Polimialgia reumatică

Polimialgia reumatică (PMR) este o boală reumatică caracterizată prin durere și rigiditate la nivelul gâtului, umerilor și șoldurilor. Această boală este mai frecventă la adulții cu vârsta peste 50 de ani. Este o afecțiune inflamatorie asociată cu viteza crescută de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă (CRP). Pacienții cu polimialgie reumatică pot coexista și / sau dezvolta arterită cu celule uriașe (GCA). Unii autori cred că arterita cu celule uriașe este o manifestare extremă a aceluiași spectru de boli ca polimialgia reumatică. Provocările în gestionarea PMR constau în diagnosticarea corectă a stării și a tratamentului adecvat, care necesită o perioadă lungă de urmărire. Acest articol examinează cauzele, fiziopatologia și manifestările polimialgiei reumatice. [1]

Epidemiologie

S-a constatat că incidența anuală a polimialgiei reumatice la 100.000 de populații cu vârsta peste sau egală cu 50 de ani variază de la 58 la 96 într-o populație predominant albă. Ratele de incidență cresc cu vârsta de până la 80 de ani. [2],  [3]  PMR este considerată a doua cea mai frecventă boală reumatică inflamatorie autoimună după artrita reumatoidă la unele populații predominant albe. Polymyalgia reumatica este mult mai puțin frecventă la negri, asiatici și hispanici.

Cauze polimialgia reumatică

Etiologia polimialgiei reumatice nu este bine înțeleasă.

Agregarea PMR familială sugerează o predispoziție genetică. [4]Alelele HLA clasa II sunt asociate cu PMR, iar printre ele cea mai frecvent corelată alelă este HLA-DRB1 * 04, observată până la 67% din cazuri. [5]Polimorfismul genetic al receptorilor ICAM-1, RANTES și IL-1 pare, de asemenea, să joace un rol în patogeneza PMR la unele populații. [6]

Au fost raportate incidența crescută a PMR împreună cu GCA în timpul epidemiilor de pneumonie micoplasmatică și parvovirus B19 în Danemarca, indicând un posibil rol al infecției în etiopatogeneză. [7] Virusul Epstein-Barr (EBV) a fost, de asemenea, sugerat ca un posibil declanșator al polimialgiei reumatice. [8]Cu toate acestea, alte câteva studii nu au reușit să susțină ipoteza etiologiei infecțioase.[9], [10]

Există, de asemenea, rapoarte despre o asociere între PMR și diverticulită , care poate indica un rol pentru modificările microbiotei și inflamația intestinală cronică în imunopatogeneza bolii. [11]

Există, de asemenea, o serie de cazuri la pacienții anterior sănătoși care au dezvoltat GCA / PMR după vaccinarea antigripală . [12]Adjuvanții vaccinului pot induce reacții autoimune rezultând un sindrom autoimun / inflamator adjuvant indus (ASIA), care poate avea caracteristici clinice similare cu polimialgia reumatică.

Patogeneza

Polimialgia reumatică este o boală mediată de imunitate, iar markerii crescuți ai inflamației sunt una dintre cele mai frecvente caracteristici. IL-6 pare să joace un rol central în medierea inflamației. [13]Interferonul (IFN) poate fi prezent la biopsiile arterei temporale la pacienții cu GCA, dar nu și la pacienții cu PMR, sugerând un rol în dezvoltarea arteritei. [14]Niveluri crescute de IgG4 au fost găsite la pacienții cu PMR, dar mai puțin frecvent la pacienții cu GCA. [15]Același studiu a constatat o creștere a numărului de pacienți cu caracteristici ale polimialgiei reumatice și fără o creștere a nivelurilor de IgG4 care au fost observate simultan cu GCA. 

Pacienții cu polimialgie reumatică au mai puține celule B circulante comparativ cu adulții sănătoși. Numărul de celule B circulante este invers corelat cu VSH și CRP. Această distribuție modificată a celulelor B poate contribui la răspunsul IL-6 în PMR. [16]  Autoanticorpii, care joacă un rol important în patogenie, nu sunt un semn al polimialgiei reumatice. Pacienții cu PMR au scăzut celulele Treg și Th1 și au crescut celulele TH 17.  [17]Creșterea expresiei receptorilor asemănători taxelor 7 și 9 în monocitele din sângele periferic sugerează, de asemenea, un rol al imunității înnăscute în patogenie. [18]

Simptome polimialgia reumatică

Polimialgia reumatică se caracterizează prin durere și rigiditate simetrice la nivelul umerilor, gâtului și centurii șoldului și în jurul acestuia. Durerea și rigiditatea sunt mai grave dimineața și, de asemenea, mai grave după odihnă sau inactivitate prelungită. Domeniul de mișcare limitat al umărului este comun. Pacienții se plâng adesea de durere și rigiditate la antebrațe, șolduri, coapse, partea superioară și inferioară a spatelui. Simptomele apar rapid, de obicei de la o zi la 2 săptămâni. Acest lucru afectează calitatea vieții, deoarece durerea poate afecta somnul noaptea și rutinele zilnice, cum ar fi ridicarea din pat sau scaun, duș, periajul părului, conducerea unei mașini etc.

Durerea și rigiditatea asociate cu polimialgia reumatică sunt cel mai probabil asociate cu inflamația articulațiilor umărului și șoldului, iar la nivelul membrului superior, bursa subacromială, subdeltoidă și trohanteriană. [19]  Aproape jumătate dintre pacienți prezintă simptome sistemice, cum ar fi oboseală, stare generală de rău, anorexie, scădere în greutate sau febră scăzută. [20]Febra persistentă este rară în polimialgia reumatică și ar trebui să indice suspiciunea de arterită cu celule uriașe.[21]

Implicarea periferică este, de asemenea, frecventă în artrită la un sfert dintre pacienți. Pot fi prezente și alte caracteristici periferice, cum ar fi sindromul tunelului carpian, edemul membrelor distale cu edem precis și tenosinovita distală. Artrita nu erodează, deformează sau dezvoltă artrita reumatoidă. [22]Umflarea membrului distal cu edem punctat răspunde rapid la glucocorticoizi.[23]

La examinarea fizică, sensibilitatea difuză apare de obicei peste umăr fără localizare la structuri specifice. Durerea limitează de obicei intervalul de mișcare activă a umărului, iar intervalul de mișcare pasivă poate fi normal la examinarea atentă. Restricția mișcărilor gâtului și șoldului din cauza durerii este, de asemenea, frecventă. Pot fi prezente dureri musculare la nivelul gâtului, brațelor și coapselor. Chiar dacă pacientul se poate plânge de slăbiciune nespecifică, forța musculară rămâne de obicei neschimbată la examinarea mai atentă.

Arterita cu celule uriașe și polimialgia reumatică

PMR și GCA sunt comorbidități frecvente, iar GCA va fi diagnosticat ulterior la 20% dintre pacienții cu PMR. În arterita cu celule uriașe confirmată prin biopsie, semne de polimialgie reumatică sunt prezente în până la 50% din cazuri.

Într-un studiu efectuat pe pacienți cu polimialgie reumatică cu persistență a simptomelor clasice, dar fără simptome asemănătoare GCA craniene, scanările PET / CT au fost pozitive pentru vasculita vaselor mari în 60,7%. Durerea inflamatorie la nivelul spatelui inferior, centura pelviană și durerea difuză la nivelul extremităților inferioare au fost, de asemenea, predictori ai unei scanări PET / CT pozitive la acești pacienți. [24]Într-un alt studiu, printre pacienții care au necesitat doze mai mari de steroizi sau pacienții cu caracteristici atipice, cum ar fi febra de grad scăzut și pierderea în greutate, printre altele, 48% au avut vasculită de vas mare pe PET / CT. S-a constatat că valorile crescute ale CRP se corelează cu vasculita vaselor mari. [25]

Într-un studiu care a selectat un eșantion aleatoriu de 68 de pacienți cu polimialgie reumatică "pură", examinarea histologică a biopsiilor arterei temporale a relevat modificări inflamatorii la doar trei pacienți (4,4%). [26]

Pacienții cu polimialgie reumatică trebuie să fie examinați la semne care să sugereze arterita cu celule uriașe la fiecare vizită. Nu se recomandă biopsia de rutină a arterei temporale. Semne precum apariția unei noi cefalee, simptome vizuale și maxilare, durere și absența pulsului în artera temporală, absența pulsului la periferie, persistența markerilor inflamatori, febră mare și refractaritatea simptomelor clasice sunt simptome alarmante care ar trebui să necesite diagnostic urgent al arteritei cu celule uriașe.

Formulare

2012 Criterii preliminare pentru clasificarea polimialgiei reumatice: o inițiativă comună a Ligii Europene împotriva Reumatismului / Colegiul American de Reumatologie [30]

Pacienți cu vârsta de 50 de ani sau mai mult cu dureri bilaterale de umăr și concentrații anormale de proteine C reactive sau concentrații ESR plus cel puțin patru puncte (fără ultrasunete) sau cinci sau mai multe puncte (cu ultrasunete):

• Rigiditatea matinală durează mai mult de 45 de minute (două puncte).
• Dureri de șold sau raza de mișcare limitată (un punct).
• Absența factorului reumatoid sau a anticorpilor la proteina citrullinată (două puncte).
• Nicio altă boală concomitentă (un punct).
• Dacă este disponibilă ultrasunete, cel puțin un umăr cu bursită subdeltoidă, tenosinovită bicepsă sau sinovită brahială (posterioară sau axilară); și cel puțin un femur cu sinovită sau bursită trohanteriană (un punct).
• Dacă este disponibilă ultrasunete, ambii umeri cu bursită subdeltoidă, tendosinovită bicepsă sau sinovită brahială (un punct).

„Scorul = 4 a avut 68% sensibilitate și 78% specificitate pentru discriminarea tuturor subiecților comparați de polimialgia reumatică. Specificitatea a fost mai mare (88%) pentru diferențierea afecțiunilor umărului de PMR și mai mică (65%) pentru diferențierea poliartritei reumatoide de polimialgia reumatică. Adăugarea ultrasunetelor, scor = 5 a crescut sensibilitatea la 66% și specificitatea la 81%. Aceste criterii nu sunt destinate scopurilor de diagnostic. "[27]

Complicații și consecințe

Pacienții cu polimialgie reumatică au un risc crescut de boli cardiovasculare de la 1,15 la 2,70, conform diferitelor studii. Ateroscleroza prematură rezultată din inflamația cronică este cea mai probabilă cauză a bolii coronariene premature.[28]

Legătura dintre cancer și polimialgia reumatică nu este pe deplin clară. [29]Într-un studiu al unui risc crescut de limfom limfoplasmacytic, macroglobulinemia Waldenstrom a fost corelată cu polimialgia reumatică cu un OR de 2,9.[30]

Pacienții cu polimialgie reumatică au șanse mai mari de a dezvolta artrită inflamatorie . Caracteristicile sinovitei articulare mici, vârstei mai mici și pozitivității pozitive anti-CCP la pacienții cu PMR s-au dovedit a fi asociate cu riscul de a dezvolta artrită inflamatorie. [31]

Diagnostice polimialgia reumatică

Diagnosticul de polimialgie reumatică este posibil numai după excluderea altor boli care apar cu semne clinice și de laborator similare (oncopatologie, poliartrită reumatoidă etc.).

Cercetări de laborator

VSH crescut este un simptom comun al polimialgiei reumatice. VSH peste 40 mm este considerat de o majoritate semnificativă a autorilor. [32],  [33]  VSH sub 40 mm / h este prezentă la 7-20% dintre pacienți. Pacienții cu VSH scăzută au, în general, mai puține simptome sistemice, cum ar fi febră, scădere în greutate și anemie. Răspunsul la terapie, rata de recurență și riscul de a dezvolta arterită cu celule gigant la acești pacienți sunt comparabile cu cele cu VSH ridicată. [34], [35]De asemenea, proteina C reactivă este de obicei crescută. Un studiu a constatat că CRP este un indicator mai sensibil al activității bolii, iar VSH este un predictor mai bun al recăderii.[36]

Posibilă anemie normocitară și trombocitoză. Uneori crește nivelul enzimelor hepatice și în special al fosfatazei alcaline. Testele serologice, cum ar fi anticorpii antinucleari (ANA), factorul reumatoid (RF) și anticorpii cu proteine anti-citrullinate (Anti-CCP AB) sunt negative. Valoarea creatin fosfokinazei (CPK) se încadrează în intervalul normal. 

Cercetări vizuale

• Ecografie

Ecografia este utilă în diagnosticarea și monitorizarea tratamentului prin evaluarea extinderii bursitei subacromiale / subdeltoide, a tendosinovitei capului lung biceps și a sinovitei brahiale. Într-un studiu, un semnal Power Doppler (PD) în bursa subacromială / subdeltoidă a fost observat la o treime dintre pacienții cu polimialgie reumatică. Un semnal PD pozitiv la diagnostic s-a corelat cu o rată crescută de recidivă, dar persistența rezultatelor PD nu s-a corelat cu recidiva / recidiva. [37]Criteriile de clasificare ACR / EULAR PMR 2012 includ ultrasunete.

• Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

RMN poate ajuta la diagnosticarea bursitei, sinovitei și tendosinovitei în același mod ca ultrasunetele, dar este mai sensibil la rezultatele examinărilor șoldului și a centurii pelvine. [38]RMN pelvian relevă deseori leziuni periapicale bilaterale ale tendoanelor centurii pelvine și uneori sinovită de șold cu severitate scăzută. O creștere a originii proximale a rectusului femural pare a fi o constatare foarte specifică și sensibilă.[39]

• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Scanările PET arată absorbția FDG de către umeri, tuberculi ischiali, trohaneri mai mari, umăr și articulații sternoclaviculare la pacienții cu polimialgie reumatică. [40]  Rolul PET în diagnosticul vasculitei vaselor mari este descris mai jos în discuția despre arterita cu celule uriașe.

Diagnostic diferentiat

Polimialgia reumatică are caracteristici nespecifice care pot imita multe alte boli. Alte entități ar trebui excluse din studiu, dacă sunt suspectate clinic, înainte de diagnosticarea PMR. Unele diferențe importante sunt enumerate mai jos:[41]

• Artrita reumatoida.
• Arterita cu celule uriașe.
• Vasculită asociată cu anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA).
• Miozita inflamatorie și miopatia indusă de statine.
• Boala de depunere cristalină a gutei și pirofosfatului de calciu (CPPD).
• Fibromialgie
• Abuzul excesiv sau anomaliile degenerative ale umărului, cum ar fi osteoartrita, tendinita manșetei rotatorilor și ruptura tendonului, capsulita adezivă.
• Boli ale coloanei cervicale, de exemplu, osteoartrita, radiculopatia.
• Hipotiroidism
• Apnee obstructivă în somn.
• Depresie.
• Infecții virale precum EBV, hepatită, virusul imunodeficienței umane, parvovirus B19.
• Infecții bacteriene sistemice, artrită septică.
• Cancer.
• Diabet.

Tratament polimialgia reumatică

Glucocorticoizii orali (GC) sunt un tratament bine stabilit. Principalele puncte ale orientărilor EULAR-ACR 2015 pentru tratament sunt rezumate mai jos:[42]

• 12,5 până la 25 mg echivalent zilnic cu prednison ca terapie inițială.
• Nivelurile de glucocorticoizi trebuie reduse treptat.
• Reduceți doza la 10 mg echivalent cu prednison zilnic timp de 4 până la 8 săptămâni.
• După obținerea remisiunii, reduceți prednisonul zilnic oral cu 1 mg la fiecare 4 săptămâni până când încetați să o luați. 
• Minim 12 luni de tratament
• În caz de recidivă, creșteți prednisonul oral până la doza de pre-recidivă și scădea treptat (peste 4 până la 8 săptămâni) până la doza la care a avut loc recidiva.
• Realizați un program personalizat de reducere a dozei bazat pe monitorizarea regulată a activității bolii pacientului, a markerilor de laborator și a evenimentelor adverse.
• Luați în considerare administrarea timpurie a metotrexatului (MT) în plus față de glucocorticoizi, în special la pacienții cu risc crescut de recidivă și / sau terapie pe termen lung, precum și în cazurile cu factori de risc, boli concomitente și / sau medicamente concomitente, atunci când efectele secundare asociate cu GC sunt mai pronunțate. Se poate intampla

În studiile clinice, metotrexatul a fost utilizat în doze orale de 7,5 până la 10 mg pe săptămână. Cercetările arată că leflunomida este un agent eficient de economisire a steroizilor care poate fi utilizat și pentru polimialgia reumatică. [43]Aceasta poate fi o alternativă dacă pacientul nu poate lua metotrexat din diferite motive. Există puține date despre azatioprină pentru tratamentul polimialgiei reumatice, iar utilizarea sa poate fi o opțiune în cazurile în care metotrexatul este contraindicat. [44]Liniile directoare EULAR-ACR 2015 nu recomandă utilizarea agenților anti-TNF.

O serie de observații și studii deschise au arătat că tocilizumab (TCZ) este benefic în polimialgia reumatică cu răspuns recurent sau insuficient la HA. [45]Un studiu deschis a arătat că, atunci când este utilizat la pacienții nou diagnosticați cu polimialgie reumatică, remisia fără recidive fără tratament HA a fost realizabilă după 6 luni. [46]Sunt necesare studii randomizate controlate pentru a evalua dacă TCZ prezintă beneficii de rutină la unii pacienți cu PMR. 

Suplimentele de vitamina D și calciu sunt recomandări frecvente pentru utilizatorii de steroizi pe termen lung. Profilaxia cu bifosfonați este opțiunea recomandată pentru pacienții cu risc moderat până la mare de fractură, care include pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu un scor FRAX> 1% și un risc de 10% de fractură de șold și, respectiv, de fractură osteoporotică majoră.[47]

Se recomandă observarea atentă. Liniile directoare publicate de BSR și BHPR recomandă urmărirea la săptămânile 0.1-3 și 6, apoi la 3, 6, 9 și 12 luni din primul an de viață (cu vizite suplimentare pentru recidivă sau efecte secundare). [48]Pare prudent să se monitorizeze pacienții la fiecare 3 luni până la remisie și apoi la fiecare 6 luni anual pentru a monitoriza recidiva. Recidivele duc adesea la creșterea VSH și CRP și la reapariția simptomelor. S-a constatat că riscul crescut de recidivă se corelează cu o doză inițială mai mare de steroizi utilizați, o scădere rapidă a dozei de steroizi, HLA-DRB1 * 0401 și markeri persistenți de inflamație. [49], [50]

Prognoză

Când diagnosticul se pune la timp și se începe tratamentul adecvat, polimialgia reumatică are un prognostic favorabil. Rata mortalității în rândul persoanelor cu polimialgie reumatică nu crește semnificativ în comparație cu populația generală.