Torsiunea pediculului tumoral ovarian

Tumorile cu diverse structuri histologice (epiteliale, stroma cordonului sexual, teratoame) care nu sunt fuzionate cu organele adiacente și au un pedicul distinct pot fi supuse torsiunii pediculului. De regulă, acestea sunt neoplasme benigne și borderline, dar pot apărea și cele maligne.

Torsiunea pediculului anatomic și/sau chirurgical al unei tumori ovariene (când apare torsiunea, în aceste formațiuni sunt incluse trompele uterine, mai rar epiploonul, ansele intestinale) este însoțită de dezvoltarea unei perturbări acute a nutriției tumorale și de dezvoltarea rapidă a proceselor necrotice.

Epidemiologie

Abdomenul „acut” în practica ginecologică poate fi o consecință a torsiunii mezenterului unei trompe uterine și a unui ovar modificate patologic sau nemodificate. Dar mult mai des apare torsiunea tulpinii tumorale (cistom) sau formarea (chistul) ovarului, de tip tumoral, adesea retenție. Această complicație este observată la 10-20% dintre pacientele cu patologia specificată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze torsiunea tulpinii tumorii ovariene

Torsiunea tumorii ovariene sau a tulpinii chistice poate fi asociată cu o modificare a poziției corpului, stres fizic, creșterea peristaltismului intestinal, revărsarea vezicii urinare, tranziția chistului din pelvis în cavitatea abdominală sau un tulpină chistică lungă și mobilă. Creșterea tensiunii arteriale în venele tulpinii chistice și ale chistului sau în tumora însăși poate juca un anumit rol în această complicație. Se știe că, în comparație cu femeile sănătoase diagnosticate cu chisturi ovariene și chistoame, se detectează o intensitate crescută a umplerii sanguine, un flux sanguin mai lent și congestia venoasă pe fondul scăderii tonusului vascular pe partea afectată.

Aceste complicații sunt mai frecvente la fete, femei tinere și femei tinere. Frecvența relativă a torsiunii pediculului chistului este caracteristică la copii și chiar la nou-născuți.

Adesea, torsiunea tulpinii tumorale ovariene apare în timpul sarcinii și în perioada postpartum.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Pediculul anatomic al tumorii este alcătuit dintr-un ligament întins care suspendă ovarul, ligamentul propriu-zis al ovarului și mezovarul. Pediculul conține vase de sânge care alimentează tumora (artera ovariană, anastomoza acesteia cu artera uterină), precum și vase limfatice și nervi. Pediculul chirurgical este o formațiune care trebuie secționată în timpul intervenției chirurgicale pentru a îndepărta tumora. Cel mai adesea, pe lângă pediculul anatomic, pediculul chirurgical include o trompă uterină întinsă excesiv.

O serie de autori consideră că torsiunea este o rotație de 90° a chistului în jurul tulpinii sale, în timp ce alții o consideră o rotație de 120°-180°. Cu toate acestea, este dificil să fim de acord cu o astfel de abordare mecanică, deoarece gradul de torsiune nu determină încă severitatea manifestărilor clinice ale bolii. Uneori, chiar și cu o torsiune relativ mică a tulpinii chistului (cu 90-120°), apar simptome pronunțate ale bolii, în timp ce cu un grad de torsiune mai semnificativ (uneori chiar până la 360°), semnele bolii pot lipsi sau pot rămâne neexprimate.

Torsiunea pediculului tumoral ovarian poate apărea brusc (acut) sau treptat și poate fi completă sau parțială. Modificările patologice ale tumorii în timpul torsiunii pediculului său depind de viteza cu care tumora se rotește de-a lungul axei și de gradul de torsiune. Dacă torsiunea are loc lent și nu este completă, atunci modificările se observă în principal în venele cu pereți subțiri și instabile ale pediculului, datorită compresiei lor și încetării fluxului sanguin, în timp ce arterele elastice continuă să alimenteze tumora cu sânge arterial. Ca urmare, apare o congestie venoasă pronunțată: tumora crește rapid în dimensiune și apar adesea hemoragii în parenchimul său. Tumora își schimbă brusc culoarea, suprafața sa lucioasă, de culoare perlată, devine gălbui-brun, roșu-cupru sau albastru-violet. Uneori, peretele tumoral se rupe, rezultând sângerări în cavitatea abdominală. Răsucirea tulpinii tumorale, însoțită de compresia arterelor, duce la modificări necrotice în țesuturile tumorale și chiar la peritonită.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptome torsiunea tulpinii tumorii ovariene

Simptomele torsiunii tulpinii chistice sau a cistomului sunt practic independente de natura neoplasmului ovarian și sunt destul de caracteristice. Boala începe de obicei cu dureri severe în abdomenul inferior, însoțite de greață și vărsături. Debutul durerii coincide uneori cu efort fizic, mișcări bruște. Temperatura corpului în primele ore ale bolii rămâne normală, reacția leucocitară nu este exprimată.

În cazul torsiunii parțiale a pediculului, toate simptomele sunt mult mai puțin pronunțate și pot dispărea chiar și fără tratament. Ulterior, torsiunea pediculului chistului poate fi o constatare neașteptată în timpul intervenției chirurgicale pentru un chist ovarian sau o altă afecțiune abdominală.

În cazul torsiunii complete a tulpinii chistomului, alimentarea cu sânge și nutriția tumorii sunt grav perturbate. Clinic, aceasta se manifestă prin imaginea unui abdomen „acut”. Pacienta adoptă o poziție forțată în pat din cauza durerilor ascuțite apărute. Palparea relevă tensiune în peretele abdominal anterior, un simptom pozitiv Șcetkin-Blumberg, pareze intestinale, retenție de scaun și, mai rar, diaree. Temperatura corpului poate crește, pulsul este rapid, pielea și mucoasele devin palide și apar transpirații reci. Examinarea vaginală relevă o tumoră în zona fanerelor uterine; încercările de a o deplasa provoacă dureri ascuțite. Un semn diagnostic important al torsiunii chistomului este creșterea în dimensiuni a acesteia, care este de mare importanță. Cu toate acestea, acest lucru poate fi detectat doar în cazurile în care pacienta se află sub observația dinamică a unui medic. Astfel de pacienți necesită o intervenție chirurgicală urgentă - îndepărtarea tumorii.

Torsiunea mai puțin frecventă a anexei uterine se manifestă și ca un abdomen „acut”. Există întotdeauna durere în abdomen și/sau spate, care crește treptat, dar poate fi și bruscă. La 50% dintre femei, durerea este acută; uneori devine surdă și constantă, adesea localizată în cadranul inferior drept sau stâng al abdomenului. Greața și vărsăturile sunt observate la 2/3 dintre paciente, mai puțin frecvente sunt disfuncțiile tractului urinar și o senzație de greutate în abdomenul inferior.

Un examen obiectiv relevă semne de intoxicație moderată: temperatura corpului nu depășește 38 °C; tahicardie în limita a 100 bătăi/min.

Palparea abdomenului relevă o oarecare tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și durere în secțiunile inferioare. Se observă adesea simptome de iritație peritoneală. Sunetele peristaltice ale intestinelor se aud bine.

Aproximativ 1/3 dintre paciente pot palpa fanerele uterine mărite, iar 70% dintre paciente prezintă durere în zona fanerelor uterine. Durerea în fornixul vaginal posterior nu este tipică, spre deosebire de endometrioză sau sarcina ectopică. Durerea bilaterală în zona fanerelor poate fi observată odată cu deplasarea colului uterin.

Diagnostice torsiunea tulpinii tumorii ovariene

Diagnosticul torsiunii anexei uterine este rareori stabilit înainte de intervenția chirurgicală. O serie de studii au arătat că doar în 18% din cazuri diagnosticul a fost pus corect și în timp util. Studiile de laborator și instrumentale nu contribuie prea mult la clarificarea diagnosticului. Leucocitoza atinge adesea 16 - 10 ⁶ /l și depășește aceste valori - la aproximativ 20% dintre paciente. Ecografia nu oferă informații diagnostice suplimentare dacă anexele sunt palpabile, dar ajută la identificarea lor la 80% dintre pacientele la care nu au fost determinate în timpul examinării vaginale. Pielografia excretorie poate indica compresia vezicii urinare sau deplasarea ureterului și este, de asemenea, utilizată pentru a exclude urolitiaza. Irigoscopia poate fi utilizată în formațiuni tumorale pentru a exclude patologia primară a colonului. Prezența lichidului seros-sângelinos în timpul puncției fornixului vaginal posterior, de obicei, nu oferă informații suplimentare. Prin urmare, considerăm că atunci când femeile sunt internate în spital cu abdomen acut și o formațiune tumorală localizată în pelvis, ecografia, examinările cu raze X și puncția fornixului vaginal posterior, care întârzie începerea tratamentului chirurgical, sunt puțin recomandate.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al torsiunii pediculare a chistului ovarian sau al chistomului ovarian se efectuează cu sarcina tubară întreruptă, inflamația anexei, apoplexia ovariană, colica renală, apendicita și obstrucția intestinală acută.

Sarcina ectopică se caracterizează prin menstruație întârziată, secreții sângeroase închise la culoare din tractul genital; predomină simptomele de sângerare internă și colaps, mai degrabă decât iritația peritoneală. Natura durerii și localizarea acesteia sunt de mare valoare în diagnosticul diferențial. În cazul unei trompe rupte, durerea este de obicei ascuțită și puternică, iar în cazul unui avort tubar, este de tip crampe. Durerea aproape întotdeauna radiază spre rect și organele genitale externe, mai rar spre umăr și claviculă (simptom frenic). Un test de sarcină este adesea util în acest caz.

Abcesele tubo-ovariene sau salpingita sunt de obicei caracterizate prin febră și leucocitoză mai severă, sensibilitate bilaterală a anexelor uterine și secreții purulentă din tractul genital. Puroi sau lichid seros se găsește în zona punctată din cavitatea abdominală.

Apoplexia ovariană este cel mai adesea observată la mijlocul ciclului menstrual (în momentul ovulației) sau în a doua fază a ciclului. Tabloul clinic nu este mult diferit de simptomele unei sarcini ectopice.

În urolitiază, mase tumorale nu sunt detectate în zona pelviană, iar eritrocitele pot fi găsite la examinarea urinei. În colica renală, durerea radiază de obicei în jos, se observă tulburări disurice și durere la atingerea regiunii lombare. Pielografia excretorie este în acest caz o procedură diagnostică eficientă.

Diagnosticul diferențial al torsiunii tulpinii chistice sau a cistomului ovarului drept și al apendicitei acute poate prezenta anumite dificultăți. Trebuie luat în considerare faptul că în apendicita acută, durerea începe de obicei în regiunea epigastrică; simptomele apendiculare (Rovsing, Sitkovsky etc.) sunt pozitive, iar examenul vaginal nu relevă modificări patologice la nivelul uterului sau al anexelor.

Obstrucția intestinală acută se caracterizează prin crampe, dureri abdominale, retenție de scaun și gaze, flatulență, puls frecvent care precede temperatura și limbă uscată. Diagnosticul clinic se confirmă prin examinarea cu raze X a pacientului (nivelurile orizontale de lichid în ansele intestinale destinse).

Erorile în diagnosticul torsiunii anexei uterine pot fi explicate prin raritatea relativă a acestei patologii, precum și prin faptul că multe alte boli au un tablou clinic similar. Examinarea cu ultrasunete și puncția fornixului vaginal posterior ar trebui utilizate pentru a exclude alte afecțiuni patologice la pacientele cu simptome ușoare. Cu toate acestea, în prezența formațiunilor asemănătoare tumorii în zona anexei uterine, însoțite de durere, simptome de abdomen acut sau în cazul unui diagnostic neclar, laparoscopia sau laparotomia par necesare pentru a clarifica natura bolii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tratament torsiunea tulpinii tumorii ovariene

Pacientele diagnosticate cu torsiune pediculară a chistului ovarian sau cistom sunt supuse unei intervenții chirurgicale urgente. O incizie longitudinală este considerată mai preferabilă printre alte abordări chirurgicale, deoarece permite revizuirea organelor abdominale. După deschiderea cavității abdominale, înainte de a continua cu o intervenție ulterioară, este necesar să se examineze cu atenție uterul, ambele ovare, trompele uterine, să se determine starea peritoneului, prezența aderențelor etc. Este necesar să se obțină o idee clară despre formațiunea care provine din ovar.

Sarcina principală a medicului în momentul operației este de a determina malignitatea procesului, deoarece amploarea intervenției chirurgicale depinde în primul rând de aceasta. Pentru aceasta, împreună cu o examinare amănunțită a organelor pelvine și a cavității abdominale, este necesar să se examineze suprafețele exterioare și interioare ale capsulei tumorale, precum și conținutul acesteia. Suprafața exterioară a capsulei poate fi netedă și nu ridică îndoieli cu privire la natura benignă a tumorii, în timp ce incizia poate dezvălui semne de malignitate (papile fragile, ușor sângerânde, aspectul "marmorat" al tumorii etc.). Când apar diverse complicații, tumora ovariană își pierde aspectul caracteristic din cauza modificărilor necrotice sau a eliberării conținutului în cavitatea abdominală. Acest lucru complică semnificativ diagnosticul și duce mai des la alegerea unei intervenții chirurgicale inadecvate decât în cazul operațiilor planificate pentru o tumoră ovariană cu o evoluție necomplicată.

În diagnosticarea unui neoplasm ovarian malign, sfera intervenției chirurgicale, indiferent de vârsta pacientei, trebuie să fie radicală - panhisterectomie și rezecția epiploonului mare. O excepție pot fi pacientele vârstnice cu boli somatice cronice severe, pentru care se efectuează amputația supravaginală a uterului cu anexe și rezecția epiploonului mare sau îndepărtarea anexelor uterine de ambele părți și rezecția epiploonului mare. Femeile tinere cu neoplasm ovarian malign în stadiul 1 pot fi supuse unei intervenții chirurgicale conservatoare în scopul îndepărtării anexelor din ovarul afectat și rezecției celui de-al doilea, nemodificat vizual, cu observarea ulterioară atentă a acestor paciente timp de mai mulți ani.

În cazul unei tumori benigne, tactica chirurgului depinde de structura tumorii, starea celui de-al doilea ovar și a uterului, vârsta pacientei etc. Dacă nu există certitudine cu privire la natura tumorii în timpul intervenției de urgență, problema amplorii operației se decide individual. La femeile tinere sub 40 de ani, cu leziuni ovariene unilaterale și dimensiuni normale ale uterului, se efectuează îndepărtarea unilaterală a fanerelor uterine și rezecția celui de-al doilea ovar pentru a exclude deteriorarea acestuia de către procesul tumoral. La pacientele peste 40 de ani, domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale este extins, deoarece riscul apariției tumorii în ovarele restante la femeile din grupele de vârstă mai înaintate este deosebit de mare.

Dacă tulpina tumorală este răsucită, aceasta trebuie tăiată fără a o derula, dacă este posibil deasupra locului de răsucire. Această tactică se datorează faptului că în tulpina tumorală se formează trombi, care, atunci când este derulat, se pot separa și pot intra în fluxul sanguin general.

O evoluție nefavorabilă a perioadei postoperatorii după intervenția de urgență pentru tumora ovariană este oarecum mai frecventă decât după intervențiile chirurgicale planificate. Acest lucru poate fi explicat prin prezența modificărilor inflamatorii și degenerative în tumorile ovariene complicate, precum și prin imposibilitatea unei bune pregătiri a pacientei pentru intervenția chirurgicală în condiții de urgență.