Tuberculoza și bolile cronice nespecifice ale plămânilor

În activitățile clinice de zi cu zi, medicii TB, pulmonologii se confruntă adesea cu problema relației dintre bolile cronice nespecifice cronice (CHDL) și tuberculoza. Frecvența CSNL la pacienții cu tuberculoză pulmonară este de la 12-15 până la 90%, cu o tendință de creștere a frecvenței cu forme distrugătoare și cronice. În acest capitol sunt considerate două boli: astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică - în combinație cu tuberculoza sistemului respirator.

Tuberculoza se unește adesea cu XHZL (proces paratuberculos), două boli pot apărea la un pacient în același timp (proces metatuberculos). CSNL se dezvoltă uneori din cauza tuberculozei după o schimbare reziduală (posttuberculoasă). Boala pulmonară obstructivă cronică contribuie la dezvoltarea tulburărilor obstructive sau le consolidează, agravează tulburările de clearance-ul mucociliar și le face difuze. Utilizarea glucocorticoizilor sistemici poate duce la dezvoltarea sau exacerbarea tuberculozei.

Boala pulmonară obstructivă cronică este o stare prevenită, care răspunde, caracterizată printr-o restricție incomplet reversibilă a permeabilității căilor respiratorii. Restricția permeabilității căilor respiratorii, care progresează de obicei, este asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor până la expunerea la particule sau gaze dăunătoare, în special la fumul de tutun. Deși BPOC afectează plămânii, această boală provoacă, de asemenea, tulburări sistemice semnificative.

Cursul de tuberculoză la pacienții cu BPOC este mai puțin favorabil. Este mai întâi necesar pentru a investiga prezența microflorei nontubercular sputei și rezistența sa la antibiotice, și pentru a determina funcția respiratorie (Spirogramă și debit volum curba) cu estimarea reversibilitatea obstrucție bronșică (testul bronhodilatator inhalat în prezența obstrucției). În majoritatea cazurilor, pacienții cu BPOC sunt fumători. Este cunoscut faptul că fumul de tutun afectează nu numai persoana, ci și la micobacteriilor, uchaschaya de o parte, cazurile de mutatii pentru a produce forme rezistente la antibiotice, iar pe de altă parte - activarea metabolismului si tendinta lor de a se reproduce, adică crescând eficacitatea tratamentului pentru tulpini sensibile. Cu vârsta, numărul de pacienți cu tuberculoză pulmonară în asociere cu BPOC este în creștere.

Severitatea BPOC este împărțită în patru etape, pe baza manifestărilor clinice și a parametrilor spirogramei.

Tratamentul bolilor cronice nespecifice pulmonare în tuberculoză

Terapia de baza BPOC stabil curenti moderate si grele sunt holinoblokatory scurte (bromură de ipratropiu) și durată lungă de acțiune (bromură de tiotropiu); poate fi utilizat cu o secvență fixă de β ₂ -adrenomimetikami (bromură de ipratropiu cu fenoterol. Bromură de ipratropiu, salbutamol). Formă de livrare (inhalator cu aerosol, inhalator cu pulbere uscată sau nebulizator) selectează un medic în funcție de disponibilitatea medicamentului, abilitățile și capacitățile pacientului, toleranța individuală. Eficacitatea acestor medicamente a fost demonstrată la pacienții cu tuberculoză respiratorie cu sindrom bronșic obstructiv. Corticosteroizi inhalatori (ICS) trebuie utilizat numai pentru un test pozitiv (test de terapie glucocorticosteroid inhalat sub controlul spirometrie înainte și după tratament). Cu o creștere a FEV ₁ cu 12-15% (cel puțin 200 ml), utilizarea adecvată de corticosteroizi inhalatori sau combinații fixe de corticosteroizi inhalatori și p ₂ -adrenomimetikov cu acțiune prelungită (formoterol cu budesonidă, salmeterol cu fluticazonă). Teofilina cu eliberare lentă este medicamentul de alegere, dar datorită probabilității ridicate a efectelor secundare, se preferă medicamentele prin inhalare. Metabolizarea teofilinei este perturbată de rifamicine. Corticosteroizi sistemici recomandate in BPOC ca o terapie de testare de două săptămâni pentru tuberculoza este utilizat cu precauție și numai în fundalul unui complex complet de tratament cauzal. Mucolitice și mukoregulyatory (ambroxol, acetilcisteină) este atribuită numai în prezența sputei.

In exacerbarea BPOC utilizate β ₂ -adrenomimetiki sau combinate medicamente cu acțiune scurtă (inhalator dozator de aerosol cu un distanțier sau un nebulizator). Un curs scurt de steroizi sistemici (de exemplu, prednisolon cu 30 mg pe zi în 14 zile) se efectuează numai la pacienții aderenți care primesc un tratament complet complex și care nu au contraindicații la terapia cu corticosteroizi. În cazuri severe, se recomandă ventilația mecanică neinvazivă, transferul pacientului în unitatea de terapie intensivă, utilizarea de terapie cu oxigen cu flux scăzut.

Terapie antibacteriană administrat pacienților cu BPOC, prezența simptomelor de infecție bacteriană (creștere de culori schimbare expectoratie de sputa - aspect galben sau verde sau febră amplificare). Medicamentele de elecție sunt aminopeniciline cu inhibitori β-lactamază, noi macrolide (azitromicina, claritromicina), fluorochinolone „respiratorii“ (levofloxacin. Moxifloxacină, gemifloxacin). Trebuie remarcat faptul că multe fluorochinolonele sunt eficiente împotriva Mycobacterium tuberculosis și pot fi incluse în regimul de tratament al formelor rezistente la medicamente tuberculoza.

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a tractului respirator, în care participă multe celule și elemente celulare. Inflamația cronică este asociată cu hiperreactivitatea bronșică, ceea ce duce la episoade repetate de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, durere toracică și tuse, în special noaptea sau dimineața devreme. Aceasta este asociată, de obicei, cu obstrucția bronșică difuză, dar variabilă, adesea reversibilă atât în mod spontan, cât și sub influența tratamentului. Pacienții cu astm bronșic au o probabilitate mai mare de a dezvolta reacții alergice la medicamente.

Conform protocoalelor federale, astmul bronșic are patru grade de severitate.

Etapa 1 - pregătirea "la cerere".

Pacienții cu simptome pe timp de zi pe termen scurt, care apar din când în când (≤2 pe săptămână după-amiaza). Sunt prezente simptome nocturne.

• cu acțiune rapidă inhalat β ₂ -adrenomimetik pentru ameliorarea simptomelor (<2 în timpul zilei).
• Când simptomele cresc și / sau cresc periodic severitatea lor - terapie constantă constantă (pasul 2 sau mai mare).

Etapa 2. Una dintre medicamentele terapiei constante + terapie

• Doze mici de IGSC ca tratament inițial constant la orice vârstă.
• Terapia alternativă constantă cu antagoniști ai leucotrienelor dacă pacienții nu pot / nu vor să utilizeze IGKS.

Etapa 3. Unul sau două medicamente pentru terapie constantă + preparate la cerere.

• Pentru adulți - o combinație de doze mici de corticosteroizi inhalatori cu β inhalatorie ₂ -adrenomimetikom acționează lung inhalator unic (salmeterol + fluticazonă sau budesonid + formoterol) sau în inhalatoarele separate ,
• Inhalarea beta- _2- adrenomimetik cu acțiune îndelungată (salmeterol sau formoterol) nu trebuie utilizată ca monoterapie.
• Pentru copii - doze crescute de IGKS la mediu.

Etapa suplimentară 3 - opțiuni pentru adulți.

• Creșteți dozele de IGKS la media.
• Doze mici de IGKS în asociere cu antagoniști ai leucotrienelor.
• Doze mici de teofilină cu eliberare susținută.

Etapa 4. Două (întotdeauna) un medicament sau mai mult pentru terapie constantă + un preparat «la cerere».

• doze mari de medie sau corticosteroizi inhalatori în combinație cu β inhalatorie ₂ -adrenomimetikom acțiune prelungită.
• Medii sau mari doze de IGKS în asociere cu un antagonist al leucotrienelor.
• Doze mici de teofilină cu eliberare susținută , în plus față de doze mari de corticosteroizi inhalatori în combinație mediu sau cu β inhalată ₂ -adrenomimetikom acțiune prelungită.

Etapa 5. Medicamente suplimentare de terapie constanta + terapie "la cerere".

• Adăugarea de glucocorticoizi orali la alte medicamente cu terapie constantă poate fi eficientă, însă sunt posibile efecte secundare semnificative.
• Adăugarea terapiei anti-IgE la alte medicamente de terapie constantă îmbunătățește controlabilitatea astmului bronșic atopic în cazurile în care controlul nu a fost realizat.

Tratamentul astmului bronșic la pacienții cu tuberculoză se efectuează în conformitate cu aceleași principii, dar luând în considerare o serie de caracteristici. Numirea glucocorticoizilor sistemici și IGKS ar trebui să fie însoțită de un aport controlat de medicamente antituberculoase. Clearance-ul preparatelor de teofilină cu medicamente anti-tuberculoză (în special rifampicinele) este mai mic, timpul de înjumătățire este mai lung, ceea ce necesită o doză mai mică de medicamente de teofilină, în special la pacienții vârstnici.