Anevrismul aortei abdominale

Anevrismele aortei abdominale reprezintă aproximativ trei sferturi din anevrismul aortic, ele afectează 0,5-3,2% din populație. Prevalența la bărbați este de 3 ori mai mare decât cea a femeilor.

Anevrismele aortei abdominale încep de obicei sub retragerea arterelor renale, dar pot surprinde gura arterelor renale; aproximativ 50% din artera iliacă. În general, diametrul aortei> 3 cm indică un anevrism al aortei abdominale. Cele mai multe anevrisme ale aortei abdominale sunt în formă de ax, unele sunt sacciforme. Mulți pot conține trombi laminari. Anevrismele aortei abdominale implică toate straturile aortei și nu duc la delaminare, totuși stratificarea aortei toracice se poate extinde până la partea distală a aortei abdominale.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele unui anevrism al aortei abdominale

Cea mai frecventă cauză a slăbiciunii peretelui arterial este de obicei asociată cu ateroscleroza. Alte cauze includ traumatism, vasculită, necroză chistică a cochiliei de mijloc și distrugere postoperatorie a anastomozei. Uneori , sifilis și infecții bacteriene sau fungice locale ( de obicei , din cauza sepsis sau endocardita infecțioasă ) duce la o slăbire a peretelui arterial și care formează (micotice) anevrisme infectate.

Fumatul este cel mai semnificativ factor de risc. Alți factori includ hipertensiunea arterială, vârsta înaintată (frecvența maximă este înregistrată la vârsta de 70-80 de ani), antecedente familiale (în 15-25% din cazuri), aparținând popoarelor din Caucaz, și de gen masculin.

[6], [7], [8], [9], [10]

Simptomele unui anevrism al aortei abdominale

Cele mai multe anevrisme ale aortei abdominale sunt asimptomatice. Dacă există manifestări clinice, acestea pot fi nespecifice. Pe măsură ce anevrismele aortei abdominale cresc, ele sunt capabile să provoace dureri, care sunt stabile, profunde, dureroase și interne și sunt cele mai vizibile în regiunea lombosacrală. Pacienții pot observa o inflamație abdominală vizibilă. Creșterea rapidă a anevrismei predispuse la ruptare cauzează adesea simptome, dar cele mai multe anevrisme cresc lent și asimptomatic.

În unele cazuri, un anevrism poate palpa, ca o masă pulsatoare, în funcție de mărimea și de constituția pacientului. Probabilitatea ca un pacient cu formare de volum palpabil pulsatoriu să aibă un anevrism cu dimensiunea de aproximativ 3 cm este de aproximativ 40% (semnificație prognostică pozitivă). Un anevrism poate produce murmur sistolic. În cazul în care nu a fost o moarte instantanee de la ruptura de anevrism aortic abdominal, pacientii la o astfel de situație acută, de obicei, se simt durere la nivelul abdomenului inferior spate sau, descoperă hipotensiune arterială și tahicardie. În istorie se poate menționa recenta traumă a abdomenului superior.

Prin „silent“ anevrism aortic abdominal este uneori posibil pentru a detecta simptome de complicații (de exemplu, durere la nivelul extremitatilor din cauza emboliei sau trombozei vaselor de sânge de organe), sau boala de bază (de exemplu, febră, stare generală de rău, pierderea de greutate corporală din cauza infecției, sau vasculită). Uneori mare abdominale anevrism aortic duce la coagulare intravasculară diseminată, probabil din cauza zone mari de endoteliale anormale iniția tromboza și consumul de factori de coagulare rapidă.

Diagnosticul unui anevrism al aortei abdominale

Cele mai multe anevrisme aortice abdominale sunt diagnosticate accidental, în timpul unui examen fizic sau când se efectuează ultrasunete abdominale, CT sau RMN. Anevrismele aortei abdominale trebuie luate în considerare la pacienții vârstnici care suferă de dureri acute la nivelul abdomenului sau coapsei, indiferent de prezența sau absența formării pulsatorii palpabile.

Dacă simptomele și rezultatele unei examinări obiective sugerează un anevrism al aortei abdominale, se efectuează ultrasunetele cavității abdominale sau CT (de obicei, metoda de alegere). La pacienții hemodinamic instabili, cu o presupusă ruptură a anevrismului, ultrasunetele asigură diagnosticul rapid al patului, însă gazele intestinale și balonarea pot reduce precizia. Testele de laborator, care includ un test de sânge general, compoziția sângelui electrolitic, conținutul de uree și creatinină, coagulograma, determinarea grupelor sangvine și testele de compatibilitate, sunt efectuate în vederea pregătirii unei posibile proceduri chirurgicale.

Dacă nu există nici o suspiciune de un decalaj, CT angiografia (CTA) si angiografia prin rezonanta magnetica (MRA) poate descrie mai precis mărimea anevrismului și caracteristicile sale anatomice. În cazul în care trombul învelit peretele anevrismului, cu KTA, dimensiunea reală a acestuia poate fi subestimată. În acest caz, un CT fără contrast poate oferi o estimare mai precisă. Aortografia este esențială dacă se presupune că arterele renale sau iliace sunt implicate în proces și dacă este de așteptat o stenting endovascular (endograft).

Radiografia radiografică a cavității abdominale nu are nici sensibilitate, nici specificitate, totuși, dacă este efectuată pentru un alt scop, se poate observa calcificarea aortei și a pereților anevrismului. Dacă a existat o suspiciune de anevrism mitic, sa efectuat un examen bacteriologic pentru a obține culturi de sânge bacteriene și fungice.

[11], [12], [13], [14]

Tratamentul unui anevrism al aortei abdominale

Unele anevrism aortic abdominal este crescută gradat la o viteză constantă (2,3 mm / an), celelalte crește brusc, din motive necunoscute, aproximativ 20% din anevrisme are dimensiuni constante pe termen nelimitat. Nevoia de tratament este asociată cu o dimensiune care se corelează cu riscul ruperii.

Mărimea anevrismului aortic abdominal și riscul ruperii *

Diametrul ABA, cm	Risc de rupere,% / an
<4	0
4-4,9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Tratamentul chirurgical este considerat o metodă de alegere pentru anevrisme de măsurare> 5,0-5,5 cm.

Ruperea anevrismului aortei abdominale este o indicație pentru intervenția chirurgicală imediată. Fără tratament, mortalitatea se apropie de 100%. Pe fondul tratamentului, mortalitatea este de aproximativ 50%. Cifrele sunt atât de mari, deoarece mulți pacienți au tromboză concomitentă a vaselor coronare, aterosclerozei cerebrovasculare și periferice. Pacienții care dezvoltă șoc hemoragic necesită restabilirea volumului de lichid circulant și a transfuziei de sânge, dar presiunea arterială medie nu poate crește> 70-80 mm Hg. Deoarece sângerarea poate crește. Monitorizarea preoperatorie AH este importantă.

Tratamentul chirurgical este indicat pentru anevrisme> 5-5,5 cm (în cazul în care riscul de ruptură depășește 5-10% pe an), dacă acest lucru nu este împiedicat de condițiile patologice asociate. Indicații suplimentare pentru tratamentul chirurgical al unui anevrism includ creșterea dimensiunii> 0,5 cm, timp de 6 luni, indiferent de mărime, dureri abdominale cronice, complicații tromboembolice sau anevrism iliac sau arterei femurale, care provoacă ischemie la nivelul membrelor inferioare. Înainte de tratament este necesar să se examineze starea arterelor coronare (boala arterelor coronare excepții), deoarece multi pacienti cu anevrism aortic abdominal ateroscleroza generalizata este prezent, și chirurgie creează un risc crescut de complicații cardiovasculare. Terapia medicală adecvată pentru IHD sau revascularizarea este foarte importantă pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea în tratamentul unui anevrism al aortei abdominale.

Tratamentul chirurgical constă în înlocuirea părții anevrismice a aortei abdominale cu o grefă sintetică. Dacă arterele ileale sunt implicate, grefa ar trebui să fie suficient de mare pentru a le capta. Dacă anevrismul se extinde deasupra arterelor renale, aceste artere trebuie reimplantate într-o proteză sau un șunt de by-pass.

Plasarea unei endoproteze în lumenul anevrismului prin artera femurală este o metodă alternativă de tratare alternativă mai puțin traumatizantă, utilizată la un risc operațional ridicat de complicații. Această procedură exclude un anevrism din fluxul sanguin sistemic și reduce riscul ruperii. Anevrismul este în cele din urmă închis de masele trombotice, iar 50% din anevrisme scade în diametru. Rezultatele pe termen scurt sunt bune, însă rezultatele pe termen lung sunt necunoscute. Complicațiile includ îndoirea, tromboza, deplasarea endoprotezei și formarea unui flux constant de sânge în spațiul anevrismal după instalarea endoprotezei. Astfel, urmărirea după endotransplant ar trebui să fie mai aprofundată (examinările sunt efectuate mai des) decât după protezele tradiționale. Dacă nu există complicații, se recomandă efectuarea studiilor de vizualizare după 1 lună, 6 luni, 12 luni și în fiecare an ulterior. Caracteristici anatomice complexe (de exemplu, gât scurt de anevrism sub arterele renale, exprimate arterial tortuosity) conduc la imposibilitatea implantării protezei la 30-50% dintre pacienți.

Protezele anevrisme <5 cm în dimensiune nu par să îmbunătățească supraviețuirea. Cu astfel de anevrisme, urmărirea cu ultrasunete sau scanarea CT la 6-12 luni înainte de creșterea lor, în măsura în care consideră că este o indicație a protezei. Durata controlului pentru detectarea accidentală a anevrismelor care apar asimptomatic nu este stabilită. Monitorizarea factorilor de risc pentru ateroscleroză, în special renunțarea la fumat și utilizarea agenților antihipertensivi, este foarte importantă. Dacă un anevrism mic sau mediu devine mai mare de 5,5 cm și riscul preoperator de a dezvolta complicații este mai mic decât riscul estimat de ruptură, se recomandă tratamentul chirurgical. Riscul unui decalaj în comparație cu riscul preoperator de complicații trebuie discutat într-o conversație detaliată cu pacientul.

Tratamentul anevrismelor miicotice constă în terapia antibacteriană activă îndreptată spre microorganisme și eliminarea ulterioară a anevrismului. Diagnosticul precoce și tratamentul îmbunătățesc rezultatul.