Tuberculoză cutanată

Tuberculoza pielii este o boală cronică cu exacerbări și recidive. Factorii care contribuie la dezvoltarea exacerbărilor și recidivelor sunt durata insuficientă a tratamentului principal, inadecvarea tratamentului antirecidivant, toleranța slabă la medicamentele antituberculoase și dezvoltarea rezistenței tulpinilor de micobacterii la acestea.

Cu alte cuvinte, tuberculoza cutanată este un sindrom al leziunilor cutanate în tuberculoză, alături de alte sindroame de tuberculoză extrapulmonară formate evolutiv. Această circumstanță determină unitatea mecanismelor lor patogenetice. Aceasta explică și alte caracteristici ale tuberculozei cutanate, și anume diversitatea și „estomparea” formelor, scăderea bruscă observată periodic a morbidității. Discrepanța dintre tabloul clinic al diferitelor forme și ideile patogenetice despre perioadele de dezvoltare a bolii nu permite dezvoltarea unei singure clasificări general acceptate a tuberculozei cutanate.

Tuberculoza cutanată se caracterizează printr-o evoluție lungă. Adesea este diagnosticată târziu și este dificil de tratat, ceea ce duce la acumularea unui număr mare de pacienți. Boala în sine, complicațiile și consecințele acesteia persistă adesea pe viață, ducând la defecte cosmetice vizibile și chiar la desfigurare. Peste 80% din toate cazurile de tuberculoză cutanată sunt diagnosticate la mai mult de 5 ani de la debutul bolii. Motivul este că medicii generaliști și chiar fiziologii sunt extrem de slab informați despre manifestările clinice, metodele de diagnostic și tratamentul tuberculozei cutanate. Și dacă aceasta din urmă este valabilă și pentru tuberculoza extrapulmonară în general, atunci fizioterapia se află în cea mai proastă poziție.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele tuberculozei pielii

Tuberculoza cutanată este cel mai adesea rezultatul răspândirii limfogene sau hematogene a infecției, per conutuitatem, mai rar - exogenă.

Un rol provocator în dezvoltarea tuberculozei îl joacă scăderea rezistenței nespecifice a organismului, infecțiile acute, leziunile, tulburările funcționale ale sistemului nervos, tulburările endocrine, în principal diabetul zaharat, malnutriția, hipovitaminoza, sarcina, terapia cu corticosteroizi și citostatice.

Nu există o clasificare general acceptată a tuberculozei cutanate. Pe baza datelor privind căile de infecție și răspândirea infecției tuberculoase, starea imunității și alergiile, ținând cont de perioada bolii, oamenii de știință au împărțit diferitele manifestări ale tuberculozei cutanate în două grupe:

1. tuberculoza pielii care se dezvoltă la indivizi neinfectați anterior, inclusiv afectarea primară, complexul primar, afectarea primară la locul vaccinării BCG, tuberculoza miliară, tuberculoza coliquativă (scrofulodermie hematogenă primară) și
2. tuberculoză a pielii care s-a dezvoltat la persoanele infectate anterior, incluzând forme predominant locale, cum ar fi lupusul tuberculos, tuberculoza verucoasă, scrofulodermia, tuberculoza periorificială ulcerativă, tuberculoza predominant diseminată - papulonecrotică, lichen scrofulos, eritem indurat, lupus miliar diseminat.

În prezent, există 4 tipuri de micobacterii: umane, bovine, aviare și cu sânge rece. Pentru oameni, tipurile umane și bovine sunt patogene. Tuberculoza afectează bărbații și femeile în proporții egale. Dar bărbații suferă de obicei de forma verucoasă a tuberculozei, iar femeile de forma lupică a tuberculozei. Pielea sănătoasă este un mediu nefavorabil pentru activitatea vitală a micobacteriilor. Dezvoltarea tuberculozei pielii este de obicei facilitată de: disfuncții hormonale, hipo- sau avitaminoze, boli ale sistemului nervos, tulburări metabolice (apatice și minerale), condiții sociale și de viață nesatisfăcătoare și boli infecțioase. Tuberculoza recidivează iarna și toamna. Exacerbările apar mai des la pacienții cu lupus tuberculos și eritem indurativ Bazin, mai rar - la pacienții cu tuberculoză papulonecrotică.

Toți factorii menționați mai sus reduc sistemul imunitar și susceptibilitatea la Mycobacterium tuberculosis. Tuberculoza cutanată este cea mai frecventă infecție oportunistă la pacienții infectați cu HIV, în special în țările în curs de dezvoltare. Infecția are loc pe căi endoexogene și de autoinoculare.

În funcție de metoda de infectare, tuberculoza pielii se clasifică după cum urmează:

Infecție exogenă:

• Tuberculoza primară a pielii (șancru tuberculos) se dezvoltă la locul pătrunderii agentului patogen în piele la persoanele care nu sunt vaccinate și nu au avut tuberculoză;
• Tuberculoza verucoasă a pielii se dezvoltă la locul pătrunderii agentului patogen în piele la persoanele care au avut sau suferă de tuberculoză.

Infecție endogenă:

• lupus tuberculos (tuberculoză lupoidă);
• scrofulodermie (scrofulodermie secundară);
• tuberculoză coliquativă a pielii (scrofulodermie primară);
• tuberculoză miliară a pielii;
• tuberculoză ulcerativă a pielii și mucoaselor (tuberculoză Jarisch-Chiari).

Uneori, tuberculoza pielii se dezvoltă după vaccinarea BCG și se numește postvaccinare.

[ 6 ], [ 7 ]

Histopatologia tuberculozei cutanate

Procesul este localizat în partea superioară a dermului, dar se poate extinde la țesutul subcutanat. Este reprezentat de granulom cu celule epitelioide cu celule gigante Langhans înconjurat de o creastă limfocitară. Fibroza se observă în zonele de vindecare.

Histogeneza tuberculozei cutanate

Principalii factori care influențează dezvoltarea procesului patologic sunt masivitatea infecției și virulența bacteriilor, starea reactivității imune a organismului. Inflamația tuberculoasă este considerată un exemplu clasic de inflamație pe bază imună. Celulele T, sensibilizate în mod specific la antigenele micobacteriene, sunt considerate veriga centrală în manifestarea rezistenței organismului la agentul infecțios. Rolul imunității umorale în formarea rezistenței la tuberculoză este încă neclar, la fel ca și rolul reacțiilor autoimune. Există dovezi ale importanței mari a componentei alergice în apariția formelor diseminate de tuberculoză a pielii. Mecanismele celulare ale imunității, în primul rând sistemul T al imunității, au fost studiate cel mai bine în această boală. Conform lui MP Elshanskaya și VV. Conform lui Erokhina (1984), în stadiile incipiente ale tuberculozei experimentale, zonele dependente de timus ale splinei și ganglionilor limfatici se extind datorită infiltrării lor de către limfocite și dezvoltării transformării blastice, și există o migrare crescută a limfocitelor din timus. EG Isaeva și NA Lapteva (1984) au observat schimbări de fază în activitatea diferitelor subpopulații de celule T în timpul dezvoltării tuberculozei. În acest caz, stimularea pe termen scurt a funcției T-helper în stadiile inițiale ale bolii a fost înlocuită de acumularea de T-supresori în timpul generalizării procesului. Cele mai caracteristice tuberculozei, DTH și reacția granulomatoasă, care se dezvoltă în condiții de persistență prelungită a micobacteriilor în celulele macrofage, sunt strâns legate de funcția sistemului imunitar T.

Granulomul tuberculos este format în principal din celule epitelioide, printre care se numără celulele gigante Pirogov-Langhans, înconjurate de o bancă de elemente mononucleare care conțin enzime lizozomale, care apoi se dezvoltă în macrofage. Micobacteriile sunt detectate în fagozomii acestora din urmă în timpul examinării microscopice electronice. În centrul granulomului tuberculos există adesea necroză cazeoasă, care este, de asemenea, o expresie a hipersensibilității de tip întârziat. Trebuie menționat că inflamația granulomatoasă nu se observă în toate etapele de dezvoltare a procesului tuberculos, nu în toate formele clinice de tuberculoză a pielii. Astfel, un infiltrat tuberculos specific este cel mai caracteristic lupusului tuberculos. În alte forme, structurile granulomatoase sunt de obicei combinate cu un infiltrat inflamator nespecific.

În faza incipientă a reacției inflamatorii a pielii, la locul introducerii micobacteriilor, fenomenele nespecifice de exudație și alterare sunt cele mai pronunțate; granulocitele neutrofile predomină în infiltrate, iar limfocitele sunt puține la număr.

Polimorfismul manifestărilor clinice și histologice ale tuberculozei cutanate depinde în mare măsură de starea generală a organismului, în primul rând de imunitatea sa, vârsta pacienților, prezența sau absența focarelor de infecție în alte organe și sisteme, proprietățile pielii, în primul rând de tulburările microcirculatorii. Este posibil ca fiecare formă de tuberculoză cutanată să poată fi controlată de factori genetici, care, acționând pe fondul predispoziției la tuberculoză, pot duce la dezvoltarea acesteia într-o anumită zonă, de exemplu, în piele.

Clasificarea tuberculozei pielii

Toate numeroasele forme ale bolii sunt împărțite în două grupe destul de clar definite.

• Adevărata tuberculoză a pielii, numită și localizată, adevărată, bacteriană sau granulomatoasă.
• Leziuni cutanate rezultate în urma inflamației imune alergice („paraspecifice” conform lui A. I. Strukov), în principal sub formă de vasculită alergică, numită tuberculoză cutanată diseminată, hiperergică și clasificată de J. Darier drept „tuberculide”.

Marea majoritate (peste 70%) a cazurilor de tuberculoză cutanată aparțin primului grup; trebuie menționat că tuberculoza lichenoidă a pielii (lichen scrofulosorum) ocupă o poziție intermediară și este adesea plasată în grupul tuberculidelor.

Bolile incluse în grupa a II-a sunt vasculitele alergice bine cunoscute, lipsite de caracteristici specifice. Tabloul patomorfologic și clinic al acestor forme se distinge printr-o anumită unicitate, iar pe lângă modificările de natură nespecifică, tuberculii tuberculoși pot fi detectați și histologic.

Un caz special este lupusul miliar diseminat al feței (lupus miliaris disseminatits), insuficient studiat. Apropiat de primul grup, dar atribuit de unii autori celui de-al doilea grup. Există, de asemenea, boli de piele, a căror etiologie tuberculoasă nu a fost dovedită. Acestea sunt eritemul nodos acut sau cronic, vasculita nodulară, granulomul inelar, tuberculoza asemănătoare rozaceei Lewandowsky și o serie de vasculite alergice asociate indirect cu infecția tuberculoasă.

În literatura internă, pentru confortul medicilor practicanți, tuberculoza pielii este clasificată după cum urmează: forme localizate (lupus tuberculos, coliquativ, verucos, tuberculoză miliar-ulcerativă), forme diseminate (papulonecrotică, indurativă, lichenoidă).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tuberculoza primară a pielii

Sinonime: șancru tuberculos; afecțiune tuberculoasă primară. Copiii sunt afectați în mare parte. De obicei, la locul infecției, la 2-4 săptămâni după infecție, apare o papulă asimptomatică de culoare roșu-brună, de consistență densă, care se transformă într-un ulcer superficial nedureros, care la unii pacienți capătă un aspect de șancru tuberculos (șancru tuberculos). Limfangita și limfadenita apar după 2-4 săptămâni. După câteva luni, leziunea primară se vindecă cu formarea unei cicatrici, dar poate apărea și generalizarea procesului cu dezvoltarea de forme diseminate.

Patomorfologie

În stadiul incipient al procesului, modificările sunt nespecifice, caracterizate prin distrugerea țesuturilor, în care se găsesc numeroase micobacterii, infiltrarea de către granulocite neutrofile. Ulterior, monocitele și macrofagele domină în infiltrat, apoi apar celule epitelioide, printre care se găsesc celule gigantice Pirogov-Langhans. Numărul de celule epitelioide crește, iar micobacteriile scad, după un timp, are loc transformarea fibroplastică a leziunii și formarea unei cicatrici.

Tuberculoză cutanată, miliară diseminată acută

O formă foarte rară, apare pe fondul tuberculozei diseminate generalizate, ca urmare a diseminării hematogene. Se caracterizează prin apariția pe pielea trunchiului și a extremităților a unor erupții cutanate mici, simetrice, de culoare roșu-brun sau albăstruie, punctiforme-papulare, elemente pustulare, veziculare, hemoragice, uneori formațiuni nodulare, inclusiv subcutanate.

Patomorfologie

Partea centrală a papulei este un microabces care conține granulocite neutrofile, resturi celulare necrotice și un număr mare de micobacterii tuberculoase, înconjurate de o zonă de macrofage. În forma ușoară, imaginea histologică seamănă cu cea descrisă mai sus, dar micobacteriile aproape niciodată nu se găsesc în leziune.

Lupus tuberculos (lupus vulgaris)

Este una dintre cele mai frecvente forme de tuberculoză a pielii. Boala debutează adesea la vârsta școlară și la femei. Se caracterizează prin apariția mai multor tuberculi moi specifici (lupoame) situați în derm, de culoare roz, cu limite clare, cu un diametru de 2-3 mm. Elementele sunt adesea localizate pe față (nas, buza superioară, auricule), dar pot fi găsite și în alte zone. Lupoamele tind să crească periferic, formând leziuni continue (formă plată). Prin diascopie (presiune cu o lamă de sticlă), culoarea tuberculului devine gălbuie (fenomenul de „jeleu de măr”), iar la apăsarea pe tubercul cu o sondă buton, se detectează o moliciune extremă și acesta cade ușor, lăsând o depresiune în tubercul (simptomul „sonda” sau simptomul lui Pospelov). Lupoa se poate vindeca fie pe cale uscată, când tuberculii suferă fibroză cu distrugerea colagenului și a fibrelor elastice și formarea de atrofie cicatricială, asemănătoare hârtiei șerpuite șifonate, fie sub influența diferitelor leziuni, când tuberculii se pot ulcera (formă ulcerativă) cu formarea de ulcere superficiale cu margini moi, neregulate și sângerări ușoare. În practica clinică se întâlnesc forme tumorale, verucoase, mutilante și alte forme de lupus tuberculos. La unii pacienți, este afectată membrana mucoasă a cavității nazale, palatul dur și moale, buzele, gingiile. Lupusul vulgar este cronic, lent, cu agravare la vreme rece și poate fi complicat prin dezvoltarea carcinomului lupic.

Tuberculoză coliquativă a pielii (scrofulodermie)

Se găsește la persoane, în special la copii, care suferă de tuberculoză a ganglionilor limfatici subcutanați, de unde micobacteriile sunt introduse în piele. În regiunea submandibulară, pe gât, membre, apar ganglioni denși, ușor dureroși, situați în straturile profunde ale pielii și care cresc rapid în volum, ajungând la 3-5 cm în diametru și strâns fuzionați cu țesuturile subiacente. Pielea de deasupra ganglionilor capătă o nuanță albăstruie. Apoi, partea centrală a elementelor se înmoaie și se formează ulcere profunde, moi, aproape nedureroase, conectate între ele prin tracturi fistuloase, din care se eliberează conținut sanguinolent cu includerea țesutului necrotic. Ulcerele au margini subminate, granulație flască. După vindecarea ulcerelor, rămân cicatrici „rupte”, „în formă de punte” foarte caracteristice, de formă neregulată.

Scrofulodermie secundară

Spre deosebire de tuberculoza coliquativă hematogenă, scrofulodermia apare secundar din ganglionii limfatici afectați de tuberculoză sau alte forme extrapulmonare de tuberculoză. Se observă mai des la copii. Ganglionii limfatici sunt situați profund, în locuri unde sunt localizați ganglionii limfatici, cel mai adesea cervicali, sau în jurul fistulelor în tuberculoza osteoarticulară. Când sunt deschiși, se formează ulcere profunde, după vindecarea cărora rămân cicatrici retrase, în formă de punte, franjurate. Pe cicatrici apar adesea tuberculi, putând fi observate focare verucoase (fungice).

Patomorfologia scrofulodermiei primare și secundare este similară. În părțile superioare ale dermului, modificările sunt predominant nespecifice (focare de necrobioză înconjurate de infiltrat mononuclear), în părțile sale mai profunde și în țesutul subcutanat se observă structuri tuberculoileale cu necroză pronunțată și infiltrație inflamatorie semnificativă. Micobacteriile se găsesc de obicei în părțile superficiale ale zonei afectate.

Tuberculoză verucoasă a pielii

Apare adesea în cazul infecțiilor exogene ale pielii și se găsește la patologi, lucrători din abatoare, medici veterinari care intră în contact cu animale bolnave de tuberculoză. Clinic, începe cu apariția unor mici elemente verucoase, nedureroase, de culoare roșu-cenușiu, înconjurate de o margine inflamatorie îngustă, cu contururi rotunde, ovale sau policiclice, acoperite cu solzi subțiri. Crescând treptat în dimensiune și fuzionând, acestea formează o leziune solidă verucoasă, uneori papilomatoasă, cu contururi policiclice neregulate, de culoare roșu-maroniu cu straturi cornoase, înconjurată de o coroană de eritem roșu-albăstrui. Odată cu regresia, la locul leziunii se formează o cicatrice. Variante rare sunt cheloide, sclerotice, vegetative, similare cu lupusul tuberculos verucos. Pe degete, spate și suprafețele palmare ale mâinilor, tălpile apar noduli (sau tuberculi) nedureroși de culoare roz-albăstruie sau roșiatică cu fagure albăstruie, înconjurați de o margine inflamatorie îngustă. În partea centrală există excrescențe verucoase cu mase cornoase.

Patomorfologie

Se manifestă acantoză, hiperkeratoză și papilomatoză. Sub epidermă există un infiltrat inflamator acut format din granulocite și limfocite neutrofile, se observă abcese în părțile superioare ale dermului și în interiorul epidermei. În partea mijlocie a dermului există structuri tuberculoide cu un centru cazeos mic. Micobacteriile sunt semnificativ mai numeroase decât în lupusul tuberculos, putând fi ușor de găsit în secțiuni colorate prin metoda Ziehl-Neelsen.

Tuberculoză miliar-ulcerativă

Apare la pacienții slăbiți cu tuberculoză activă a plămânilor, intestinelor și a altor organe. Ca urmare a autoinoculării cu urină, fecale, spută care conține un număr mare de micobacterii, apar leziuni cutanate. Localizarea obișnuită este membranele mucoase ale orificiilor naturale (gură, nas, anus) și pielea care le înconjoară. Apar tuberculi mici roșu-gălbui, care se ulcerează rapid, se îmbină între ei, formând ulcere superficiale dureroase, ușor sângerânde, cu un fund neuniform și abcese minuscule („granule Trel”).

Tuberculoza cutanată papulonecrotică

Apare mai des la femei. Se caracterizează prin papule emisferice rotunjite moi, diseminate (mai precis, tuberculi) de mărimea unui cap de ac până la un bob de mazăre, de culoare maro-roșiatică sau albăstrui-roșiatică. Elementele sunt nedureroase, au o consistență densă, o suprafață netedă sau ușor descuamată. Sunt localizate împrăștiat pe tibie, coapse, fese, suprafețele extensoare ale membrelor superioare, în principal în zona articulațiilor.

În partea centrală a elementelor se formează o crustă necrotică, după care cade, lăsând cicatrici „ștampilate”.

Tuberculoza pielii indurative (eritem indurativ Bazin)

Mai des observate la femeile tinere. Pe tibie, coapse, membre superioare, abdomen apar ganglioni denși, ușor dureroși, fuzionați cu pielea, cu diametrul de 1-3 cm. La început, pielea de deasupra ganglionilor nu este modificată, apoi devine roșiatică cu o nuanță albăstruie. În timp, ganglionarul este absorbit și în locul său rămâne o zonă maronie scufundată de atrofie cicatricială. La unii pacienți, se observă ulcerații ale ganglionilor și se formează ulcere superficiale dureroase, care se caracterizează printr-un curs torpid.

Tuberculoză lichenoidă (lichen scrofulos)

Se găsește la pacienții cu tuberculoză a organelor interne. Pe pielea monstrului, mai rar - membrele și fața, apar papule miliare de consistență moale, de culoare gălbuie-brună sau culoare normală a pielii. Acestea tind să se grupeze, să dispară fără urmă. Uneori se observă scuame în centrul elementului. Papulele plate întâlnite în această formă de tuberculoză seamănă cu lichenul plat roșu. Clinic se manifestă sub formă de erupții lichenoide asimptomatice, foliculare sau perifoliculare, adesea cu scuame cornoase la suprafață, de culoare gălbuie-brună, roșiatică sau roz pal. Prin fuziune și aranjare apropiată a elementelor, pot apărea leziuni mari de formă ovală sau inelară. Regresând, tuberculii lasă cicatrici superficiale.

Patomorfologie

În derm se găsesc granuloame predominant cu celule epitelioide, situate în principal perifolicular, de regulă, fără necroză cazeoasă în centru și cu o reacție limfocitară slabă în jurul lor.

Lupus tuberculos (sin. lupus cutanat tuberculos)

Agentul patogen pătrunde în piele pe cale limfatico-hematogenă din alte focare de infecție tuberculoasă din organism. Elementul principal este tuberculul (lupomul). Un semn caracteristic este o consistență moale, relevată prin apăsarea cu o sondă, care pare să rupă tuberculul, căzând în el („simptomul sondei”). La diascopie, culoarea lupomului se schimbă în maro-gălbui (fenomenul „jeleului de măr”). Cea mai frecventă formă este lupusul plat. Suprafața leziunii este de obicei netedă, dar pot exista excrescențe verucoase asemănătoare tuberculozei verucoase a pielii, keratoză gingivală pronunțată asemănătoare unui corn cutanat. Ulcerația este destul de frecventă. Cu tendința de a se răspândi la suprafață, apar elemente noi, focare serpiginizante, iar în profunzime - distrugerea țesutului subcutanat, a părții cartilaginoase a nasului, a urechilor, respingerea falangelor degetelor etc. Carcinomul lupic poate fi o complicație a lupusului tuberculos. În locul focarelor regresate, rămâne o cicatrice superficială, în zona căreia, precum și în jurul căreia, este caracteristică apariția de noi lupoame. Variantele rare de lupus tuberculos sunt tumorale, verucoase, infiltrative precoce, eritematoase, sarcoide.

Patomorfologie

Modificări specifice sub forma tuberculilor tuberculoși și a infiltratelor tuberculoide se găsesc cel mai adesea în derm. Tuberculii tuberculoizi constau din grupuri de celule epitelioide cu grade diferite de necroză, înconjurate de un banc de celule mononucleare. De regulă, printre elementele epitelioide există un număr variabil de celule gigante de tip Pirogov-Langhanea. Infiltratul tuberculoid este o infiltrare difuză a dermului de către elemente mononucleare, printre care se numără tuberculi epitelioizi de diferite dimensiuni. Uneori, infiltratul se extinde în părțile profunde ale dermului și în stratul adipos subcutanat. În acest caz, se observă distrugerea fanerelor cutanate și necroza în tuberculii epitelioizi. În unele cazuri, în special în cazul ulcerării. În derm, predomină infiltratul inflamator nespecific, granuloamele tuberculoileale sunt mai puțin frecvente. Modificările epidermei sunt secundare, se observă atrofie și distrugere a acesteia, acantoză, hiperkeratoză și uneori parakeratoză. Hiperplazia pseudoepitelială și dezvoltarea cancerului sunt posibile de-a lungul marginilor leziunilor ulcerative. Există foarte puține micobacterii în leziunile cu această formă de tuberculoză, acestea nu sunt întotdeauna vizibile pe secțiuni. Chiar și cobaii infectați nu dezvoltă întotdeauna tuberculoză.

Lupusul tuberculos trebuie diferențiat de bolile în care se detectează structuri tuberculoide în piele (sifilis, lepră, infecții fungice). Cel mai dificil este să diferențiezi această boală de sarcoidoză din cauza lipsei unor criterii histologice absolute. Trebuie ținut cont de faptul că în sarcoidoză, granuloamele sunt situate în grosimea dermului și sunt separate de epidermă printr-o bandă de colagen neschimbat. În plus, în sarcoidoză, granuloamele constau în principal din celule epitelioide, aproape că nu există elemente limfoide și sunt extrem de rar supuse necrozei.

Tuberculoza pielii și a mucoaselor, ulcerativă periorificială

O formă rară, exogenă, de tuberculoză a membranelor mucoase și a zonelor adiacente ale pielii, datorată autoinoculării masive a infecției în tuberculoza exudativă progresivă a organelor interne (plămâni, tract digestiv, sistem urinar). Bărbații sunt mai des afectați. Pe membranele mucoase, în jurul deschiderilor naturale, mai rar pe plăgile chirurgicale, se găsesc noduli miliari multipli, care se dezintegrează rapid cu formarea de ulcere superficiale mici, dar acut dureroase, cu un fund granular neuniform, înconjurate de un bord inflamator. Ulcerele pot contopi.

Patomorfologie

În jurul ulcerului se găsește un infiltrat inflamator nespecific cu predominanță de granulocite neutrofile. În părțile mai profunde ale dermului se găsesc în majoritatea cazurilor granuloame tuberculoide, de obicei cu necroză în centru.

Tuberculoza pielii papulonecrotică (folicul, acnită Barthelemy)

Boala are la bază vasculita alergică, care se dezvoltă ca urmare a sensibilizării la micobacteriile tuberculoase sau la produșii lor metabolici. Această formă de tuberculoză apare la adolescenți și adulți tineri, mai des la femei. Erupția cutanată este localizată în principal pe pielea suprafețelor extensoare ale extremităților și feselor. În partea centrală a majorității elementelor, se dezvoltă necroza cu formarea unui ulcer în formă de crater acoperit cu o crustă strâns aderentă, înconjurat de o margine ușor proeminentă. După vindecare, rămân cicatrici caracteristice, ca și cum ar fi ștampilate, adesea înconjurate de o margine pigmentată îngustă. Polimorfismul erupției cutanate este caracteristic, datorită existenței papulelor în diferite stadii de dezvoltare.

Patomorfologie

În centrul leziunii există o secțiune de necroză a epidermei și a părții superioare a dermului, înconjurată de o zonă de infiltrat inflamator nespecific, în părțile periferice ale căreia se găsesc structuri tuberculoide tipice cu necroză cazeoasă pronunțată. Modificările vaselor se observă sub forma îngroșării pereților acestora și a infiltrării de către elemente inflamatorii, adică se dezvoltă vasculită, care este probabil cauza necrozei.

Tuberculoză a pielii, indurată (eritem Bazin indurat)

Această formă se bazează pe vasculita alergică dermo-hipodermică cauzată de o sensibilitate crescută la micobacteriile tuberculoase, care pătrund în piele în principal pe cale hematogenă. Se dezvoltă în principal la fete și femei tinere care suferă de circulație periferică afectată și hipofuncție a glandelor sexuale. Clinic, se caracterizează prin prezența în principal pe tibie, în zona mușchilor gastrocnemius, a unor ganglioni simetrici, localizați profund, puțini, de consistență pastoasă sau dens-elastică, cu un diametru de 1-5 cm. Se observă adesea limfangita asociată cu leziunile. După regresia ganglionilor, persistă pigmentarea și atrofia ușoară. În aproximativ 30% din cazuri, ganglionii se ulcerează. După vindecare, rămân cicatrici retrase cu hiperpigmentare de-a lungul periferiei.

Patomorfologie

În elementele proaspete, modificările sunt limitate la stratul de grăsime subcutanat, deși infiltratul poate fi și în derm. Caracteristice sunt structura granulomatoasă a infiltratului, modificările vasculare și focarele de necroză. Uneori, infiltratul poate fi nespecific, dar printre elementele inflamatorii se pot observa mici focare tuberculoide. Modificări pronunțate ale vaselor sunt observate sub formă de trombovasculită a arterelor și venelor mici, ceea ce duce adesea la necroză. Eritemul dens se diferențiază de eritemul nodular prin prezența unui infiltrat mai masiv și a focarelor de necroză cazeoasă, care nu este prezentă în eritemul nodular.

Tuberculoza pielii feței miliar diseminată

Un tip rar de tuberculoză, probabil o variantă localizată a tuberculozei papulonecrotice a pielii. Se caracterizează prin prezența unor papule perechi izolate pe tei, de culoare gălbui-roșiatică sau roșiatică-brună, emisferice cu centru pustular, de consistență moale, dând fenomenul de „jeleu de măr” în timpul diascopiei. Erupția este de obicei superficială. Există polimorfism datorat diferitelor stadii de dezvoltare a elementelor. După regresie, rămân cicatrici.

Patomorfologie

În straturile superficiale ale dermului există granuloame tuberculoide tipice cu necroză în centru.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu sifilida tuberculoasă, cancerul de piele, leishmanioza, micozele profunde și angiita cutanată.

Tratamentul tuberculozei pielii

Efectuați o terapie complexă utilizând agenți tuberculostatici, medicamente care vizează creșterea sistemului imunitar, normalizarea tulburărilor metabolice. Medicamentele tuberculostatice sunt împărțite în următoarele grupe în funcție de efectul lor terapeutic:

1. cele mai eficiente medicamente: izoniazidă, rifampicină;
2. medicamente cu eficacitate moderată: etambutol, streptomicină, protionamidă (etionamidă), pirazinamidă, kanamiciu, florimicină (viomicină);
3. medicamente moderat active: PAS, tibon (tioacetazonă).

Deosebit de eficientă în combinație cu medicamente antituberculoase este utilizarea vitaminelor (în special din grupa B), a antioxidanților (α-tocoferol, tiosulfat de sodiu, dibunol), a imunomodulatorilor (imunomodulină, nucleinat de sodiu, timalină), a steroizilor anabolizanți, a măsurilor fizioterapeutice (iradiere UV în doze suberitemale, electroforeză) și a nutriției terapeutice.