Anemie hemolitică la copii

Anemia hemolitică la copii este de aproximativ 5,3% dintre celelalte afecțiuni ale sângelui și 11,5% în rândul afecțiunilor anemice. Structura anemiei hemolitice este dominată de forme ereditare ale bolii.

Anemia hemolitică este un grup de boli, dintre care cea mai caracteristică este distrugerea crescută a celulelor sânge cauzată de reducerea speranței de viață. Se știe că durata normală de viață a globulelor roșii este de 100-120 de zile; aproximativ 1% din eritrocite sunt îndepărtate zilnic din sângele periferic și înlocuite cu un număr egal de celule noi din măduva osoasă. În condiții normale, acest proces creează un echilibru dinamic, asigurând un număr constant de celule roșii în sânge. În timp ce reducerea duratei de viață a celulelor roșii din sânge, distrugerea lor în sângele periferic este mai intensă decât formarea în măduva osoasă și eliberarea în sângele periferic. Ca răspuns la o reducere a duratei de viață a celulelor roșii din sânge, activitatea măduvei osoase este crescută de 6-8 ori, ceea ce este confirmat de reticulocitoză în sângele periferic. Reticulocitoza continuă în combinație cu grade diferite de anemie sau chiar niveluri stabile ale hemoglobinei poate indica prezența hemolizei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ce cauzează anemia hemolitică?

Hemoglobinurie acută

1. Transfuzia de sânge incompatibilă
2. Droguri și substanțe chimice
   1. Medicamente cu anemie hemolitică permanentă: fenilhidrazină, sulfoni, fenacetin, acetanilidă (doze mari) chimicale: nitrobenzen, toxine plumb: muscaturi de șarpe și păianjeni
   2. Periodic provoacă anemie hemolitică:
      1. Asociat cu deficit de G-6-PD: antimalarial (primaquine); antipiretice (aspirină, fenacetin); sulfonamide; nitrofurani; vitamina K; naftalen; favism
      2. Sulfonamide asociate HbZurich
      3. Pentru hipersensibilitate: chinină; chinidină; acid para-aminosalicilic; fenacetină
3. infecție
   1. bacterian: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parazitare: malarie
4. arsuri
5. Mecanice (de exemplu supape artificiale)

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Hemoglobinuria cronică

1. Hemoglobinurie hemoragică paroxistică; sifilis ;
2. Hemoglobinurie nocturnă paroxistică idiopatică
3. Hemoglobinuria hemoragică
4. Cu hemoliză din cauza aglutininelor reci

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Patogenie de anemie hemolitică

La pacienții cu anemie hemolitică cu hiperplazie eritroida compensatorie poate celebrate periodic crizele (aplastice) așa-numitele aregeneratornye, caracterizate prin insuficiență severă de măduvă osoasă, care afectează în principal eritroide. În criza regenerativă, se observă o scădere accentuată a numărului de reticulocite, până la dispariția lor completă din sângele periferic. Anemia se poate transforma rapid într-o formă greoaie, care poate pune viața în pericol, deoarece chiar și compensarea parțială a procesului este imposibilă datorită diminuării duratei de viață a celulelor roșii din sânge. Crizele sunt potențial periculoase, care pun viața în pericol în orice proces hemolitic.

Hemoliza numit difuzie hemoglobina din eritrocite. Odată cu distrugerea celulelor roșii din sânge, splinei, ficatului, măduvei osoase, se secretă hemoglobina, legată de proteinele plasmatice haptoglobină, hemopexină, albumină. Acești compuși complexi sunt apoi capturați de hepatocite. Haptoglobina este sintetizată în ficat, aparține clasei de alfa- _2- globulină. În timpul hemolizei, se formează un compus complex hemoglobină-haptoglobină, care nu penetrează bariera glomerulară a rinichilor, ceea ce asigură protecția împotriva deteriorării tubulilor renale și a pierderii de fier. Complexele hemoglobin-haptoglobină sunt îndepărtate din patul vascular de către celulele sistemului reticuloendotelial. Haptoglobina este un indicator valoros al procesului hemolitic; în hemoliza severă, consumul de haptoglobină depășește capacitatea ficatului de a-l sintetiza și, prin urmare, nivelul său în ser este redus semnificativ.

Bilirubina este un produs de catabolism hem. Sub influența hemoxigenazei conținută în macrofagele splinei, ficatului, măduvei osoase, se rupe puntea a-metină a nucleului tetrapirolului în hemă, ceea ce duce la formarea verdehemoglobinei. În etapa următoare, fierul este despicat, formând biliverdin. Sub influența biliverdin reductazei citoplasmatice, biliverdinul este transformat în bilirubină. Bilirubina liberă (neconjugată) eliberată din macrofage, atunci când este eliberată în sânge, se leagă de albumină, care eliberează bilirubina până la hepatocite. În ficat, albumina este separată de bilirubină, apoi, în hepatocite, bilirubina neconjugată este legată de acidul glucuronic și se formează bilirubina monoglucuronic (MGB). MGB se excretă în bilă, unde se transformă în bilirubin diglucuronid (DGB). DGB din bilă este secretată în intestin, unde, sub influența microflorei, este restaurată la pigmentul urobilinogen incolor și mai târziu la stercobilina pigmentată. Hemoliza crește în mod dramatic conținutul de bilirubină liberă (neconjugată, indirectă) în sânge. Hemoliza contribuie la îmbunătățirea excreției pigmenților hemați în bilă. Deja în al patrulea an de viață, copilul poate forma pietre de pigment constând din bilirubinat de calciu. În toate cazurile de colelitiază pigmentară la copii, este necesar să se excludă posibilitatea unui proces hemolitic cronic.

Dacă cantitatea de hemoglobină liberă din plasmă depășește capacitatea de legare a hemoglobinei de rezervă a haptoglobinei și aportul de hemoglobină din eritrocitele hemolizate din patul vascular continuă, apare hemoglobinuria. Apariția hemoglobinei în urină îi conferă o culoare închisă (culoarea berei întunecate sau o soluție puternică de permanganat de potasiu). Acest lucru se datorează atât conținutului de hemoglobină, cât și methemoglobinei care se formează atunci când urină, precum și produse de descompunere ale hemoglobinei, hemosiderină și urobilin.

În funcție de locație, este obișnuit să se facă distincția între variantele de hemoliză intracelulară și intravasculară. În hemoliza intracelulară, distrugerea eritrocitelor apare în celulele sistemului reticuloendotelial, în primul rând în splinei, într-o măsură mai mică în ficat și măduvă osoasă. Clinic observat ikterichnost pielii și sclere, splenomegalie, posibila hepatomegalie. Se înregistrează o creștere semnificativă a nivelului bilirubinei indirecte, nivelul haptoglobinei scade.

La hemoliza intravasculară, distrugerea celulelor roșii din sânge are loc direct în sânge. Pacienții au febră, frisoane, dureri de localizare variată. Ikterichnost piele și sclera moderată, prezența splenomegaliei nu este tipică. Sporind în mod semnificativ concentrația de hemoglobină liberă în plasmă (serul sanguin, la picioare devine brun datorită formării de methemoglobină), nivelurile haptoglobina scade semnificativ până la absența completă a acestuia, acolo hemoglobinuria, care poate provoca dezvoltarea insuficiență renală acută (obstrucția detritus tubulilor renale ), este posibilă dezvoltarea DIC al DIC. Pornind de la 7 -a zi de la începutul crizei hemolitic în urină a relevat hemosiderina.

[21], [22]

Fiziopatologia anemiei hemolitice

Membrana celulelor roșii din sânge învechite este distrusă treptat și este eliminată din fluxul sanguin de către celulele fagocitare ale splinei, ficatului și măduvei osoase. Distrugerea hemoglobinei apare în aceste celule și hepatocite cu ajutorul sistemului de oxigenare, cu conservarea (și reciclarea ulterioară) a fierului, degradarea heme-ului la bilirubină printr-o serie de transformări enzimatice cu reutilizarea proteinei.

Creșterea bilirubinei neconjugate (indirecte) și icterul se manifestă atunci când conversia hemoglobinei la bilirubină depășește capacitatea ficatului de a forma glucuronid de bilirubină și excreția sa cu bila. Catabolismul bilirubinei este cauza stercobilinei crescute în fecale și urobilinogen în urină și, uneori, formarea de calculi biliari.

Anemie hemolitică

mecanism

Boala

Anemia hemolitică asociată cu o anomalie internă a celulelor roșii din sânge

Emite o anemie hemolitică ereditară asociată cu tulburări structurale sau funcționale ale membranei eritrocite	Porfiria eritropoietică congenitală. Elicitocitoza ereditară. Sferociteoza ereditară
Anemia hemolitică dobândită asociată cu tulburări structurale sau funcționale ale membranei eritrocitelor	Gipofosfatemiya. Hexoglobinuria nocturnă paroxistică. Stomatotsitoz
Anemia hemolitică asociată cu metabolismul eritrocitar afectat	Defecțiunea de enzimă a căii Embden-Meyerhof. Deficiență G6FD
Anemia asociată cu sinteza globinei afectată	Transportul de HB anormal stabil (CS-CE). Celule anticoagulare. Talasemie

Anemie hemolitică asociată expunerii externe

Hiperactivitatea sistemului reticuloendotelial	Hipersplenism
Anemie hemolitică asociată cu expunerea la anticorpi	Anemie hemolitică autoimună: cu anticorpi de căldură; cu anticorpi reci; hemoglobinuria rece paroxistică
Anemia hemolitică asociată cu expunerea la agenți infecțioși	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolitică asociată traumatismelor mecanice	Anemia cauzată de distrugerea celulelor roșii din sânge în contact cu supapele cardiace protetice. Anemia cauzată de traume. Hemoglobinuria hemoragică

Hemoliza apare în principal în celulele fagocitare ale splinei, ficatului și măduvei osoase extravazale. Splina, de obicei, ajută la reducerea duratei de viață a celulelor roșii din sânge, prin distrugerea anormală a globulelor roșii din sânge, precum și a globulelor roșii care prezintă anticorpi termici la suprafață. Un spline mărit poate sechestra chiar și celulele roșii sanguine normale. Eritrocitele cu anomalii pronunțate, precum și anticorpii sau complementul rece (SZ) prezenți pe suprafața membranei sunt distruși în sânge sau în ficat, din care celulele distruse pot fi îndepărtate eficient.

Hemoliza intravasculara apare rareori duce la hemoglobinuria în cazurile în care cantitatea de hemoglobina eliberată în plasma sanguină depășește capacitatea de legare a gemolobin a proteinelor (de exemplu, haptoglobina, care este prezent în mod normal în plasmă la o concentrație de aproximativ 1,0 g / l). Hemoglobina nelegată este reabsorbită de celule tubulare renale, în care fierul este transformat în hemosiderin, o parte din care este asimilat pentru reciclare, iar cealaltă parte este eliminată prin urină atunci când celulele tubulare sunt supraîncărcate.

Hemoliza poate fi acută, cronică sau episodică. Hemoliza cronică poate fi complicată de o criză aplastică (eșec temporar al eritropoiezei), mai des ca rezultat al infecției, de obicei provocată de un parvovirus.

[23]

Simptomele anemiei hemolitice

Anemia hemolitică, indiferent de motivele care cauzează hemoliză, are în cursul a 3 perioade: perioada de criză hemolitică, perioada de subcompensare a hemolizei și perioada de compensare a hemolizei (remisie). O criză hemolitică este posibilă la orice vârstă și este declanșată cel mai adesea de o boală infecțioasă, de vaccinare, de răceală sau de medicație, dar poate apărea și fără un motiv aparent. În timpul perioadei de criză, hemoliza crește dramatic și organismul nu este capabil să reaprovizioneze rapid numărul necesar de celule roșii și transferă bilirubina indirectă formată în exces la o linie dreaptă. Astfel, criza hemolitică include intoxicația bilirubinei și sindromul anemic.

Simptomele de anemie hemolitica, si mai specific bilirubinei sindrom de toxicitate caracterizat prin piele și mucoase ikterichnost, greață, vărsături, dureri abdominale, amețeli, dureri de cap, febră, în unele cazuri, tulburări ale conștienței, convulsii. Sindromul anemic prezentat paloare a pielii și mucoaselor, extinderea hotarelor inimii, tonuri surditate, tahicardie, suflu sistolic la apex, dificultăți de respirație, slăbiciune, amețeală. Când intracelular hemoliza hepatosplenomegalie tipic, cu hemoliza intravasculara sau incontinența mixtă se caracterizează printr - o schimbare a culorii datorită hemoglobinuria.

În timpul crizei hemolitice, sunt posibile următoarele complicații ale anemiei hemolitice: insuficiență cardiovasculară acută (șoc anemic), DIC, criză regenerativă, insuficiență renală acută, sindrom de îngroșare a bilei. Perioada de subcompensare a hemolizei este, de asemenea, caracterizată de o activitate crescută a germenilor eritroizi ai măduvei osoase și a ficatului, dar numai în măsura în care nu duce la compensarea principalelor sindroame. În acest sens, pacientul poate prezenta simptome clinice moderate: paloare, piele și mucoase, ușoare (sau pronunțate, în funcție de forma bolii) mărirea ficatului și / sau splinei. Sunt posibile variații ale numărului de eritrocite de la limita inferioară a valorilor normale la 3,5-3,2 x 10 ¹² / l și, respectiv, hemoglobină în intervalul 120-90 g / l, precum și hiperbilirubinemia indirectă până la 25-40 pmol / l. În perioada de compensare a hemolizelor, intensitatea distrugerii eritrocitelor este redusă semnificativ, sindromul anemic este complet oprit din cauza hiperproducției eritrocitelor din varza eritroidă a măduvei osoase, în timp ce conținutul de reticulocite este întotdeauna crescut. În același timp, activitatea activă a ficatului în conversia bilirubinei indirecte la o linie dreaptă asigură o reducere a nivelului bilirubinei la normal.

Astfel, ambele mecanisme patogenetice principale responsabile de severitatea stării pacientului în timpul unei crize hemolitice sunt reținute în perioada de compensare din cauza măririi măduvei osoase și a funcției hepatice. În prezent, copilul nu prezintă manifestări clinice ale anemiei hemolitice. Complicațiile sub formă de hemosideroză a organelor interne, diskinezia biliară, patologia splinei (atacuri de inimă, rupturi subcapsulare, sindromul hipersplenismului) sunt, de asemenea, posibile în perioada de compensare a hemolizilor.

[24]

Structura anemiei hemolitice

În prezent, se acceptă în general izolarea formelor ereditare și dobândite de anemie hemolitică.

Dintre anemia hemolitică ereditară, în funcție de natura leziunii eritrocitelor, sunt izolate formele asociate cu membranele eritrocitare afectate (structura proteinelor membranare perturbată sau anomaliile lipidelor membranare); forme asociate cu activitatea depreciată a enzimelor eritrocitare (ciclul pentozic fosfat, glicoliza, schimbul de glutation și altele) și formele asociate cu structura afectată sau cu sinteza hemoglobinei. În anemiile hemolitice ereditare, o reducere a duratei de viață a globulelor roșii și a hemolizei premature este determinată genetic: 16 sindroame cu un tip dominant de moștenire, 29 cu recesiv și 7 fenotipuri moștenite, legate de cromozomul X se disting. Formele ereditare predomină în structura anemiei hemolitice.

[25], [26], [27]

Achizitie anemie hemolitica

În anemia hemolitică dobândită speranța de viață a hematiilor este redusă sub influența diverșilor factori, astfel încât acestea sunt clasificate pe baza clarificării factorilor care cauzează hemoliza. Această anemie asociată cu expunerea la anticorpi (imun) de la deteriorări mecanice sau chimice ale membranei eritrocitare, distrugerea eritrocit parazit ( , malarie ), lipsa de vitamine (deficit de vitamina E), cu o modificare a structurii membranei cauzată de o mutație somatică ( hemoglobinuria nocturnă paroxistică ).

În plus față de semnele de mai sus, comune tuturor anemiilor hemolitice, există simptome patognomonice pentru o formă particulară a bolii. Fiecare formă ereditară de anemie hemolitică are propriile sale caractere de diagnostic diferențiate. Diagnosticul diferențial între diferite forme de anemie hemolitica trebuie efectuate la copii mai mari de un an, deoarece la acel moment au dispărut anatomice și fiziologice trăsăturile caracteristice ale sângelui copiilor mici: o Macrocitoza fiziologic, fluctuațiile în numărul de reticulocite, prevalența hemoglobinei fetale, limita relativ scăzută a rezistenței osmotice minimă celulele roșii din sânge.

[28], [29], [30]

Emitem hemolitic anemie

Anemie hemolitică ereditară asociată cu perturbarea membranei eritrocite (membranopatie)

Membranopatiile sunt caracterizate printr-un defect hereditar cauzat în structura proteinei membranei sau prin încălcarea lipidelor membranei eritrocite. Autosomal dominant sau augosomno-recesiv sunt moștenite.

Hemoliza este localizată, de regulă, intracelular, adică distrugerea celulelor roșii din sânge are loc în principal în splină, într-o măsură mai mică - în ficat.

Clasificarea anemiei hemolitice asociată cu perturbarea membranei eritrocitelor:

1. Încălcarea structurii proteinei din membrana eritrocitară
   1. ereditară ;
   2. elipticoza ereditară;
   3. episodul stomatologic;
   4. episoade pirozicilocitotice.
2. Efectul lipidic al membranei eritrocitare
   1. eficacitatea ereditară;
   2. anemie hemolitică ereditară datorată lipsei de activitate a lecitin-colesterol acil transferazei;
   3. ereditară anemie hemolitică non-sferică, datorată creșterii membranei eritrocitelor fosfatidilcolină (lecitină);
   4. copiii de pacnocitoză infantilă.

Încălcarea structurii proteinei din membrana eritrocitară

Formele rare de anemie ereditară cauzate de perturbarea structurii proteinelor membranei eritrocitelor

Hemoliza la aceste forme de anemie are loc intracelular. Anemia hemolitică are grade diferite de severitate - de la ușoară la severă, care necesită transfuzii de sânge. Este posibilă apariția de paloare a pielii și a membranelor mucoase, icter, splenomegalie, dezvoltarea bolii biliari.

[31], [32]

Diagnosticul anemiei hemolitice

Hemoliza se presupune la pacienții cu anemie și reticulocitoză, în special în prezența splenomegaliei, precum și a altor cauze posibile de hemoliză. În cazul în care se suspectează hemoliza, se analizează frotiu de sânge periferic, se determină bilirubina serică, LDH și ALT. Dacă aceste studii nu reușesc, se determină hemosiderina, hemoglobina de urină și haptoglobina serică.

Hemoliza sugerează prezența modificărilor morfologice în celulele roșii din sânge. Cel mai tipic hemoliză activă este sferocitoza eritrocitelor. Fragmentele de eritrocite (schistocite) sau eritrofagocitoză în frotiurile de sânge sugerează hemoliză intravasculară. Când spherocytosis există o creștere a indicelui ICSU. Prezența hemolizei poate fi suspectată la niveluri crescute de LDH seric și bilirubină indirectă cu ALT normal și prezența urobilinogenului urinar. Hemoliza intravasculară este de așteptat când se detectează un nivel scăzut de haptoglobină serică, însă acest indicator poate fi redus în cazul disfuncției hepatice și a crescut în prezența inflamației sistemice. Hemoliza intravasculară este de asemenea suspectată atunci când se detectează hemosiderina sau hemoglobina în urină. Prezența hemoglobinei în urină, precum și hematuria și mioglobinuria sunt determinate de un test pozitiv cu benzidine. Diagnosticul diferențial al hemolizei și hematuriei este posibil pe baza absenței celulelor roșii în microscopia urinară. Hemoglobina liberă, spre deosebire de mioglobină, poate pata maronii plasmatice, care se manifestă după centrifugarea sângelui.

Modificări morfologice ale eritrocitelor cu anemie hemolitică

Morfologie	Motive
Spherocytes	Eritrocitele transfuzate, anemia hemolitică cu anticorpi termici, sferociteoza ereditară
Shistotsity	Microangiopatie, proteză intravasculară
Mishenevidnye	Hemoglobinopatii (HbS, C, talasemie), patologie hepatică
Serpovydnыe	Celule anticoagulare
Celule aglutinate	Aglutinină boală rece
Heinz Taurus	Activarea peroxidării, Nb instabilă (de exemplu, deficiența G6PD)
Celulele roșii nucleare nucleare și bazofilia	Beta talasemie mare
Acanthocytes	Anemie cu eritrocite de spori

Deși prezența hemolizei poate fi stabilită folosind aceste teste simple, criteriul decisiv este determinarea duratei de viață a globulelor roșii prin examinarea cu o etichetă radioactivă, cum ar fi ⁵¹ Cr. Determinarea duratei de viață a celulelor roșii din sânge marcat poate prezenta prezența hemolizei și a locului distrugerii acestora. Cu toate acestea, acest studiu este rar folosit.

Dacă se detectează hemoliza, este necesar să se stabilească boala care la provocat. Una dintre căile de limitare a căutării diferențiate a anemiei hemolitice este de a analiza factorii de risc ai pacientului (de exemplu, localizarea geografică a țării, ereditatea, bolile existente), identificarea splenomegaliei, determinarea testului antiglobulinic direct (Coombs) și studierea frotiului de sânge. Cele mai multe anemii hemolitice au anomalii în una dintre aceste opțiuni, ceea ce poate direcționa în continuare cercetarea. Alte teste de laborator care pot ajuta la determinarea cauzei hemolizei sunt electroforeza cantitativă a hemoglobinei, enzimelor eritrocitelor, citometriei în flux, determinarea aglutininelor la rece, rezistența osmotică a eritrocitelor, hemoliza acidă, testul glucozei.

Deși anumite teste pot ajuta la diagnosticarea diferențială a intravascularului de la hemoliză extravasculară, este dificil să se stabilească aceste diferențe. În timpul distrugerii intensive a globulelor roșii din sânge, ambele mecanisme au loc, deși în grade diferite.

[33], [34], [35],

Tratamentul anemiei hemolitice

Tratamentul anemiei hemolitice depinde de mecanismul specific de hemoliză. Hemoglobinuria și hemosiderinuria pot necesita terapie de substituție a fierului. Terapia cu transfuzie prelungită duce la o depunere intensivă de fier, care necesită terapie cu chelat. Splenectomia poate fi eficientă în unele cazuri, mai ales când sechestrarea în splina este principala cauză a distrugerii celulelor roșii din sânge. După utilizarea vaccinurilor pneumococice și meningococice, precum și a vaccinurilor cu Haemophilus influenzae, splenectomia este întârziată cât mai mult timp posibil timp de 2 săptămâni.

[36], [37]