Varicele ale esofagului

Varile varice ale esofagului sunt observate în esofagul distal sau stomacul proximal, cauzate de presiunea crescută în sistemul venos portal, caracteristic cirozei hepatice. Varicele pot fi complicate prin sângerare masivă fără simptome anterioare. Diagnosticul se face prin endoscopie, iar tratamentul include, în primul rând, intermitența endoscopică și administrarea intravenoasă a octreatidei. Uneori este necesară o manevrare porto-sistemică (portocavală) transjugulară intrahepatică.

Cauze ale varicelor esofagiene

Principalul simptom al oricărei boli vasculare a esofagului este aproape întotdeauna un simptom al sângerării esofagiene. Aceste sângerări pot apărea atunci când esofagul și un vas mare aflat în apropiere sunt răniți, de exemplu, când un corp străin mare este fixat în esofag cu marginile ascuțite și tăiate; în timpul germinării tumorii esofagului în orice vas mare al mediastinului și descoperirea acestuia, de exemplu, în partea descendentă a aortei. Sângerarea din vasele esofagului în sine este cea mai frecvent observată atunci când peretele său este distrus de un esofagoscop rigid, de un corp străin acut, de artroze ale vasului prin procesul ulcer sau de o tumoare degradantă; cu vene varicoase congenitale sau dobândite ale esofagului. Vasele varicoase obținute de esofag sunt mult mai frecvente decât cele congenitale și uneori ajung la dimensiuni semnificative. Sângerarea de la aceste mase venoase sacciforme poate să apară atât spontan, cât și cu fibroesofagoscopie foarte atentă.

Cauza venelor varicoase ale esofagului în partea inferioară a esofagului este congestia în vena portală portal a ficatului, care apare în timpul cirozei hepatice și a trombozei v. Portă. În secțiunea superioară, vene varicoase ale esofagului apar în gâtul malign. Printre alte motive, ar trebui să se observe angiomul esofagului și modificările vasculare ale bolii Randy-Osler.

Sângerarea poate să apară în mod spontan, atunci când se tensionează, se cântă greutăți, crește tensiunea arterială, boli gastrointestinale comune, febră. Poate să se repete, să apară fără simptome printre "sănătatea completă" și să devină abundent, să ducă la moarte. Un precursor al unei astfel de sângerări poate fi o ușoară gâlhărie în gât, un gust ciudat în gură și apoi o vărsare bruscă a cărămizii și, uneori, a sângelui, asemănătoare cu cea a cafelei. Cu pierderi semnificative de sânge, apar anxietate, slăbiciune, înnegrirea ochilor cu fotopsiile, amețeli și alte semne de creștere a pierderilor de sânge.

Varicele venoase ale esofagului în ceea ce privește alte cauze ale sângerării esofagiene sunt foarte frecvente, în special la persoanele care suferă de ciroză hepatică.

Ciroza hepatică este o boală cronică caracterizată printr-o încălcare a structurii ficatului datorată proliferării țesutului conjunctiv și regenerării patologice a parenchimului, manifestată prin semne severe de insuficiență a numeroaselor funcții hepatice și hipertensiune portală. Cele mai frecvente cauze ale cirozei la adulți sunt alcoolismul cronic, hepatita virala, in special hepatita B. Dezvoltarea de ciroza hepatica poate fi cauzata de ingestia unor medicamente (metotrexat, izoniazida și colab.), Influența unui număr de agenți hepatotoxici, acestea sunt rareori observate în unele boli ereditare -. Galactozemie, deficit de beta1-antitripsină, distrofia Reye, hemocromatoză, etc. Ciroza cauzată de stază venoasă la nivelul ficatului (ciroză stagnant) observă Am insuficienta cardiaca la mult timp, o boală a venelor hepatice și a venei cave inferioare. Ciroza hepatică la copii poate fi observată deja în perioada neonatală din cauza leziunilor hepatice în perioada antenatală (hepatita fetală). Motivul poate fi infecțiile virale suportate de mamă (hepatită, citomegalie, rubeolă, infecție cu herpes), în care virusul este transmis fătului prin placentă.

Cauza si patogeneza esofagiene varicele determinata de comunicare esofag anatomice cu sistemul venos al venei porte și vena splenică și a altor organe abdominale, boli care duc la blocarea rețelelor venoase și de a dezvolta colateralelor venoase, anevrisme si varice esofagiene. Dezvoltarea formațiunilor patologice în esofag pot fi cauzate de compresia venei porte, de asemenea, în boli cum ar fi tumori, peritonite, adenopatia, tromboza venei porte, angiom sale, splenomegalie și m. P. De tulburări circulatorii sistemului splina venos poate fi cauzata de o astfel boli cum ar fi sindromul Banti (secundar simptom splenogenny splenogepatomegalichesky - anemie, trombocitopenie, leucopenie, splenomegalia congestiva, ciroza portal cu simptome portal gipert nzii, mai frecvente la femeile mai tinere de 35 de ani; boala, dar concepte moderne, este caracterul polyethiological, acest sindrom poate apărea ca urmare a intoxicației și diverse infecții, în special malaria, sifilis, bruceloza, leishmanioza, etc.), ciroza atrofica Laennec, leucemie limfocitară cronică. și altele. Printre alte cauze care pot provoca vene varicoase ale esofagului, este necesară numirea unor afecțiuni ale stomacului și ale pancreasului, precum și perturbări hemodinamice în vena cava superioară. Pentru dezvoltarea varicelor esofagului, vârsta nu contează. Întregul proces este determinat de o condiție emergentă care interferează cu fluxul sanguin normal în sistemul venei portal.

[1], [2]

Simptomele venelor varicoase ale esofagului

Simptomele venelor varicoase ale esofagului și cursul clinic sunt determinate de cauza bolilor ale tractului gastro-intestinal. Cel mai adesea, evoluția bolii este caracterizată de o dezvoltare progresivă. Cel mai adesea, perioada inițială de dezvoltare a bolii este asimptomatică atât timp cât nu se produce sângerare din esofag. Sângerarea poate fi de la minor până la abundență, cu un rezultat fatal. Scăderea cronică a sângelui, chiar și din cantități mici de sânge, duce la anemie hipocromă, slăbire generală a corpului, slăbiciune, dificultăți de respirație, paloare și epuizare. Melena este adesea observată.

Evoluția bolii poate evolua foarte lent sau se poate dezvolta foarte repede. Odată cu dezvoltarea lentă a venelor varicoase ale esofagului, pacienții rămân mult timp în întuneric în legătură cu dezvoltarea unei boli teribile în acestea, în alte cazuri, cu dezvoltarea rapidă a procesului varicoase în esofag cu câteva zile înainte de sângerare, pacienții simt o senzație de presiune în piept. Uneori, senzația de greutate și de presiune în piept poate fi un avertizor al sângerării fatale. Datele provenite de la unii cercetători străini indică un nivel ridicat de legalitate datorat sângerării cu vene varicoase a esofagului, în medie 4 decese la 5 pacienți. Prin urmare, importanța diagnosticării precoce a acestei boli.

Diagnosticarea venelor varicoase ale esofagului

Diagnosticul venelor varicoase ale esofagului se face prin fibroesofagoscopie, care stabilește cauzele sângerării, prezența sau absența factorilor extraesofagieni, determină gradul de dilatare a venelor și starea pereților lor, prezice ruptura unui alt anevrism. În cazul sângerărilor curente, este adesea dificil să se stabilească cauza datorită imposibilității de a efectua eficient esofagoscopia. Multe alte cauze pot fi, de asemenea, implicate în osul hioid, detalii despre care sunt prezentate în secțiunile următoare privind bolile esofagiene. Anumite informații despre natura venelor varicoase esofagiene pot fi obținute prin examinarea cu raze X a esofagului cu contrast.

Deoarece vene varicoase sunt asociate de obicei cu boli hepatice severe, este importantă evaluarea posibilei coagulopatii. Testele de laborator includ un număr total de sânge cu cuantificare trombocite, protrombină Timp, APTT, teste funcționale hepatice Pacienții cu sângerare trebuie să determine tipul de sânge, factorul Rh și testul de compatibilitate încrucișată pentru 6 doze de masă a eritrocitelor.

[3], [4], [5]

Tratamentul venelor varicoase ale esofagului

Tratamentul venelor varicoase ale esofagului vizează compensarea hipovolemiei și a șocului hemoragic. Pacienții cu afectare a coagulării (de exemplu, creșterea MHO) necesită transfuzie intravenoasă cu 1-2 doze de plasmă proaspătă congelată și 2,5-10 mg. vitamina K intramuscular (sau intravenos cu hemoragie gravă).

Deoarece venele varicoase esofagiene sunt diagnosticate în principal cu endoscopie, tratamentul primar implică hemostază endoscopică. Vârsta endoscopică intermitentă este preferată de scleroterapia injectabilă. În același timp, octreotidul (analog sintetic de somatostatină) trebuie administrat intravenos. Octreotidul crește rezistența vasculară viscerală prin inhibarea eliberării hormonilor vasidilatori viscerali (de exemplu, glucagon și peptida intestinală vasoactivă). Doza uzuală este de 50 μg intravenos, urmată de o perfuzie de 50 μg / oră. Utilizarea octreotidei este preferabilă utilizării altor medicamente, cum ar fi vasopresina și terlipressina, deoarece acest medicament are mai puține efecte secundare.

Dacă, în ciuda tratamentului, sângerarea continuă sau se reapare, utilizarea metodelor de urgență de evacuare (evacuare) a sângelui din sistemul portal în vena cavă inferioară poate reduce presiunea portalului și poate reduce sângerarea. Transmiterea manevra portosistemică intrahepatică transgusulară (TIPS) este o intervenție de urgență de alegere: metoda este o procedură endovasculară invazivă sub control de raze X în care conductorul metalic din vena cava pătrunde în fluxul sanguin portal. Fistula rezultată se extinde cu un cateter cu balon și se introduce un stent metalic, creând un șunt între fluxul sanguin portal și venele hepatice. Mărimea stentului este fundamental importantă: dacă este prea largă, encefalopatia hepatică se dezvoltă datorită deversării prea mari a sângelui portal din ficat în circulația sistemică. Pe de altă parte, stenturile mici tind să fie blocate. Manipularea portocavală chirurgicală, cum ar fi anastomoza spleno-renală distală, are un mecanism similar, dar este mai riscantă și implică o rată mai mare a mortalității.

Pentru sângerări severe, sondele de suflat din cauciuc sunt utilizate pentru a opri sângerarea prin apăsarea unui vas de sângerare, cum ar fi sonda Sengstaken-Blakemore. În prezent, pentru aceasta există sonde ondulate, obturatoare, care sunt utilizate pentru a opri sângerarea de la venele varicoase ale esofagului și când ulcerul de stomac este sângerat.

Prin sondă, introdusă sub bifurcare, puteți spăla esofagul cu apă fierbinte (40-45 ° C) decât uneori devine posibilă sângerarea. Sângerările repetate necesită utilizarea tuturor acestor măsuri pentru orice sângerare prelungită (administrarea intravenoasă a 10-20 ml de soluție de clorură de calciu 10%, injecție intramusculară - Vikasol). Pentru a introduce un mijloc de creștere a tensiunii arteriale, oprirea completă a sângerării nu ar trebui să fie din cauza pericolului de creștere a acesteia din urmă.

Cu o pierdere masivă de sânge, se efectuează administrarea intravenoasă de sânge, plasmă, lichide care înlocuiesc sângele, pituitrină, masa de trombocite etc.

Atunci când sângerarea repetată poate necesita intervenție asupra vaselor venei portale a ficatului. Odată cu deteriorarea vaselor foarte mari, pacienții mor rapid.

Perspectivă

La aproximativ 80% dintre pacienți, sângerarea la venele varicoase se oprește spontan. Cu toate acestea, venele varicoase esofagiene au o rată ridicată a mortalității și adesea mai mult de 50%. Rata mortalității în primul rând depinde de severitatea subiacent ale bolii hepatice, mai degraba decat severitatea hemoragiei; sângerarea este adesea fatală la pacienții cu insuficiență hepatocelulară severă (de exemplu, ciroză progresivă a ficatului), în timp ce pacienții cu funcție hepatică bună se recuperează.

La pacienții supraviețuitori cu risc crescut de sângerare din vene varicoase, de obicei, în 50-75% din cazuri, există o recădere a sângerării în următorii 1-2 ani. Tratamentul endoscopic continuu și tratamentul medicamentos al venelor varicoase esofagiene reduce semnificativ acest risc, dar, în general, efectul asupra supraviețuirii pe termen lung rămâne extrem de scăzut, în principal datorită bolii hepatice subiacente.

[6]