Artrita reactivă la adulți

Artrita articulațiilor reactive - non-purulent „steril“ tulburare inflamatorie a sistemului musculo-scheletic, extra-articulare de localizare induse infecții, în special ale tractului genitourinar sau gastrointestinal. Împreună cu spondilită anchilozantă și artrita psoriazică care afectează articulațiile grupă reactivă incluse în spondiloartrita seronegativa, care este asociat cu o leziune a coloanei vertebrale și a articulațiilor ilio sacral.

Codul ICD-10

M02 Artropatie reactivă.

Epidemiologie

Studiile epidemiologice ale artritei reactive sunt limitate, datorită lipsei unor criterii de diagnostic unificate, a dificultății de a testa acest grup de pacienți și a posibilității fluxului subclinic de infecții asociate cu artrită reactivă. Incidența artritei reactive este de 4,6-5,0 la 100 000 de populație. Punctul lor de dezvoltare se remarcă în cea de-a treia decadă a vieții. Raportul dintre bărbați și femei este de la 25: 1 la 6: 1. Forma urinară este mult mai frecventă la bărbați, dar post-enterocolită este la fel de comună la bărbați și femei.

[1], [2], [3], [4], [5],

Ce cauzează artrita reactivă?

Agenții etiologici sunt Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Discutați despre proprietățile aritogene ale unor tulpini de Chlamydia pneumoniae și Chlamydia psittaci. Rolul etiologic al Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae nu a fost dovedită în dezvoltarea de artrita reactiva.

Factorul etiologic al variantei genitourinare a bolii este Chlamydia trachomatis. Acest microorganism este identificat la 35-69% dintre pacienții cu artrită reactivă. Infecția cu Chlamydia este una dintre cele mai frecvente. În Europa, se găsește în aproximativ 30% din persoanele active din punct de vedere sexual. Incidența chlamidiei este de trei ori mai mare decât incidența gonoreei. Există o corelație clară a nivelului de infecție cu acest microorganism cu semne precum vârsta mai mică de 25 de ani, comportamentul sexual riscant cu schimbarea partenerilor, utilizarea contraceptivelor orale.

Chlamydia - factorul cauzal nu este numai artrita reactiva, dar trahom, limfogranulom veneric, psitacoza, pneumonie interstițială. Chlamydia trachomatis, promovarea dezvoltării bolilor urinare de realizare, are cinci serotipuri (D, E, F, G, H, I, K), este considerat ca un microorganism intracelular obligat transmisibile sexual. Infecția cu Chlamydia apare adesea cu o imagine clinică eronată, apare de 2-6 ori mai des decât gonoreea și este adesea activată de o altă infecție urinară sau intestinală.

La bărbați, se manifestă ca o uretră rapidă sau tranzitorie rapidă, cu descărcare mucoasă scazută din uretra, mâncărime, disurie. Epididimită și orhită mai puțin frecventă, foarte rar prostatită La femei, există cervicită, vaginită, zondometrit, salpingită, salpingo-ooforită. Infecția cu chlamydia la femei se caracterizează prin disconfort la nivelul organelor genitale externe, durere în abdomenul inferior, descărcare mucopurulentă din canalul cervical, hemoragie de contact crescută a mucoasei. Complicațiile de evoluție cronică a infecției cu Chlamydia la femei consideră infertilitatea sau sarcina ectopică. Un nou-născut născut de la o mamă infectată cu chlamydia poate dezvolta conjunctivită chlamydială, faringită, pneumonie sau sepsis. În plus, aceste serotipuri de Chlamydia trachomatis pot provoca conjunctivita foliculară, afectarea zonei anorectale, perihepatita. Simptomele genitourinare sunt la fel de frecvente în variantele urogenitale și postterocotice ale bolii și nu depind de caracteristicile factorului de declanșare.

Cum se dezvoltă artrita reactivă?

Artrita reactivă este însoțită de migrarea agentului etiologic focarelor infecție primară în articulații sau alte organe și țesuturi ale microorganismelor prin fagocitoză de către macrofage și celule dendritice. În lichidul cefalorahidian și prezintă sinoviala microorganisme capabile de diviziune vie. Microorganisme Persistența de declanșare și antigenele lor în țesutul comun duce la dezvoltarea inflamației cronice. Participarea la dezvoltarea infecției cu boala își găsește confirmarea în detectarea anticorpilor la Chlamydia și infecții intestinale, dezvoltarea asociației sau exacerbarea sindromului articular boli infecțioase tracte gastrointestinale și genitourinar, precum și pozitive, deși nu întotdeauna în mod clar efectul antibioticelor în tratamentul artritei reactive.

Unul dintre principalii factori favorizanți pentru dezvoltarea artritei reactive este considerată purtătoare HLA-B27, care este detectat la 50-80% dintre pacienți. Prezența sa crește probabilitatea unei variante urogenice a bolii de 50 de ori. Se crede că proteina produsa de aceasta gena este implicată în reacțiile imune celulare, este un receptor pentru bacterii și contribuie la persistența infecției în organism, și are de asemenea determinanți antigenici comuni cu peptidele de microbi și țesuturi ale corpului, iar răspunsul imun rezultat este îndreptat nu numai împotriva infecțioase agent, dar și împotriva propriilor țesuturi. Printre alți factori predispozanți sunt celule importante inadecvate de răspuns condiționate genetic T CD4 infecție, producerea PAS în special citokine, eliminarea insuficientă a microbi și antigene din cavitatea articulației (inveterat imune ineficiente), expunere antigene microbiene anterioare și microfracturi articulațiilor.

Artrita reactivă: Simptome

Simptomele comune ale artritei reactive includ debutul acut, un număr limitat de articulații puf inflamate, în special a extremităților inferioare, leziuni asimetrice ale articulațiilor și schelet axial, care implică structuri tendon ligamentare ale prezenței manifestărilor extra-articulare (stomatită aftoasă, cheratoderma, balanita tsirtsinarny, eritem nodos, boala inflamatorie a ochilor) seronegativnkost din Federația Rusă, cursul relativ benigne cu regresia completă a inflamației, posibilitatea reapariției bolii, iar în unele cazuri, și XP inflamație localizată ții articulațiile periferice și a coloanei vertebrale.

Reacția simptomelor de artrită simplă se manifestă după infecția intestinală sau genito-urinară, în timp ce perioada de timp începută înainte de apariția primelor simptome este de la 3 zile până la 1,5-2 luni. Aproximativ 25% dintre bărbați și femei nu se concentrează pe simptomele timpurii ale acestei boli.

Durata afectării articulației se caracterizează prin curs acut și un număr limitat de articulații afectate. La 85% dintre pacienți se observă mono- și oligoartrita. Tipic este natura asimetrică a deteriorării articulațiilor. În toate cazurile, se observă leziuni ale articulațiilor extremităților inferioare, cu excepția articulațiilor șoldului. La începutul bolii, se dezvoltă inflamația articulațiilor genunchiului, gleznelor și pseudo-falangei. Ulterior, articulațiile membrelor superioare și ale coloanei vertebrale se pot dezvolta. Localizarea preferată a procesului patologic este articulațiile metatarsofalangiene ale degetelor picioarelor, observate în jumătate din cazuri. Mai puțin frecvente sunt leziunile altor articulații metatarsofalangiene și îmbinările interfalangiene ale degetelor de la picioare, articulațiilor tarsului, articulațiilor gleznei și genunchiului. In aceasta boala de multe ori se dezvolta dactylitis una sau mai multe degete, de obicei prima pentru a forma sosiskoobraznoy deformările care rezultă din modificările structurilor periarticulare e inflamatorii și os periostal.

Interesul articulațiilor tarsive și procesul inflamator în aparatul ligamental al picioarelor conduc rapid la dezvoltarea picioarelor plate pronunțate ("picior gonoreic"). Localizarea procesului inflamator în articulațiile extremităților superioare cu interesul articulațiilor interfalangiene, metacarpofalangeale și radiocarpiale este mult mai puțin frecventă. Cu toate acestea, nu se observă procesul stabil al acestei localizări și, mai mult, distrugerea suprafețelor articulare.

Unul dintre simptomele caracteristice ale artritei reactive este considerat entezopatie observată la fiecare al patrulea sau al cincilea pacient. Această caracteristică este tipică pentru întregul grup de spondiloartrite, dar este cel mai clar reprezentată în această boală. Clinic și enthesopathy este însoțită de dureri în timpul mișcărilor active în zona de enterozi afectați, cu sau fără umflături locale.

Deoarece opțiunile cele mai tipice a considerat aponevroza plantară (durere în zona de atașare a fasciei plantare la suprafața inferioară a calcaneului) Ahile bursită, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu degetele de la picioare, trohanter (durere în zona trohanterului a femurului la răpire de șold). Enthesopathy ofera clinica sindromul trohanterita simfizita toracic anterior datorită articulațiilor zainteresovannosti-Sterno costale.

Imaginea clinică prezentată a leziunilor articulare este tipică pentru cursul acut al artritei reactive, se observă în primele 6 luni de boală. Desigur, în special cronic al bolii, care durează mai mult de 12 luni, în funcție de localizarea preferențială a leziunilor și a articulațiilor membrelor inferioare și o tendință și o scădere a numărului acestora, severitatea creștere sacroiliitis, persistente și rezistente la enthesopathies tratament.

Debutul simptomelor bolii de artrita reactiva si distrugerea scheletului axial au fost găsite în 50% dintre pacienții care manifestă dureri în joncțiunea proiecție sacroiliace și / sau a coloanei vertebrale inferioare, limitând mobilitatea acesteia. Durerea la nivelul coloanei vertebrale este însoțită de rigiditate dimineața și spasm al mușchilor paravertebrale. Cu toate acestea, modificările în raze X ale scheletului axial nu sunt tipice, ele sunt îndeplinite numai în 20% din cazuri.

Sakroileita pe una sau la două fețe se găsește la 35-45% dintre pacienți, frecvența detectării acesteia fiind corelată direct cu durata bolii. Deși leziunile bilaterale ale articulațiilor sacroiliace sunt caracteristice, ele sunt adesea observate unilaterale, în special în stadiile incipiente ale bolii. În 10-15% din cazurile de spondilită de vânt, care este caracterizată de semne radiografice sub forma unui "jumping" tip de localizare a sindemurilor sindemofostice asimetrice și a osifităților paraspinal.

Keratoderma blenoragică - cele mai caracteristice simptome cutanate ale artritei reactive; este caracterizat de erupții papulosquamous dureroase, mai des pe palme și tălpi, deși pot fi localizate pe trunchi, părțile proximale ale extremităților, scalpul. Din punct de vedere histologic, acest tip de leziune a pielii este indistinguizabilă de psoriazisul pustular. Onychodistrofia este caracteristică cursului cronic și include hiperkeratoza subunguală, decolorarea plăcilor de unghii, onicoliza și onychografia.

Observați alte simptome sistemice ale artritei reactive. Febră este una dintre manifestările caracteristice ale acestei boli. Uneori are un caracter agitat, asemănător cu un proces septic. Este posibil să existe anorexie, o scădere a greutății satului, o oboseală crescută. Implicarea cardiaca apare la aproximativ 6-10% dintre pacienți, ea continuă cu simptome clinice slabe, și să identifice o ca o regulă, cu ajutorul unor metode instrumentale de examinare. ECG-ul sunt violare conducere atrioventriculară până la dezvoltarea unui bloc atrioventricular ST deviere completă segment. Poate că dezvoltarea aortita, cardita, valvulita cu formarea de insuficienta aortica. întâlni Rareori fibroza pulmonară apicală, un pleurezie adeziv, glomerulonefrită cu proteinurie și hematurie microscopică, amiloidoza renala, tromboflebita membrelor inferioare, nevrite periferice, iar aceste modificări adesea detectate la pacienții cu hepatită cronică.

Oglindirea oculară se găsește la majoritatea pacienților. Conjunctivita este detectată la 70-75% dintre pacienți. Acesta este considerat unul dintre primele semne de artrită reactivă și include, împreună cu uretrida și sindromul articular în triada clasică a acestei boli. Conjunctivita este una și două fețe și poate fi însoțită de durere și arsură în ochi, o injecție a vaselor de sclera. Conjunctivita, cum ar fi uretrita, poate apărea cu o imagine clinică ștersă și nu durează mai mult de 1-2 zile.

Dar de multe ori este prelungită și durează de la câteva zile până la câteva săptămâni. Uveita anterioară acută - o manifestare tipică a spondiloartropatiei - este de asemenea întâlnită cu artrită reactivă și mai des decât cu boala lui Bechterew. Ca o regulă, uveită anterioară acută este una unilaterală, acesta este asociat cu transportul de HLA-B27 și este considerată o reflectare a recurente sau un curs cronic al bolii, ceea ce duce la o reducere semnificativă a acuității vizuale. Poate că dezvoltarea de keratită, ulcere ale corneei și uveită posterioară.

Clasificare

Există două firme principale de poliartrită reactivă: urogenitală și post-enterocolitică. Pentru forma urogenitală a bolii, sunt caracteristice cazuri sporadice ale bolii. În contrast, artrita reactivă postterecolită este detectată în același timp de mai mulți oameni în grupuri închise, lagăre pentru tineri; este asociată cu o igienă slabă. Nu există diferențe semnificative în manifestările clinice ale acestor forme.

[6], [7], [8], [9], [10]

Cum se recunoaște artrita reactivă?

Pentru a diagnostica boala, se folosesc criteriile de clasificare adoptate la cel de-al IV-lea atelier internațional privind diagnosticul artritei reactive. Există două criterii mari.

1. asimetria articulației, implicarea articulațiilor 1-4 și localizarea procesului patologic în articulațiile membrelor inferioare (două din cele trei semne sunt necesare);
2. infecție manifestată clinic a tractului intestinal și genito-urinar (enterita sau uretrita 1-3 zile - cu 6 săptămâni înainte de apariția bolii).

Criteriile mici includ:

1. confirmarea de laborator a infecției urogenitale sau intestinale (detectarea Chlamydia trachomatis în decuparea din uretra și canalul cervical sau detectarea enterobacteriilor în fecale);
2. detectarea unui agent infecțios în membrana sinovială sau CSF utilizând o reacție în lanț a polimerazei.

Artrita reactivă specifică este diagnosticată dacă există două criterii mari și cele mici și o "posibilă" poliartrită reactivă - în cazul în care există două criterii mari, fără un criteriu corespunzător mic sau unul mare și unul dintre criteriile mici.

Diagnosticul de laborator al artritei reactive

Pentru a detecta infecția cu chlamydia, este utilizată o reacție directă de imunofluorescență, care este considerată ca o metodă de screening. Sensibilitatea acestei metode este de 50-90%, în funcție de experiența medicului și de numărul de corpuri elementare din eșantion. În plus, se utilizează o reacție în lanț a polimerazei, un studiu serologic cu antiseruri specifice speciilor de trei clase de imunoglobuline, precum și o metodă de cultură care este considerată cea mai specifică. Dacă rezultatul metodei de cultură este pozitiv, nu sunt utilizate alte studii care indică infecția organismului. În absența unei metode de cultură, este necesar să se obțină un rezultat pozitiv în oricare două reacții.

Alte studii de laborator au o semnificație mică de diagnostic, deși caracterizează activitatea procesului inflamator. CRP este mai adecvat decât ESR, reflectă activitatea procesului inflamator. Pot exista leucocitoză și trombocitoză, anemie moderată. Diagnosticul și valoarea prognostică au transportul HLA-B27. Această gena predispune nu numai la localizarea procesului inflamator în scheletul axial, ci este asociată și cu multe manifestări sistemice ale artritei reactive. Studiul HLA-B27 este util în diagnosticarea stadiului incipient al bolii și la persoanele cu sindrom Reiter incomplet.

Exemplu de formulare a diagnosticului

La formularea diagnosticului artritei reactive în fiecare caz trebuie să fie alocate formă (urogenitala, postenterokoliticheskaya) proces în natură (primară, retur); varianta curenta (acuta, prelungita, cronica); clinice-morfologice leziuni caracteristice organelor urogenitale (uretrită, epididimită, prostatită, balanoposthitis, cervicite, endometrita, salpingita), organ al vederii (conjunctivite, uveite anterioare acute), sistem musculo-scheletice (mono-, oligo-, poliartrită, sacroiliitis, spondilita, enthesopathies); Caracteristicile radiologice (pentru Shteynbrokeru) sacroiliitis (sau de către Dale Kellgrenu) anchilozantă (sindesmofity, osificare paraspinal, anchiloze articulații intervertebrale), nivelul de activitate și capacitatea funcțională a aparatului locomotor.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tratamentul artritei reactive

Tratament artrita reactiva presupune sanitație focar de infecție la nivelul tractului urogenital sau intestinului, suprimarea inflamației la nivelul articulațiilor și a altor organe, măsuri de reabilitare. Terapia antibacteriană rațional presupune utilizarea unor doze optime de droguri și pe termen lung a acestora (aproximativ 4 săptămâni), aplicație care explica persistirovapiem microorganisme intracelulare declanșa și prezența unor tulpini rezistente. Tratamentul cu antibiotice formă urinogenous bolii articulare la timp scurtat durata atacului si poate preveni recurența bolii în cazul uretrite acute mai puțin antibiotice afectează urinogenous în timpul inflamației cronice a articulațiilor. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul uretritei non-gonococice la pacienții cu poliartrită reactivă împiedică, de asemenea, reapariția artritei. În varianta postterocotică, antibioticele nu afectează durata și prognosticul bolii ca întreg, ceea ce se datorează, probabil, eliminării rapide a agentului patogen. Efectul pozitiv al unor antibiotice, în special doxiciclina, este asociat cu efectul asupra exprimării metaloproteinazelor matrice și a proprietăților colagenolitice.

Tratamentul cu artrită cu reacție chlamidiană implică administrarea de macrolide, tetracicline și, într-o măsură mai mică, de fluorochinolone, care au o activitate relativ scăzută împotriva Chlamidia trachomatis.

Doze zilnice optime

• Macrolide: azitromicină 0,5-1,0 g, roxitromicină 0,1 g, claritromic 0,5 g,
• Tetracicline: doxiciclină 0,3 g.
• Fgorinolonie: ciprofloxare 1,5 g, ofloxacină 0,6 g, lomefloxacină 0,8 g, pefloxacină 0,8 g.

Partenerii sexuali ai pacientului pentru artrita reactivă urogenitală (chlamydială) ar trebui, de asemenea, să urmeze un curs de două săptămâni de terapie cu antibiotice, chiar dacă au rezultate negative ale unui control pentru chlamydia. Tratamentul artritei reactive trebuie efectuat sub control microbiologic. Dacă primul ciclu de terapie este ineficient, cel de-al doilea curs trebuie efectuat cu un medicament antibacterian dintr-un alt grup.

Pentru a suprima procesul inflamator în articulații, entesele și coloana vertebrală numesc AINS, care sunt considerate medicamente din prima linie de terapie. Când boala persistă și ineficiența AINS, sunt prescrise glucocorticosteroizii (prednisolon per os nu mai mult de 10 mg / zi). Un efect terapeutic mai pronunțat este observat în administrarea intraarticulară și periarticulară a HA. Posibila introducere a HA în articulațiile sacroiliace sub controlul CT. Cu o durată prelungită și cronică a bolii, se recomandă să se prescrie HDL și, mai presus de toate, sulfasalazină 2,0 g / zi, ceea ce dă un rezultat pozitiv în 62% dintre cazurile cu o durată de jumătate de an a unui astfel de tratament. Dacă sulphasalazina este ineficientă, se recomandă administrarea metotrexatului, începând cu terapia de la 7,5 mg / săptămână și creșterea treptată a dozei la 15-20 mg / săptămână.

Recent, cu variante rezistente la terapia artritei reactive, se utilizează mantale de TNF-α infliximab. Agenții biologici contribuie la rezolvarea nu numai a artritei reactive a articulațiilor periferice și a spondilitei, dar și enthesita, dactilita și uveita acută anterioară.

Ce prognostic are artrita reactivă?

Artrita reactivă, cu o citire favorabilă în marea majoritate a pacienților. În 35% din cazuri, durata acestuia nu depășește 6 luni, recidiva bolii nu este observată mai târziu. Un alt 35% dintre pacienți au un curs recurent, iar recidiva bolii poate fi manifestată numai prin sindromul articular, enthesita sau, rareori, prin manifestări sistemice. Aproximativ 25% dintre pacienții cu poliartrită reactivă au o evoluție cronică în primul rând a bolii cu progresie lentă.

În alte cazuri, există desigur severă a bolii de mai mulți ani cu dezvoltarea proceselor distructive la nivelul articulațiilor, sau spondilita anchilozantă, greu de distins de idiopatica AS. Factorii de risc pentru prognostic saraci si posibilele boli cronice considerate o eficacitate scăzută a AINS, o inflamație a articulațiilor șoldului, limitând mobilitatea coloanei vertebrale, intestiniform defiguratsiyu degetele de la picioare, oligoarthritis, debut înainte de 16 de ani, mare activitate de laborator timp de trei luni n mai mult, precum și de sex masculin, prezența manifestărilor extra-articulare, transportul HLA-B27, forma urogenică a bolii. Caracteristicile individuale ale microorganismelor declanșatoare, aparent, joacă un rol determinant în cursul bolii. Cel mai rar recidivante curs observate în boli cum ar fi Yersinia (5%), majoritatea (25%) salmonellozny și mai des (68%), artrită indusă de infecție reactivă chlamydia.