Efectele fosfatice ereditare (rezistente la vitamina D, hipofosfatemie, rahitism)

Diabet fosfat Ereditar - un grup eterogen de boli ereditare cu alterarea metabolismului fosfat si vitamina D. Rahitismul hypophosphatemic - o boală caracterizată prin hipofosfatemie, tulburarea absorbției calciului și rahitism sau osteomalacie nu sensibile la vitamina D. Simptomele includ dureri osoase, fracturi și tulburări de creștere. Diagnosticul se bazează pe determinarea nivelurilor de fosfați, fosfatazei alcaline și D3 1,25-dihidroxivitamină în ser. Tratamentul presupune aportul de fosfați și calcitriol.

[1], [2],

Cauzele și patogeneza diabetului fosfatic

Rachetele familiale hipofosfatemice sunt moștenite în tipul dominant de tip X. Cazurile de rahitism hiposfotemic dobândite sporadic sunt uneori asociate cu tumori mezenchimale benigne (rahitism oncogen).

Inima bolii este o scădere a reabsorbției fosfatului în tubulii proximali, ceea ce duce la hipofosfatemie. Acest defect se dezvoltă datorită factorului circulant și este asociat cu anomaliile primare ale funcției osteoblastice. Există, de asemenea, o scădere a absorbției în intestinul de calciu și fosfat. Violarea mineralizării osoase se produce într-o măsură mai mare, din cauza unui nivel scăzut de disfuncție fosfat și osteoblast decât din cauza nivelurilor scăzute ale nivelului de calciu și PTH cresc când rahitism calciu-deficit. Deoarece nivelul de 1,25dihidroxicolcalciferol (1,25-dihidroxivitamină D) normală sau ușor redusă, putem presupune că formarea defect de forme active de vitamina D; în hipofosfatemia normală ar trebui să provoace o creștere a nivelului de 1,25-dihidroxivitamină D.

Ricketurile hipofosfatemice (fosfat-diabet) se dezvoltă ca rezultat al reabsorbției reduse a fosfatului în tubulii proximali. Această disfuncție tubulară este observată în mod izolat, tipul de moștenire este dominant, legat de cromozomul X. În plus, diabetul zaharat este unul dintre componentele sindromului Fanconi.

Diabetul zaharat diabet zaharat este cauzat de producerea de factori asemănători paratiroidului de către celulele tumorale.

[3], [4], [5]

Simptomele diabetului de tip fosfat

Rahitismul Hypophosphatemic se manifestă ca o serie de tulburări, hipofosfatemie de la asimptomatic pentru a întârzia dezvoltarea fizică și clinica de creștere scăzută până la rahitism severe sau osteomalacie. Manifestările la copii, de regulă, diferă după ce încep să meargă, dezvoltă curbură în formă de O a picioarelor și alte deformări osoase, pseudo-fracturi, dureri osoase și creștere scăzută. Creșterea osoasă în locurile de atașare a mușchilor poate limita mișcarea. În rahitismul hypophosphatemic observate rareori modificari ale coloanei vertebrale rahitic sau pelvis osoase, defecte smalțul dinților și spazmofiliya care apar atunci cand rahitismul vitamina D-deficit.

Pacienții trebuie să determine nivelul de calciu, fosfat, fosfatază alcalină și 1,25-dihidroxivitamina D și GPT în serul de sânge, precum și excreția de fosfat în urină. În rahitismul hipofosfatemic, nivelul seric al fosfatului este mai mic, dar excreția în urină este ridicată. Nivelul de calciu și PTH din ser este normal, iar fosfataza alcalină este adesea ridicată. Cu rahitismul cu deficit de calciu, se observă hipocalcemie, nu există hipofosfatemie sau este ușoară, excreția urinară a fosfatului nu este crescută.

Hipofosfatemia este deja detectată la nou-născut. În cel de-al 1-2-lea an de viață, simptomele clinice ale bolii se dezvoltă: întârzierea creșterii, deformările pronunțate ale membrelor inferioare. Slăbiciunea musculară este moderată sau absentă. În mod deosebit, extremitățile scurte sunt caracteristice. La adulți, osteomalacia se dezvoltă treptat.

Până în prezent au fost descrise patru tipuri de tulburări moștenite în rahitismul hipofosfatemic.

I tip - plasă cu ochiuri cu hipofosfatemie X-linked - rahitism vitamina rezistente D (tubulopatia hypophosphatemic, hipofosfatemie familiala, fosfat diabet renal ereditar, diabetul fosfat renal, diabet fosfat persistente familiale, rahitism tubulare renale, sindromul Albright-Butler-Bloomberg) - Boli, datorită scăderii reabsorbtie fosfat în tubii renali proximali și manifesta giperfosfaturiya, hipofosfatemie și dezvoltarea modificărilor rahitopodobnyh care sunt rezistente la doze convenționale de vitamina D.

Se presupune că rahitismul hypophosphatemic X-concatenate perturbat reglementarea activității 1-hidroxilazei și fosfat, ceea ce indică o sinteză metabolit defect al vitaminei D 1,25 (OH) 2D3. Concentrația de l, 25 (OH) 2D3 la pacienți este redusă inadecvat pentru gradul actual de hipofosfatemie.

Boala se manifestă până la 2 ani de viață. Cele mai caracteristice caracteristici:

• stunt, squat, forță musculară mare; Nu există hipoplazie a smalțului dinților permanenți, dar există extensii ale spațiului pulpei; alopecie;
• hipofosfatemie și hiperfosfaturie cu conținut de calciu normal în sânge și activitate crescută a fosfatazei alcaline;
• deformările pronunțate ale picioarelor (cu debutul mersului);
• rengenologicheskie modificări osoase rahitopodobnyh - la nivel cortical îngroșarea diafiză, desen dur trabeculară, osteoporoza, deformarea vagală a membrelor inferioare, formarea de întârziere a scheletului; se mărește conținutul total de calciu din schelet.

Nu există încălcări ale CBS și conținutul de electroliți în plasmă. Nivelul hormonului paratiroidian din sânge este normal. Nivelul serului anorganic de fosfor este redus la 0,64 mmol / l și mai puțin (la o rată de 1,29-2,26 mol / l). Conținutul de calciu din serul de sânge este normal.

Reabsorbția fosfatului în rinichi este redusă la 20-30% sau mai puțin, excreția de fosfor în urină este crescută la 5 g / zi; activitatea fosfatazei alcaline a crescut (de 2-4 ori comparativ cu norma). Hiperaminoaciduria și glucozuria nu sunt caracteristice. Excreția de calciu nu se modifică.

Alocați 4 clinico-biochimice fosfat diabet exemplu de realizare a reacțiilor la vitamina D. In primul exemplu de realizare, o creștere a nivelurilor sanguine de fosfat anorganic în timpul terapiei este asociat cu creșterea reabsorbtia în tubii renali, în al doilea - amplificat reabsorbția fosfat în rinichi și intestin, atunci când a treia - a crescut reabsorbiei are loc numai în intestin, în timp ce al patrulea - a crescut semnificativ sensibilitatea la vitamina D, astfel încât chiar și doze relativ mici de vitamina D duce la aparitia semnelor de intoxicare.

Tipul II - o formă de rahitism hipofosfatemic - este o dominantă autosomală, care nu este legată de o boală a cromozomului X. Boala se caracterizează prin:

• începutul bolii la vârsta de 1-2 ani;
• curbarea picioarelor cu debutul de mers pe jos, dar fara a schimba cresterea, fizicul robust, deformarile scheletului;
• hipofosfatemiei și hiperfosfaturiei la un nivel normal al calciului și o creștere moderată a activității fosfatazei alcaline;
• Raza X: semne luminoase de rahitism, dar cu osteomalacie severă.

Nu există modificări în compoziția electroliților, CBS, concentrația hormonului paratiroidian, compoziția aminoacizilor din sânge, nivelul creatininei, azotul rezidual în ser. Modificările în urină sunt neobișnuite.

Tip III - dependență autosomal recesiva de vitamina D (rahitism hipocalcemice, osteomalacia, hypophosphatemic vitamina D-dependente de rahitism cu aminoacidurie). Cauza bolii în încălcarea rinichiului 1,25 (OH) 2D3, ceea ce duce la perturbarea absorbției intestinale a calciului și perturbarea unui efect direct al vitaminei D asupra receptorilor osteo specifice, hipocalcemie, giperaminoatsidurii, hiperparatiroidism secundar, perturbarea fosfor și reabsorbtie hipofosfatemie.

Debutul bolii se referă la vârsta de 6 luni. Până la 2 ani.Principalele caracteristici:

• excitabilitate, hipotensiune, convulsii;
• hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfaturia și creșterea activității fosfatazei alcaline în sânge. Creșterea concentrației de hormon paratiroidian în plasmă și observarea, de asemenea, a aminoaciduriei generalizate și a defectului, uneori - acidifierea urinară defectuoasă;
• tulburări de mers pe jos, statură scurtă, deformări grave severe, slăbiciune musculară, hipoplazie a smalțului, anomalii ale dinților;
• Raza X a relevat schimbări reohote severe în zonele de creștere a oaselor tubulare lungi, subțierea stratului cortic, o tendință de osteoporoză. Nu există nicio schimbare în CBS, conținutul de azot rezidual, dar concentrația de l, 25 (OH) 2D3 în sânge este redusă drastic.

Tipul IV - insuficiența vitaminei D3 - este moștenit de tip autosomal recesiv sau apare sporadic, mai ales fete bolnave. Debutul bolii este remarcat la începutul copilăriei; se caracterizează prin:

• curbarea picioarelor, deformarea scheletului, convulsii;
• alopecie frecventă și, uneori, anomalie a dinților;
• Modificările radiologice, reohote de grad diferit sunt detectate radiologic.

Diagnosticul diabetului de tip fosfat

Unul dintre markerii care permit diabet zaharat suspectat este ineficiența dozei standard de vitamina D (2000-5000 UI / zi) la un copil care suferă de rahitism. Cu toate acestea, termenul de "rahitism rezistent la vitamina D", utilizat anterior pentru a se referi la diabetul de tip fosfat, nu este complet corect.

[6], [7], [8], [9]

Diagnosticul de laborator al diabetului fosfatic

La pacienții cu rahitism hipofosfatemic, sunt detectate hiperfosfaturie și hipofosfatemie. Conținutul de hormon paratiroidic din sânge nu este modificat sau crescut. La unii pacienți, sensibilitatea epiteliocitelor tubulare la hormonul paratiroidian este redusă. Uneori crește activitatea fosfatazei alcaline. Hipocalcemia se observă la pacienții tratați cu doze insuficiente de preparate cu fosfor.

Diagnosticul instrumental al diabetului fosfatic

Examinarea radiologică a oaselor arată o metafiză largă, îngroșarea stratului cortical de oase tubulare. Conținutul de calciu din oase este de obicei crescut.

Diagnosticul diferențial al diabetului fosfatic

Diferentiati diabet ereditari fosfat trebuie sa fie o vitamina D cu deficit de rahitism, care se pretează la un tratament complet, osteopatie sindromul de Toni-Debre-Fanconi în insuficiența renală cronică.

Dacă aveți simptome de diabet zaharat fosfatic pentru prima dată la un adult, trebuie să vă asumați osteomalacia hipofosfatemică oncogenă. Această variantă a sindromului paraneoplazic este observată în multe tumori, inclusiv în piele (nevuse multiple displazice).

[10], [11]

Tratamentul diabetului fosfatic

Tratamentul include ingestia de fosfat 10 mg / kg de 4 ori pe zi ca soluție neutră de fosfat sau comprimate. Deoarece fosfatul poate provoca hiperparatiroidism, vitamina D administrate sub formă de calcitriol cu doze variind de 0,005-0,01 mg / kg greutate corporală o dată pe zi 1, urmat de .015-.03 mg / kg po 1 dată pe zi ca doză de întreținere. Există o creștere a nivelurilor de fosfat și o scădere a nivelului fosfatazei alcaline, dispariția simptomelor de rahitism și o creștere a ratei de creștere. Hipercalcemia, hipercalciuria și nefrocalcinoza cu funcție renală scăzută pot complica tratamentul. La pacienții adulți cu rahitism oncogenice îmbunătățire dramatică are loc după îndepărtarea tumorii mezenchimale microporos care produce un anticorp care reduce reabsorbția fosfatului în tubulii proximali ale rinichiului.

Tratamentul diabetului de tip fosfat se recomandă începând cu introducerea medicamentelor cu conținut de fosfor (1-2 g / zi) și apoi prin utilizarea vitaminei D. Această tehnică vă permite să obțineți un efect cu introducerea vitaminei D în doze moderate. Doza inițială este de 20000-30000 ME pe zi. În 4-6 săptămâni. Este crescută de 10.000-15.000 UI zilnic până când nivelul de fosfor din sânge se normalizează, activitatea fosfatazei alcaline scade, durerea din oasele membrelor inferioare dispare și structura țesutului osos nu revine. Este necesar să se monitorizeze eliberarea de calciu în urină (testul Sulkovich). Absența simptomelor de intoxicație, o ușoară excreție a calciului în urină sunt indicii pentru o creștere a dozei de vitamina D. În cele mai multe cazuri, doza optimă de vitamina D este de 100.000-150000 UI / zi. Se prezintă combinații de vitamină D cu difosfonat (xidifon) sau cu un amestec de Albright (80 ml dintr-o soluție de amestec în 1 zi în 5 recepții). Prezența deformărilor bruște ale sistemului osos servește ca indicație pentru tratamentul ortopedic (imobilizarea membrelor).

Fosfat-diabetul pentru formele I și II are un prognostic favorabil pentru viață. La adulții cu formă II, practic nu există o deformare a scheletului. Cu un tratament constante, pe toată durata vieții, prognosticul pentru viața și normalizarea metabolismului minal în formele III și IV este favorabil.