Sindromul limfododular muco-cutanat (sindrom Kawasaki): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Sindromul mucocutaneous limfonodulyarny (copilarie acut sindrom mucocutaneous-glandular febrile, boala Kawasaki, sindromul Kawasaki) - acut curgere boală sistemică caracterizată prin leziune morfológicamente primară a arterelor mici si mijlocii la dezvoltarea vasculite distructive și proliferative poliarterita nodular identice și clinic - febră, modificări ale membranelor mucoase, piele, ganglionii limfatici, posibile arterele coronare viscerale și alte.

Codul ICD 10

M30.3 Sindromul limfododular cutanat mucoase (Kawasaki).

Epidemiologia sindromului Kawasaki

Sindromul Kawasaki apare mai des decât alte forme de vasculită sistemică. În Japonia, sindromul Kawasaki este mai frecvent decât în alte țări - aproximativ 112 cazuri de această boală la 100 000 de copii sub 5 ani, în SUA - 10-22, în Germania, Finlanda, 6,2-9, în Italia - 14.7. Seasonalitatea morbidității este de asemenea urmărită (vârful este în noiembrie-februarie și iunie-august), cu unele diferențe în țări. Copiii suferă în principal de la vârsta de la câteva săptămâni la 5 ani; raportul dintre băieți și fete este de 1,5: 1. În ultimii ani s-au raportat cazuri de cazuri izolate de sindrom Kawasaki la adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani.

[1], [2], [3]

Cauzele sindromului Kawasaki

Prezența variabilitate sezonieră și ciclică a bolii sugerează natura sa infecțioasă, dar nu a fost posibil să se confirme această ipoteză până în prezent. Ca posibili agenți cauzali au discutat mai multe organisme și toxine: virusuri (virusul Epstein-Barr, un retrovirus, parvovirusul B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spirochete, toxine bacteriene (streptococ, stafilococ), formarea unei toxine superantigen sub influența. Discutați problemele și predispoziție rasială din cauza incidenței semnificativ mai mare în Est.

Deși agentul cauzal nu a fost încă identificat, a recunoscut că în patogeneza unui mare poate juca un activare a sistemului imunitar rol, după cum reiese, în special, identificarea depozitelor de complexe imune în țesuturile afectate și dezvoltarea vasculite distructive și proliferative. Se sugerează că, ca răspuns la expunerea la o toxină sau la un agent infecțios, celule T activate, monocite și macrofage secretă diferite citokine care cauzează manifestări clinice ale bolii.

Simptomele sindromului Kawasaki

Sindromul Kawasaki este caracterizat prin manifestări ciclice, severitatea febrei, față de care prezintă simptome ale membranelor mucoase, piele, noduli limfatici, și sisteme diferite, în special cardiovasculare.

Manifestări comune

 Sindromul Kawasaki începe acut cu o creștere a temperaturii corpului, de obicei până la cifre ridicate (39 ° C și mai sus). Excitabilitatea pacientului este mai tipică decât în alte condiții febrile la copii. Pacienții suferă de febră mare, sunt adesea răniți de dureri la articulații mici, abdomen. În absența tratamentului, febra durează 7-14 zile (uneori până la 36 de ani).

Leziunea membranelor mucoase. Pe fondul unei febră mare de câteva zile, hiperemia conjunctivului apare fără manifestări exudative pronunțate. Conjunctivita bilaterală persistă timp de 1-2 săptămâni și dispare. Din primele zile ale bolii, uscăciunea, înroșirea și crăparea buzelor, hiperemia mucoasei orale, edemul papilei limbii, care în a doua săptămână devine "crimson".

Înfrângerea pielii. La scurt timp după deschiderea sau febra care începe pe trunchi, picioare și zone inghinale erupții cutanate apar în diferite variante: plăci eritematoase cu forme neregulate de scarlatină erupții cutanate, eritem multiform. Eventual eritem al perineului, care în decurs de 48 de ore trece în descuamare. După câteva zile de la debutul apare eritem și / sau îngroșarea pielii palmelor și tălpilor, însoțite de durere ascuțită și mobilitate limitată a degetelor și degetele de la picioare. În același timp, există hiperemie a palmelor și tălpilor, eritem intens și edem dens al mâinilor și picioarelor. În a doua săptămână erupția cutanată se estompează. Dupa 2-3 saptamani, perinopleg flacon peeling apare cu raspandirea la degete, si, uneori, la intreaga perie sau picior.

Influența ganglionilor limfatici. O creștere semnificativă (nu mai mică de 1,5 cm în diametru) a unuia sau mai multor ganglioni limfatici cervical este caracteristică.

Înfrângerea sistemului cardiovascular. Modificările patologice în sistemul cardiovascular apar la aproape jumătate dintre pacienți. Modificările cardiace se manifestă clinic prin tahicardie, aritmie, ritmul galopului, apariția murmurelor cardiace; pot dezvolta insuficiență cardiacă congestivă. Natura și localizarea patologiei se determină folosind metode instrumentale. De cele mai multe ori este o efuziune pericardică, modificări ale miocardului și regurgitare mitrală. Modificările membranelor inimii însoțesc faza acută a bolii și, de obicei, au o dinamică pozitivă, odată cu îmbunătățirea stării și recuperării pacientului. În același timp, trăsătura distinctivă a acestei vasculite este riscul dezvoltării rapide a anevrismelor arterei coronare. Anevrismele arterelor coronare apar, de obicei, într-o perioadă de 1 până la 4 săptămâni de la debutul febrei, leziuni noi rareori pot fi detectate după 6 săptămâni. Leziunile pe una sau ambele părți ale arterelor coronare sunt reprezentate de dilatarea vasului, în special părțile proximale ale vaselor sunt afectate.

In plus fata de arterele coronare, alte vase de sânge, inclusiv a aortei abdominale, mezenterice superioare, axilar, subclavicular, humerală, iliac sau arterelor renale ischemie distală și necroza care rezulta vasculita activă pot fi implicate.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Alte manifestări

Jumătate dintre pacienți au dureri articulare, 40-45% au leziuni gastrointestinale și hepatice, iar semnele de leziuni renale și SNC sunt mai puțin frecvente. Artralgia sau poliartrita articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, cu afectarea ulterioară a articulațiilor genunchiului și gleznelor, apar în prima săptămână a bolii. Manifestările gastrointestinale includ hepatomegalie, edem al vezicii biliare, diaree și pancreatită. Rareori apar manifestări precum meningita aseptică, infiltrații pulmonare și efuziunea pleurală. Aceste sindroame și simptome trec fără urmă în 2-3 săptămâni.

Curs

Sindromul Kawasaki este caracterizat prin trecerea ciclică a alternante trei faze: Faza acută febrilă durata de 1-2 săptămâni, stadiul subacut - 3-5 săptămâni, de recuperare - în 6-10 săptămâni după debutul bolii. În unele cazuri (3%) recidive, care se dezvoltă de obicei în termen de 12 luni, mai frecvent la copii sub vârsta de 3 ani și cei care au avut simptome cardiace la debutul sindromului Kawasaki.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Clasificarea sindromului Kawasaki

Există un sindrom Kawasaki complet și incomplet.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosticul sindromului Kawasaki

Pentru a stabili diagnosticul de sindrom Kawasaki, trebuie să existe 5 din cele 6 criterii principale, incluzând febra sau 4 simptome principale în asociere cu anevrisme coronariene. Cu mai putine criterii si semne de boli de inima, conditia este clasificata ca sindrom incomplet (atipic) Kawasaki. La evaluarea simptomelor, se consideră că dezvoltarea acestor simptome nu poate fi explicată prin prezența unei alte boli. Criteriile cheie pentru boala Kawasaki:

• creșterea temperaturii corpului timp de cel puțin 5 zile;
• hiperemia conjunctivului;
• modificări inflamatorii în mucoasa buzelor și cavitatea bucală;
• eritem palmar și plantar cu edem și peeling ulterior al pielii degetelor;
• erupție polimorfă;
• o mărire nazală a ganglionului limfatic cervical (mai mult de 1,5 cm în diametru).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnosticul de laborator al sindromului Kawasaki

Test de sânge general. În stadiile incipiente ale bolii, este detectată leucocitoza, o creștere semnificativă a ESR, adesea anemie normochromică și trombocitoză. In stadiile subacute ale bolii, și crește numărul de trombocite atinge adesea 1000h10 ⁹ / L sau mai mult în a 3 -a săptămână de boală.

Test de sânge biochimic. Se poate observa o creștere episodică a activității transaminazelor, cu o picătură de vezică biliară cu obstrucție funcțională a tractului biliar, nivelul bilirubinei directe și urobilinogenul poate fi crescut.

Analiza imunologică a sângelui. În mod caracteristic, o creștere a conținutului de proteină C reactivă.

Analiza urinei. Adesea, în faza acută, se detectează o mică proteinurie, o microematurie și o piroză sterilă.

Puncție lombară (cu sindrom meningeal). În lichidul cefalorahidian, se detectează pleocitoza mononucleară cu conținut normal de proteine și glucoză.

Diagnosticul instrumental al sindromului Kawasaki

ECG. În stadiile acute și subacute se poate observa o scădere a tensiunii undei R, subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea sau inversarea undei T când conductibilitate aborda - intervale de alungire sau PR QT.

Echocardiografia trebuie efectuată începând cu prima sau a doua săptămână de sindrom Kawasaki, până la sfârșitul lunii și în cazul bolii coronariene - la fiecare 3 luni până la un an și apoi - o dată la 6 luni. Efuzii pericardiale, modificări ale miocardului și regurgitării mitrale pot fi detectate, în cea mai mare parte de grad ușor.

Angiografia coronariană dezvăluie nu numai anevrisme, ci și stenoze ale oricărei părți a arterelor coronare. Se efectuează după recuperarea pacientului cu o observație suplimentară.

Diagnosticul diferențial al sindromului Kawasaki

Imaginea clinică a sindromului Kawasaki simulează multe boli din copilărie. Diagnosticul diferențial al infecțiilor virale, toxicitate, cu scarlatina, pseudotuberculosis, eritem multiform, toksikodermiya stafilococică, sepsis debut boala de dozare artrita reumatoidă juvenilă, poliarterita nodular. Difuz eritem, crustă, petesii, purpura, formarea de vezicule nu sunt caracteristice sindromului Kawasaki și ar trebui să ridice suspiciunea pentru o altă boală. Având în vedere morfologice modificărilor vasculare identității în diagnosticul diferențial trebuie remarcat faptul că sindromul Kawasaki, spre deosebire de nodoasă nu apar noduli cangrenă distal, hipertensiune arterială, arterita apendicular, multiple mononevrită asimetric.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Reumatolog - pentru diagnosticarea sindromului Kawasaki, dacă copilul este spitalizat într-un spital infecțios.
• Infectarist - pentru a exclude o boală infecțioasă, dacă copilul este internat într-un departament reumatologic sau somatologic.
• Cardiosurgeon - în cazul dezvoltării stenozei arterei coronare, precum și a episoadelor repetate de ischemie coronariană pentru a aborda problema tratamentului chirurgical.

Tratamentul sindromului Kawasaki

Indicații pentru spitalizare sunt debutul, recurență a bolii, infarct miocardic, nevoia de angiografia coronariană în copil, necesitatea unei intervenții chirurgicale în arterele coronare, un studiu pentru a determina protocolul de tratament în remisie.

Tratamentul medical al sindromului Kawasaki

Deoarece etiologia este necunoscută, terapia are un caracter nespecific. Acesta vizează modularea răspunsului imun și inhibarea activării trombocitelor pentru prevenirea anevrismelor coronariene. Principala metodă de tratament este combinația de acid acetilsalicilic cu IVIG; aplicarea acestuia din urmă reduce riscul de afectare a arterelor coronare de la 25 la 5% sau mai puțin.

IVIG este utilizat într-o doză de curgere de 2 g / kg (de preferință în primele 10 zile de boală). În metanaliza efectuată s-a dovedit că introducerea IVIG la o doză de 2 g / kg încă o dată previne formarea anevrismelor coronare decât utilizarea zilnică de 0,4 g / kg timp de 5 zile. Medicamentul trebuie administrat cu o viteză de cel mult 20 picături pe minut, să monitorizeze pacientul în timpul perfuziei și 1-2 ore după terminarea acestuia. IVIG sunt utilizate în asociere cu acid acetilsalicilic, care este administrat într-o doză zilnică de 50-80 mg / kg, pentru a reduce temperatura ridicata a corpului și pentru doza de 6 săptămâni de 3-5 mg / kg pe zi, în absența leziunilor coronariene. În prezența anevrismelor arterei coronare, acidul acetilsalicilic este prescris până la dispariția lor (12 luni sau mai mult). Aproximativ 10% dintre pacienți, în ciuda tratamentului cu IVIG, au o febră rezistentă sau repetată. În acest caz, un curs repetat de IVIG la o doză de 1 g / kg pe zi poate ajuta, dar nu se știe dacă împiedică anevrismele. Unii pacienți sunt rezistenți la IVIG. Ei au cel mai mare risc de anevrisme și un curs prelungit al bolii. Există rapoarte care arată că la unii pacienți rezistenți la IVIG este posibilă utilizarea terapiei puls PS.

Gestionarea pe termen lung a sindromului Kawasaki a suferit pacientii cu anevrisme trebuie să fie îndreptate spre prevenirea bolilor coronariene si ateroscleroza (receptie lung acid acetilsalicilic, corectarea hiperlipidemie, etc.).

Tratamentul chirurgical al sindromului Kawasaki

Odată cu dezvoltarea stenoza arterei coronare si episoade repetate de ischemie coronariană (infarct miocardic sau după) asociate cu anevrism arterelor coronare, la persoanele care au suferit sindromul Kawasaki efectuat-aortocoronarian chirurgie de by-pass, angioplastie sau stenting.

Prevenirea sindromului Kawasaki

Prevenirea primară nu este dezvoltată. Profilaxia secundară a trombozei arterei coronare se efectuează în prezența unui anevrism al arterelor coronare.

Prognoză pentru sindromul Kawasaki

Prognoza este adesea favorabilă. Majoritatea pacienților se recuperează. Repetările repetate ale sindromului Kawasaki sunt rare și riscul acestora este mai mare în primele 12 luni după primul episod al bolii. Mortalitatea este de 0,1-0,5%. Cauza imediată a morții în faza acută a bolii - miocardita sau o aritmie, o subacută - ruptură de anevrism coronariană sau insuficiență cardiovasculară acută ca urmare a trombozei coronariene în timpul convalescenței - infarct miocardic. O prognoză îndepărtată a sindromului Kawasaki nu este încă clară. Dinamica anevrismelor coronariene a fost urmărită în mai multe studii. În aproape jumătate din cazuri, anevrismele coronare se regresează în decurs de 2 ani. Cu toate acestea, există rapoarte de adulți tineri afectați de infarct miocardic decenii după boală.