Sferocitoza ereditară (boala lui Minkowski-Schoffar)

Sferocitoza ereditară (boala Minkowski-Schoffar) este anemia hemolitică, care se bazează pe tulburări structurale sau funcționale ale proteinelor membranare, care are loc cu hemoliză intracelulară.

Terapistul german O. Minkowski (1900) a fost primul care a descris anemia hemolitică familială; MA Schoffar (1907), un terapeut francez, a descoperit la pacienți o scădere a rezistenței la eritrocite și creșterea asociată a hemolizei.

Boala este omniprezentă, cu o frecvență de 1: 5 000 în populație. Transmis prin tip autosomal dominant; aproximativ 25% din cazuri sunt sporadice, cauzate de apariția unei noi mutații.

Este mai frecventă la locuitorii din Europa de Nord, unde prevalența bolii este de 1 din 5000 de locuitori.

Un tip dominant de moștenire autozomal are loc în aproximativ 75% din cazuri. În membrii familiei pacientului, severitatea anemiei și gradul de sferocitoză pot varia. În 25% din cazuri, nu există istoric familial. La unii pacienți, modificările parametrilor de laborator sunt minime, sugerând un tip de moștenire autosomal recesiv, iar restul cazurilor sunt rezultatul mutațiilor spontane.

Cum se dezvoltă boala Minkowski-Schoffar?

Este asociat cu defectul ereditar al membranei eritrocite ca deficit al anumitor proteine structurale (spectrin, ankirin, actin). Aceste proteine servesc la menținerea formei biconcave a eritrocitelor și, în același timp, le permit să se deformeze atunci când trec prin capilare înguste. Aloca deficiență izolată spectrin parțială, deficiența combinată a spectrina și ankyrin (30-60% din cazuri), deficiență parțială a benzii de proteină 3 (15-40% din cazuri), 4,2 deficit de proteine și alte proteine mai puțin semnificative. Deficiența acestor proteine duce la destabilizarea structurii lipidice a membranei eritrocitare, funcționarea pompei de membrană sodică-potasiu este întreruptă. Crește permeabilitatea eritrocitelor pentru ionii de sodiu. Intrând în colivie, sodiul trage apa în spatele ei. Umflarea, eritrocita dobândește o formă sferică - cea mai favorabilă din punct de vedere energetic. În acest caz, acesta scade în diametru, dar crește grosimea sa. O astfel alterată din cauza structurii membranei eritrocitare nu este capabilă să transforme trecerea splinei spații mici mezhsinusoidalnyh unde a redus concentrația de glucoză și colesterol, ceea ce contribuie la o eritrocit umflare și mai mare. Acest pasaj este însoțit de o detașare a structurilor lipidice. Eroticul devine tot mai defect și mic. Un astfel de eritrocite este perceput de macrofagele splenice ca străine, capturate și distruse. Astfel, apare hemoliza intracelulară. Durata de viață a celulelor roșii din sânge este redusă drastic (până la 12-14 zile), ca urmare a uzurii lor puternice, deoarece este nevoie de mai multă energie pentru a elimina celulele de ioni de sodiu din abundență vin în celulă. Compensator în măduva osoasă este eritrotroza crescută. Deoarece hemoliză în sânge crește numărul de bilirubină indirectă dar ascensiunea bruscă nu se produce, deoarece ficatul crește semnificativ activitatea funcțională: îmbunătățește formarea bilirubinei directe, având ca rezultat creșterea concentrației sale în bilă și canalele biliare în conținut. În acest caz, pietrele de bilirubină formate adesea în vezica biliară și în tubulatură - dezvoltă colelitiază. Ca o consecință, poate apărea icter mecanic: cantitatea de sterocilinogen și conținutul de urobilin crește. După vârsta de 10 ani, pietrele vezicii biliare apar la jumătate dintre pacienții care nu au fost supuși splenectomiei.

Patogenie de sherocitoză ereditară (boala Minkowski-Schoffar)

Simptomele bolii Minkowski-Schoffar

Severitatea și diversitatea tabloului clinic datorită vedere structural de proteine este absentă din membrana celulelor roșii din sânge (și spectrin lanț eșec moștenită în mod dominant autozomal și este ușoară, iar beta-lanțul de eșec este o boală gravă, autosomal moștenită recesiv). În jumătate din cazuri sferocitoza ereditară este deja evidentă în perioada neonatală, imitarea imaginea de boala hemolitica a nou-născutului sau conjugare hiperbilirubinemie prelungită. Tabloul clinic al crizelor hemolitice consta dintr-o triada de simptome: paloare, icter, splenomegalie. Crizele pot fi declanșate de boli infecțioase, luând o serie de medicamente, dar pot fi spontane. În perioada de intercreație, pacienții nu se plâng, dar splina mărită este întotdeauna palpabilă. Mai grele curge boala, caracteristicile fendtipicheskie mai clar definite sunt exprimate, și anume: turn craniu palatului gotic, pod larg, distanțe lungi între dinți. Aceste modificări sunt asociate cu hiperplazia compensatorie de măduvă osoasă (eritroidă), și, ca urmare, oasele plate osteoporoza. În funcție de severitatea sferocitozității ereditare, severitatea simptomelor clinice poate fi diferită. Uneori, icterul poate fi singurul simptom despre care pacientul consultă un medic. Pentru aceste persoane, expresia binecunoscută a lui M.A. Shoffara: "Sunt mai mulți decât cei bolnavi." În plus față de semnele tipice clasice ale bolii sunt forme de sferocitoza ereditară, anemia hemolitică, atunci când pot fi atât de bine compensat, pacientul învață despre boala numai în timpul studiului.

Simptomele sferocitozității ereditare (boala Minkowski-Schoffar)

Complicațiile bolii Minkowski-Schoffar

Cea mai obișnuită complicație în sferociteoza ereditară este dezvoltarea cohlelitizei datorată metabolismului bilirubinei. Deseori, criza hemolitică este dezvoltarea icterului mecanic în colelitiază. În prezența pietrelor din vezica biliară, este indicată colecistectomia cu splenectomie. Efectuarea numai a colecistectomiei este impracticabilă, deoarece hemoliza continuă va duce, mai devreme sau mai târziu, la formarea de pietre în conductele biliare.

Formarea ulcerului trofic este o complicație destul de rară care apare la copii. Ulcerul apare din cauza distrugerii celulelor roșii din sânge, ceea ce duce la tromboza vaselor, se dezvoltă ischemia.

Foarte rar există așa-numitele aregeneratoare sau crize aplastice, când hemoliza crescută timp de câteva zile nu este însoțită de o eritropoieză îmbunătățită. Ca rezultat, reticulocitele dispar din sânge, anemia se acumulează rapid, nivelul bilirubinei indirecte scade. Acum rolul etiologic care conduce în această complicație este atribuit parvovirusului (B 19).

[1]

Cum de a recunoaște sferociteoza ereditară?

Diagnosticul acestei boli este destul de simplu. Diagnosticul de spherocytosis ereditar face indubitabile următoarele simptome: icter, deformarea craniului facial, splina marita, spherocytosis eritrocitele, rezistența lor osmotică redusă, reticulocitoză ridicată. Colectarea atenta a anamnezei este un mare ajutor in formularea unui diagnostic corect. De obicei, simptome similare pot fi găsite la unul dintre părinții pacientului, deși gravitatea lor poate fi diferită (de exemplu, sclera icterică periodică). În cazuri rare, părinții sunt perfect sănătoși. Dificultăți de diagnostic sunt adesea cauzate de calculi biliari, de obicei, care însoțesc microspherocytosis ereditar (datorită formării în conducte și pietre vezicii biliare bilirubinei). Bilirubinemia indirectă de hemoliză intrinsecă cu colelitiază se înlocuiește cu o directă - există icter mecanic. Durerea în zona vezicii biliare, o anumită extindere a ficatului sunt simptome comune în microsferetoza hereditară. Adesea, de mulți ani, pacienții sunt tratați în mod eronat ca cei care suferă de tract biliar sau boli de ficat. Unul dintre motivele diagnosticului eronat în acest caz este lipsa de informații despre reticulocite.

Diagnosticul de laborator include o serie de studii.

Analiza clinică a anemiei hiperregenerative normocromice determinate de sânge, a microsferecitozei eritrocitelor. În timpul crizei, poate exista leucocitoză neutrofilă cu o schimbare spre stânga. Creșterea caracteristică a ESR.

Analiza biochimică - sangele marchează creșterea bilirubinei indirecte, a fierului seric, LDH.

Este necesar să se studieze rezistența osmotică a eritrocitelor în soluții de clorură de sodiu de diferite concentrații. În reducerea ereditară marca spherocytosis în rezistența osmotică minimă atunci când persistente hemoliza hematiilor cel începe la o concentrație de 0,6-0,7% de clorură de sodiu (normal 0,44-0,48%). Durabilitatea maximă poate fi mărită (normă 0,28-0,3%). Dintre pacienții cu sferocitoza ereditar satisface persoana, care, în ciuda modificărilor evidente ale morfologiei eritrocitelor în rezistență osmotică normală a celulelor roșii din sânge este normal. În aceste cazuri, este necesar să se examineze după o incubație zilnică prealabilă a celulelor roșii din sânge.

Prin caracteristicile morfologice ale eritrocitelor în sferocitoza ereditară includ reducerea sferică formă (spherocytes) în diametru (diametrul mediu al eritrocitului <6,4 microni), creșterea grosimii (2,5-3 microni la o rată de 1,9-2,1 microni), în general, normală volumul mediu de eritrocite. În acest sens, în cele mai multe celule, iluminare centrală nu este vizibil din cauza biconcave hematiilor transformată în sferică.

Conținutul de hemoglobină din eritrocite rămâne în norma fiziologică sau este ceva mai mare. Indicele de culoare este aproape de 1.0. Curba eritrocitometrică Price-Jones este întinsă, deplasată spre stânga.

Nu este necesară puncția măduvei osoase. Se efectuează numai în cazuri neclare. În mielograma, trebuie să existe stimulare compensatorie a germenului eritroid al hematopoiezei.

Pentru a efectua un diagnostic diferențial cu anemii hemolitice imune, trebuie efectuat un test Coombs. Cu sherocitoză ereditară, este negativă.

O confirmare definitivă și sigură a diagnosticului de sherocitoză ereditară permite electroforeza proteinelor membranei eritrocitare în combinație cu determinarea cantitativă a proteinelor.

Diagnostic diferențial

Eritrocitară spherocytosis și alte semne de hemoliză (icter, creșterea în splină, reticulocitoză) se găsesc în anemia hemolitică autoimună. Cu toate acestea, în contrast cu microspherocytosis ereditar în cele din urmă nu există modificări ale oaselor craniului, semne de microspherocytosis ereditar de la oricare dintre părinți; atunci când primele manifestări clinice de hemoliză autoimună nu au observat încă o creștere semnificativă a splinei, dureri ale vezicii biliare, dar anizocitoză și eritrocite poikilocitoză mai pronunțată decât în microspherocytosis. În cazurile îndoielnice, este necesar să se efectueze testul Coombs, care este pozitiv (test direct), în majoritatea cazurilor de anemie hemolitică autoimună și negative pentru microspherocytosis ereditare.

Diagnosticul de sherocitoză ereditară (boala Minkowski-Schoffar)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tratamentul bolii Minkowski-Schofar

Tratamentul în timpul crizei hemolitice constă în efectuarea terapiei de substituție cu masa de eritrocite cu o scădere a hemoglobinei sub 70 g / l. În unele cazuri, este necesară o terapie cu perfuzie cu scop de detoxificare. La indicii bilirubinici mari, este indicat tratamentul cu albumină. În timpul perioadei non-stop, tratamentul cu preparate coleretice trebuie efectuat. În cazul în care, desigur, severă a bolii în legătură cu dezvoltarea fizică întârziată, adesea însoțită de crize, care necesită terapie de substituție constantă, este prezentat splenectomie. În plus, indicația pentru splenectomie este dezvoltarea hipersplenismului. Splenectomia nu duce la o vindecare a acestei boli, dar după îndepărtarea splinei dispar de bază principală pentru celulele roșii timp Rushen și speranța lor de viață este mai lungă. De regulă, crizele hemolitice nu se repetă la copiii cu splină îndepărtată. Există, de asemenea, aspecte negative ale splenectomiei. Prin îndepărtarea splinei afectează în mod negativ organismul imunologic reactivitatea copilului, există o scădere a activității fagocitare a leucocitelor, crește susceptibilitatea la parazitare, fungice și virale. Se crede că îndepărtarea splinei duce la sindromul de dezvoltare hyposplenism, manifestată în reducerea vitalității, fenomene labilitate mentale și reducerea handicapului. Factori de risc potential pentru splenectomie au dificultăți tehnice în timpul intervenției chirurgicale la pacienții cu corp mare dimensiune, dezvoltarea de sângerare în timpul și după intervenția chirurgicală, precum și complicații infecțioase și septice. Există cazuri de deces de la infecții bacteriene în perioada postoperatorie târziu la copiii care au avut splenectomie suferit înainte de vârsta de 5 ani. De aceea nu se recomandă efectuarea splenectomiei înainte de vârsta de 5 ani. Caile de spelenectomie cuprinde administrarea la 2 săptămâni înainte de pneumococ chirurgie, vaccinuri meningococice, glucocorticoizi, IGIV. Pentru următorii 2 ani, este indicată administrarea lunară de bicilină-5. În ultimii ani, pe scară largă realizat splenectomie laparoscopica, care este semnificativ mai puțin operativ și complicații postoperatorii, frunze de defect cosmetic minim permite scurta șederea pacientului în spital. O alternativă poate fi considerată ocluzia endovasculare splenectomie a splinei - administrarea unei substanțe artera splenică cauzând spasm și conduce ulterior la dezvoltarea splinei miocardice. 2-5% din țesut după ocluzia organului reține aportul de sânge prin colaterală. Aceasta susține reactivitatea imunologică a organismului, care este importantă pentru practica pediatrică. Această operație are un număr minim de complicații. În străinătate, pentru a reduce riscul complicațiilor după intervenție chirurgicală, embolizarea proximală a splinei este adesea folosită cu câteva zile înainte de splenectomie.

Cum este tratată sferociza ereditară (boala lui Minkowski-Schoffar)?

Rezultat

La o ușoară sau la lumină, un curs ușor de boală și, de asemenea, la o splenectomie petrecută în timp util, un rezultat favorabil. Cursul de sherocitoză ereditară este inundativ. În urma dezvoltării crizei, indicatorii clinici și de laborator se îmbunătățesc, iar remisia are loc, ceea ce poate dura de la câteva săptămâni până la câțiva ani.