Hemoragia subarahnoidă

Hemoragia subarahnoidă - sângerare bruscă în spațiul subarahnoid. Cea mai frecventă cauză a sângerării spontane este ruptura anevrismică. Hemoragia subarahnoidă se manifestă printr-o durere acută bruscă acută, de obicei cu pierderea sau afectarea conștienței. Adesea se observă spasme secundare vasculare (care cauzează ischemie cerebrală focală), fenomenele meningismului și hidrocefaliei (care duc la dureri de cap persistente și letargie). Diagnosticul se face pe baza rezultatelor CT și a analizei CSF. Asistența medicală - intervenția neurochirurgicală și tratamentul simptomatic - este oferită în centre specializate.

Hemoragia subarahnoidă apare ca urmare a eliberării sângelui dintr-un anevrism rupt în spațiul dintre arahnoid și pia mater. Cea mai frecventă cauză a hemoragiei subarahnoidice este o leziune cerebrală traumatică, dar hemoragia traumatică subarahnoidă este considerată o nosologie independentă. Hemoragia subarahnoidă spontană (primară) în aproximativ 85% din cazuri se datorează unei rupturi a anevrismelor intracraniene, cel mai adesea congenitale de tip sacru sau amenințătoare. Sângerarea se poate opri spontan. Ruptura anevrismică poate să apară la orice vârstă, dar mai des se produce între vârsta de 40-65 de ani. Cauzele mai puțin frecvente sunt anevrismul miic, malformațiile arteriovenoase și bolile cu sindrom hemoragic.

Sângele care intră în spațiul subarahnoid provoacă iritarea membranelor meningeale, meningita aseptică și o creștere a presiunii intracraniene în câteva zile sau săptămâni. Spasmul vascular secundar poate duce la ischemie cerebrală focală; aproximativ 25% dintre pacienți dezvoltă simptome de TIA sau accident vascular cerebral ischemic. Cele mai pronunțate edeme cerebrale și riscul de apariție a spasmului vascular cu formarea ulterioară a infarctului (umflarea creierului) se observă între 72 ore și 10 zile după hemoragie. Deseori se dezvoltă hidrocefalică secundară. Uneori există o ruptură repetată a anevrismului și recurența sângerării, cel mai adesea în prima săptămână a bolii. 

Codurile ICD-10:

I60.0-I60.9. Hemoragia subarahnoidă.

În funcție de registrele de accident vascular cerebral din diferite țări, incidența hemoragiei subarahnoid este de 14-20 la 100.000 de populație pe an. Cota de hemoragie subarahnoidă în rândul altor tipuri de AVC nu depășește 5%. Hemoragia subarahnoidă poate apărea la orice vârstă, dar cel mai adesea apare în 40-60 de ani.

[1]

Ce cauzează hemoragia subarahnoidă?

Cauzele hemoragiei subarahnoide sunt diverse, dar cel mai adesea este rezultatul rupturii anevrismelor cerebrale, aceasta reprezintă 70-80% din toate hemoragiile subarahnoide. Bolile pentru care este posibilă hemoragie subarahnoidă sunt enumerate mai jos.

• Bolile vasculare primare ale sistemului nervos central:
  • anevrismul arterial al vaselor cerebrale;
  • malformații vasculare ale sistemului nervos central (malformații arterio-venoase, cavernoame, fistule arterio-venoase);
  • anomalii ale sistemului vascular al creierului (boala Nisimoto, exfolierea anevrismului cerebral).
• Pathologia vasculară secundară a sistemului nervos central:
  • hipertensiune arterială;
  • vasculita;
  • boli de sânge;
  • încălcarea sistemului de coagulare a sângelui atunci când se administrează anticoagulante, antiagregante, contraceptive și alte medicamente.

Când nu este posibil să se stabilească factorul etiologic al hemoragiei subarahnoide, utilizați conceptul de "hemoragie subarahnoidă de origine necunoscută". Astfel de hemoragii reprezintă aproximativ 15%.

Simptomele hemoragiei subarahnoide

Valori acute de cefalee intensă durează câteva secunde. În momentul rupturii anevrisme sau imediat după aceasta, există adesea o pierdere de conștiență pe termen scurt; uneori se întâmplă după câteva ore. Pacienții se comportă foarte agitat, convulsiile sunt posibile. Uneori simptomele neurologice focale se alătură imaginii leziunii, care poate deveni ireversibilă în câteva minute sau ore. În primele ore ale bolii, în absența edemului pronunțat și a sindromului de penetrare a amigdalelor cerebellar, rigiditatea muschilor gâtului nu este pronunțată. Dar, în primele zile cu dezvoltarea meningitei chimice și creșterea iritării meningelor, apar simptome moderate sau severe ale meningismului, vărsăturilor, reflexelor plantariene patologice bilaterale, modificări ale frecvenței pulsului și respirației. Febră, dureri de cap prelungite și confuzie pot persista timp de 5-10 zile. Hidrocefalul secundar poate provoca dureri de cap, tulburări de asomare și motorie care persistă timp de câteva săptămâni. Sângerările recurente pot agrava simptomele existente și pot adăuga altele noi.

Hemoragia subarahnoidă se dezvoltă acut, fără precursori, și se caracterizează prin apariția unei dureri de cap difuze brusc intense de tip "lovitură", "răspândirea lichidului fierbinte în cap", greață, vărsături. Pierderea pe termen scurt a conștienței și dezvoltarea rapidă a sindromului meningeal în absența tulburărilor neurologice focale sunt tipice. O pierdere prelungită de conștiență indică o hemoragie severă, de obicei cu o scădere a sângelui în sistemul ventricular și o aderență rapidă a simptomelor focale la hemoragie subarahnoid-parenchimală.

Simptomele meningeale și sindromul meningeal sunt principalele semne diagnostice diferențiate de hemoragie subarahnoidă. În funcție de masivitatea hemoragiei subarahnoide, ele pot fi exprimate în grade diferite și persistă de la câteva zile până la 3-4 săptămâni.

Odată cu dezvoltarea simptomelor neurologice, hemoragia subarahnoidă poate fi însoțită de diferite tulburări viscero-vegetative.

Cel mai adesea, la momentul hemoragiei, se înregistrează o creștere a tensiunii arteriale. O creștere a presiunii arteriale este o reacție la o situație stresantă, în același timp având o natură compensatorie, deoarece asigură menținerea presiunii perfuziei cerebrale în condiții de hipertensiune intracraniană care apare la momentul hemoragiei subarahnoide. Tensiunea arterială ridicată la momentul hemoragiei, în special la pacienții care suferă de hipertensiune arterială, poate provoca o interpretare eronată a stării acute ca o criză hipertensivă.

În cazurile de hemoragie severă subarahnoidă, pot apărea tulburări cardiace și respiratorii.

În stadiul acut de hemoragie subarahnoidă, se observă adesea o creștere a temperaturii corpului până la numărul febril și dezvoltarea leucocitozei. Aceste simptome pot fi interpretate greșit ca semne ale unei boli infecțioase.

Severitatea stării pacientului la momentul hemoragiei subarahnoide și evoluția ulterioară a bolii depinde în primul rând de masivitatea hemoragiei și de etiologia acesteia. Hemoragiile subarahnoide sunt cele mai severe atunci când anevrismele rupturilor vaselor cerebrale.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Clasificarea hemoragiei subarahnoide

Hemoragiile subarahnoide sunt clasificate în funcție de factorul și prevalența etiologică. Acesta din urmă este posibil numai pe baza datelor CT sau RMN. Aceasta ia în considerare atât masivitatea hemoragiei cât și combinația acesteia cu alte componente ale hemoragiei intracraniene - parenchimul și ventriculul. În funcție de acest factor, sunt izolate hemoragiile subarahnoide izolate, subarahnoid-parenchimal, subarahnoid-ventricular și subarahnoid-parenchimat-hemoragie ventriculară. În practica mondială, clasificarea pe scară largă a hemoragiei subarahnoide, propusă de M. Fisher (1980). Acesta caracterizează prevalența hemoragiei subarahnoide în funcție de rezultatele CT

Clasificarea hemoragiei de către M. Fisher (1980)

Gradație	Blood CT
1	Nu există semne de sânge
2	Cheaguri difuzate sau verticale cu o grosime mai mică de 1 mm
3	Cheaguri locale sau straturi verticale cu o grosime mai mare de 1 mm
4	Cheagul intracerebral sau intraventricular în prezența sau absența hemoragiei difuze subarahnoid

[9], [10], [11], [12]

Diagnosticul hemoragiei subarahnoide

Diagnosticul clinic al hemoragiei subarahnoide trebuie confirmat prin studii instrumentale. Metoda cea mai fiabilă și mai accesibilă de diagnosticare a hemoragiei subarahnoide rămâne până acum puncția lombară. Lichidul cu hemoragie subarahnoidă este puternic colorat cu sânge. Amestecarea sângelui în lichidul cefalorahidian, în scădere treptată, persistă timp de 1-2 săptămâni de la debutul bolii. În viitor, CSF devine color xanthochromic.

Pacienții cu puncție lombară inconștientă trebuie să fie îndeplinite cu mare precauție din cauza riscului de dislocare a creierului.

Diagnosticul se face pe baza simptomelor caracteristice și este confirmat de rezultatele tomografiei computerizate efectuate cât mai repede posibil înainte ca deteriorarea să devină ireversibilă. Sensibilitatea CT fără contrast în detectarea hemoragiei subarahnoidice depășește 90%. Rezultatele negative false sunt posibile numai cu o cantitate mică de sânge care sa vărsat. Dacă scanarea CT este negativă sau este imposibil de efectuat la un pacient cu diagnostic clinic de hemoragie subarahnoidă, se efectuează puncție lombară. Cu toate acestea, puncția lombară este contraindicată în cazul unei suspiciuni de creștere a presiunii intracraniene, deoarece o scădere bruscă a presiunii CSF poate echilibra efectul tampon al unui cheag de sânge pe un anevrism rupt, provocând sângerare.

În cazul hemoragiei subarahnoide, CSF scurgeri sub presiune crescută, conține un număr mare de globule roșii sau are o pată xantochromică. Erotrocitele din CSF se pot obține după puncția lombară traumatică, după cum reiese din scăderea treptată a intensității culorii în fiecare eprubetă ulterioară cu lichidul cefalorahidian obținut în cursul unei puncții lombare. După 6 ore sau mai mult după hemoragie, eritrocitele sunt distruse și, prin urmare, lichidul cefalorahidian dobândește o colorare xanthochromică, iar examinarea microscopică a centrifugatului de CSF relevă eritrocite înțepenite. Dacă rezultatele sunt dubioase, puncția lombară trebuie repetată după 8-12 ore, presupunând că a avut loc hemoragie. Când se confirmă o hemoragie subarahnoidă, este indicată o angiografie cerebrală imediată pentru a evalua toate cele 4 vase arteriale majore ale creierului, deoarece sunt posibile anevrisme multiple.

Hemoragia subarahnoidă poate duce la modificări ale ECG (creșterea sau depresia segmentului ST), imitând infarctul miocardic, care este facilitată de leșinul pacientului. Alte opțiuni pentru modificările ECG neurogenice pot fi prelungirea intervalelor QRS sau QT și inversarea simetrică a dinților T adânc sau adânc .

Pentru diagnosticul angiospasmului - una dintre complicațiile hemoragiei subarahnoide - se aplică Doppler transcranial. Acest studiu vă permite să identificați angiospasmul în vasele bazei creierului, pentru a determina prevalența și severitatea acestuia.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Tratamentul hemoragiei subarahnoide

Dacă este posibil, hemoragia subarahnoidă trebuie tratată într-un centru specializat. Pacientului i se prescrie repaus de pat stricte, tratament simptomatic al excitatiei si dureri de cap. Tensiunea arterială crescută este întreruptă dacă valoarea medie depășește 130 mm Hg; Se injectează o cantitate suficientă de lichid sau se injectează intravenos pentru a menține euvolemia Titrarea nicardipinei se efectuează la fel ca la accident vascular cerebral ischemic. Pentru a evita orice efort fizic și stres, acestea împiedică constiparea. Contraindicat Prima nenie anticoagulante si antiplachetare tară Preparate .

Pentru a preveni spasmele vasculare și a preveni leziunile ischemice, nimodipina se administrează oral la 60 mg de 6 ori pe zi pentru a 21-a zi, menținând în același timp tensiunea arterială la nivelul corect. Semnele clinice ale hidrocefaliei acute sunt o indicație pentru drenajul ventricular.

Obliterația anevrismului reduce riscul reapariției sângerării, prin urmare, dacă există acces la anevrism, se recomandă intervenția chirurgicală. Metoda preferată este tăierea anevrismului, dar se utilizează și altele, cum ar fi ocolirea fluxului sanguin la pacienții cu hidrocefalie acută sau cu hematoame care pot fi golite. În cazul în care pacientul este conștient, majoritatea neurochirurgilor preferă să aibă o intervenție chirurgicală în prima zi pentru a reduce la minimum riscul de rejudecare, vasospasmul postoperator, infarctul cerebral și alte complicații secundare. În cazul în care primele zile sunt ratate, operația se efectuează după 10 zile și mai târziu, ceea ce reduce riscurile operaționale, dar crește riscul resângerării, ceea ce se întâmplă mai des, ceea ce crește în final rata generală a mortalității. Ca o intervenție alternativă, se utilizează embolizarea angiografică intravasculară a anevrismului cu spirale, mai ales când anevrismul este localizat în bazinul arterei cerebrale anterioare sau în bazinul vascular posterior.

Spitalizarea primară a pacienților cu imaginea clinică a hemoragiei subarahnoidice efectuate urgent într-un spital neurologic. Cu o interpretare incorectă a simptomelor sau cu o imagine clinică eronată sau atipică a hemoragiei subarahnoidice, pacienții sunt adesea internați greșit în spitale terapeutice, infecțioase, neurotraumatice, toxicologice și psihiatrice.

Spitalul este necesar să se efectueze CT (IRM) a creierului pentru verificarea hemoragie subarahnoidiană și determinarea formei anatomice a hemoragiei, iar în cazul în care există o posibilitate - un studiu de o singură dată non-invaziva a sistemului vascular al creierului (CT, RMN, angiografie). În absența semnelor de hemoragie la CT (RMN) sau dacă aceste metode nu sunt disponibile, trebuie efectuată puncția lombară.

După confirmarea instrumentală a diagnosticului de hemoragie subarahnoidă, consultarea urgentă cu un neurochirurg este necesară pentru a rezolva următoarele probleme:

• necesitatea unui examen angiografic pentru a clarifica sursa de hemoragie;
• indicații pentru transferul la un spital neurochirurgical.

Tactica terapeutică pentru hemoragia subarahnoidă

Tactica terapeutică la pacienții cu hemoragie subarahnoidă depinde de rezultatele examenului angiografic.

Atunci când detectarea anevrisme cerebrale (cele mai frecvente și periculoase cauza a hemoragiei subarahnoidiană) sau altă patologie vasculară care necesită intervenții neurochirurgicale, decizia cu privire la calendarul și metodele de funcționare trebuie individualizată în funcție de tipul de boală, starea generală a pacientului, vârsta, severitatea deficitului neurologic existent, prevalența hemoragiei, severitatea angiospasmului hemoragic concomitent, a echipamentelor și a experienței specialiștilor în spitalizare.

În absența indicațiilor chirurgicale, se efectuează o terapie medicală. Principalele sarcini sunt stabilizarea stării pacientului, menținerea homeostaziei, prevenirea reapariției hemoragiei subarahnoide, prevenirea și tratamentul spasmului vascular și a ischemiei cerebrale, terapia specifică a bolii care a provocat hemoragia.

Domeniul de aplicare al terapiei depinde de gravitatea stării pacientului.

Recomandări

• Mod de protecție.
• Ridicarea capetelor patului cu 30 °.
• Analgezia și sedarea în timpul excitației și efectuarea tuturor manipulărilor.
• Menținerea normotermiei.
• Instalarea sondei gastrice la pacienții aflați într-o stare de asomare sau comă, din cauza pericolului unei posibile aspirații.
• Instalarea unui cateter urinar la pacienții care se află într-o stare de asomare sau comă.
• Numirea anticonvulsivanților în cazurile de convulsii epileptiforme la momentul hemoragiei.

[19], [20], [21],

Normalizarea respirației și a schimbului de gaze

Pacienții fără afectarea intubării conștiinței și IVL auxiliar se efectuează în prezența semnelor clinice de insuficiență respiratorie: cianoză, tahipnee mai mare de 40 pe minut, cu p _a O ₂ sub 70 mm Hg. Pacienții cu deficiență de conștiență (sopor, comă) trebuie intubați și transferați la un ventilator din cauza riscului de hipoxie și aspirație. Nivelul presiunii arteriale sistolice recomandate este de 120-150 mm Hg. La hipertensiune arterială se utilizează medicamente antihipertensive orale și intravenoase. Dacă apare hipotensiunea arterială, este necesar să se mențină starea normovolemică sau moderată hipervolemică (presiunea venoasă centrală 6-12 cm de apă), acest lucru fiind obținut prin perfuzarea soluțiilor coloidale și cristaloide.

[22], [23], [24], [25]

Brain Edema Therapy

Cu semnele clinice și CT de creștere a edemului cerebral care amenință dezvoltarea sindromului de dislocare, împreună cu măsurile de mai sus, se recomandă utilizarea de osmodiuretice (15% manitol) în asociere cu saluretice (furosemid). Tratamentul trebuie efectuat sub controlul compoziției electrolitice a sângelui (cel puțin 2 ori pe zi). Tratamentul edemului cerebral, în special la pacienții cu afecțiuni severe, este de dorit să se efectueze în condiții de monitorizare a presiunii intracraniene utilizând senzori ventriculari sau subdurali.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Prevenirea și terapia angiospasmului cerebral și a ischemiei cerebrale

În prezent nu există metode dovedite pentru tratarea angiospasmului. Pentru profilaxie, se recomandă utilizarea blocantelor de canale de calciu (nimodipină) sub formă de tablete, 60 mg la fiecare 4 ore pe cale orală. Tratamentul ar trebui să înceapă înainte de apariția semnelor instrumentale sau clinice de angiospasm, deoarece medicamentul este ineficient în cazul unui spasm deja dezvoltat. În tratamentul angiospasmului și al efectelor acestuia, menținerea unei perfuzii adecvate a țesutului cerebral este de mare importanță. Acest lucru poate fi realizat folosind metoda așa-numitei terapii ZN (hipertensiune arterială, hipervolemie, hemodiluție) sau a elementelor sale. Odată cu apariția unui spasm simptomatic segmentar, un efect pozitiv poate fi obținut cu ajutorul angioplastiei cu balon în asociere cu administrarea intraarterială de papaverină.

Indicațiile pentru numirea antioxidanților și a neuroprotectorilor în prevenirea și tratamentul complicațiilor ischemice ale hemoragiei subarahnoidice sunt contradictorii, deoarece efectul clinic al medicamentelor din aceste grupuri nu a fost dovedit.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Perspectivă

Prognosticul bolii la pacienții cu hemoragie subarahnoidă depinde de mulți factori. În timpul primei hemoragii de la anevrism, rata mortalității este de aproximativ 35%, alți 15% dintre pacienți mor într-o ruptură repetată în următoarele câteva săptămâni. După 6 luni, probabilitatea de re-rupere este de aproximativ 3% pe an. În general, prognosticul pentru anevrisme cerebrale este foarte grav, oarecum mai bun pentru AVM și cel mai favorabil în cazul în care angiografia celor patru nave nu dezvăluie patologia, probabil din cauza faptului că sursa sângerării a fost mică și sa putut închide pe cont propriu. Pacienții reziduali au adesea un defect neurologic rezidual, chiar și după tratamentul optim în perioada acută.

[43], [44], [45], [46], [47]