; creatininemia și anemia apar odată cu dezvoltarea și progresia insuficienței renale. UFM are o mare importanță pentru determinarea severității IVO. Debitul urinar maxim scade la 4-6 ml/s, iar durata urinării crește la majoritatea pacienților.

TRUS este de mare valoare, determinând volumul și ecostructura glandei prostatei și ajutând la diferențierea sclerozei prostatei de adenom și cancer. Această metodă permite, de asemenea, determinarea volumului de urină reziduală, identificarea îngroșării peretelui vezicii urinare și a prezenței diverticulilor falși ai acesteia.

Ecografia rinichilor și a tractului urinar superior permite stabilirea ureterohidronefrozei. Metodele convenționale de examinare radiologică se efectuează în următoarea ordine: urografie sondată și excretorie (conform indicațiilor: perfuzie, în combinație cu introducerea de diuretice, întârziată), cistouretrografie descendentă. În absența informațiilor despre starea secțiunii prostatice a uretrei, se efectuează uretrocistografie ascendentă.

Totuși, niciuna dintre aceste metode radiologice nu oferă informații despre dimensiunea și starea glandei prostatei.

Astfel de date pot fi obținute folosind radiografii și RMN.

Metodele enumerate de diagnosticare prin radiații sunt minim invazive și, dacă oferă informații despre starea secțiunii prostatice a uretrei, uretrocistografia ascendentă poate fi evitată. Uretrocistografia cu substanță de contrast ascendentă, conform indicațiilor justificate, ajută la diagnosticarea îngustării secțiunii prostatice a uretrei, a creșterii dimensiunii vezicii urinare și a refluxului pelvin vezicoureteral.

Totuși, această metodă este invazivă, nu este complet sigură (este posibilă dezvoltarea complicațiilor infecțioase și inflamatorii, inclusiv pielonefrită acută și urosepsis) și nu oferă nicio informație despre starea glandei prostatei.

Vasovesiculografia nu are o legătură directă cu diagnosticul sclerozei prostatei, dar permite evaluarea gradului de răspândire a procesului inflamator la veziculele seminale și țesuturile înconjurătoare, iar rezultatele acesteia pot fi luate în considerare la alegerea amplorii operației.

Indicații pentru acest studiu, conform unor autori:

• disfuncție erectilă;
• orgasm dureros;
• durere profundă în cavitatea pelviană, perineu sau rect

S-a constatat că modificările patologice ale veziculelor seminale apar la 35% dintre pacienții cu scleroză prostatică.

Studiile cu radionuclizi pot fi utilizate pentru a evalua mai complet starea funcțională a rinichilor și a tractului urinar superior.

Uretrocistoscopia se efectuează în etapa finală a examinării, deoarece poate declanșa o infecție urinară. Această metodă este utilizată pentru a evalua permeabilitatea uretrei prostatice, a determina semnele de OIV (trabeculație a peretelui vezicii urinare, diverticuli falși) și a exclude sau diagnostica bolile asociate (calculi, cancer de vezică urinară).

Astfel, diagnosticul de scleroză prostatică poate fi stabilit pe baza:

• plângeri ale pacientului de urinare dificilă, adesea dureroasă;
• antecedente de prostatită cronică, intervenții chirurgicale la prostată;
• reducerea dimensiunii glandei, determinată prin tușeu rectal, ecografie transrecțională (inclusiv încetinirea circulației sângelui în timpul eco-Dopplerografiei), radiografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică;
• Diagnosticul modificărilor de retenție la nivelul tractului urinar superior și inferior.

Diagnosticul diferențial al sclerozei prostatei

Diagnosticul diferențial al sclerozei prostatei se efectuează cu adenom, cancer și, mai rar, cu tuberculoza acestui organ. Atât pentru adenom, cât și pentru scleroza prostatei, sunt caracteristice simptome iritative și obstructive. Manifestări similare sunt posibile și în cazul cancerului și tuberculozei prostatei. Cu toate acestea, tușeul rectal în cazul adenomului de prostată relevă de obicei o mărire a acestuia cu o consistență dens-elastică, în timp ce în cazul cancerului, relevă densitatea inegală și tuberculoza organului. Dacă se suspectează tuberculoza, se caută micobacterii în secrețiile prostatei și ejaculează.

Metodele moderne de cercetare în laborator și radiologie, și dacă este indicat, biopsia prostatei, ne permit să rezolvăm cu succes problemele de diagnostic diferențial.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul sclerozei prostatei

Tratamentul conservator al sclerozei prostatei, inclusiv medicația, are o valoare auxiliară și este de obicei utilizat în perioadele preoperatorie și postoperatorie.

În ciuda opiniei unor autori despre oportunitatea streptococului uretral, nu există o alternativă la tratamentul chirurgical al sclerozei prostatei, deoarece streptococul și cateterizarea uretrei nu sunt doar ineficiente, ci contribuie și la infecția tractului urinar, exacerbarea pielonefritei și agravarea cursului bolii.

Scopul operației este de a îndepărta glanda prostatică sclerotică și de a restabili fluxul de urină în segmentul vezicoureteral.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al sclerozei prostatei:

• retenție urinară acută și cronică complicată de creșterea volumului urinar, diverticuli, calculi vezicii urinare;
• tulburări ale fluxului urinar din tractul urinar superior, complicate de reflux vezicoureteral, ureterohidronefroză, pielonefrită, insuficiență renală latentă și compensată;
• reflux uretrovezicular complicat de empiem al veziculelor seminale.

Contraindicațiile temporare sunt:

• pielonefrită acută;
• stadiul intermitent al insuficienței renale cronice;
• anemie.

Tratamentul chirurgical al sclerozei prostatei este contraindicat în următoarele cazuri:

• stadiul terminal al insuficienței renale cronice;
• decompensarea bolilor concomitente;
• demență senilă;
• psihoză.

În prezent, pentru tratarea sclerozei prostatei se utilizează următoarele operații:

• TUR a glandei prostatei sclerotice;
• prostatectomie transvezicală;
• prostatoveziculectomie - când procesul inflamator se extinde la veziculele seminale;
• adenomoprostatectomie - când ganglionii adenomati sunt incluși în țesutul cicatricial al glandei;
• veziculectomie - efectuată pentru empiem al veziculelor seminale;
• prostatectomie cu chirurgie plastică a stricturii uretrale posttraumatice - utilizată în cazurile de strictură uretrală recurentă, când glanda prostată este implicată în proces din cauza refluxului uretroprostatic.

Retrotranscriptază (RTU) pentru scleroza prostatei se efectuează folosind tehnologia clasică.

Cu acest ajutor, rezecția transuretrală a cancerului de vezică urinară și îndepărtarea calculilor vezicii urinare pot fi efectuate simultan cu rezecția prostatei sclerozate. Avantajele metodei includ posibilitatea și eficacitatea rezecției repetate a cicatricilor formate în segmentul infravezical.

Tehnica prostatectomiei este următoarea. După revizuirea digitală și vizuală a deschiderii interne a uretrei, se ia o decizie cu privire la amploarea operației. Dacă vârful degetului arătător trece abia prin gâtul îngustat al vezicii urinare și partea din spate a uretrei, iar instrumente metalice de calibre 19-22 depășesc liber zonele îngustate ale secțiunii prostatice a uretrei, acest lucru nu servește drept motiv pentru refuzul prostatectomiei.

O clemă este plasată pe semicercul posterior al deschiderii interne a uretrei. Gâtul vezicii urinare este tras în sus. Se folosește un bisturiu pentru a face o incizie în peretele posterior al uretrei, în zona în care glanda prostată intră în contact cu gâtul vezicii urinare.

Țesutul prostatic mobilizat este prins cu o clemă. Glanda este separată de țesuturile înconjurătoare pe toate părțile cu o foarfecă, evitând deteriorarea colului vezicii urinare. Pentru hemostază, pe colul vezicii urinare se aplică 1-2 suturi detașabile în formă de U, care, împreună cu două tuburi de drenaj, sunt scoase prin uretră. Peretele anterior al vezicii urinare și peretele abdominal anterior sunt suturate, lăsând drenajul în spațiul prevezical. Vezica urinară este spălată constant prin drenajele uretrale. Suturile hemostatice sunt îndepărtate după 18-24 de ore, sistemul de irigații - după 7 zile.

Complicațiile intraoperatorii ale prostatectomiei includ deteriorarea peretelui anterior al rectului (rar). În acest caz, zona afectată este suturată și se aplică o colostomie temporară, care ulterior este închisă chirurgical. Sângerarea din zona operată într-un volum mai mare de 500 ml necesită compensarea pierderilor de sânge. În perioada postoperatorie, se observă adesea exacerbarea pielonefritei și agravarea insuficienței renale, prin urmare, se utilizează medicamente antibacteriene în funcție de tipul de agent bacterian și de sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene, se efectuează măsuri de detoxifiere.

Rata mortalității, potrivit unor cercetători, este de 2,6%.

Cele mai frecvente cauze de deces la pacienți sunt pielonefrita acută, urosepsia, pneumonia bilaterală și insuficiența renală terminală. Având în vedere natura traumatică a prostatectomiei, dificultatea de a controla volumul de țesut excizat și riscul de afectare a rectului, trebuie luat în considerare faptul că, în condiții moderne, principala metodă de tratament chirurgical al sclerozei prostatei este resecția transurethralică a țesutului sclerotic.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical al sclerozei prostatei sunt satisfăcătoare: permeabilitatea segmentului vezicouretral poate fi restabilită cu ajutorul acestor operații, iar funcția renală este parțial restabilită.

Cum să previi scleroza prostatei?

Scleroza prostatei poate fi prevenită dacă se efectuează un diagnostic precoce al prostatitei cronice, în conformitate cu clasificarea modernă, iar tratamentul este adecvat formei (bacteriene, non-bacteriene) de prostatită.

Clasificarea clinică a VS Karpenko prevede identificarea a patru etape de afectare a urinei în această boală.

• Stadiul I - tulburări funcționale ale urinării.
• Stadiul II - tulburări funcționale ale trecerii urinei prin tractul urinar superior și inferior.
• Stadiul III - tulburări funcționale persistente ale urodinamicii și modificări morfologice inițiale ale organelor urinare și canalelor seminale.
• Stadiul IV: modificări terminale ale parenchimului rinichilor, ureterelor, vezicii urinare și canalelor seminale.

Prognosticul sclerozei prostatei

Prognosticul pentru scleroza prostatei este destul de satisfăcător dacă operația este efectuată înainte de debutul stadiilor severe de insuficiență renală cronică.