Cauze de gușă toxică difuză

În prezent, gușa toxică difuză (GTD) este considerată o boală autoimună organ-specifică. Natura sa ereditară este confirmată de faptul că există cazuri familiale de gușă, anticorpi tiroidieni detectați în sângele rudelor pacienților, o frecvență ridicată a altor boli autoimune în rândul membrilor familiei ( diabet zaharat de tip I, boala Addison, anemia pernicioasă, miastenia gravis ) și prezența antigenelor HLA specifice (HLA B8, DR3). Dezvoltarea bolii este adesea provocată de stresul emoțional.

Patogeneza gușei toxice difuze (boala Graves) este cauzată de un defect ereditar, aparent o deficiență a supresorilor limfocitelor T, care duce la mutația clonelor interzise ale limfocitelor T helper. Limfocitele T imunocompetente, reacționând cu autoantigenele tiroidiene, stimulează formarea de autoanticorpi. Particularitatea proceselor imune în gușa toxică difuză este că autoanticorpii au un efect stimulator asupra celulelor, ducând la hiperfuncție și hipertrofie a glandei, în timp ce în alte boli autoimune autoanticorpii au un efect blocant sau se leagă de antigen.

Limfocitele B sensibilizate, sub influența antigenelor corespunzătoare, formează imunoglobuline specifice care stimulează glanda tiroidă și imită acțiunea TSH. Acestea sunt reunite sub denumirea generală de TSI. Motivul presupus pentru secreția de imunoglobuline este deficitul sau scăderea activității funcționale a T-supresoarelor. TSI nu este un semn strict specific al gușei toxice difuze. Acești anticorpi se găsesc la pacienții cu tiroidită subacută, tiroidită Hashimoto.

Împreună cu anticorpii TSI împotriva receptorului membranelor citoplasmatice ale tireocitelor (posibil receptorul TSH), anticorpii împotriva altor antigene tiroidiene (tireoglobulină, a doua componentă coloidă, fracția microsomală, componenta nucleară) sunt adesea detectați la pacienții cu gușă toxică difuză. O frecvență mai mare de detectare a anticorpilor împotriva fracției microsomale se observă la pacienții care au primit preparate cu iod. Având în vedere faptul că acestea au un efect dăunător asupra epiteliului folicular al glandei tiroide, este posibil să se explice dezvoltarea sindromului Jod-Basedow (pe bază de iod) odată cu utilizarea pe termen lung a preparatelor cu iod la pacienții cu gușă toxică difuză sau gușă endemică. Deteriorarea epiteliului folicular duce la un aflux masiv de hormoni tiroidieni în fluxul sanguin și la tabloul clinic al tireotoxicozei sau la exacerbarea acesteia după o remisie anterioară pe fondul administrării de preparate cu iod. Basedowismul iodic nu diferă în tabloul clinic de boala Basedow adevărată. O trăsătură distinctivă a hipertiroidismului cauzat de aportul de iod este absența sau absorbția scăzută a izotopilor de iod de către glanda tiroidă.

Anterior, se credea că hipertiroidismul se dezvoltă odată cu creșterea producției de hormon stimulator tiroidian. S-a constatat că nivelul de TSH în această boală este neschimbat sau, mai des, redus din cauza suprimării funcției glandei pituitare de către concentrații mari de hormoni tiroidieni. În cazuri rare, există pacienți cu adenom hipofizar producător de TSH, în care, în timp ce conținutul de TSH din plasmă este semnificativ crescut, nu există o reacție a TSH la TRH. În unele forme ale bolii, se detectează simultan un conținut crescut de TSH și hormoni tiroidieni în sânge. Se crede că există o rezistență parțială a tireotrofilor la hormonii tiroidieni, ceea ce duce la dezvoltarea simptomelor de tireotoxicoză.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomie patologică

Gușa toxică difuză se clasifică în hiperplazie și hipertrofie tiroidiană primară. Suprafața glandei este netedă, pe secțiune substanța sa este densă, cu structură omogenă, de culoare gri-roz, uneori lucioasă sau coloidală. Pot fi întâlnite incluziuni punctiforme albicioase (infiltrate limfoide), focare sau straturi de țesut fibros. Histologic, distingem trei variante principale de gușă toxică difuză (boala Graves):

1. modificări hiperplazice combinate cu infiltrare limfoidă;
2. fără infiltrație limfoidă;
3. gușă coloidală proliferativă cu semne morfologice de creștere a funcției epiteliale tiroidiene.

Prima variantă este clasică. Se caracterizează prin proliferarea crescută a epiteliului tiroidian cu formarea de excrescențe papilare în folicul, ceea ce le conferă un aspect stelat. Epiteliul folicular este de obicei jos, cilindric sau cubic. Infiltrarea limfoidă a stromei este exprimată în grade diferite și este focală. Când este slab exprimată, focarele de celule limfoide sunt localizate în principal sub capsulă. Există o relație directă între gradul de manifestare a infiltrației limfoide și titrul anticorpilor antitiroidieni, precum și severitatea reacției oncocito-celulare. În astfel de glande, uneori se observă dezvoltarea tiroiditei autoimune focale. În unele cazuri, se observă evoluția gușei toxice difuze (boala Graves) în tiroidita autoimună.

A doua variantă a bolii apare în principal la tineri. Hiperplazia epiteliului tiroidian este deosebit de pronunțată. Proliferarea epiteliului tiroidian este însoțită de formarea de foliculi mici, căptușiți cu epiteliu cilindric și, mai rar, cubic. Cea mai mare parte a acestor foliculi conțin cantități mici de coloid lichid, intens resorbit, sau sunt lipsiți de acesta. Foliculii sunt situați aproape unul de celălalt. Acesta este așa-numitul tip parenchimatos de structură a glandei.

Gușa coloid proliferativă, spre deosebire de gușa coloid endemică, se caracterizează prin proliferarea crescută a epiteliului folicular cu formarea fie a numeroaselor excrescențe papilare, fie a plăcuțelor Sanderson. Epiteliul folicular este în mare parte cubic, cu semne morfologice de activitate funcțională crescută. Coloidul din cea mai mare parte a foliculilor este lichid, intens resorbit.

În cazul recidivei gușei toxice difuze (boala Graves), structura glandei tiroide repetă adesea structura țesutului tiroidian care a fost îndepărtat pentru prima dată, dar se observă adesea fibroză subcapsulară și interstițială și o tendință la formarea de noduli.

În ultimii ani, s-a observat o creștere a incidenței cancerelor tiroidiene primare asociate cu gușa toxică difuză (boala Graves). Acestea sunt de obicei microcanceruri, predominant înalt diferențiate: papilare, cum ar fi adenocarcinomul Graham, foliculare sau mixte, a căror îndepărtare duce de obicei la vindecare. Nu am observat recidive sau metastaze în aceste cazuri.

La persoanele cu gușă toxică difuză (boala Graves) care au decedat din cauza insuficienței cardiace, inima este moderat mărită, cu dilatare atrială și hipertrofie ușoară și dilatare a ambilor ventriculi. În miocardul ventriculului stâng se găsesc focare de necroză și fibroză. Se observă adesea mărirea timusului, a ganglionilor limfatici cervicali și chiar a amigdalelor. Distrofia grasă se dezvoltă în ficat. În oase, uneori există o activitate crescută a osteoclastelor cu resorbție osoasă. Miopatia tireotoxică se caracterizează prin atrofia mușchilor scheletici cu infiltrare grasă.