Tratamentul schizofreniei

Neurolepticele sunt clasa principală de medicamente pentru tratamentul schizofreniei. Acestea sunt împărțite în două categorii principale: neuroleptice tipice și antipsihotice atipice. Următoarele sunt considerate proprietăți farmacologice, inclusiv efectele secundare, ale fiecăreia dintre aceste categorii de medicamente.

Tratamentul schizofreniei cu antipsihotice tipice

Tratamentul schizofreniei a început în 1952 odată cu descoperirea proprietăților antipsihotice ale clorpromazinei (Delay and Deniker, 1952). După ce eficacitatea clorpromazinei a fost dovedită într-un studiu clinic multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, au apărut noi medicamente pentru tratamentul schizofreniei. Aceste substanțe, legate de neuroleptice tipice (tradiționale), sunt împărțite în cinci grupe.

Există următoarele neuroleptice tipice:

• Fenotiazinы
• Alifatic (de exemplu, clorpromazină)
• Piperazină (de exemplu, leverfenazină, trifluoracetin, flufenazină)
• Piperidinoye (de exemplu, tioridazină)
• Bugropenone (de exemplu, haloperidol)
• Thioxanthene (de exemplu, tiotixen)
• Dibenzoxazepinele (de exemplu, loxapina)
• Dihidroindolone (de exemplu, molindonă)

Mecanism de acțiune

Efectul antipsihotic al neurolepticelor toate, cu excepția clozapina, strâns corelate cu capacitatea lor de a bloca receptorii D2 ai dopaminei-. Receptorul dopaminergic D2 localizat la nivelul ganglionilor bazali, nucleul accumbens si cortexul frontal, în cazul în care acestea joacă un rol principal în reglarea fluxului de informații între cortexul cerebral și talamus. Astfel, neurolepticele tipice pot ajuta la restabilirea homeostaziei acestui sistem. Se presupune că la nivel celular, antipsihoticele tipice acționează prin blocarea nigrostriatal depolarizare (grup de celule A9) și mezolimbici (grup de celule A10) neuronilor dopaminergici. Dar efectul terapeutic apare înainte de a se produce blocarea depolarizare, deoarece sugerează că efectul fiziologic poate împiedica dezvoltarea toleranței la antipsihotice. Abilitatea de dofaminomimeticheskih mijloace, cum ar fi amfetamine, metilfenidat, L-dopa, induc psihoză paranoidă, similare cu simptomele de schizofrenie, este un argument suplimentar în favoarea ipotezei că rolul esențial al sistemului dopaminergic în mecanismul de acțiune al medicamentelor antipsihotice. Dar, având în vedere lipsa de legătură între metabolismul dopaminei și răspunsul la medicamente antipsihotice, precum și rezistența unui număr de pacienți la neuroleptice tipice, se poate concluziona că activitatea dopaminergică - doar unul dintre factorii implicați în patogeneza schizofreniei.

Tipic neurolepticelor în oarecare măsură și impactul asupra altor receptori: serotonina (5-NT1S și 5-HT2A), muscarinici, alfa-și beta-adrenergici și dopamină D1, D3- și D4-receptori. Clozapina si noi antipsihotice generatie au o afinitate mare pentru unii dintre acești receptori decât dopamină D2-receptor.

Efectele secundare ale neurolepticelor tipice

Antipsihoticele tipice cauzează o gamă largă de efecte secundare. Când se utilizează neurolepticele cu potențial ridicat, cum ar fi fluphenazine și haloperidol, mai probabil apariția unor tulburări extrapiramidale, în timp ce neurolepticele slab potențial, cum ar fi clorpromazină și tioridazina, adesea provoca somnolență și hipotensiune arterială ortostatică.

Spectrul de reacții adverse în fiecare dintre medicamente depinde de caracteristicile acțiunii sale farmacologice. Deci, neuroleptice cu o acțiune anticolinergică puternică probabilitate mai mare de a provoca o încălcare de cazare, constipație, gură uscată, retenție urinară. Sedarea preparate mai specifice cu efect antihistaminic exprimat și hipotensiune arterială ortostatică - medicamente blocante alfa1-adrenoreceptori. Pentru efectele asociate cu blocarea receptorilor histaminici și alfa1-adrenergici, se dezvoltă, de obicei, toleranța. Blocada de neuroleptice colinergica, noradrenergică și transmisia dopaminergică poate determina o serie de tulburări în zona genitală, inclusiv amenoree sau dismenoree, anorgasmia, ungere afectata, galactoree, umflare și sensibilitate a sânului, potența redusă. Efecte secundare în zona genitală explicată, în principal adrenoreceptorilor holino- proprietăți și aceste preparate de blocare, precum și creșterea secreției de prolactină datorită blocării receptorilor dopaminei.

Cele mai grave efecte secundare sunt asociate cu efectul neurolepticelor tipice asupra funcțiilor motorii. Acestea sunt cel mai frecvent motiv pentru refuzul de a lua medicamentul. Cele trei efecte secundare principale asociate cu impactul asupra sferei motoare includ tulburări extrapiramidale precoce, diskinezie tardivă și sindrom neuroleptic malign.

Reacții adverse majore

Sistemul nervos central

• Încălcarea termoregulării
• Tulburări extrapiramidale
• Sindrom neuroleptic malign
• somnolență
• Epileptice convulsii

Sistemul cardiovascular

• Modificările ECG
• Hipotensiunea ortostatică
• tahicardie
• Tahicardia "Pirouette"

Piele

• Reacții alergice
• Creșterea fotosensibilității pielii

Glandele de secreție internă

• amenoree
• galactoree
• Disfuncție sexuală
• Creșterea în greutate

Tractul gastrointestinal

• Icterul icteric
• constipație

Sistemul de sânge

• agranulocitoză
• leucopenia

Ochi

• Încălcarea cazării
• Retinita pigmentată

Sistemul urinar

• Reținerea urinei

Sindroame extrapiramidale precoce

Sindroamele extrapiramidale precoce includ parkinsonism, distonie și acatizie. Simptome parkinsoniene (de masca fata, akinezie, tremor de repaus, rigiditate) sunt conectate, se crede că blocarea dopaminei D2-petseptorov in ganglionii bazali. Aceste simptome apar la scurt timp după începerea tratamentului cu neuroleptic și în absența corecției pot persista mult timp. Ele sunt importante pentru a se distinge de simptomele negative negative ale schizofreniei, cum ar fi alienarea emoțională, afectarea emoției și apatia. Pentru a corecta simptomele parkinsonice, este prescrisă o colinolitice (de exemplu, benzotropină sau trihexifenidil), o doză de neuroleptic este redusă sau este înlocuită cu o nouă generație de medicament.

O reacție distonică acută se manifestă, de obicei, prin contracții abrupte ale mușchilor feței, gâtului sau trunchiului, de exemplu torticollis, o criză oculogramă sau opisthoton. La fel ca parkinsonismul, o reacție distonică acută apare de obicei pentru prima dată în zilele de tratament. De regulă, este bine tratată prin injectarea intramusculară de difenilhidramină sau benzotropină. Diastonia târzie implică, de obicei, mușchii gâtului și, spre deosebire de o reacție distonică acută, este mai puțin tratabilă de anticholinergici.

Akathisia este caracterizată de un sentiment de anxietate interioară și de nevoia de a se mișca (de exemplu, merge înapoi și înapoi) și, de asemenea, apare de obicei la începutul tratamentului. Deși acatizia se poate dezvolta împreună cu alte tulburări extrapiramidale, aceasta se manifestă adesea izolată. Akathisia este greu de tolerabilă de către pacienți și poate fi cauza comportamentului agresiv sau a tentativelor suicidare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Dischinezie târzie

Dischinezia târzie (PD) manifestă mișcări involuntare care pot implica orice grup muscular, dar cel mai adesea mușchii limbii și gurii. În primii 8 ani de tratament cu PD neuroleptic apare la aproximativ 3-5% dintre pacienți. Sa stabilit că cel puțin 20-25% dintre pacienții tineri și de vârstă mijlocie tratați cu neuroleptice tipice dezvoltă cel puțin ușoare manifestări ale PD, iar la vârstnici prevalența este chiar mai mare. Dischinezia târzie, de regulă, este o complicație a utilizării prelungite a neurolepticelor tipice, iar durata terapiei este principalul factor de risc pentru dezvoltarea acesteia. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri în care au apărut manifestări ale PD la pacienții care nu au fost tratați pentru schizofrenie. PD se dezvoltă adesea la femeile în vârstă și la pacienții cu afecțiuni afective. Se sugerează că PD este cauzată de o creștere a numărului de receptori ai dopaminei în striatum, deși sistemele GABA-ergice și alte sisteme neurotransmițătoare pot fi, de asemenea, implicate în patogeneza sa. Gradul de exprimare PD este variabil, dar în majoritatea cazurilor este ușor. În cazurile severe, PD este capabil să dezactiveze pacientul și este adesea ireversibil.

Deși o serie de metode și metode sunt propuse pentru tratamentul PD, nu există o terapie universală eficientă pentru PD. Se sugerează că vitamina E poate avea un efect moderat în această stare. Măsura cea mai eficientă cu PD este scăderea dozei de neuroleptic, însă acest lucru nu este întotdeauna posibil. Prin urmare, un PD moderat sau sever poate servi drept indicație pentru trecerea la utilizarea clozapinei sau a altui antipsihotic atipic.

Sindrom neuroleptic malign

Sindromul neuroleptic malign (CNS) este o complicație rară de viață a terapiei neuroleptice. Se manifestă prin rigiditate musculară, hipertermie, tulburări vegetative, modificări ale stării mentale. Cu ZNS, se detectează leucocitoza și activitatea crescută a creatin fosfokinazei (CK) în ser. Această afecțiune poate duce la rabdomioliză și insuficiență renală acută. Factorii de risc pentru ANS includ infecțiile, deshidratarea, epuizarea fizică, vârsta copilului sau vârsta, schimbarea rapidă a dozei de neuroleptic. Frecvența ZNS este de 0,5-1,0%.

Patogenia acestui sindrom nu este clară, dar se sugerează că aceasta se dezvoltă ca urmare a blocării excesive a receptorilor dopaminergici și a scăderii activității sistemului dopaminergic. ZNS ar trebui diferențiat de accident vascular cerebral, catatonie febrilă și hipertermie malignă.

Sindromul neuroleptic malign este o urgență acută care necesită o spitalizare urgentă și o terapie prin perfuzie. Orice medicamente antipsihotice prescrise pacientului trebuie anulate. În unele cazuri, agoniștii receptorilor dopaminergici (de exemplu, bromocriptina), amantadina sau relaxantele musculare (de exemplu dantrolenă) au un efect pozitiv, dar eficacitatea lor nu a fost studiată sistematic. În tratamentul ANS, cele mai importante sunt hidratarea adecvată și terapia simptomatică. După rezolvarea episodului, NSA nu ar trebui să reia administrarea neuroleptice timp de cel puțin două săptămâni. În viitor, este posibil să se prescrie un neuroleptic cu potențial scăzut sau un medicament de nouă generație, mai puțin probabil să provoace efecte secundare extrapiramidale. Doza medicamentului nou prescris trebuie crescută treptat, monitorizând cu regularitate statutul funcțiilor vitale, nivelul leucocitelor și al sângelui CK.

Toxicitatea antipsihoticelor tipice

Neuroleptice tipice cauzează relativ rareori complicații mortale. Manifestările de supradoze de droguri depind în principal de acțiunea lor anti-adrenergică și anticholinergică. Deoarece neurolepticele au un efect puternic antiemetic, pentru a elimina medicamentul din organism, se recomandă spălarea stomacului și nu numirea emeticii. Hipotensiunea arterială, ca regulă, este o consecință a blocării receptorilor alfa1-adrenergici, aceasta ar trebui corectată prin administrarea de dopamină și norepinefrină. Dacă ritmul cardiac este deranjat, este indicat scopul lidocainei. O supradoză a unui antipsihotic cu acțiune prelungită necesită cardiomonitorizarea timp de câteva zile.

Tratamentul schizofreniei cu clozapină

Clozapina - dibenzodiazepina, prima sintetizată în 1959. Pe piața farmaceutică din Europa, a apărut în anii '60 și a fost aproape imediat recunoscută ca fiind mai eficace decât antipsihoticele tipice. Dar în 1975 în Finlanda, opt pacienți au decedat din cauza complicațiilor infecțioase apărute ca urmare a agranulocitozelor induse de clozapină.

Ca urmare, utilizarea clozapinei a fost limitată și a fost prescrisă numai pacienților la care alte medicamente au fost ineficiente. Utilizarea cu succes a clozapina in acest pacient un declanșator pentru studiu multicentric SUA, al cărui scop a fost interpretat greșit pentru a vedea dacă clozapina este într-adevăr mai eficient decât antipsihotice tipice la pacienții rezistenți la tratament. După ce a obținut rezultate pozitive în 1990, clozapina a fost admis la FDA (Comitetul pentru Controlul asupra Food and Drug Administration) pentru utilizarea in SUA a fost autorizată Medicamentul utilizat în simptomele pozitive ale rezistenței la neuroleptice tipice sau cu intoleranta lor. Clozapina - singurul medicament al cărui avantaj față de antipsihoticele tipice, rezistente la schizofrenie, este bine stabilit. În plus, facilitează expunerea la ostilitate și agresivitate, dischinezie tardivă și, de asemenea, reduce riscul de suicid.

Mecanismul de acțiune al clozapinei

Clozapina modulează activitatea unui număr de sisteme de neurotransmițători. Este un antagonist al receptorilor D1 și D2-dopamină. Dar, spre deosebire de neurolepticele tipice, clozapina are cea mai mare afinitate pentru receptorul EM și afinitatea sa pentru receptorii D1 este mai mare decât pentru receptorii D2. In plus, clozapina - blocant potent al receptorilor serotoninei, afinitatea pentru receptorii 5-HT2A este mai mare decât pentru orice tip de receptori ai dopaminei. Clozapina de asemenea blocuri de serotonină 5-NT2Sa, 5-NT6- și receptorii 5-HT7, alfa 1 și receptorii alfa2-adrenergici, receptorilor colinergici (atât nicotinici și muscarinici) și histamina receptorilor (H1).

Din neurolepticele tipice, clozapina se distinge printr-o serie de alte proprietăți. La animalele de laborator, clozapina nu produce catalepsie nu blochează cauzată de apomorfină sau amfetamină stereotipii, nu crește nivelurile de prolactină din ser și sensibilitatea receptorilor de dopamină. În plus, clozapina blochează depolapizarea numai a neuronilor A10-dopamină, în concordanță cu datele obținute în evaluarea amplificării induse de clozapină a expresiei proteinei c-fos. Clozapina sporește expresia c-fos (un marker nou al activității celulare) în nucleul adiacent, partea ventrală a zonei corticale prefrontale a striatului, anterior cingulat și medial. Spre deosebire de clozapină, haloperidolul activează expresia c-fos în structurile inervate de neuronii dopaminergici aparținând grupei A9, de exemplu, în striatumul dorsal. Dar, până în prezent, rămâne neclar ce exact proprietățile farmacologice ale clozapinei se datorează unei activități atât de ridicate antipsihotice.

Efectele secundare ale clozapinei

În ciuda eficienței sale ridicate, clozapina este utilizată într-un mod limitat datorită pericolului unor efecte secundare, deși în multe privințe acest medicament este mai sigur decât alte antipsihotice. În comparație cu neurolepticele tipice, clozapina provoacă foarte rar complicații extrapiramidale precoce sau tardive. Când se utilizează clozapină, rareori există Parkinsonism sau acatizie, iar cazurile de reacție dystonică acută nu sunt descrise deloc. În plus, se sugerează că clozapina nu provoacă dischinezie tardivă; deși au fost descrise mai multe cazuri similare, asocierea lor cu clozapina a rămas neclară. În plus, a existat o corelație între o răspândire largă a medicamentului și o scădere a incidenței diskineziei tardive. De asemenea, s-a dovedit că clozapina poate fi utilizată pentru tratamentul distoniei târzii și a acatiziei severe. Datorită riscului scăzut de sindrom neuroleptic malign, clozapina trebuie considerată ca un medicament de alegere la pacienții care au prezentat această complicație înainte.

Cu toate acestea, cu clozapina, sunt posibile numeroase efecte secundare grave, dintre care cea mai periculoasă este agranulocitoza, care apare la 0,25-1,0% dintre pacienți. Cel mai adesea se dezvoltă în primele 4-18 săptămâni de tratament, deși sunt descrise cazurile de apariție mai mare de un an după începerea tratamentului. Agranulocitoza se poate dezvolta rapid sau treptat. Această complicație este mai frecventă la femeile în vârstă și la persoanele care iau alte medicamente care pot deprima hemopoieza. Mecanismul de dezvoltare a agranulocitozei nu este cunoscut, dar se sugerează că se dezvoltă datorită efectelor toxice directe, răspunsului imun sau mecanismului combinat toxic-imun. Există date neconfirmate privind posibila asociere a haplotipului HLA și riscul crescut de agranulocitoză. În plus, se sugerează că metabolitul closapinei, norclozapină, are un efect toxic asupra celulelor măduvei osoase. Conform recomandărilor elaborate de FDA, este necesară verificarea săptămânală a numărului de leucocite din sânge la momentul administrării medicamentului. Cel mai mare risc de agranulocitoză există în primele 6 luni de tratament, prin urmare, pentru tratamentul mai lung, aceste recomandări pot fi revizuite. Pacienții nu trebuie să prescrie simultan medicamente care suprimă funcția măduvei osoase, de exemplu, carbamazepina. In toamna leucocitelor in sange mai mic de 2000 / mm ³ (granulocite și sub 1000 / mm ³ ), clozapina trebuie întrerupt imediat , iar pacientul trebuie admis în izolator (pentru a preveni infecția). La momentul spitalizării, formula leucocitelor ar trebui examinată cel puțin o dată la două zile. Pentru a întări regenerarea granulocitelor, puteți utiliza filgastrim - factorul coloniostimulator al granulocitelor. Pacienților care au dezvoltat agranulocitoză nu trebuie să li se administreze ulterior clozapină. Nu există date care să indice un risc crescut de agranulocitoză sub influența altor medicamente la pacienții cu această complicație a tratamentului cu clozapină.

Alte reacții adverse importante care pot apărea în timpul tratamentului cu clozapină trebuie remarcat somnolență, hipersalivație, și creșterea în greutate, care este de obicei deja ridicată la momentul numirii clozapină sub influența tratamentului antipsihotic anterior. Efectele secundare, cum ar fi tahicardia, hipotensiunea ortostatică și convulsiile epileptice trebuie de asemenea menționate. Riscul apariției convulsiilor convulsive generalizate cu clozapină este relativ ridicat (până la 10%); în plus, poate provoca paroxisme mioclonice și atonice. Micșorarea mioclonică precede adesea dezvoltarea unei mușchii convulsive generalizate. Probabilitatea modificărilor electroencefalografice (EEG) și apariția crizelor depinde de doză. Riscul acestora crește semnificativ dacă doza de clozapină depășește 600 mg pe zi. Dezvoltarea convulsiilor nu este o contraindicație pentru utilizarea ulterioară a clozapinei, dar necesită reducerea dozei de medicament la jumătate din ultima doză care nu a provocat convulsii. În plus, trebuie avută în vedere utilizarea medicamentelor antiepileptice, cum ar fi acidul valproic. Carbamazepina nu trebuie prescrisă din cauza riscului de agranulocitoză.

Toxicitatea clozapinei

In supradozaj posibila depresie clozapina a conștienței până la dezvoltarea comei, și simptomele asociate cu acțiunea anticolinergică (tahicardie, delir), convulsii, depresie respiratorie, tulburări extrapiramidale. Atunci când se administrează o doză mai mare de 2500 mg, poate apărea o afecțiune fatală.

Eficacitatea ridicată a clozapinei cu un risc scăzut de tulburări extrapiramidale a fost impulsul de a dezvolta o nouă generație de antipsihotice. Aceste medicamente au primit una sau mai multe proprietăți farmacologice - caracteristicile clozapinei pentru a obține o soluție la fel de eficientă, în care riscul de tulburări extrapiramidale și agranulocitoză ar fi redus la minimum. Deși noile antipsihotice au depășit clozapina în siguranță, până acum nu a fost posibil să se creeze un medicament care să nu fie inferior clozapinei în eficacitate (Conley, 1997). Clozapina și medicamentele de generație nouă sunt numite atipice, ținând cont de particularitățile acțiunii lor farmacologice și de raritatea complicațiilor extrapiramidale.

Manifestări ale unui supradozaj de clozapină

• Tulburări extrapiramidale severe (inclusiv distonnii și rigiditate musculară severă), somnolență
• Mydriasis, reducerea reflexelor tendonului profund
• Tahicardie (neuroleptice cu potențial scăzut); hipotensiunea arterială (blocarea receptorilor alfa-adrenergici în absența acțiunii asupra receptorilor beta-adrenergici)
• EEP valori difuze lentă cu amplitudine mică; crize epileptice (neuroleptice cu potențial scăzut)
• Alungirea intervalului QT; atipică ventriculară ("pirouetă") cu un bloc secundar de conducție sau fibrilație ventriculară

Tratamentul schizofreniei cu risperidopom

Risperidona este utilizat cu 1994 g risperidonei. - benzisoxazol derivat având o mare afinitate pentru receptorii 5-HT2A și D2 ai dopaminei și este mai blochează serotoninei decât receptorii dopaminei. În plus, risperidona blochează în mod eficient receptorii alfa1-adrenoreceptori și receptorii H1 ai histaminei, dar este mai puțin activ în ceea ce privește receptorii alfa2-adrenergici. Medicamentul nu are un efect semnificativ asupra receptorilor dopaminergici D1 și a receptorilor colinergici. Ca antipsihotice tipice blocuri de risperidonă depolarizare neuronilor dopaminergici, referitoare la A9 și A10 grupelor, iar doza ridicată care provoacă catalepsie la animale experimentale și distonie musculară.

Aceste proprietăți farmacologice ale risperidonei sunt reflectate în spectrul de efecte secundare. Riscul de a dezvolta parkinsonism depinde de doză - de obicei, simptomele parkinsoniene devin pronunțate cu o doză de cel puțin 10 mg / zi. Cazurile raportate de PD și ZNS care au apărut în timpul tratamentului cu risperidonă, dar riscul relativ de PD la administrarea acestui medicament (comparativ cu neuroleptice tipice) nu este clar stabilit. Alte reacții adverse includ greață, vărsături, agitație, anxietate, insomnie, somnolență, creșterea nivelului de prolactină în ser, creștere în greutate. Dar, în general, risperidona este relativ bine tolerată.

În caz de supradozaj, somnolență, crize epileptice, prelungirea intervalului QT și expansiunea complexului QRS, hipotensiunea arterială, tulburările extrapiramidale sunt posibile. Sunt descrise moartea cauzată de o supradoză de risperidonă.

Tratamentul cu olanzapină

Olanzapina a fost utilizată pentru tratamentul schizofreniei începând cu 1996. Prin spectru de acțiune farmacologică este foarte aproape de clozapina - olanzapină eficient în blocarea dopaminei (D1 și D2) și serotoninei (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6) receptori, alfa receptorilor 1-adrenergici, histaminergici (H1) și receptorii muscarinici (M1). Dar, spre deosebire de clozapina, este un efect relativ slab asupra receptorilor serotoninergici, precum receptorii alfa2-adrenergici și restul receptorilor colinergici. Clozapină, risperidonă și alte neuroleptice atipice, olanzapina are o afinitate mai mare pentru receptorii 5-HT2A decât pentru D2 ai dopaminei receptorii. Ca și clozapina, blochează depolarizarea neuronilor dopaminergici ai grupului A10, dar nu a grupului A9. Catalepsia și distonia la animalele experimentale determină numai doze mari de medicament.

Datorită proprietăților sale farmacologice, olanzapina, chiar și atunci când este utilizată în doze mari, este mult mai puțin probabil să producă efecte secundare extrapiramidale decât neurolepticele tipice. În plus, olanzapina nu are practic niciun efect asupra nivelurilor de prolactină din sânge și, aparent, nu produce efecte secundare ale sistemului cardiovascular, inclusiv tahicardie. Cu toate acestea, olanzapina poate provoca somnolență, amețeli, gură uscată, constipație, creștere în greutate moderată.

În caz de supradozaj, este posibil un efect sedativ, acțiune colinergică toxică (inclusiv tahicardie și delir), convulsii epileptice, hipotensiune arterială, tulburări extrapiramidale. Până în prezent, nu există date suficiente pentru a evalua riscul de deces în caz de supradozaj.

Tratamentul cu coutnapină 

Quetiapinei blocuri slabit D2 dopamina si D1-receptori, și receptorii serotoninei 5-HT2A și 5-NT1s, dar afinitatea pentru receptorul 5-HT2A mai mare decât cel pentru dopamină D2 receptorii. În plus, este capabil de a bloca receptorii alfa 1 adrenergici și alfa2-, dar nu prezintă proprietăți anticolinergice. Quetiapina nu duce la activarea c-fos în striatum dorsal și în doze terapeutice nu produc catalepsie și distoniei la animale experimentale. În contextul consumului de quetiapină, nu există tulburări extrapiramidale semnificative, inclusiv acatizie. Dar, în același timp, aceasta poate provoca somnolență, dureri de cap, creșterea tranzitorie a valorilor transaminazelor hepatice, creșterea greutății corporale. Quetiapina nu determină o creștere a nivelului de prolactină din plasmă.

Tratamentul cu ziprasidonă

Ziprasidona are un profil unic de acțiune farmacologică. Fiind un antagonist puternic al receptorilor 5-HT2a și dopamina D2, ziprasidona este, de asemenea, un inhibitor activ al recaptării serotoninei și norepinefrinei. Deși ziprasidona blochează depolarizarea nu numai a A9-, ci a neuronilor A10-dopaminergici, la animalele experimentale este capabilă să producă numai catalepsie în doze mari. Pe fundalul ziprasidonei, nu au existat efecte secundare extrapiramidale.

În prezent, în stadiu incipient de dezvoltare este încă un număr de noi antipsihotice. Urmatoarea generatie de medicamente va avea, probabil, un mecanism diferit de acțiune (de exemplu, sunt agoniști parțiali la complexul receptorului NMDA site-glicină) și ar fi în măsură să influențeze diferite manifestări ale schizofreniei, incluzând simptomele negative.

Tratamentul primului episod psihotic

La primul episod psihotic și, de asemenea, în cazul în care tratamentul nu a fost petrecut mai mult de 1 an de terapie, este de dorit să începeți cu un neuroleptic de nouă generație. Până în prezent, medicamentele alese includ risperidona, olanzapina, quetiapina și sertindolul. Risperidona se recomandă să numească o doză de 1-4 mg o dată pe zi (înainte de culcare), doza maximă fiind de 6 mg pe zi. Tratamentul cu olanzapină trebuie început cu o doză de 10 mg o dată pe zi (înainte de culcare), după care, dacă este necesar, se crește la 20-25 mg pe zi pe o săptămână. Sertindolul este inițial prescris într-o doză de 12 mg o dată pe zi, apoi este crescută la 20-24 mg (întreaga doză este administrată o singură dată înainte de culcare). Tratamentul cu quetiapină începe cu o doză de 75 mg, apoi crește la 150-300 mg de două ori pe zi (doza zilnică este de 300-600 mg pe zi).

Etapa inițială de tratament durează trei săptămâni. Cu un răspuns bun la tratament și în absența complicațiilor, administrarea medicamentului la o doză eficientă continuă timp de 6-12 luni. În acest moment, trebuie evaluată necesitatea unei noi terapii antipsihotice. În acest timp, în cazurile nou apărute, este posibilă clarificarea diagnosticului. În cursul cronologic al schizofreniei, este probabil ca terapia de întreținere pe termen lung să fie necesară.

Dacă anterior pacientului i sa prescris un neuroleptic tipic, care a fost eficient și bine tolerat, medicamentul ar trebui reluat. Dintre antipsihoticele tipice, cel mai adesea se utilizează haloperidol (5-15 mg / zi) și fluphenazină (4-15 mg / zi), care, în aceste doze, de regulă nu produc efecte secundare grave. Pacienții care au fost ajutați anterior de medicamente cu un efect antipsihotic mai slab (de exemplu, perfenazină sau clorpromazină), puteți să vă reasociți aceleași remedii. Datorită riscului ridicat de efecte secundare extrapiramidale, neurolepticele tipice nu sunt considerate în prezent medicamente de primă alegere la pacienții cu schizofrenie nou diagnosticată.

Tratamentul agitației și insomniei

Adesea, imediat după spitalizare, pacienții sunt constienti de entuziasm și de ostilitate. De obicei excitarea poate fi relaxată prin plasarea pacientului într-un mediu calm, controlat. Pe lângă calmarea pacientului, se poate prescrie lorazepam (0,5-2 mg) cu acțiune anxiolitică și hipnotică. Lorazepam este utilizat de obicei pentru o perioadă scurtă de timp, necesară pentru normalizarea comportamentului pacientului. Majoritatea pacienților răspund favorabil unei situații calme și măsurate, necesitatea lorazepamului fiind menținută numai timp de 1-2 zile. Dacă un cu acțiune scurtă benzodiazepine sunt contraindicate, neurolepticele sunt utilizate în doze relativ mari pentru a suprima excitație - de exemplu, haloperidol (5,1 mg oral sau 1-2 mg intramuscular) sau droperidol (2,1 mg i.m.). Aceste medicamente ar trebui să fie denumite medicamente de rezervă din cauza posibilității de a dezvolta tulburări extrapiramidale, inclusiv distonia. Droperidol trebuie administrat numai dacă există condiții pentru o corecție de urgență a posibilei disfuncții cardiovasculare, deoarece acest medicament, deși rar, poate provoca un colaps care amenință viața. La fel ca lorazepam, aceste medicamente sunt prescrise pentru o perioadă limitată (primele 1-2 zile de spitalizare).

A doua complicație a unui episod psihotic acut, care adesea necesită corecție, este tulburările de somn. Medicamentul de alegere în acest caz sunt benzodiazepinele (de exemplu, lorazepam). Dacă sunt contraindicate, difenilhidramina sau hidratul cloral pot fi utilizate ca hipnotic. Utilizarea pilulelor de dormit ar trebui, de asemenea, să fie limitată în timp, deoarece în 1-2 săptămâni de la debutul unui episod psihotic acut, somnul se normalizează de regulă.

Tratamentul tulburărilor extrapiramidale

Tulburările extrapiramidale sunt una dintre cele mai grave complicații ale terapiei neuroleptice. Acestea pot fi reprezentate de simptomele parkinsonismului, acatiziei și distoniei, care apar rapid sau treptat. Cu ajutorul neurolepticelor unei noi generații, probabilitatea de a dezvolta parkinsonismul este minimizată. Cu toate acestea, numai clozapina, fiind un antipsihotic eficient, nu produce aproape niciodată parkinsonism. Cu toate acestea, din cauza pericolului de agranulocitoză, nu se recomandă utilizarea acestuia ca medicament de prima alegere. Alte antipsihotice atipice (risperidonă, olanzapină, quetiapină, și sertindol), deși mai puțin probabil să provoace tulburări extrapiramidale decât neurolepticele tipice, dar poate provoca boala Parkinson, în special în doze mari. Prin urmare, atunci când se utilizează aceste medicamente, este important să nu se depășească doza recomandată de obicei și să se monitorizeze în mod regulat starea pacienților.

Unul dintre cele mai importante avantaje ale neurolepticelor atipice este acela că simptomele parkinsonismului medicamentos pot fi eliminate prin scăderea dozei de medicament fără a sacrifica efectul antipsihotic. Dacă simptomele în creștere ale Parkinsonismului limitează în mod semnificativ activitatea vitală a pacientului, atunci pentru corecția lor ar trebui să fie numiți medicamente antiparkinsonice de mare viteză, de exemplu, difenhidramina sau benzotropina. Utilizarea lor reduce, de asemenea, probabilitatea unei reacții acute distonice. Cu toate acestea, principala metodă de corectare a simptomelor parkinsonismului la un pacient care ia un neuroleptic atipic este reducerea dozei de medicament, iar un remediu antiparkinzian este prescris doar pentru o perioadă limitată de timp.

Parkinsonismul, care sa dezvoltat pe fondul neutilizării neuroleptice tipice, este de obicei mai pronunțat și persistent. În acest caz, principala metodă de corectare a acesteia este de asemenea o scădere a dozei de neuroleptic, care în majoritatea cazurilor aduce efectul necesar. Un medicament antiparkinson poate fi util, dar, dacă este posibil, trebuie utilizat numai în situații acute. Dacă parkinsonismul sau alt efect secundar extrapiramidal dezvoltat pe neuroleptic tipic de fond lung de recepție și nu scad cu o scădere a dozei, este necesar pentru a merge la neuroleptic atipic de recepție. Dacă sa dezvoltat parkinsonism persistent în tratamentul neurolepticelor atipice, atunci ar trebui să treceți la administrarea unui alt medicament din același grup. Dacă aceste măsuri s-au dovedit a fi ineficiente, atunci puteți să numiți clozapină.

Tratamentul acatiziei

Akathisia poate fi combinată cu alte sindroame extrapiramidale. Akathisia este cauzată atât de neuroleptice atypice, cât și de cele tipice. Corectarea acestei complicații se realizează prin scăderea dozei de neuroleptice și numirea suplimentară a beta-blocantelor. În unele cazuri, este necesară schimbarea medicamentului într-un neuroleptic dintr-o altă clasă. Clozapina poate reduce acatisia, rezistenta la alte metode de tratament.

Tratamentul suportiv al schizofreniei

După regresia simptomelor și stabilizarea stării pacientului, se efectuează o terapie de întreținere pe termen lung pentru a preveni intensificarea simptomelor sau dezvoltarea unei noi exacerbări. Tratamentul în această etapă este, de obicei, efectuat pe bază de ambulatoriu, deci este important să se minimizeze efectele secundare și să se realizeze o monitorizare precisă a recomandărilor privind tratamentul pacientului. În această fază de tratament, aspecte precum calitatea vieții și eficiența economică a tratamentului dobândesc o semnificație deosebită. Realizarea acestor obiective este posibilă numai în cazul unei reabilitări psihosociale eficiente, combinată cu farmacoterapia.

Terapia antipsihotică pe termen lung a fost recunoscută de mult timp ca cea mai optimă abordare a tratamentului la majoritatea pacienților cu schizofrenie. Studiile controlate arată că, prin utilizarea neurolepticelor, exacerbările se dezvoltă de trei ori mai puțin frecvent decât în cazul placebo. Timp de mulți ani, pentru tratamentul de întreținere au fost utilizate doze mari de antipsihotice (echivalente cu 600-1200 mg de clorpromazină). Pe fondul acestei abordări, rata de recidivă și re-spitalizare în anii 60-80 ai secolului trecut a scăzut, dar a rămas foarte semnificativă. Eficacitatea tratamentului a fost încercată să se îmbunătățească prin prescrierea unor doze foarte mari. Cu toate acestea, studiile controlate au demonstrat lipsa avantajelor acestei tactici. În plus, numirea dozelor mari a crescut frecvența dischineziei tardive, iar dorința pacienților de a coopera (respectarea) a fost redusă.

Pentru a îmbunătăți respectarea, s-au produs preparate de depunere cu acțiune îndelungată, fluphenazină și haloperidol, în care substanța activă a fost asociată cu decanoatul de lipide. Medicamentele se administrează intramuscular. O injecție asigură un nivel stabil al medicamentului în sânge timp de 4 săptămâni. În studiile clinice, preparatele depuse au oferit un nivel mai ridicat de prevenire a recăderii decât agenții orali (Davis et al., 1993). În acest sens, mulți experți consideră că preparatele de depozitare nu sunt utilizate pe scară largă în SUA.

Sa constatat că, dacă doza de neuroleptic depășește valoarea echivalentă cu 375 mg de clorpromazină, atunci eficacitatea terapiei de întreținere nu crește. La aproximativ jumătate dintre pacienți, doza eficientă minimă este echivalentă cu aproximativ 50-150 mg de clorpromazină. Conform recomandărilor actuale, doza standard de întreținere trebuie să fie echivalentă cu 300-600 mg de clorpromazină.

În ultimul deceniu, s-au încercat diferite metode de modificare a raportului risc-beneficiu al terapiei de întreținere într-un mod mai favorabil. Sa dovedit că, cu o reducere semnificativă a dozei de întreținere, puteți reduce riscul de efecte secundare, pentru a îmbunătăți complianța și pentru a menține în același timp un efect terapeutic asupra majorității parametrilor. Rezultatele acestor studii au generat un interes larg și au dus la schimbări în practica tratamentului. În cazul administrării prelungite a unui antipsihotic la o doză de 10% din standard, frecvența exacerbărilor a crescut, dar gradul de adaptare socială a pacientului a fost mai mare, iar riscul de efecte secundare a fost mai mic. Când doza a fost de 20% din standard, frecvența exacerbărilor a fost, de asemenea, mai mare, dar au fost mai puțin pronunțate. Și aceste exacerbări ar putea fi tratate în ambulatoriu, numind în plus medicamentul înăuntru. În același timp, alte manifestări ale bolii, inclusiv simptome negative, au scăzut și ele.

Rezultate similare au fost obținute în cazul în care pacientul nu a fost un tratament de susținere și a început numai terapie intensivă antipsihotic la primul semn de recidivă. Cu toate acestea, acest sistem sa dovedit a fi mai împovărătoare atât pentru pacienți cât și psihiatri, iar rezultatele - în general, nu la fel de convingătoare ca și în terapia de întreținere cu doze mici. Intr-un studiu, în cazul în care direct comparat eficacitatea tratamentului de întreținere a dozelor și tratamentul efectuat numai la debutul simptomelor standard și joase, sa demonstrat că la o doză totală de doză constantă scăzută (per perioadă de studiu) este mai mică, iar simptomele psihotice rata de recurență de mai jos , decât atunci când se tratează numai exacerbări. Cu toate acestea, ambele aceste circuite au redus efectele antipsihotice asupra pacientului și severitatea simptomelor negative, comparativ cu terapia de susținere cu doze standard. Cu toate acestea, până la sfârșitul perioadei de doi ani de studiu, frecvența exacerbări în grupuri cu abordări alternative a fost mai mare decât la pacienții care au urmat un tratament de întreținere cu doze standard, dar nu a existat nici o diferenta semnificativa in severitatea simptomelor psihotice.

Datele de mai sus ne permit să formulăm următoarele recomandări.

1. Pentru majoritatea pacienților, terapia de întreținere pe termen lung cu doze constante de antipsihotice este optimă.
2. Dozele de neuroleptice tipice trebuie să fie semnificativ mai mici decât cele luate anterior (600-1000 mg clorpromazină). În prezent sunt acceptate doze de 200-400 mg și la mulți pacienți doze de 150-300 mg (în echivalent clorpromazină) sunt eficiente.
3. Depozitele preparate îmbunătățesc complianța pacienților care sunt de acord cu acest tip de tratament. Cea mai mare experiență a terapiei de întreținere cu doze mici a fost obținută prin utilizarea preparatelor depuse. Dacă este posibil, monitorizarea regulată a pacienților decanoat fluphenazine 12,5 mg este administrată o dată la fiecare 2-3 săptămâni și 25-50 mg de haloperidol decanoat - o dată la fiecare 4 săptămâni, resperidon (CONSTA) 25-75 mg - o dată în 2 săptămâni . Aceste doze asigură efectul necesar la majoritatea pacienților. Cu o exacerbare periodică a psihozei, este posibilă o prescripție suplimentară a unui antipsihotic timp de câteva săptămâni.
4. La pacienții care refuză administrarea pe termen lung a antipsihoticelor, precum și la remisia prelungită după un singur episod psihotic, tratamentul se efectuează numai cu exacerbare.
5. Efectele secundare persistente sunt un indiciu al reducerii dozei.
6. Apariția primelor simptome de dischinezie tardivă - indicații de anulare la terapia de întreținere (reluarea primit neuroleptic numai în timpul psihoză exacerbare), o reducere semnificativă a dozei de clozapină neuroleptic sau înlocuirea acestuia.

Aceste recomandări pot fi revizuite după ce apar rezultatele studiilor de terapie de susținere cu neuroleptice ale noii generații. Deja există dovezi ale unei eficacități mai ridicate a clozapinei în prevenirea exacerbărilor la pacienții cronici rezistenți la neuroleptice tipice. Riscul relativ al efectelor secundare extrapiramidale face posibilă așteptarea ca pacienții să respecte mai bine recomandările medicului, ceea ce va îmbunătăți eficacitatea tratamentului. Cu toate acestea, în ceea ce privește neurolepticele noii generații, nu este clar dacă reducerea dozei acestora le permite să optimizeze raportul risc-eficacitate. Pe de altă parte, este important să se compare rezultatele terapiei de întreținere cu antipsihotice atipice și doze mici de neuroleptice tipice. Tratamentul cu risperidonă la o doză de 4 mg pe zi va avea avantaje indiscutabile față de numirea haloperidolului la o doză de 15-20 mg pe zi. Dar rămâne neclar dacă aceste avantaje vor persista dacă se face o comparație cu haloperidol la o doză de 4-6 mg / zi sau decanoat de fluphenazin în doză de 12,5 mg o dată la trei săptămâni. Alegerea medicamentului, desigur, apare și raportul dintre cost și eficiență.

Rezistența la tratamentul schizofreniei

Efectul terapeutic parțial sau inadecvat este una dintre cele mai dificile probleme ale farmacoterapiei schizofreniei. În trecut, pentru a depăși rezistența la tratament, doza a fost variată sau au fost prescrise agenți suplimentari, cum ar fi săruri de litiu, anticonvulsivante sau benzodiazepine. Odată cu apariția clozapinei, o nouă generație de antipsihotice a început să fie utilizată pe scară mai largă în tratamentul acestor pacienți. Acest lucru se datorează faptului că antipsihoticele atipice sunt mai eficiente sau mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare decât medicamentele tradiționale.

Prin rezistența la terapie se înțelege conservarea simptomelor psihotice (percepția distorsionată a realității și dezorganizarea comportamentului) și tulburările asociate, în ciuda unei farmacoterapii adecvate.

Antipsihotice tipice

Neuroleptice tipice pentru o lungă perioadă de timp au rămas medicamentele de alegere pentru tratamentul schizofreniei. Prin eficacitatea lor, ele sunt considerate a fi echivalente. Numai unul dintre cele peste 100 de studii comparative a constatat diferențe în eficacitate. În studiile controlate, mai puțin de 5% dintre pacienții rezistenți la unul dintre antipsihotice tipice au reușit să o înlocuiască cu un alt medicament tradițional. Alegerea medicamentului a fost determinată, în principal, de dorința de a reduce riscul de efecte secundare și de a putea modifica doza. Instrumente de înaltă calitate, cum ar kakgaloperidoli fluphenazine, mai susceptibile de a provoca reacții adverse extrapiramidale, dar sunt mai puțin susceptibile de a provoca somnolență și hipotensiune arterială ortostatică decât agenții slab potențial, cum ar fi clorpromazină și tioridazina. Haloperidolul și fluphenazina sunt singurele neuroleptice care există sub formă de preparate depot pentru administrare parenterală. Ele permit îmbunătățirea respectării și, uneori, obținerea unui efect mai pronunțat.

Alegerea unui antipsihotic pentru un anumit pacient depinde de eficacitatea și tolerabilitatea medicamentelor care i-au fost prescrise mai devreme. În absența îmbunătățirii clinice după trei săptămâni de tratament, este necesar să se verifice dacă pacientul trebuie să urmeze regimul de tratament prescris prin măsurarea nivelului medicamentului din sânge. Dacă pacientul ia medicamentul conștiincios, atunci în absența unei îmbunătățiri considerabile după 4-8 săptămâni ar trebui să se gândească la schimbarea medicamentului.

atipice e neroleptiki

Cu ineficiența neuroleptice tipice, medicamentele de alegere sunt antipsihotice atipice. Din acest grup, cele mai frecvent utilizate sunt cele patru medicamente: clozapina, risperidona, olanzapina și quetiapina.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Clozapina

Se recomandă utilizarea acesteia atunci când, cu ajutorul neurolepticelor tipice, nu este posibil să se obțină efectul dorit, fie datorită eficacității scăzute a medicamentului, fie datorită efectelor secundare severe. Clozapina rămâne singurul medicament al cărui capacitate de a depăși rezistența la tratamentul schizofreniei, stabilită conform unor criterii stricte, este considerată dovedită.

În ciuda eficacității clinice semnificative a clozapinei, nu toți pacienții o utilizează pentru a îmbunătăți adaptarea socială și a reduce costul menținerii pacienților, în special în primul an de tratament. O parte din acest lucru poate fi explicată prin faptul că clozapina este de obicei prescris pacienților care sunt dificil de tratat și petrec mult timp în spitalele de psihiatrie. În plus, este folosit de un cerc limitat de psihiatri care sunt obișnuiți să lucreze cu el. Alte studii arată că tratamentul prelungit cu clozapină este eficient din punctul de vedere al rentabilității.

Strategia optimă pentru aplicarea clozapinei este o creștere progresivă a dozei. Efectul poate fi așteptat când se administrează medicamentul în doză de 200-600 mg / zi. Numai cu o tolerabilitate bună a dozei de medicament poate fi crescută peste 600 mg pe zi. Nu se recomandă creșterea dozei de clozapină cu apariția de mișcări mioclonice, care pot servi drept precursori ai convulsiilor epileptice. La pacienții care răspund la clozapină, ameliorarea survine în mod obișnuit în decurs de 8 săptămâni după atingerea dozei optime.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Risperidonă

Risperidona suprimă efectiv simptomele pozitive ale schizofreniei. În plus, atunci când se prescrie medicamentul într-o doză de până la 6 mg pe zi, riscul de a dezvolta tulburări extrapiramidale nu este mai mare decât cel al placebo. Cu toate acestea, într-o doză de 10 mg / zi sau mai mult, medicamentul provoacă tulburări extrapiramidale, iar acest efect secundar este dependent de doză. Astfel, dozele mici și mari de risperidonă pot avea un efect clinic diferit. Nu există dovezi că dozele mari de risperidonă (8 mg / zi sau mai mult) sunt mai eficiente, astfel încât pentru majoritatea pacienților, o doză de 2 până la 6 mg / zi este considerată optimă.

Deși există dovezi că risperidona este mai eficientă decât haloperidol, rămâne întrebarea dacă are avantaje față de antipsihotice tipice, cu rezistența la tratamentul schizofreniei, stabilit în conformitate cu criterii clare. Deși au fost raportate cazuri în care risperidona îmbunătățește starea pacienților care anterior nu au răspuns bine la tratament, aceste studii au fost deschise sau retrospective și nu au fost monitorizate.

Într-unul din aceste studii sa demonstrat că în tratamentul pacienților cronici risperidona nu este inferioară în ceea ce privește eficacitatea față de clozapină. Cu toate acestea, în această lucrare, pacienții nu au fost împărțiți pe baza rezistenței la terapie, mai mult, studiul nu a fost suficient de vast pentru a compara corect eficacitatea celor două medicamente.

Se constată cu fermitate că risperidona este ineficientă la pacienții rezistenți la clozapină. Dar există rapoarte despre capacitatea sa de a îmbunătăți calitatea vieții și de a reduce durata spitalizării la pacienții care sunt rezistenți la terapie. Deoarece risperidona este mult mai sigură decât clozapina și este mai bine tolerată decât antipsihoticele tipice, pacienților rezistenți li se recomandă să prescrie risperidona înainte de a trece la clozapină.

Olanzapină

Aproape de clozapină pentru acțiune farmacologică și eficientă în schizofrenie, supuse tratamentului cu neuroleptice. Rareori determină tulburări extrapiramidale decât neurolepticele tipice, iar acatizia, atunci când este tratată cu acest medicament, are aceeași frecvență ca și cu placebo. Într-un studiu clinic deschis, olanzapina a fost eficace într-o proporție de pacienți care au fost rezistenți în mod fiabil la terapia antipsihotică. Cu toate acestea, într-un studiu dublu-orb, acest rezultat nu a putut fi confirmat; a existat doar o scădere a nivelului de anxietate și depresie. În cea mai eficientă doză (15-25 mg / zi), olanzapina este semnificativ mai bine tolerată decât clorpromazina. Olanzapina poate fi administrată pacienților rezistenți la neurolepticele tipice, dar este puțin probabil ca aceasta să îmbunătățească semnificativ starea pacienților rezistenți la risperidonă.

Kvetianin

Are o afinitate mai mare pentru serotonină (5-HT1A) decât pentru receptorii de dopamină. Este un antipsihotic cu o activitate relativ scăzută. Cel mai mare efect este în doza de 300-450 mg / zi, cum ar fi clozapina. Medicamentul este mai sigur decât neurolepticele tipice, iar probabilitatea apariției tulburărilor extrapiramidale (inclusiv aacatiei) atunci când este utilizată nu este mai mare decât cea a placebo.

În cazul Vvedepin, pacienți rezistenți la terapie, trebuie luate în considerare următoarele aspecte.

1. Rezistența la terapie este determinată de prezența tulburărilor psihotice persistente sau a altor manifestări psihopatologice dificil de controlat.
2. Rezistența la terapie este un spectru de afecțiuni, iar pacienții care sunt absolut rezistenți (refractari) la tratament constituie cea mai grea parte din acest spectru.
3. Clozapina este cel mai eficient medicament antipsihotic la pacienții rezistenți la tratament.
4. Deși neurolepticele noii generații sunt mai sigure decât clozapina și antipsihoticele tipice, eficacitatea lor la pacienții rezistenți la tratament nu este determinată definitiv.

Tratamentul schizofreniei prin metode alternative

Dacă tratamentul tradițional al schizofreniei nu a avut succes, trebuie tratat cu terapii alternative. Acestea includ medicamente auxiliare, rezerpină și terapie electroconvulsivă (ECT). Deoarece eficacitatea acestor metode nu poate fi considerată dovedită, ele pot fi folosite numai în anumite situații.

Preparate din litiu

Adăugarea preparatului de litiu permite anumitor pacienți cu schizofrenie să depășească rezistența la tratament. Pentru a evalua eficacitatea litiului, este suficient un curs de 4 săptămâni. Cu toate că litiul este mai eficace la pacienții cu afecțiuni afective, scopul său este și un rezultat pozitiv la alte categorii de pacienți. Conform unor surse, litiul reduce ostilitatea la pacienții rezistenți și poate fi deosebit de util în stimulare.

Deși studiile privind eficacitatea litiului (ca medicament auxiliar) la pacienții cu schizofrenie rezistentă au dat rezultate pozitive, acestea au fost efectuate în grupuri mici de pacienți. Prin urmare, eficacitatea litiului nu poate fi considerată dovedită. Aveți grijă să utilizați o combinație de litiu cu un neuroleptic tipic sau clozapină din cauza riscului de delir și encefalopatie.

Anticonvulsivante

Carbamazepina și acidul valproic sunt eficace în tulburarea afectivă bipolară cu manifestări psihotice. Cu toate acestea, acestea sunt adesea folosite ca un ajutor în schizofrenie. Mai multe studii controlate au demonstrat eficacitatea indiscutabilă a carbamazepinei ca adjuvant la pacienții cu schizofrenie, dar un număr mic de pacienți au fost incluși în aceste studii. Schimbările pozitive, în general, au fost zone moderate și mai vizate, cum ar fi comportamentul și adaptabilitatea socială. Carbamazepina nu poate servi ca o alternativă la neuroleptice, deoarece nu poate împiedica reapariția schizofreniei.

Carbamazepina trebuie utilizată cu prudență, deoarece poate provoca dezorientare, ataxie și agranulocitoză. În plus, carbamazepina poate reduce concentrația de haloperidol în sânge cu aproximativ 50%. Având în vedere pericolul de hepatită toxică, trebuie să se acorde atenție administrării acidului valproic.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Benzodiazepină

Există câteva rapoarte privind utilizarea benzodiazepinelor ca adjuvant în schizofrenia rezistentă la tratament. Au fost obținute rezultate inegale: în unele studii cu control dublu-orb, sa demonstrat efectul pozitiv al benzodiazepinelor, în altele utilizarea lor a fost ineficientă. Deoarece pacienții cu schizofrenie au deseori iritabilitate și anxietate, nu este surprinzător faptul că li se prescriu adesea benzodnazepine. Dar trebuie să se acorde prudență la prescrierea acestor medicamente, deoarece utilizarea lor poate duce la somnolență permanentă, oboseală, ataxie, dependență de droguri, dezinhibiție comportamentală. În plus, benzodazepinele pot potența efectul toxic al clozapinei. Anxioliticele în schizofrenie sunt folosite în principal pentru a opri excitația sau tratamentul simptomelor prodromale (simptome de recidivă precoce) la pacienții care refuză să ia antipsihotice.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Antidepresive

La mulți pacienți cu schizofrenie în timpul unui episod acut, există manifestări de depresie, iar în faza cronică ele sunt adesea demoralizate. Neurolepticele pot agrava simptomele depresiei. În trecut, antidepresivele erau rareori utilizate în schizofrenie, de teama că ar putea provoca psihoze. Probabilitatea acestui lucru, aparent, este nesemnificativă. În general, eficiența antidepresivelor la majoritatea pacienților cu schizofrenie este foarte moderată, nu elimină starea de demoralizare. Cu toate acestea, pacienții cu depresie persistentă sau un episod depresiv care decurg separat de tulburările psihotice trebuie să fie prescris antidepresive în dozele cele mai scăzute. Există dovezi ale capacității clozapinei de a influența pozitiv starea depresivă și de a reduce riscul de suicid.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Alte tratamente pentru schizofrenie

Deși mai multe studii efectuate în anii anteriori au arătat un efect pozitiv al beta-blocantelor și al reserpinei în schizofrenia rezistentă la tratament, studiile controlate ale acestor medicamente utilizând criterii moderne de diagnostic nu au fost efectuate. Astfel, nu există practic nici o dovadă a eficacității terapiei pe termen lung cu cel puțin unul dintre aceste medicamente.

Studiile controlate privind ECT în cazul schizofreniei rezistente la tratament nu au fost, de asemenea, efectuate. Înainte de introducerea clozapinei, s-au efectuat mai multe studii de ECT, care au arătat că aceasta poate fi eficientă la pacienții rezistenți la terapia medicamentoasă, deși acest efect a fost mai pronunțat la pacienții cu o mică prescripție a bolii. Două studii deschise au arătat că ECT poate avea un efect pozitiv asupra pacienților rezistenți la cllozapină. Cu toate acestea, stabilitatea rezultatului obținut și eficacitatea pe termen lung a ECT nu au fost raportate.

Pentru a crește eficacitatea farmacoterapiei antipsihotice, trebuie respectate următoarele principii.

1. Definirea exactă a țintei terapeutice - simptome, corectarea cărora va fi îndreptată spre tratament. Neurolepticele sunt mai eficace în tratarea simptomelor pozitive ale schizofreniei, care includ halucinații, iluzii, tulburări de gândire și comportament inadecvat. Drogurile noii generații pot, de asemenea, să afecteze simptomele negative, cum ar fi izolarea socială, izolarea și afectarea afecțiunilor, mai ales dacă sunt cauzate de neuroleptice tipice. Clozapina este eficientă în special în tratamentul pacienților ostili, agresivi cu psihoză. Alegerea unei ținte terapeutice face posibilă o mai bună evaluare a eficacității medicamentului.
2. Evaluarea eficienței antipsihotice este posibilă numai după numirea sa în doze optime pentru o perioadă suficient de lungă. Această regulă este deosebit de importantă pentru a respecta includerea în regimul de tratament a medicamentelor auxiliare. În caz contrar, în viitor, pot exista dificultăți insurmontabile în alegerea terapiei optime. Antipsihoticele tipice sunt adesea prescrise la o doză prea mare, care afectează negativ eficacitatea tratamentului (chiar și cu psihoză acută) din cauza efectelor secundare și a gradului scăzut de conformitate a pacienților.
3. Trebuie avut în vedere faptul că motivul aparenței rezistenței la tratament poate fi toleranța slabă la medicamente, nerespectarea schemei de tratament (neconformitate). Suportul social necorespunzător sau lipsa îngrijirii psihosociale pot crea apariția rezistenței la tratament. Prin urmare, înainte de a recunoaște un anumit medicament ineficient, ar trebui să excludeți acești factori. Deși pentru majoritatea antipsihotice doza terapeutică nu este exact stabilită, măsurarea concentrației medicamentului în sânge poate fi utilă, deoarece ajută la verificarea dacă pacientul ia în mod regulat medicamentul.
4. Este necesar să se evalueze cu exactitate eficacitatea monoterapiei cu unul sau alt medicament înainte de a se trece la o combinație de medicamente. Medicul încearcă adesea (uneori sub presiune externă) să ia un astfel de tratament, ceea ce ar salva rapid pacientul de la toate manifestările sale psihopatologice. Dar trebuie amintit că abilitatea de a spori eficacitatea terapiei neuroleptice nu a fost dovedită pentru niciunul dintre ajutoare. Hostilitatea, iritabilitatea, insomnia, izolarea pot fi o consecință a psihozei și pot să se regreseze numai pe fundalul terapiei antipsihotice de succes.
5. Alegerea medicamentului se efectuează luând în considerare riscul de efecte secundare extrapiramidale. Neurolepticele noii generații sunt eficiente în dozele care nu provoacă complicații extrapiramidale la majoritatea pacienților. Acest lucru evită efectele secundare persistente, care sunt cauza eficacității scăzute a tratamentului.
6. Este important să se mențină o atitudine terapeutică pozitivă. În fiecare an, alegerea antipsihoticelor devine tot mai răspândită. Este necesar să susținem pacientul în convingerea că, chiar și cu cea mai severă afecțiune mentală, se va găsi un tratament eficient.
7. Ar trebui să acorde o atenție maximă factorilor socio-psihologici, protejând pacientul de stres, contribuind la o înțelegere adecvată a bolii și a naturii sale familiale a bolii - aceasta crește în mod semnificativ eficacitatea tratamentului.

Atipicele antipsihotice au un mecanism diferit de acțiune decât medicamentele tipice, astfel încât medicii ar trebui să profite la maxim de efectele speciale ale diferitelor grupuri de medicamente, încercând să ajute pacienții care sunt rezistenți la terapie. Până în prezent, clozapina - singurul medicament care poate depăși rezistența terapeutică. Determinarea eficienței altor medicamente de nouă generație în tratamentul schizofreniei, rezistentă la terapie, ar trebui să fie efectuată în studii bine planificate cu control dublu-orb și aplicarea unor criterii clare pentru selectarea pacienților.

Eliminarea simptomelor negative ale schizofreniei

Deși în majoritatea cazurilor de rezistență terapeutică accentul se pune pe persistența simptomelor pozitive, importanța problemelor asociate cu simptomele persistente negative este recunoscută din ce în ce mai mult. In dublu-orb, studiile au arătat că clozapina și alte antipsihotice de nouă generație (risperidonă, olanzapină, quetiapină) sunt mai eficiente asupra simptomelor negative decat antipsihotice tipice. Dar rămâne neclar dacă aceste medicamente afectează în mod direct principalele simptome negative ale schizofreniei sau dacă acest efect se datorează slăbicirii altor simptome.

[68], [69], [70], [71], [72], [73]

Tratamentul condițiilor comorbide

Depresiune

Mulți pacienți cu schizofrenie, tratați cu neuroleptice tipice, dezvoltă simptome persistente de depresie după ce au ieșit din cauza unei exacerbări. În aceste cazuri, trebuie să încercați să identificați efectele secundare extrapiramidale ale pacientului, să evaluați severitatea simptomelor negative și eficacitatea tratamentului. Dacă aceste cauze ale stării depresive sunt excluse, atunci diagnosticați "depresia postpsihotică" și prescrieți antidepresive. Medicamentele de alegere în aceste cazuri sunt selectiv inhibitor al recaptării serotoninei (SSRI), deoarece, spre deosebire de antidepresivele triciclice, le lipsesc holinoliticheskogo care poate complica recuperarea pacientului si de ingrijire. În plus, cu un supradozaj de SSRI, riscul de deces este mai mic decât cel al antidepresivelor tradiționale.

[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Dependenta

Multe persoane cu schizofrenie pe termen lung sau psihoză asemănătoare schizofrenicului dezvoltă dependență. Acești pacienți trebuie să fie recunoscuți și tratați în timp util. Multe dintre ele au un program eficient de "12 pași". Este important să se combine cu utilizarea antipsihoticelor, care ajută la menținerea remisiunii la pacienți. Deoarece abuzul de substanțe crește riscul de dezvoltare a diskineziei tardive, acești pacienți trebuie să prescrie antipsihotice atipice ori de câte ori este posibil.

[81], [82]

Nolidypsia psihogenică

Pacienții cu psihoze cronice suferă adesea polidipsie psihogenică. Această tulburare pare să apară a doua oară, din cauza unei disfuncții în creier a mecanismelor care suprimă senzația de sete și adesea nu se supune terapiei comportamentale. Polidipsia psihogenică este o complicație potențial periculoasă, deoarece poate duce la afectarea funcției renale și cardiace. În acest caz, medicamentul de alegere este neurolepticele cu acțiune colinolitică minimă, de exemplu, risperidonă sau sertindol. În absența efectului, este posibilă administrarea clozapinei, care poate fi utilă în polidipsia cronică psihogenică, reducând, pe de o parte, simptomele psihotice și, pe de altă parte, consumul de apă.

Nerespectarea prescripției de către pacient a unui medic (incompetența pacienților)

Pacienții cu schizofrenie pe termen lung și psihoze asemănătoare schizofreniei consideră dificilă respectarea instrucțiunilor medicului. Deoarece mulți dintre ei nu reușesc să-și evalueze în mod corespunzător starea, în timp, adesea nu mai efectuează numiri medicale. Cauza nerespectării prescripțiilor poate fi efectele secundare și lipsa unui efect evident de tratament pentru pacient. Dacă există o suspiciune că pacientul a încetat să se conformeze regimului de tratament, este necesar să se supună examinării aprofundate pentru a descoperi chiar și manifestări minime ale tulburărilor extrapiramidale și a acatiziei. Adesea, aceste simptome, care nu sunt observabile în timpul examinării, pot tulbura foarte mult pacientul. Terapia lor activă mărește în mod semnificativ conformitatea. Pentru a evita dezvoltarea tulburărilor extrapiramidale, poate fi necesară o corecție prudentă a dozei de antipsihotic, ceea ce permite păstrarea efectului antipsihotic, dar minimizarea efectelor secundare. Dintre medicamentele de noua generatie, cel mai mic risc de complicatii extrapiramidale, in plus fata de clozapina, este caracteristic sertindolului si quetiapinei. Olanzapina și risperidona pot provoca tulburări extrapiramidale (deși într-o măsură mai mică decât neurolepticele tipice), care necesită o monitorizare regulată a stării pacienților. În special, probabilitatea producerii de complicații extrapiramidale atunci când se utilizează risperidonă devine semnificativă dacă doza este mai mare de 8 mg pe zi.

Dacă pacienții nu respectă recomandările, în ciuda absenței efectelor secundare, se recomandă prescrierea unui depozit de medicamente. În prezent, sunt utilizate două astfel de medicamente: decanoat de haloperidol și decanoat de fluphenazin. Haloperidol decanoat este administrat în doză de 25-100 mg intramuscular o dată la fiecare 4 săptămâni. Deși tratamentul uneori începe cu o doză mai mare, toleranța medicamentului este mai mare dacă doza acestuia nu depășește 100 mg. Decanoatul de fluphenazină este prescris într-o doză de 25-50 mg intramuscular o dată la 3-4 săptămâni. Atunci când se utilizează preparate depuse, este necesar să se examineze cu atenție pacientul pentru tulburări extrapiramidale și să se încerce să se găsească doza minimă eficientă (Schooler, 1996).

Efecte secundare persistente

Dacă pacientul dezvoltă bradykinesie persistentă sau rigiditate musculară, doza de neuroleptic pare a fi prea mare și trebuie redusă. Dacă aceste simptome persistă după o reducere a dozei, medicamentul luat de pacient trebuie înlocuit cu un neuroleptic dintr-o altă clasă. Dacă pacientul este tratat cu un neuroleptic tipic, recomandă trecerea la unul dintre medicamentele atipice. Bradykinezia și rigiditatea musculară se pot regresa în câteva luni după retragerea unui neuroleptic tipic, deoarece medicamentul continuă să se elibereze încet din "depozit". Prin urmare, este important să explicăm pacientului că, după trecerea la un nou medicament, îmbunătățirile pot fi așteptate numai după câteva săptămâni.

În mod similar, cu acatizie persistentă, ar trebui să încercați să reduceți doza de neuroleptic administrat, dar înainte - pentru a afla dacă nu depășește doza minimă eficientă. Dacă persista acatizia, adăugarea de propranolol sau un alt beta-blocant poate ajuta. Uneori este logic să treci la un medicament antipsihotic dintr-o altă clasă, inclusiv de la un neuroleptic atipic la altul. Dacă și așa nu este posibilă corectarea acatiziei, atunci este recomandabil să administrați clozapina.

Pacienții care iau antipsihotice afișează adesea probleme în sfera sexuală, de exemplu, au lipsă de lubrifiere sau impotență. Femeile pot prezenta amenoree sau dismenoree; atât la bărbați, cât și la femei, galactoria, sensibilitatea și umflarea glandelor mamare sunt posibile. Erecție redusă și încălcarea lubrifierii, actul sexual dureros se poate datora si administrarea de medicamente cu activitate holinoliticheskoy severă - cu aceste complicatii nu pot face față prin scăderea dozei sau de a prescrie o activitate minimă holinoliticheskoy. Medicamentele cu proprietăți adrenocluide severe pot provoca, de asemenea, perturbări în zona genitală. Deci, sa raportat despre încălcarea ejaculării pe fondul tratamentului cu tioridazină; probabil același lucru poate fi cauzat de alte neuroleptice. În astfel de cazuri, este de asemenea prezentată o reducere a dozei medicamentului și, dacă această măsură este ineficientă, medicamentul este modificat. Umflarea și sensibilitatea sânului, tulburări menstruale pot fi asociate cu niveluri crescute de prolactină, care este cauzată de primirea neuroleptic, in mod eficient blocarea receptorilor dopaminei. Se observă complicații similare atunci când se utilizează antipsihotice tipice, în special medicamente cu potențial ridicat, și când se administrează risperidonă. Deși, în acest caz, o reducere a dozei de medicament poate ajuta, se dovedește adesea că este necesar să se treacă la o altă clasă de droguri.