Schizofrenie

Schizofrenia este una dintre problemele majore de sănătate din lume.

Este obișnuit să considerăm schizofrenia ca o unitate nosologică separată. De fapt, este mai degrabă un sindrom clinic, care poate avea o etiologie diferită.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

În timpul vieții schizofreniei, aproximativ 0,85% dintre oameni se dezvoltă. La nivel mondial, prevalența schizofreniei este de aproximativ 1%. Rata incidenței este aproximativ aceeași la bărbați și femei și, de asemenea, relativ constantă în diferite culturi. Cu cât prevalența este mai mare în rândul claselor socio-economice scăzute din orașe, probabil din cauza efectului dezactivării care duce la șomaj și sărăcie. De asemenea, o prevalență mai mare în rândul persoanelor singure poate reflecta efectul bolii sau al precursorilor bolii asupra funcționării sociale. Vârsta medie la debutul bolii este de aproximativ 18 ani pentru bărbați și 25 de ani pentru femei. Schizofrenia rareori începe în copilărie, dar poate fi observată la vârsta de adolescență și ulterior (uneori numită parafrenie).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Factori de risc

Apariția unor medicamente psihotrope și a unor metode neurochimice extrem de sensibile, moderne, a făcut posibilă stabilirea unei legături între funcția sistemului nervos central și tulburările psihice. Studiul mecanismelor de acțiune ale medicamentelor psihotrope a permis să prezinte o serie de ipoteze despre rolul anumitor neurotransmițători în patogeneza psihozei și schizofreniei. Ipotezele sunt de așteptat să participe la patogeneza acestor tulburări, dopamină, norepinefrină, serotonina, acetilcolina, glutamat, mai multe neuromodulators peptide și / sau receptorii lor. Ipoteza dopaminei a schizofreniei a rămas dominantă mai mult de un sfert de secol.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Dopamina

Psihostimulantele, inclusiv cocaină, amfetamină și metilfenidat, activează sistemul dopaminergic al creierului. Abuzul acestora poate provoca o psihoză paranoidă, care amintește de simptomele pozitive ale schizofreniei. La pacienții cu schizofrenie, psihostimulanții sunt capabili să provoace o exacerbare a psihozei. În schimb, există dovezi puternice că acțiunea neuroleptice tipice este asociată cu blocarea receptorilor dopaminergici. În primul rând, cele mai tipice neuroleptice sunt capabile să producă efecte secundare extrapiramidale, care se pot dezvolta și cu moartea neuronilor dopaminergici (cum ar fi boala Parkinson). În al doilea rând, studiile de legare cu receptorii au evidențiat o relație între eficacitatea clinică a neurolepticelor tipice și afinitatea lor pentru receptorii D2 ai dopaminei. Mai mult, s-a dovedit că activitatea antipsihotică a neurolepticelor nu depinde de interacțiunea lor cu alți receptori: muscarinic, alfa-adrenergic, histamină sau serotonină. Toate acestea sugerează că simptomele schizofreniei sunt cauzate de stimularea excesivă a receptorilor dopaminergici, probabil în regiunile cortico-limbice ale creierului.

Cu toate acestea, veriga slabă a ipotezei dopaminei de schizofrenie este ca efectele asupra receptorilor dopaminei afectează în principal asupra simptomelor pozitive și are un efect redus asupra simptomelor negative și tulburări cognitive. În plus, defectul primar al transmiterii dopaminergice în schizofrenie nu a fost stabilit, deoarece în evaluarea funcțională a sistemului dopaminergic, cercetătorii au obținut rezultate diferite. Rezultatele determinării nivelului de dopamină și a metaboliților săi în sânge, urină și în lichidul cefalorahidian au fost neconcludente din cauza volumului de fluide biologice care elimină posibilele modificări asociate cu disfuncția sistemului dopaminergic redus in schizofrenie.

Creșterea numărului de receptori de dopamină în nucleul caudat în schizofrenie poate fi , de asemenea , văzută ca o confirmare a ipotezei dopaminei, dar interpretarea acestor modificări este dificilă, iar acestea nu pot fi la fel de mult o cauză ca urmare a bolii. O abordare mai informativă pentru evaluarea stării sistemului dopaminergic se bazează pe utilizarea liganzilor care interacționează selectiv cu receptorii D2 și care permit determinarea capacității lor de legare. Comparând numărul de receptori ocupați înainte și după administrarea medicamentului, este posibil să se estimeze raportul dintre eliberarea și recaptarea dopaminei. Două studii recente care utilizează tomografie cu emisie de pozitroni (PET), bazate pe această tehnică, au oferit pentru prima dată dovada directă a valabilității teoriei hiperdopaminerice a schizofreniei.

De asemenea, este important să se măsoare concentrația dopaminei și a metaboliților săi în țesutul cerebral după examinarea postmortem. Dar din moment ce celulele se descompun după moarte, concentrațiile adevărate ale dopaminei în țesuturi sunt adesea dificil de determinat. În plus, numirea neuroleptică poate afecta, de asemenea, rezultatele cercetărilor biochimice postmortem. În ciuda acestor limitări metodologice, studiile postmortem au evidențiat diferențe neurochimice în creierul pacienților schizofrenici și cei din grupul martor. Astfel, în studiile postmortem la creier, pacienții cu schizofrenie au concentrații crescute de dopamină în amigdalele stângi (parte a sistemului limbic). Acest rezultat a fost confirmat în mai multe studii și este cu greu un artifact (cu modificările ulterioare). Sa raportat, de asemenea, o creștere a numărului de receptori dopaminaptici ai dopaminei din țesutul cerebral al pacienților schizofrenici care nu au suferit terapie antipsihotică. Aceste date confirmă faptul că creșterea numărului de receptori nu este o consecință a farmacoterapiei. În plus, există dovezi ale creșterii numărului de receptori dopaminergici D4 în anumite zone ale creierului, indiferent dacă pacientul a luat sau nu antipsihotice.

Cu toate acestea, ipoteza dopaminei nu este capabilă să explice evoluția manifestărilor abulice și anhedonice ale schizofreniei. După cum sa menționat deja, complexul de simptome negative pare a fi relativ independent de simptomele pozitive. Un fapt interesant este că agoniștii receptorilor dopaminergici pot influența pozitiv simptomele negative, în timp ce antagoniștii receptorilor contribuie la dezvoltarea sa la oameni și îl modelează la animalele de laborator. Deci, în timp ce nivelurile ridicate de dopamina din cortexul cingular anterior și alte structuri limbice poate fi parțial cauza simptomelor psihotice pozitive, simptomele negative se pot datora scăderea activității sistemului dopaminergic in cortexul prefrontal. Este posibil ca, prin urmare, să fie dificil să se creeze un medicament antipsihotic care să corecteze simultan hiperfuncția sistemelor dopaminergice în anumite regiuni ale creierului și hipofuncția lor în altele.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Glutamatergic ipoteza de dezvoltare a schizofreniei

Glutamatul este principalul mediator stimulent al creierului. Interesul în posibil rolul său în patogeneza schizofreniei a apărut deoarece datele referitoare la N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - complex receptor, subtipuri majore de receptori de glutamat. Studii recente ale interacțiunii dintre sistemele GABA-ergice ale creierului glutamatergic, dopaminergic și a arătat că fenciclidina administrarea acută și cronică este un receptor de blocare a NMDA psihotomimetică, necompetitivă canal ionic. În administrarea acută a efectelor fenciclidina având similare cu simptomele pozitive, negative , și cognitive ale schizofreniei. În plus, rapoartele de exacerbare prelungite a psihozei la pacientii cu schizofrenie confirma proprietăți psihotomimetice fenciclidinei. Administrarea pe termen lung a penicilinei induce o stare de deficite dopaminergice în cortexul prefrontal, care pot fi responsabile de dezvoltarea simptomelor negative. În plus, atât fencyclidina cât și ketamina analogică a acesteia afectează transmiterea glutamatergică. Observațiile schizofreniforme simptomele la persoanele care fac abuz de fenciclidina, confirmate de un studiu la voluntari sănătoși la care Ketamina provoaca o tranzitorie, simptomele pozitive, negative , și cognitive ușoare exprimate caracteristic de schizofrenie. Ca și fencyclidina, ketamina a cauzat distorsiuni ale percepției. Astfel, atunci când deficitul glutamatergic având aceleași simptome ca și în stare de giperdofaminergicheskom care se aseamănă cu simptomele schizofreniei. Neuroni glutamatergic prin receptori NMDA poate inhiba neuronii dofami-nergicheskih activitate (fie direct , fie prin intermediul neuronilor GABA-ergice), ceea ce poate explica relația dintre sistemul glutamatergic si teoria dopaminei schizofreniei. Aceste date susțin ipoteza care leagă schizofrenie la lipsa sistemelor glutamatergice. În consecință, în schizofrenie, compușii care activează complexul receptor NMDA pot fi eficienți.

Dificultatea de a dezvolta medicamente care stimulează sistemul glutamatergic este faptul că activitatea excesivă a glutamatergiei are un efect neurotoxic. Cu toate acestea, sa raportat că activarea complexului receptorului NMDA prin intermediul site-ului său de glicină prin glicină sau D-cicloserina alină simptomele negative la pacienții cu schizofrenie, care este un excelent exemplu de posibilă aplicare practică a ipotezei glutamatergic.

Ipoteza glutamatergică reflectă un progres major în studiul tulburărilor biochimice la schizofrenie. Până de curând, studiile neurochimice privind schizofrenia au fost limitate la studierea mecanismelor de acțiune ale neurolepticelor, care s-au dezvoltat empiric. Cu cunoștințe tot mai mare a organizației neuronale a creierului și neurotransmițători proprietățile posibilitatea de a dezvolta prima teorie fiziopatologice, și apoi pe această bază pentru a crea noi medicamente. Există până în prezent, diverse ipoteze ale originii schizofreniei ne permit să sperăm că în viitor dezvoltarea de noi medicamente va merge mai rapid.

Alte ipoteze neurotransmitatoare și neuromodulatoare ale dezvoltării schizofreniei

Inervare serotoninergice bogat al cortexului frontal și a sistemului limbic, capacitatea sistemelor creierului serotoninergici modulează activitatea neuronilor dopaminergici și implicat în reglarea unei mari varietăți de funcții complexe permis unii cercetători să concluzioneze că rolul important al serotoninei în patogeneza schizofreniei. De interes special este ipoteza că un exces de serotonină poate determina atât simptome pozitive cât și negative. Cu această teorie coerentă a capacității clozapina și a altor noi antipsihotice generatie, receptorii serotoninei blokruyuschih, inhibă simptomele pozitive la pacientii cronice rezistente la neuroleptice tipice. Cu toate acestea, într-o serie de studii au pus sub semnul întrebării capacitatea de antagoniști ai receptorilor serotoninei atenuează simptomele negative asociate cu psihoza, depresia, sau efecte secundare ale farmacoterapie. Oficial, aceste medicamente nu au fost aprobate ca un tratament pentru simptome negative primare, care formează defectul fundamental în schizofrenie. Cu toate acestea, ipoteza unui posibil efect terapeutic de antagoniști ai receptorilor serotoninei (în particular 5-HT2A a jucat un rol important în dezvoltarea de noi antipsihotice generatie. Avantajul antagonist combinat receptorii D2 / 5-HT2 este mai degrabă efecte secundare extrapiramidale mai mult mai mare activitate antipsihotică. Cu toate acestea, deoarece îmbunătățește conformitatea (pacienții dorința de a coopera), tratamentul este mai eficient.

Există, de asemenea, ipoteze cu privire la importanța disfuncției sistemelor noradrenergice în schizofrenie. Sugerează că anhedonia - unul dintre simptomele cele mai caracteristice ale schizofreniei, care este incapacitatea de a obține satisfacție și experiență de plăcere, și alte simptome de deficit poate fi disfuncția svyazany.s a armăturilor sistemului noradrenergice. Cu toate acestea, rezultatele studiilor biochimice și farmacologice care au testat această ipoteză s-au dovedit a fi contradictorii. Ca și în cazul ipotezelor de dopamină și serotonină, se sugerează că în schizofrenie se poate produce atât o scădere, cât și o creștere a activității sistemelor noradrenergice.

Generalizarea ipotezelor privind evoluția schizofreniei

Direcția studiilor viitoare privind schizofrenia este probabil determinată de modele complexe bazate pe sinteza ipotezelor neuroanatomice și neurochimice. Un exemplu al acestei abordări este teoria conform căreia ia în considerare rolul sistemelor neurotransmițătoare în încălcarea legăturilor dintre cortex, ganglionii bazali și talamusului, formând-subcortical corticală neuronale talamo-cool. Cortexul emisferelor cerebrale prin proiecții glutamatergice în ganglionii bazali facilitează punerea în aplicare a acțiunilor selectate, în timp ce suprimă pe alții. Neuronii glutamatergici stimulează intercalarea neuronilor GABAergici și colinergici, care, la rândul lor, inhibă activitatea neuronilor dopaminergici și a altor neuroni. Investigarea mecanismelor neuroanatomical și neurochimice ale cercurilor-corticale subcortical, sunt luate în considerare în acest model a fost punctul de plecare pentru crearea de noi ipoteze de patogeneza schizofreniei. Aceste modele facilitează căutarea obiectivelor neurotransmițătorilor pentru medicamente noi și explică, de asemenea, câteva trăsături ale acțiunii în schizofrenie a medicamentelor existente, de exemplu, fencyclidina.

Modelul neuroanatomical modern a fost propus de Kinan și Lieberman (1996) pentru a explica particularitățile acțiunii medicamentelor antipsihotice atipice (cum ar fi clozapina) în comparație cu medicamentele convenționale (de exemplu, haloperidol). Conform acestui model, în special acțiunea clozapina datorită faptului că el are un efect foarte specific asupra sistemului limbic, fără a afecta activitatea neuronilor din striatum, în timp ce antipsihoticele tipice au un efect semnificativ asupra funcției striatum. Alte neuroleptice cu proprietăți similare (de exemplu, olanzapină) pot avea, de asemenea, un avantaj față de medicamentele tradiționale. Noi antipsihotice (de exemplu, risperidonă, și sertindol) nu limitează acțiunea lor numai la sistemul limbic, cum ar fi clozapina, dar se compară favorabil cu neuroleptice tipice în care dozele terapeutice rareori provoca tulburări neurologice. Studiile privind adevărul acestei și altor ipoteze vor continua odată cu apariția unor noi medicamente similare cu clozapina pentru efecte farmacologice și clinice.

Patogeneza

Pacienților cu schizofrenie li se indică anumite grupuri de medicamente, însă alegerea medicamentului este adesea determinată nu atât de diagnosticul, cât și de simptomele pacientului și de natura combinației lor.

Deși distorsiunea percepției și dezorganizarea comportamentului sunt simptome diferite, ele reacționează la aceleași medicamente - antagoniști ai receptorilor dopaminergici D2. Acest lucru justifică examinarea în comun a acestor două complexe de simptome în discuția despre terapia antipsihotică.

Mecanismele de simptome negative ale schizofreniei asociate cu o activitate scăzută a sistemului dopaminergic in cortexul prefrontal, si nu cu hiperactivitatea în structurile limbice, care ar trebui să stea la baza psihozei. În acest sens, există temeri că medicamentele care suprimă psihoza pot exacerba simptomele negative. În același timp, agoniștii receptorilor dopaminergici pot reduce simptomele negative, dar pot provoca simptome pozitive. Simptomele negative sunt printre principalele manifestări ale schizofreniei și sunt caracterizate de tulburări persistente ale sferei emoțional-volitive. Până în prezent, nu există fonduri care să reducă în mod demonstrabil aceste manifestări majore ale bolii. Cu toate acestea, studiile clinice cu antipsihotice atipice au arătat că pot reduce severitatea simptomelor negative evaluate folosind scale de evaluare. Scările SANS, BPRS, PANSS conțin puncte care evaluează activitatea în școală sau la locul de muncă, limitând contactele sociale, detașarea emoțională. Aceste simptome pot fi considerate ca manifestare comună a bolii, scăderea slăbirea psihoză, dar poate fi, de asemenea, asociate cu efecte secundare ale neurolepticelor (de exemplu, bradikinezie și sedare) sau depresie (de exemplu, anhedonie). Astfel, un pacient cu iluzii paranoide severe împotriva terapiei neuroleptice poate deveni mai sociabil și mai puțin atent și răspunsurile sale emoționale pot deveni mai vii pe măsură ce regresează simptomatologia paranoidă. Dar toate acestea ar trebui privite ca o relaxare a simptomelor negative secundare, și nu ca urmare a unei scăderi a tulburărilor afective-volitive primare.

Multe teste neuropsihologice care evaluează procesele de atenție și de procesare a informațiilor și sugerând o interpretare neuroanatomică evidențiază schimbări la pacienții cu schizofrenie. Insuficiența cognitivă la pacienții cu schizofrenie nu este direct legată de principalele simptome ale bolii și, de obicei, rămâne stabilă chiar și cu regresie semnificativă a simptomelor psihotice. Încălcarea funcțiilor cognitive, împreună cu simptomele primare negative, par a fi unul dintre motivele importante pentru dezadaptarea persistentă și scăderea calității vieții. Lipsa de influență a neurolepticelor tipice asupra acestor manifestări centrale ale bolii poate explica un astfel de nivel ridicat de invaliditate a pacienților, în ciuda capacității neuroleptice de a suprima în mod eficient simptomele psihotice și de a preveni reapariția acestora.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Simptome schizofrenie

Conceptul de schizofrenie ca boală unică a apărut la începutul secolului XX, când Emil Kraepelin a sugerat că paranoia, gebefrenia și catatonia nu sunt boli separate, ci manifestări ale dementei praecox. El a făcut de asemenea o distincție clară între această formă de boală mintală și psihoză maniaco-depresivă. Acest lucru a devenit posibil după stabilirea legăturii dintre un număr semnificativ de cazuri de boală mintală și sifilis, ceea ce a permis diferențierea acestora de restul grupului de pacienți cu tulburări psihice. Descoperirea etiologiei, a metodelor de tratament și prevenirea neurosifilisului a devenit una dintre principalele victorii ale științei medicale și a dat speranță că se vor găsi cauzele principalelor tulburări mentale.

Eigen Bleuler (1950) a propus un nou termen „schizofrenie“, în loc de utilizat anterior «dementa praecox“, argumentând este faptul că fenomenul psihopatologic fundamental specific bolii, are de disociere ( «scindare») - ca «interior» a procesului de gândire, și între gânduri și emoții. Termenul "schizofrenie" a fost o expresie a acestui concept și, la rândul său, a avut un impact semnificativ asupra dezvoltării sale ulterioare. Formele clasice de schizofrenie (de exemplu, dezorganizată, paranoidă, catatonică, simplu), la care ulterior au fost adăugate schizoaffektivnaya și latente, încă în scopuri descriptive acceptate de diagnostic în practica clinică, deși în ultimii ani a existat o tendință de transformare a terminologiei psihiatrice a influențat oficial american nomenclatoare DSM-III și DSM-IV. Cu toate acestea, alegerea formelor individuale de schizofrenie au dovedit foarte fructuoasă în ceea ce privește dezvoltarea de tratament diferențiat sau studiu de etiologie și patogeneza.

ICD-10 se referă la astfel de simptome de schizofrenie: iluzii (bizar, grandoare sau prigonirea) gandire dezordonata (flux intermitent sau ilogice de idei, sau de neînțeles pentru percepția acesteia), tulburări de percepție (halucinații, senzație de pasivitate, idei de referință), tulburări de dispoziție, tulburări de mișcare ( catatonia, emoție, stupoare), declinul personal și scăderea nivelului de funcționare.

În timpul vieții schizofreniei, aproximativ 0,85% dintre oameni se dezvoltă. În copilărie, simptomele schizofreniei se manifestă prin slăbirea motivației și a reacțiilor emoționale. Ulterior, un sens al realității este încălcat, iar percepția și gândirea deviază semnificativ de la normele existente într-o anumită cultură dată, care se manifestă, de obicei, prin halucinații delirium și auditive. De multe ori există, de asemenea, halucinații vizuale și somatice, dezorganizarea gândirii și comportamentului.

Psihoza asociată cu o încălcare a sensului realității se manifestă, de obicei, la bărbați în vârstă de 17-30 de ani, iar la femei - 20-40 de ani. Cursul și rezultatul tulburărilor psihotice sunt foarte variabile. La partea pacienților (aproximativ 15-25%), primul episod psihotic se termină cu remisiune completă, iar în următorii 5 ani nu apar tulburări psihotice (totuși, cu monitorizarea ulterioară proporția acestor pacienți scade). La alți pacienți (aproximativ 5-10%), tulburările psihotice expuse persistă fără remisiuni timp de mulți ani. Majoritatea pacienților au o remisie parțială după primul episod psihotic, iar ulterior se observă periodic exacerbări ale simptomelor psihotice.

În general, în timp ce severitatea tulburărilor psihotice la 5-10 ani de la primul episod ajunge pe platou, sărăcia emoțional-voluntară continuă pentru o perioadă mai lungă. Progresia simptomelor schizofreniei este adesea rezultatul unei creșteri a tulburărilor primare asociate cu schizofrenia. Acestea includ autismul, pierderea eficienței, capacitatea de învățare, stima de sine scăzută și altele. Ca urmare, pacienții rămân singuri, nu pot găsi muncă, sunt supuși stresului, ceea ce poate provoca o exacerbare a simptomelor și poate crește defectul lor funcțional. În plus, diagnosticul de schizofrenie generează încă o reacție negativă în rândul oamenilor din jur, ceea ce limitează în continuare posibilitățile pacientului. Deși, odată cu vârsta, există tendința de a slăbi simptomele schizofreniei și, adesea, de a îmbunătăți statutul funcțional, nu poate compensa anii pierduți de viață și oportunitățile pierdute pentru pacient.

Conectarea acțiunii criminale cu schizofrenia

Wessely și colab. în cursul examinării datelor înregistrare Kambervelskogo a încercat să răspundă la întrebarea: „Este schizofrenie este asociata cu un risc crescut și frecvența crimelor“? Oamenii de știință au ajuns la concluzia că persoanele care suferă de schizofrenie, cu toate că un întreg și nu se aplică în cazul persoanelor cu un risc ridicat de comportament criminal, într-adevăr sunt la risc, în comparație cu alte tulburări psihice, în ceea ce privește condamnările pentru infracțiuni violente. Sa ajuns la concluzia că riscul crescut de violență și, prin urmare, condamnările instanței pentru violența în rândul persoanelor cu psihoza, dar această relație este mai puțin evidentă în absența abuzului de substanțe comorbide. Revizuirea Oficiul Național de Statistică a morbidității psihiatrice între prevalența deținuților psihozelor funcționale a fost de 7% dintre bărbați condamnați, 10% în anul de studiu - printre oameni necondamnați sunt de arest preventiv, iar 14% - în rândul femeilor în închisoare, în comparație cu cifrele clar comparabile 0,4% în populația generală. Rezultatele acestei analize poate necesita o revizuire a rezultatelor de mai sus, ca practic de neconceput ca diferențele în ratele de prevalenta tulburarilor psihice între închisoare și populația generală de o asemenea magnitudine ar putea fi explicat prin tendința instanțelor de a impune Exemple de oameni bolnavi mintal. Desigur, aceste rezultate sunt în nici un fel nu indică o legătură de cauzalitate între crima si psihoza, ele indică doar prezența asociației.

Conectarea schizofreniei cu crimele violente este de obicei acordată mai multă atenție decât legăturile schizofreniei cu alte infracțiuni. Taylor în recenzia sa de cercetare asupra subiectului ajunge la concluzia ca persoanele cu schizofrenie și cei condamnați pentru o crimă violentă, acte violente, în majoritatea cazurilor apar după debutul bolii. Un studiu al primelor episoade de schizofrenie sugereaza ca in randul pacientilor cu un prim episod de boală cu mai mult de o treime dintr-o lună înainte de spitalizare au fost observate manifestări de comportament violent, inclusiv o potențială amenințare pentru viețile altora, și comportamentul sexual bizar. În multe cazuri, înainte de primele spitalizări ale acestor pacienți, au existat apeluri la poliție, dar după spitalizări, acuzațiile au fost aduse doar într-un număr mic de cazuri. Taylor a investigat posibilitatea schizofreniei într-un eșantion consistent al populației de persoane aflate în detenție preventivă în închisoarea Brixton. Aproape în 9% dintre cazuri, una dintre formele de psihoză a fost observată și aproape toate au avut simptome active de schizofrenie; Printre cei acuzați de comiterea unei crime, în 8% dintre cazuri a fost prezentat un diagnostic de schizofrenie. Conform raportului investigației confidențiale naționale privind crimele comise de persoanele care suferă de boli psihice, 5% dintre cei condamnați la crimă au avut simptome de psihoză. Spre deosebire de percepțiile sociale pe scară largă de oameni din psihoza, victima lor nu este străin de multe ori, și un membru al familiei (un rezultat mai general obținut pentru comportament violent într-un eșantion de cercetare comunității Steadman și colab.).

Unele simptome specifice ale schizofreniei sunt corelate cu violența. Deci, Virkkunen, studiind în Finlanda, un grup de pacienți cu schizofrenie, vinovat de episoade grave de violență, și grupul responsabil pentru incendiere, a constatat că o treime dintre ei au comis o infracțiune, ca rezultat direct al halucinații sau iluzii; Celelalte 2/3 au comis crime din cauza problemelor cauzate de stresul din familie. Simptomele de amenințare / pierderea controlului asupra situației sunt direct legate de violență. Cu simptome care distrug sentimentul autonomiei personale și capacitatea de a influența situația, pacienții pot considera că acțiunile lor de a contracara amenințările legate de ele ("raționalitatea în cadrul iraționalității") sunt justificate.

Pacienții psihotică cu delir care comit acte de violență din cauza ideilor lor sunt diferite de pacienți care nu au comis acte de violență, faptul că ei caută dovezi în susținerea ideilor sale, convingerea că se constată astfel de probe, precum și modificări afective, în special depresia, furia sau teama, asociate cu delirările congestionării. În studiile lui Brixton, Taylor și colab. Cu acțiuni violente, ideile delirante de pasivitate, iluzii religioase și iluzii de influență au fost asociate mai fiabil.

Riscul asociat cu simptomele active ale schizofreniei, inclusiv simptomele de amenințare / incapacitatea de a controla, este semnificativ crescut atunci când apare abuzul de substanțe. Rolul acestui din urmă factor este evidențiat de datele studiului lui Steadman și alții: atunci când este expus acestui factor, nivelul violenței în rândul pacienților psihiatrici recent externați nu a fost mai mare decât nivelul violenței în populația generală. Halucinațiile ca parte a bolii sunt cel mai des asociate cu violența în cazul în care acestea sunt halucinații imperative sau dacă gusturile și mirosurile percepute în mod fals sunt interpretate ca "dovezi" pentru iluzii de control. Rolul dezvoltării personale anormale în comiterea de infracțiuni de către persoanele care suferă de schizofrenie este mai gravă decât aceasta (aceasta este o afecțiune comorbidă sau o consecință a bolii).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Teorii ale simptomelor de schizofrenie

Conceptul inițial de schizofrenie ca debut precoce și care progresează constant pe tot parcursul vieții, boala neurodegenerativă (dementa praecox) este în prezent respinsă. Ipoteze moderne considerate schizofrenie ca boala neyroontogeneticheskoe (neurodezvoltare) asociată cu afectarea dezvoltării sistemului nervos și progresivă numai în primii ani, dar pe tot parcursul vieții, care este în acord mai bine cu observațiile clinice. Teoria disenzogenică a schizofreniei face posibilă înțelegerea rolului factorilor etiologici stabiliți. Astfel de factori de risc de schizofrenie ca fiind nascut in timpul iernii, un istoric familial pozitiv, cursul complicat al sarcinii si la nastere, poate perturba dezvoltarea creierului, formând o predispoziție timpurie a bolii. Observațiile copiilor cu predispoziție ereditară, de exemplu născuți din mame cu schizofrenie, a identificat asocierea între prezența motorului, cognitive și tulburări afective și dezvoltarea ulterioară a psihozei. A dezbătut problema dacă rezultatul progresiei psihoză a bolii in copilarie si adolescenta, sau apare din faptul că dispoziția care a avut loc în primii ani, dar a rămas stabilă, manifestată la vârsta adultă, într-o povară psihologică ridicată. Aceste teorii nu se exclud reciproc, deoarece ambele sugerează o apariție precoce a simptomelor ușoare și dezvoltarea ulterioară a psihozei desfășurate. Trebuie remarcat faptul că, după ce boala a atins nivelul de psihotic sau neuroimagisticii sau de cercetare neuropsihice sau observație clinică, și nici, în cele din urmă, datele patologice nu indică o progresie ulterioară a bolii.

La majoritatea pacienților, simptomele negative ale schizofreniei persistă pe tot parcursul vieții, iar maladia socială în creștere poate fi o consecință a relației dintre individul bolnav și societate. Acest lucru poate fi explicat la un nivel foarte elementar, de exemplu, dacă luăm în considerare problema ocupării forței de muncă. După un episod psihotic, este dificil pentru un pacient să se întoarcă la viața sa anterioară și la ocupația sa anterioară. Chiar și în absența simptomelor, angajatorii, colegii, prietenii și rudele nu îl consideră o persoană capabilă. Rata șomajului în rândul pacienților cu schizofrenie atinge 80%, deși o mare parte dintre aceștia rămân funcționali. Importanța acestui factor este bine prezentată în studiile privind culturile socio-centrice în țările în curs de dezvoltare, în care pacienții schizofrenici își pot menține statutul social și profesional într-un mediu mult mai puțin stresant. În aceste țări, boala este mai benignă. O discuție detaliată a problemelor legate de etiologia și baza neurobiologică a schizofreniei este făcută de Carpenter și Buchanan, Waddington.

De mult timp, sa observat că pacienții cu schizofrenie sunt foarte eterogeni în raport cu natura declanșării bolii, simptomele principale, cursul, eficacitatea tratamentului, rezultatul. In 1974, ipoteza alternativă (Strauss et al., 1974) a fost propusă, pe baza datelor din cruce și observații clinice extinse care indică independența relativă dintre simptomele psihotice pozitive, simptomele negative și relațiile interpersonale depreciate. Esența ipotezei este că aceste grupuri de simptome au o bază psihopatologică independentă și nu reprezintă un singur proces fiziopatologic unificat. În timpul a fost observată follow-up o corelație ridicată între severitatea simptomelor psihopatalogicheskih care aparțin aceluiași grup, pe de altă parte, nu este sesizabilă corelație între severitatea simptomelor care aparțin diferitelor grupuri. Aceste date au fost confirmate în numeroase studii, dar cu o adăugare. Sa dovedit că halucinațiile și delirările sunt strâns legate, dar nu se corelează cu alte simptome pozitive (de exemplu, dezorganizarea gândirii și a comportamentului). Acum este general acceptat faptul că manifestările cheie ale schizofreniei includ distorsiunea sensului realității, dezorganizarea gândirii și comportamentului, simptomele negative și tulburările cognitive. Simptomele negative ale schizofreniei includ o slăbire a reacțiilor emoționale și a manifestărilor externe, discursul slab, motivația socială redusă. Anterior, Kraepelin a descris aceste manifestări drept "uscarea sursei voinței". Diferențele dintre grupurile de simptome sunt extrem de importante în numirea farmacoterapiei. Alte manifestări clinice care sunt importante din punct de vedere terapeutic includ depresia, anxietatea, agresivitatea și ostilitatea, comportamentul suicidar.

Timp de mulți ani, efectul drogurilor în schizofrenie a fost estimat în principal datorită efectului lor asupra simptomelor psihotice sau a indicatorilor asociați, cum ar fi durata spitalizării sau a remisiunii. Odată cu identificarea independenței relative a diferitelor grupuri de simptome, o evaluare globală a efectului terapiei asupra fiecăruia dintre aceste grupuri a devenit standard. Sa constatat că terapia antipsihotică standard nu are practic nici un efect asupra insuficienței cognitive și asupra simptomelor negative ale schizofreniei. Între timp, aceste două grupe de simptome pot avea o influență decisivă asupra severității stării pacientului și a calității vieții sale. Conștientizarea limitărilor posibilităților de farmacoterapie tradițională a devenit impulsul dezvoltării de noi agenți pentru tratamentul acestor manifestări ale schizofreniei.

Schizofrenia este o boală cronică care poate progresa prin mai multe exacerbări, deși durata și caracteristicile exacerbărilor pot varia. În rândul pacienților cu schizofrenie, există tendința de a dezvolta simptome psihotice cu 12-24 luni înainte de a solicita ajutor medical. Pacientul premorbide poate lipsi sau tulburări pot fi perturbate de competență socială, există dezorganizare cognitivă sau perceptuale distorsiuni ușoare, capacitatea de a experimenta plăcerea (anhedonie) a redus, și există alte dificultăți comune de a face față problemelor. Astfel de simptome de schizofrenie pot fi subtile și pot fi recunoscute retrospectiv sau pot fi mai vizibile cu încălcarea funcționării sociale, educaționale și profesionale. Perioada prodromala poate să apară simptome subclinice inclusiv detașare sau izolare, iritabilitate, suspiciune, gânduri neobișnuite, percepție distorsionată și dezorganizare. Debutul bolii (delir și halucinații) poate fi bruscă (zile sau săptămâni) sau lent și gradual (de-a lungul anilor). Tipul de schizofrenie poate fi episodic (cu exacerbări și remisii evidente) sau continuu; există o tendință de creștere a deficitului funcțional. În faza târzie a bolii, tiparele bolii pot fi stabile, gradul de invaliditate poate fi stabilizat și chiar diminuat.

În general, simptomele schizofreniei ca atare pot fi împărțite în simptome pozitive, negative, cognitive și dezorganizare. Simptomele pozitive sunt caracterizate de funcții normale imorale sau distorsionate; simptome negative - scăderea sau pierderea funcțiilor normale. Simptomele dezorganizării includ tulburări de gândire și comportament inadecvat. Simptomele cognitive sunt încălcări ale procesării informațiilor și dificultăți în rezolvarea problemelor. Imaginea clinică poate include simptome din una sau din toate aceste categorii.

Simptomele pozitive ale schizofreniei  pot fi împărțite în iluzii și halucinații sau tulburări de gândire și comportament inadecvat. Adevărul este o credință falsă. În amăgirea persecuției, pacientul crede că este supărat, urmărit, înșelat. În amăgirea relației, pacientul crede că episoade din cărți, ziare, versuri sau alte sugestii externe sunt relevante pentru el. În iluzia înțelegerii sau gândirii, pacientul crede că alți oameni își pot citi gândurile, că gândurile sale sunt transmise de alții sau că gândurile și motivațiile sunt investite în el de forțe externe. Halucinațiile pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative sau tactile, dar halucinațiile auditive sunt cu siguranță cele mai frecvente. Pacientul poate auzi voci comentând comportamentul său, vorbind unul cu celălalt sau făcând observații critice și ofensatoare. Deluziile și halucinațiile pot fi extrem de neplăcute pentru pacient.

Tulburările de gândire includ gândirea dezorganizată cu un discurs incoerent și fără scop, cu tranziții constante de la un subiect la altul. Încălcarea cuvântului poate varia de la dezorganizare ușoară până la incoerență și lipsit de sens. Comportamentul necorespunzător se poate manifesta ca prostie naivă, agitație, care nu se potrivește situației cu aspectul și manierele. Catatonia este o variantă extremă a tulburărilor comportamentale, care poate include menținerea unei posturi rigide și rezistență persistentă la mișcare sau activitate locomotorie spontană fără ținte.

Explicațiile negative (deficit) ale bolii sunt exprimate într-o formă și includ afectarea aplatizată, vorbirea slabă, anhedonia și nesociabilitatea. Cu efectul aplatizat, fața pacientului arată hipomoasă, cu contact slab cu ochii și lipsă de expresivitate. Sărăcia vorbirii se manifestă printr-un declin în producția de vorbire, răspunsuri monosilubice la întrebări care creează impresia unei goluri interioare. Anodonia poate fi o reflectare a lipsei de interes pentru activități și o creștere a activității fără scop. Nexacitatea se manifestă în lipsa de interes în relațiile cu oamenii. Simptomele negative conduc adesea la o motivație slabă și la o scădere a concentrației comportamentului.

Deficitele cognitive includ încălcări ale atenției, procesarea vorbirii, memoria de lucru, gândirea abstractă, dificultatea rezolvării problemelor și înțelegerea interacțiunilor sociale. Gândirea pacientului poate deveni inflexibilă, capacitatea de a rezolva probleme, de a înțelege punctele de vedere ale altor persoane și de a învăța din experiență este redusă. Simptomele schizofreniei perturbe de obicei capacitatea de a funcționa și interferează semnificativ cu munca, relațiile sociale și îngrijirea de sine. Rezultatul frecvent este șomajul, izolarea, relațiile rupte și scăderea calității vieții. Severitatea tulburărilor cognitive determină în mare măsură gradul de dizabilitate generală.

Sinucideri

Aproximativ 10% dintre pacienții cu schizofrenie se sinucid. Sinuciderea este principala cauză a decesului prematură în rândul pacienților schizofrenici, ceea ce explică parțial faptul că, în rândul persoanelor cu schizofrenie, speranța de viață este în medie redusă cu 10 ani. Pacienții cu formă paranoidă de schizofrenie, debutul întârziat al bolii și un nivel suficient de funcționare înaintea bolii, care au cel mai bun prognostic, sunt, de asemenea, mai sensibili la sinucidere. Deoarece acești pacienți își păstrează abilitatea de a răspunde la durere și suferință, aceștia pot fi mai predispuși să acționeze cu disperare, pe baza unei înțelegeri realiste a consecințelor bolii lor.

Violență

Schizofrenia este un factor relativ mic de risc pentru comportamentul însoțit de violență. Amenințările de violență și micile focare agresive sunt mult mai frecvente decât comportamentul cu adevărat periculos. Pacienții care sunt mai predispuși la acte de violență includ pe cei care abuzează de droguri și alcool, au iluzii de persecuție sau halucinații imperative, precum și cei care nu iau tratamentul prescris. Foarte rar, pacienții paranoici greu depresivi care simt izolarea, atacă sau ucid pe cei pe care îi consideră singura sursă a problemelor lor (de exemplu, o persoană autoritară, faimă, soț). Pacienții cu schizofrenie pot merge în departamentele de urgență cu amenințări de violență sau pentru a obține hrană, adăpost și îngrijirea necesară.

Etape

Tipuri de boală: 

• Continuu-progredient, adică schizofrenie cronică; 
• Schizofrenia paroxistică, care la rândul ei are subspecii 
  • Shuboobraznaya (paroxism - progredient);
  • Recurrent (periodic).

Etapele schizofreniei:

• Primul. Începe, de regulă, din astenie, apatie și se manifestă prin depresie profundă, psihoză, delir, hipomanie.
• Manifestare. Simptomele cresc, imaginea clinică îngheață și devine fixă.
• Ultima, ultima etapă. Simptomatologia, ca regulă, este deficitară, solidificarea imaginii clinice.

Gradul de viteză (progres) al bolii:

• Maladivă schizofrenie (rapid-sondare);
• Schizofrenia paranoidă (cu grad mediu);
• Formă slabă (low-grade).

[64], [65], [66], [67], [68], [69]

Formulare

Sunt descrise cinci forme de schizofrenie: paranoide, dezorganizate, catatonice, reziduale și nediferențiate. Schizofrenia paranoidă se caracterizează prin halucinații delirium și auditive cu păstrarea funcționării cognitive și a afectării acesteia. Dezorganizarea schizofreniei se caracterizează prin dezorganizarea discursului, a comportamentului, a aplatizării sau a afectării inadecvate. În schizofrenia catatonică, predomină simptomele fizice, incluzând fie imobilitatea, fie activitatea motrică excesivă și adoptarea unor poziții pretențioase. Cu schizofrenia nediferențiată, simptomele sunt amestecate. Cu schizofrenia reziduală, există informații clare despre anamneză despre schizofrenie, cu simptome mai vii, urmate de o perioadă lungă de simptome ușoare negative.

Unii experți clasifică, pe de altă parte, schizofrenia la subtipuri deficitare și non-deficitare, bazate pe prezența și severitatea simptomelor negative, cum ar fi afectarea aplatizată, lipsa motivației și concentrarea scăzută. Pacienții cu subtip de deficit sunt dominate de simptome negative, fără a lua în considerare alți factori (de exemplu depresia, anxietatea, lipsa stimulării mediului, efectele secundare ale medicamentelor). La pacienții cu subtip lipsit de deficiență, se pot produce iluziile, halucinațiile și tulburările de gândire, dar ele nu au practic nici un simptom negativ.

[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Diagnostice schizofrenie

Nu există teste speciale pentru a determina schizofrenia. Diagnosticul se bazează pe o evaluare cuprinzătoare a istoriei medicale, simptome și semne. Adesea, informații utile din surse suplimentare, cum ar fi familia, prietenii, profesorii și colegii. Conform Manualului privind statisticile și diagnosticul tulburărilor mintale, ediția a patra (DSM-IV), pentru diagnostic necesită 2 sau mai multe simptome specifice (delir, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament dezorganizat, simptome negative) naprotyazhenii parte semnificativă a timpului în cursul lunii, simptome prodromale boală sau mikrosimptomatika abatere socială, profesională, lipsa de auto-îngrijire ar trebui să fie evident pentru o perioadă de 6 luni, inclusiv simptome evidente de 1 lună.

Este necesar să se excludă psihoza datorată altor boli sau abuzului de substanțe prin studiul informațiilor și studiilor anamnestice, inclusiv analizele de laborator și metodele de neuroimagizare. Deși unii pacienți cu schizofrenie au anomalii cerebrale structurale, ele nu sunt suficient de specifice pentru a avea semnificație diagnostică.

Alte tulburări psihiatrice cu simptome similare includ unele tulburări de schizofrenie asociate: tulburare psihotică tranzitorie, tulburare schizofreniformă, tulburare schizoafectivă și tulburare delirantă. În plus, tulburările de dispoziție pot provoca dezvoltarea unor psihoze la unii oameni. Unele tulburări de personalitate (în special schizoide) manifestă simptome similare cu cele schizofrenice, deși ele sunt de obicei mai moi și nu psihotice.

În dezvoltarea de psihoză, în primul rând ar trebui să încerce să-și stabilească cauza. Dacă se cunoaște cauza, tratamentul și prevenirea pot fi mai specifice. Faptul că un diagnostic precis este cheia pentru o terapie eficientă, putem vedea exemplul simptomelor delirante, care ar putea fi o manifestare de schizofrenie nu numai, dar, de asemenea, epilepsie de lob temporal, dependenta de amfetamine, faza maniacală a tulburărilor afective. În fiecare dintre aceste cazuri este necesar un tratament special.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Diagnostic diferentiat

Un algoritm pentru diagnosticul diferențial al schizofreniei poate fi găsit în revizuirea a IV-a a Manualului DSM-IV al Asociației Americane de Psihiatrie privind diagnosticarea și statisticile bolilor psihice. Conform acestui algoritm, un pacient cu psihoză trebuie în primul rând să elimine bolile somatice și abuzul de substanțe psihotrope. Apoi, trebuie să se determine dacă simptomele sunt cauzate de o tulburare afectivă. Dacă nu, atunci, în funcție de imaginea clinică, se face un diagnostic de schizofrenie sau de tulburare schizotipală. Deși tratamentul tulburărilor psihotice de gene diferite are propriile caracteristici, în toate cazurile, ca regulă, se utilizează neuroleptice.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Tratament schizofrenie

Schizofrenia este în mod clar o stare care necesită trimitere la tratamentul psihiatric. Și aici nu este neapărat o legătură directă între experiențele psihotice și o crimă comisă. Este suficient ca subiectul să fie bolnav. În general, dacă practica dovedește, în cazul în care infracțiunea nu este asociată cu simptome psihotice pozitive, aceasta este asociată cu o scădere a personalității pacientului ca rezultat al bolii. Cu toate acestea, puteți, desigur, întâlni oameni, o crimă care face parte din modelul lor de viață, care penale și - sa întâmplat - bolnav cu schizofrenie, dar, în general, persoanele care au nevoie în acest moment în îngrijirea psihiatrică, este necesar de a oferi un astfel de tratament. Acest lucru nu se întâmplă întotdeauna, mai ales în absența unor servicii de spitalizare satisfăcătoare. Dacă, pe de o parte, subiectul comite o crimă, fiind în deplină remitere și acesta face parte din "cariera" lui criminală, atunci el este responsabil pentru acțiunile sale. Schizofrenia poate fi atât de severă încât persoana poate fi găsită incapabilă să participe la proces. Această boală reprezintă baza pentru răspunderea redusă în cazurile de ucidere și poate fi un motiv pentru aplicarea regulilor McNaught.

Intervalul de timp de la debutul simptomelor psihotice la începutul tratamentului corelează cu viteza răspunsului terapeutic inițial, cu calitatea răspunsului terapeutic și cu severitatea simptomelor negative. Cu un tratament precoce, pacientul răspunde, de obicei, mai repede și pe deplin la tratament. În absența tratamentului în timpul primului episod al bolii, 70-80% dintre pacienți dezvoltă un episod ulterior timp de 12 luni. Utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor poate reduce rata de recădere cu aproximativ 30% într-un an.

Principalele obiective ale tratamentului sunt reducerea severității simptomelor psihotice, prevenirea exacerbării simptomelor și a tulburărilor funcționale asociate și, de asemenea, ajutarea pacientului să funcționeze la cel mai înalt nivel posibil. Antipsihoticele, reabilitarea prin furnizarea de îngrijiri de susținere în comunitate și psihoterapia sunt principalele componente ale tratamentului. Având în vedere faptul că schizofrenia este o boală lungă și recurentă, predarea abilităților de auto-ajutorare a pacienților este una din sarcinile importante ale terapiei.

Pe baza afinității lor pentru receptorii și activitatea specifică a neurotransmițătorilor, medicamentele sunt împărțite în antipsihotice tipice (antipsihotice) și antipsihotice de a doua generație (APVPs). AnBn pot avea anumite avantaje, zakpyuchayuschiesya câteva mai eficiente (deși pentru unele AnBn aceste beneficii sunt contestate), precum și în reducerea riscului de tulburări hiperkinetice și alte efecte secundare.

Tratamentul schizofreniei cu antipsihotice tradiționale

Mecanismul de acțiune al acestor medicamente este asociată predominant cu blocarea dopaminei D ₂ receptorilor (dopamină 2 blocante). Antipsihoticele tradiționale pot fi împărțite în potențe ridicate, medii și scăzute. Antipsihoticele foarte puternice au o afinitate mai mare pentru receptorii dopaminergici și mai mică pentru receptorii a-adrenergici și receptorii muscarinici. Antipsihoticele de grad scăzut, care sunt rareori utilizate, au o afinitate mai mică pentru receptorii de dopamină și o afinitate relativ mai mare pentru receptorii adrenergici, muscarinici și histaminici. Diverse medicamente sunt disponibile sub formă de tablete, sub formă lichidă, cu forme scurte și lungi de acțiune pentru injectarea intramusculară. Alegerea medicamentului se bazează în principal pe profilul efectelor secundare, al metodei necesare de administrare și al reacției anterioare a pacientului la acest medicament.

Antipsihotice tradiționale

Clasă	Medicamentul (limita)	Doza zilnică	Doza medie	Comentarii
Fenotiazinele alifatice	Clorpromazina	3-80	400 mg pe cale orală înainte de culcare	Prototipul medicamentelor cu potență redusă. De asemenea, în supozitoare rectale
Piperidina	Tioridazin	150-800	400 mg pe cale orală înainte de culcare	Singurul medicament cu o doză maximă absolută (800 mg / zi) - în doze mari cauzează retinopatie pigmentară și are un efect anticolinergic pronunțat. Sunt incluse instrucțiuni suplimentare în instrucțiuni în legătură cu extensia QTk
Dibyenzoksazyepiny	Loxapine	20-250	60 mg pe cale orală înainte de culcare	Are receptori tropic la dopamina D și serotonina 5HT
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg pe cale orală înainte de culcare	Poate provoca o scădere a greutății corporale
Tioxantenele	Tiotixen	8-60	10 mg oral înainte de culcare	Incidența ridicată a acatiziei
Butirofenonele	Haloperidol	1-15	4 mg pe cale orală înainte de culcare	Prototip al medicamentelor de înaltă calitate; există haloperidol decanoat (depozit IM). Adesea acatizie
Difenil butilpinperidinele	Pimozid	1-10	3 mg pe cale orală înainte de culcare	Aprobat numai cu sindromul Tourette
Piperazină	Trifluorperazină Flufenazină Perfenazină 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg pe cale orală înainte de culcare, 7,5 mg pe cale orală, la culcare, 16 mg pe cale orală, înainte de culcare	Există, de asemenea, decanoat de fl ufenin și enantat de fl ufenazin, care sunt forme depot (fără echivalenți de doză)

QTk - 07 ", ajustat pentru ritmul cardiac.

¹ Acum se recomandă începerea numirii antipsihoticelor tipice cu o doză minimă și titrarea treptată, crescând doza la doza necesară; recomandarea numirii înainte de culcare. Nu există dovezi că creșterea rapidă a dozei este mai eficientă. Există / m forme pentru tratamentul afecțiunilor acute.

Antipsihoticele convenționale au unele efecte secundare grave, cum ar fi sedarea, tocirea conștienței regidnost distonia sau musculare tremor, niveluri crescute de prolactină și o creștere a greutății corporale (pentru tratamentul efectelor adverse). Akathisia (anxietatea motorie) este deosebit de neplăcută și poate duce la o lipsă de conformitate. Aceste medicamente pot provoca, de asemenea, dezvoltarea de dischinezie tardiva - mișcări involuntare, mișcări namorschivayuschimi cel mai adesea manifestate ale buzelor și a limbii, și / sau un sentiment de „răsucire“ în mâini sau picioare. Incidența dischineziei tardive este de aproximativ 5% pe an de a lua medicamente în rândul pacienților care iau antipsihotice tradiționale. Aproximativ în 2% din cazuri, dischinezia tardivă denaturează grav o persoană. La unii pacienți, dischinezia tardivă există pe termen nelimitat, chiar și după întreruperea tratamentului.

Două antipsihotice tradiționale și un APVP sunt disponibile sub formă de preparate de depunere cu acțiune îndelungată. Aceste medicamente sunt folosite pentru a exclude incompatibilitatea medicamentelor. De asemenea, pot ajuta pacienții care, din cauza lipsei de organizare, indiferență sau respingere a bolii, nu pot lua medicamentele zilnic.

Depot antipsihotice

Preparatul 1	Dozare	Timpul pentru atingerea vârfului 2
Flufenazină decanoat	12,5-50 mg la fiecare 2-4 săptămâni	1 zi
Fl ufenazină enantat	12,5-50 mg la fiecare 1 până la 2 săptămâni	2 zile
Decanoat de galoperidol	25-150 mg la fiecare 28 de zile (posibil la fiecare 3-5 săptămâni)	7 zile
Microsfere de risperidonă S	25-50 mg la fiecare 2 săptămâni	35 de zile

¹ Introdusă prin injecție intramusculară utilizând tehnica Z-track.

² Timpul până la vârf după o singură doză.

Deoarece există o întârziere de 3 săptămâni între prima injecție și atingerea unei concentrații adecvate în sânge, pacientul trebuie să continue să ia un antipsihotic oral în decurs de 3 săptămâni după prima injecție. Se recomandă evaluarea tolerabilității înainte de începerea tratamentului cu forma orală de risperidonă.

Clozapina este singurul AnBn demonstrat eficacitatea lor în aproximativ 50% dintre pacienții cu rezistență la antipsihotice traditionale. Clozapina reduce simptomele negative, practic, nu produce efecte secundare motorii, are un risc minim de dischinezie tardivă, dar provoacă alte efecte nedorite cum ar fi sedare, hipotensiune arterială, tahicardie, creșterea în greutate, diabet de tip 2, a crescut salivație. Clozapina poate provoca, de asemenea, apariția crizelor, acest efect fiind dependent de doză. Cel mai sever efect secundar este agranulocitoza, care se poate dezvolta, de exemplu, la 1% dintre pacienți. Prin urmare, este o parte necesară a studiului nivelului de celule albe din sânge, iar clozapina este de obicei folosit ca un drog de rezervă la pacienții care nu răspund în mod adecvat la alte medicamente.

Noile APVP-uri au multe avantaje ale clozapinei fără riscul de agranulocitoză și sunt în general mai preferate decât antipsihoticele tradiționale pentru tratamentul episoadelor acute și prevenirea exacerbarilor. Noile APVP-uri sunt foarte similare în ceea ce privește eficiența, dar diferă în ceea ce privește efectele secundare, astfel încât alegerea medicamentului se bazează pe sensibilitatea individuală și alte caracteristici ale medicamentului. De exemplu, olanzapina, care provoacă un risc relativ ridicat de pacienți care primesc terapie de întreținere pe termen lung, trebuie evaluată cel puțin o dată la 6 luni. Se pot utiliza instrumente de evaluare cum ar fi Scala mișcărilor involuntare patologice. Sindromul neuroleptic malign este un efect secundar, dar potențial letal, caracterizat prin rigiditate musculară, febră, instabilitate autonomă și niveluri crescute ale creatinin fosfokinazei.

Aproximativ 30% dintre pacienții cu schizofrenie nu au răspuns terapeutic pozitiv la antipsihotice convenționale. În aceste cazuri, clozapina, un antipsihotic din a doua generație, poate fi eficientă.

Tratamentul schizofreniei cu antipsihotice din a doua generație

Antipsihoticele din cea de-a doua generație acționează prin blocarea atât a receptorilor dopaminergici și a serotoninei (antagoniști ai receptorilor serotonin-dopaminergici). APVP reduce, de obicei, simptomele pozitive; poate reduce severitatea simptomelor negative mai mult decât antipsihoticele tradiționale (deși astfel de diferențe sunt controversate); poate provoca o coagulare mai puțin cognitivă; mai puțin probabil să provoace efecte secundare extrapiramidale (cu motor); au un risc mai scăzut de a dezvolta diskinezie tardivă; unele APVP nu cauzează sau nu determină o creștere nesemnificativă a nivelului de prolactină.

Scară de mișcări involuntare patologice

1. Observați mersul pacientului pe drum spre birou.
2. Cereți pacientului să înlăture guma de mestecat sau proteza dacă interferează.
3. Determinați dacă pacientul este conștient de anumite mișcări.
4. Lăsați pacientul să stea pe un scaun dur fără cotiere, ținând mâinile pe genunchi, picioarele ușor diluate și picioarele exact pe podea. Acum, și pe tot parcursul anchetei, observați întregul corp al pacientului pentru a evalua mișcările.
5. Spuneți pacientului să stea, ținând mâinile fără suport agățat peste genunchi.
6. Invitați pacientul să-și deschidă gura de două ori. Uită-te la mișcările limbii.
7. Instrucționați pacientul să scoată limba de două ori.
8. Cereți pacientului să atingă degetul pe celelalte degete ale mâinii timp de 15 secunde pe fiecare parte. Urmăriți-vă fața și picioarele.
9. Oferiți pacientului să stea cu brațele întinse înainte.

Evaluați fiecare articol pe o scară de la 0 la 4 privind gradul de creștere a severității. 0 - nu; 1 - minimal, poate fi limita extremă a normei; 2 - ușor; 3 - moderată; 4 - grele. Dacă mișcările sunt observate numai după activare, atunci acestea trebuie evaluate cu 1 punct mai mic decât cele care apar spontan.

Miscari faciale si orale	Exprimarea mimetică a feței Buzele și regiunea periorală Fălci Limbă
Mișcarea extremităților	Mâini Picioare
Mișcarea trunchiului	Gât, umeri, coapse
Concluzie generală	Severitatea mișcărilor patologice Insolvabilitatea datorată mișcărilor patologice Conștientizarea pacientului asupra mișcărilor patologice (0 - neconștient, 4 - suferință severă)

Manual de evaluare ECDEU pentru psihofarmacologie de W. Guy. Copyright 1976 de către Departamentul pentru Sănătate, Educație și Bunăstare al SUA.

Creșterea în greutate, hiperlipidemie, un risc crescut de diabet de tip 2 sunt cele mai importante efecte secundare AnBn. De aceea, înainte de începerea tratamentului folosind AnBn toți pacienții trebuie să fie supuse unei evaluări de depistare a factorilor de risc, inclusiv diabetul zaharat personal / familie burdeness, măsurarea greutății corporale, circumferința taliei, a tensiunii arteriale, jeun nivelul de glucoză din sânge în profilul lipidelor din sânge. Este necesar să se efectueze educația pacientului și a familiei sale cu privire la semnele si simptomele diabetului (poliurie, polidipsie, pierdere în greutate), inclusiv cetoacidoză diabetică (greață, vărsături, deshidratare, respirație rapidă, percepție neclară). În plus, toți pacienții care încep să utilizeze APVP ar trebui să consulte despre nutriție și activitatea fizică. Toți pacienții care primesc tratament AnBn necesită monitorizarea periodică a greutății corporale, indicele de masă corporală (IMC), determinarea nivelului glicemiei și ar trebui să fie proiectate pentru o evaluare specială în cazul în care a dezvoltat giperlipi-DeMille sau diabet zaharat tip 2.

A doua generație de antipsihotice ¹

LASS	Medicamentul	Limitele dozei	Doza medie pentru adulți	Comentarii
Dibyenzodiazyepiny	Clozapina	150-450 mg pe cale orală de 2 ori pe zi	400 mg pe cale orală înainte de culcare	Primul APVP, care a demonstrat eficacitate la pacienții rezistenți la terapie. Este necesar un control frecvent al nivelului de leucocite datorită riscului de agranulocitoză; crește riscul convulsiilor, creșterea în greutate
Benzisoksazolы	Risperidonă	4-10 mg oral înainte de culcare	4 mg pe cale orală înainte de culcare	Poate provoca simptome extrapiramidale în doze> 6 mg; creșterea dependentă de doză a nivelurilor de prolactină; un APVP unic având o formă de injectare cu acțiune îndelungată
Tienobenzodiazepiny	Olanzapină	10-20 mg în interior înainte	15 mg pe cale orală înainte de culcare	Compromularea, creșterea în greutate și amețeli sunt cele mai frecvente efecte secundare
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapină	150-375 mg intravenos de 2 ori pe zi	200 mg pe cale orală de 2 ori pe zi	Eficacitatea redusă permite dozarea pe o gamă largă; efect antiancholinergic. Este necesară titrarea dozei datorită blocării receptorilor a, administrarea fiind necesară de 2 ori pe zi
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidonă	40-80 mg intravenos de 2 ori pe zi	80 mg pe cale orală de 2 ori pe zi	Inhibând reabsorbția serotoninei și norepinefrinei, poate avea proprietăți antidepresive. Cel mai scurt timp de înjumătățire în rândul noilor medicamente; Trebuie să luați 2 mese pe zi cu alimente. Pentru condițiile acute, există o formă pentru administrarea I / m. Tendința scăzută de creștere a greutății corporale
Digidrokarostiril	Aripiprazol	10-30 mg în interior înainte	15 mg pe cale orală înainte de culcare	Parțială agonistă a receptorilor de dopamină-2, tendință scăzută de creștere a greutății corporale

APVP - antipsihotice de a doua generație.

¹ Controlul creșterii în greutate și dezvoltarea diabetului de tip 2 este recomandat pentru această clasă de antipsihotice.

Toate antipsihotice de a doua generație sunt asociate cu creșterea mortalității la pacienții vârstnici cu demență.

Tratamentul schizofreniei cu antipsihotice atipice a început aproape simultan cu începutul numirii pacienților cu neuroleptice tipice cu schizofrenie.

Servicii de reabilitare și asistență socială

Formarea abilităților psihosociale și a programelor de reabilitare profesională ajută mulți pacienți să lucreze, să facă cumpărături și să aibă grijă de ei înșiși, să-și gestioneze gospodăriile, să se alăture altora și să colaboreze cu profesioniști în domeniul sănătății mintale. O valoare deosebit de valoroasă poate fi menținerea locurilor de muncă, atunci când pacientul este plasat într-un mediu de lucru concurențial și este asigurat de mentor la locul de muncă pentru a asigura adaptarea la locul de muncă. În timp, mentorul funcționează numai ca opțiune de rezervă atunci când ia decizii sau comunică cu angajatorii.

Serviciile de asistență socială permit multor pacienți schizofrenici să locuiască în comunitate. Deși majoritatea pacienților pot trăi independent, unii trebuie să trăiască sub supraveghere, în cazul în care personalul este prezent pentru a asigura respectarea regimului de medicație. Programele oferă un nivel de supraveghere pas cu pas într-un mediu diferit, de la suportul de 24 de ore la vizitele periodice la domiciliu. Aceste programe ajută la asigurarea autonomiei pacientului, oferind în același timp îngrijire medicală corespunzătoare reducând probabilitatea de exacerbări și necesitatea spitalizării. Programele de asistență socială furnizează locul de muncă la domiciliu pacientului sau în altă parte și se bazează pe un raport ridicat al personalului-pacient; echipele medicale oferă direct toate sau aproape toate măsurile medicale necesare.

În timpul exacerbărilor severe, poate fi necesară internarea spitalului sau a intervenției de criză în spital, precum și spitalizarea involuntară dacă pacientul prezintă un pericol pentru sine sau pentru alții. În ciuda unei reabilitări mai bune și a muncii serviciilor sociale, un număr mic de pacienți, în special cei cu deficite cognitive semnificative și cei rezistenți la terapie, necesită o ședere îndelungată în spitale sau în alte servicii de asistență.

Psihoterapie

Scopul terapiei este de a dezvolta o relație unificator între pacient, familie si medic, pacientul poate învăța să înțeleagă și de auto-ajutor cu boala lor, de a primi medicamente in functie de medici numiri si un tratament mai eficient al stresului. Deși o abordare comună este combinația dintre psihoterapia individuală și tratamentul medicamentos, există puține linii directoare practice în această privință. Cel mai eficient este psihoterapie, care începe cu o invocație la nevoile sociale de bază ale pacientului, care oferă sprijin și educație cu privire la natura bolii, promovează activități adaptive și se bazează pe empatie și înțelegere dinamică corectă a schizofreniei. Mulți pacienți au nevoie de sprijin psihologic empatic în adaptarea la faptul că boala este adesea o boală pe toată durata vieții, care poate restricționa grav funcționarea.

La pacienții care trăiesc cu familia, intervențiile psihoeducaționale ale familiei pot reduce nivelul de exacerbări. Grupurile de sprijin și de protecție, cum ar fi Alianța Națională a Pacienților cu Tulburarea Mentală, sunt adesea folositoare familiilor.

Prognoză

În primii 5 ani după declanșarea bolii, funcționarea poate fi întreruptă, abilitățile sociale și profesionale sunt reduse, iar ignoranța pentru auto-îngrijire crește progresiv. Severitatea simptomelor negative poate crește, iar funcționarea cognitivă poate scădea. Ulterior, încălcările au loc la nivelul platoului. Există unele dovezi că severitatea bolii poate scădea de-a lungul anilor, în special la femei. Tulburările hyperkinetice se pot dezvolta la pacienții cu simptome negative severe și disfuncții cognitive, chiar dacă nu se utilizează antipsihotice.

Prognozele diferă în funcție de forma schizofreniei. Pacienții cu schizofrenie paranoidă au mai puțină severitate a dizabilității și răspund mai bine la tratament. Pacienții cu subtip de deficit sunt, de obicei, mai invaziv-lidizirovani, au un prognostic mai rău, sunt mai rezistenți la terapie.

Schizofrenia poate fi combinată cu alte tulburări mentale. Dacă este asociată cu simptome obsesiv-compulsive, atunci prognosticul este deosebit de rău; dacă există simptome de tulburare de personalitate limită, atunci prognosticul este mai bun. Aproximativ 80% dintre pacienții cu schizofrenie suferă unul sau mai multe episoade de depresie majoră la un moment dat în viața lor.

În primul an după diagnostic, prognosticul este strâns legat de respectarea strictă a medicamentelor psihotrope prescrise. În general, 1/3 dintre pacienți ating o îmbunătățire semnificativă și durabilă; 1/3 există o îmbunătățire definitivă, dar periodic există exacerbări și se observă tulburări reziduale; în 1/3 există simptome persistente ale bolii. Doar 15% dintre pacienți revin complet la un nivel dureros de funcționare. Factorii asociati cu un prognostic bun sunt bune de funcționare înainte de a bolii (de exemplu, de studiu bun, locul de muncă de succes), mai târziu și / sau apariția bruscă a bolii, antecedente familiale de tulburari de dispozitie, mai degraba decat schizofrenie, tulburari cognitive minime, simptome negative Doar vizibile, paranoidă sau non-formală. Factorii asociati cu un prognostic nefavorabil includ debutul bolii la o vârstă fragedă, proasta funcționare a bolii, familia burdeness subtip Schizofrenie, dezorganizat sau deficit cu multe simptome negative. La bărbați, rezultatul bolii este mai rău decât cel al femeilor; femeile răspund mai bine la antipsihotice.

Alcoolul și abuzul de droguri reprezintă o problemă semnificativă la aproximativ 50% dintre pacienții schizofrenici. Datele unice sugerează că marijuana și alți halucinogeni pot avea efecte extrem de dăunătoare asupra pacienților cu schizofrenie și ar trebui împiedicați să le utilizeze de către pacienți. Abuzul de substanțe înrudite este un predictor semnificativ de rezultatul slab și ar putea conduce la nerespectarea de exacerbări repetate regim de medicatie, spitalizari frecvente, reduce performanțele, pierderea suportului social, inclusiv persoanele fără adăpost.

[99], [100], [101]