Bronșiolita obliterantă: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Bronșiolită obliterantă - o boală din grupul de „boala cailor respiratorii mici“, care afecteaza bronhiile - diametrul căilor aeriene mai mică de 2,3 mm, care nu are matrice cartilajelor și glandele mucoase.

Există bronhiole terminale și respiratorii. Terminalele (membranoase) aparțin bronhiilor aparținând căilor aeriene respiratorii, pereții lor conțin celule musculare netede. Terminalele bronhioles sunt împărțite în bronhioles respiratorii 1, 2, 3 ordine.

Respirația bronhioles de ordinul trei, în cursuri alveolare, care se încadrează de la 1 la 4 ori și se termină cu sacuri alveolare. Trei generații de bronhioole respiratorii, cursuri alveolare și sacuri alveolare formează departamentul respirator, în care se produce schimbul de gaze între aer și sânge.

Peretele bronhiolelor respiratorii conține celule epiteliale ciliate și alveolocite și nu are celule musculare netede. Numărul celulelor ciliate scade odată cu ramificarea bronhioleslor respiratorii, iar numărul celulelor cubice neexfoliate crește.

Respiratorii bronhioali aparțin tractului respirator tranzitoriu, adică să participe la schimbul de aer și gaz.

Suprafața secțiunii mici a căilor aeriene este de 53-186 cm ³, care este de multe ori mai mare decât zona traheei (3-4 cm ³ ) și bronhii mari (4-10 cm ³ ). Cota tractului respirator mic reprezintă doar 20% din rezistența respiratorie totală. Acesta este motivul pentru care deteriorarea bronhioles în stadiile incipiente ale bolii nu poate fi însoțită de o simptomatologie marcată. Apare o imagine clinică luminată cu o înfrângere mult mai îndepărtată a căilor aeriene mici.

Cauzele și patogeneza bronsiolitei obliterante

Cauzele principale ale bolii sunt:

• transplantul complexului inimii-pulmonar, măduva osoasă;
• infecții virale (virus sincițial respirator, HIV, adenovirus, citomegalovirus etc.);
• Infecția cu micoplasme;
• inhalarea substanțelor toxice (dioxid de sulf, azot, clor, fosgen, amoniac, cloropicrin etc.);
• boli de țesut conjunctiv difuze (artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren);
• administrarea anumitor medicamente (D-penicilamină, preparate din aur, sulfasalazină);
• boala intestinului inflamator;
• radioterapie;
• IgA-nefropatia;
• Sindromul Stephen-Johnson (o formă de eritem exudativ acut multiform, caracterizat printr-un curs extrem de sever).

Formele care au apărut după transplantul pulmonar sunt cele mai bine studiate. În majoritatea cazurilor, se poate determina cauza bronhiolitei obliterante. Dacă cauza este necunoscută, vorbiți despre forma idiopatică a bolii.

Cu bronsiolita obliterantă în bronhioles se dezvoltă inflamația și ulterior fibroza severă.

Principalii factori patogeni sunt:

• producția excesivă de citokine, printre care un rol important îl joacă interferonul gama și interleukina 1-0; cu bronsiolita obliterantă, expresia genică a acestor citokine este crescută. Interleukina 1-beta reglează creșterea limfocitelor și diferențierea lor și citotoxicitatea și interferon gamma induce exprimarea antigenelor HLA-sistem de clasa II pentru celulele epiteliale ale bronhiolelor și reglează producerea de imunoglobuline;
• creșterea expresiei antigenilor sistemului HLA de clasa II asupra celulelor epiteliale bronhiolare (acest mecanism este important mai ales pentru formele autoimune, posttransplantul medicamentos al bolii);
• activarea limfocitelor T citotoxice;
• activitate înaltă a factorului de creștere derivat din plachete, care stimulează proliferarea fibroblastelor;
• secreția crescută a celulelor epiteliale de bronhioles de fibronectină, care este un chemoapractant pentru fibroblaste;
• o creștere semnificativă a activității integrinelor care îndeplinesc funcția de adeziune a fibroblastelor, celulelor endoteliale la fibronectină, fibrinogen. Aderența celulelor la fibronectină are loc cu ajutorul alfa-5-beta-1-integrinei, la fibrinogen - cu ajutorul alfa-5-beta-3-integrinei. Aceste procese stimulează fibroza în bronhioles.

Principalele manifestări patomorfologice ale bolii sunt:

• infiltrate inflamatorii inflamatorii bronșiolar sau peribroniolar cu densitate variabilă;
• dezvoltarea bronhioloectazei cu stază de secreție, acumulare de macrofage, dopuri mucoase;
• eliminarea parțială sau completă a bronhiolelor cu un țesut conjunctiv cicatric;

Cu bronsiolita obliterantă, bronhiozele terminale sunt de obicei afectate. Respirația bronhioles, cursuri alveolare, sacuri alveolare și alveole nu sunt implicate în procesul inflamator. În plus față de căile respiratorii mici, bronhiile mari sunt de asemenea implicate în procesul inflamator, adesea prezintă bronșioloectazii cilindrici, dopuri mucoase, exudat purulent, infiltrație inflamatorie cronică.

În bronhiolita obliterantă posttransplant, leziunile vasculare pulmonare sunt caracteristice.

Simptomele bronsiolitei obliterante

Principalele manifestări clinice ale bronsiolitei obliterante sunt:

1. Dispneea progresivă este un simptom cardinal al bolii. La început, lipsa de respirație se îngrijorează în special după efort fizic, dar în viitor crește rapid și devine constantă.
2. Tuse cu randament scăzut este un simptom comun al bolii.
3. Ascultația plămânilor în diferite stadii ale bolii auscultated uscat wheezing, uneori inspiratorie caracteristic „chițăit“, în special în regiunile inferioare ale plămânilor, dar pe măsură ce boala progresează respirația vezicular devine mai atenuat și raluri uscate dispar.
4. Procesul patologic implicat adesea bronhii mari, în care poate avea loc colonizarea bacteriană (cel mai frecvent Pseudomonas aeruginosa), fungi (Aspergillus fumigatus) floră, apar astfel, la temperatură ridicată a corpului, tuse productivă, eventual formând bronșiectazii.
5. În stadiile tardive ale bolii, se dezvoltă cianoza caldă difuză, "înfundând" respirația, o tensiune pronunțată a muschilor respiratori auxiliari.

Debutul bronsiolitei obliterante poate fi acut (după inhalarea acidului clorhidric sau a dioxidului de sulf, după infecții virale), întârziată, adică după un interval de lumină (după inhalarea oxidului de azot) și gradual, aproape invizibil - în bolile țesutului conjunctiv difuz și după transplantul pulmonar.

Diagnosticul bronșitei obliterante

Cercetare instrumentală

Radiografia plămânilor

În cazul examinării cu raze X, poate exista o transparență crescută a plămânilor (hiper-aer), mai puțin frecvent - o diseminare slabă exprimată în tipul de plasă focală. Cu toate acestea, aceste modificări sunt observate numai la 50% dintre pacienți.

Tomografie computerizată de înaltă rezoluție

Bronhiolelor In mod normal nemodificat pe un tomogram calculator nu poate fi văzut, deoarece grosimea pereților lor nu sunt mai mult de 0,2 mm, care este mai mică decât puterea de rezoluție a metodei în bronșiolită obliterantă bronhiolelor devin vizibile datorită ingrosarea inflamatorii și fibrotic a pereților.

Semnele de diagnostic tipice pe tomogramele computerizate sunt:

• tulburări scurte sau noduli centrolobulari (datorită îngroșării peribronchiene);
• bronhiectazis, revelat la expirație la 70% dintre pacienți;
• mozaicul oligemiei "spotty" datorită hipoventilării și "capcanei de aer" (eliminarea bronhiilor împiedică evacuarea completă a aerului). Obliterarea bronhioles este însoțită de o vasoconstricție secundară pe fondul hipoxiei locale. Oligemia mozaică se manifestă prin faptul că regiunea parenchimului pulmonar care corespunde bronhioolelor nemodificate devine mai densă la expirație, iar zonele afectate sunt super-transparente.

Teste funcționale

Examinarea funcției de respirație exterioară relevă încălcări în funcție de tipul obstructiv:

• reducerea ventilației maxime a plămânilor;
• reducerea FVC și FEV1, precum și a indicelui Tiffno (FEV / ZHEL).

O creștere a concentrației de oxid nitric în aerul expirat este, de asemenea, considerată caracteristică.

Investigarea compoziției gazelor de sânge

Cele mai caracteristice sunt hipoxemia și hipocapnia, mai puțin frecvent este detectată hipercapnia.

Bronhoscopie, biopsie pulmonară

Bronhoscopia este puțin informativă, deoarece procesul patologic este localizat distal față de bronhii, în bronhioles și nu este disponibil pe scară largă pentru inspecție. Biopsia pulmonară transbronhială sau deschisă prezintă modificări caracteristice inflamatorii și fibroplastice în bronhioles.

Clasificarea clinică

Societatea Internațională pentru inima si Transplant pulmonar (1993) propune determinarea gradului de bronșiolită obliterantă determina nivelul inițial ca FEV1 medie precedent două mari dimensiuni, iar apoi compara valoarea prezentă a FEV1 față de valoarea inițială.

• 0 grad: FEV1 mai mult de 80% din valoarea inițială.
• I grad: FEV1 - 66-79% din nivelul inițial.
• Gradul II: FEV1 - 51-65% din nivelul inițial.
• Gradul III: FEV1 mai mic de 50% din valoarea inițială.

În plus, este necesar să se evalueze modelul histologic pentru evidențierea semnelor de bronșiolită obliterantă.

• Tipul A - nu există semne de bronliolită obliterantă (sau nu a fost efectuată o biopsie).
• Tipul B - semne morfologice de bronsiolită obliterantă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],