Regurgitare și vărsături

Conceptul de „regurgitație” (latină: regurgitare) este inextricabil legat de perioada de sugar și alăptare. Regurgitarea este aruncarea unei cantități mici de conținut gastric în faringe și cavitatea bucală, în combinație cu eliberarea de aer. În esență, regurgitarea este o manifestare a refluxului gastroesofagian (RGE), cauzată de caracteristicile anatomice și fiziologice ale tractului digestiv superior al sugarului. Regurgitarea nu trebuie confundată cu BRGE.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele regurgitării și vărsăturilor la copii

Nou-născuții regurgitează în mod normal cantități mici (de obicei 5-10 ml) la scurt timp după hrănire; hrănirea rapidă și ingestia de aer pot fi responsabile, deși regurgitarea poate apărea fără acești factori. Poate fi un semn de supraalimentare. Ocazional, un sugar sănătos poate, de asemenea, să vomite, dar vărsăturile persistente, în special atunci când sunt asociate cu întârzierea creșterii, sunt mai adesea un semn al unei afecțiuni grave. Cauzele includ infecții grave (de exemplu, sepsis), reflux gastroesofagian, tulburări gastrointestinale obstructive, cum ar fi stenoza pilorică sau obstrucția intestinală (de exemplu, din cauza stenozei duodenale sau volvulusului), tulburări neurologice (de exemplu, meningită, tumori sau alte leziuni tumorale) și tulburări metabolice (de exemplu, sindrom adrenogenital, galactozemie ). La sugarii mai mari, vărsăturile pot rezulta dingastroenterită acută sau apendicită.

Incidența vomitei variază de la 18% la 40% din cazuri în rândul copiilor care consultă un pediatru. Nu mai puțin de 67% dintre toți copiii de patru luni vomită cel puțin o dată pe zi, iar la 23% dintre copii, vomitarea este considerată o „preocupare” de către părinți. În general, vomitarea este considerată o afecțiune „benignă” care se rezolvă spontan la 12-18 luni după naștere.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce trebuie făcut dacă un bebeluș regurgitează?

Anamneză

Istoricul se concentrează pe frecvența și volumul vărsăturilor, metoda de hrănire, frecvența și natura scaunelor, debitul urinar și prezența durerii abdominale.

Deoarece vărsăturile pot avea multe cauze, trebuie efectuată o examinare amănunțită a altor sisteme de organe. Combinația de vărsături și diaree sugerează reflux gastroesofagian acut. Febra însoțește infecția. Vărsăturile sub formă de proiectile sugerează stenoză pilorică sau o altă tulburare obstructivă. Vărsăturile galbene sau verzui sugerează obstrucție sub ampula lui Vater. Vărsăturile însoțite de plâns intens și scaun absent sau gelatinos pot indica invaginație intestinală. Agitația, dispneea și simptomele respiratorii, cum ar fi stridorul, pot fi manifestări ale refluxului gastroesofagian. Întârzierea dezvoltării sau manifestările neurologice sugerează patologia SNC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inspecţie

Examinarea se concentrează pe starea generală, aspectul, semnele de deshidratare (de exemplu, mucoase uscate, tahicardie, somnolență), dezvoltarea fizică și psihomotorie, examenul abdominal și palparea. Datele privind creșterea în greutate scăzută sau pierderea în greutate necesită o căutare intensivă pentru un diagnostic. Masele epigastrice palpabile pot indica stenoză pilorică. Mărirea abdominală sau masele abdominale palpabile pot indica un proces obstructiv sau o tumoră. Dacă copilul are întârzieri în dezvoltarea psihomotorie, acesta poate avea o leziune a SNC. Sensibilitatea la palparea abdominală indică un proces inflamator.

Examen de laborator și instrumental

Copiii care se dezvoltă bine nu necesită teste suplimentare. Testarea este necesară dacă istoricul medical și examenul medical indică o patologie și poate include radiografie, tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) pentru a determina cauza obstrucției gastrointestinale; radiografie a tractului gastrointestinal superior și pH-metrie intraesofagiană pentru a diagnostica refluxul; ecografie și CT sau RMN cerebral pentru a diagnostica patologia SNC; studii bacteriologice pentru a diagnostica infecția și analize biochimice speciale de sânge pentru a diagnostica tulburările metabolice.

Tratamentul regurgitării la copii

Vomitarea nu necesită tratament. Dacă cauza este hrănirea incorectă, recomandările includ utilizarea biberoanelor cu tetine mai strânse și găuri mai mici, combinată cu o poziție verticală după hrănire.

Tratamentul nespecific al vărsăturilor include asigurarea unei hidratări adecvate; copiilor care beau ușor li se pot administra înghițituri mici și frecvente de fluide care conțin electroliți. Rehidratarea intravenoasă este rareori necesară. Nu se administrează antiemetice sugarilor și copiilor mici. Tratamentul specific al vărsăturilor depinde de cauză; refluxul gastroesofagian este tratat eficient prin ridicarea capului pătuțului astfel încât capul să fie mai sus decât picioarele, utilizarea de alimente mai groase și uneori utilizarea de antiacide și prokinetice. Stenoza pilorică și alte procese obstructive necesită tratament chirurgical.

Maturarea funcțională a sfincterului esofagian inferior poate explica evoluția benignă a refluxului gastroesofagian la copii. Tratamentul regurgitării la copii este împărțit în mai multe etape succesive.

În primul rând, volumul hrănirii trebuie redus și frecvența hrănirii trebuie redusă pentru a evita supraalimentarea sugarului.

Impactul psihologic negativ al manifestărilor clinice ale refluxului asupra părinților este foarte mare. Aceștia sunt adesea îngrijorați nu doar de manifestările regurgitării (uneori foarte pronunțate), ci și de originea acesteia. Manifestări identice ale refluxului gastroesofagian la diferiți copii provoacă reacții diferite din partea părinților, gradul acestora depinzând de experiența anterioară.

Explicarea părinților cu privire la cele mai frecvente cauze ale regurgitării poate ajuta la evitarea situațiilor conflictuale. Adesea, administrarea unui placebo pentru calmarea bebelușului are un efect reconfortant asupra părinților îngrijorați, deoarece aceștia cred sincer că a fost prescris un tratament eficient. Întrebările (și observațiile) medicului despre modul în care mama prepară mâncarea, hrănește și ține bebelușul după hrănire pot ajuta la eliminarea nemulțumirilor. Capacitatea de a-i liniști pe părinți că bebelușul lor este bine poate elimina, de asemenea, necesitatea oricăror intervenții ulterioare. Conform datelor recente, efectul oricărei intervenții înainte de vârsta de 4 luni este pozitiv.

Recomandările de corecție alimentară se bazează pe analiza raportului cazeină/proteine din zer din formula prescrisă. Pornind de la presupunerea că formula pentru sugari ar trebui să aibă o compoziție cât mai apropiată de cea a laptelui matern, tendința în alimentația modernă este de a prioritiza proteinele din zer. Cu toate acestea, studiile științifice care dovedesc avantajele proteinelor din zer față de cazeină nu sunt convingătoare. Formulele conțin mai multe proteine decât laptele matern, cu un raport diferit de aminoacizi. Se crede că cazeina promovează coagularea, iar sugarii hrăniți cu formule care conțin un conținut ridicat de proteine din zer râgâie mai des. S-a demonstrat că cazeina din laptele de capră promovează o coagulare mai rapidă și o densitate mai mare a masei de coagul decât proteinele din zer. Conținutul gastric rezidual la 120 de minute după hrănire este mai mare atunci când se utilizează proteine din cazeină decât atunci când se administrează proteine din zer, ceea ce promovează o golire mai lentă și este asociat cu o coagulare mai bună. Incidența refluxului detectat prin scintigrafie este mai mică în cazul formulelor din cazeină decât în cazul hidrolizatelor de zer. S-a demonstrat că cazeina încetinește motilitatea intestinului subțire.

Proteinele din zer predomină în laptele matern (proteine din zer/cazeină - 60-70/40-30); formulele adaptate au o compoziție proteică ce reproduce compoziția laptelui matern (proteine din zer/cazeină = 60/40), în timp ce laptele de vacă are o compoziție complet diferită (proteine din zer/cazeină = 20/80). S-a observat că atât hrănirea cu „cazeină”, cât și cea cu „zer” au același efect asupra florei intestinale și aproximativ la fel ca în cazul alăptării, absorbția calciului din zer, formulele cu cazeină și formulele pe bază de hidrolizate de zer este aproximativ aceeași, dar mai mică, comparativ cu laptele matern. La copiii născuți cu greutate mică la naștere în raport cu vârsta gestațională, cu un necesar proteic de 3,3 g/kg/zi, tipul de proteine are un efect nesemnificativ asupra stării metabolice. Cu toate acestea, există o mică diferență în absorbția aminoacizilor atunci când se compară formulele cu „zer” și cele cu „cazeină”. Din nou, la sugarii cu greutate mică la naștere, un raport zer/cazeină de 35/65 este preferabil față de 50/50 sau 60/40 (lapte matern = 70/30). Sursa de proteine nu afectează curba ponderală sau indicii biochimici ai toleranței metabolice la sugarii cu greutate mică la naștere care absorb în mod adecvat proteinele și energia.

Luate împreună, studiile confirmă faptul că formulele cu predominanță de cazeină promovează o golire gastrică mai lentă decât formulele cu predominanță de zer; golirea gastrică este cea mai rapidă cu hidrolizatul de zer. Semnificația clinică a acestei descoperiri pentru sugarii cu probleme de regurgitație constă în studierea incidenței și duratei refluxului gastroesofagian la sugarii cu afectare neurologică hrăniți cu formule cu predominanță de cazeină sau zer. Cu toate acestea, fiziopatologia refluxului la sugarii cu afectare neurologică poate fi prea diferită de simpla regurgitare pentru a permite extrapolarea acestor constatări. Întrebarea dacă golirea gastrică este „accelerată” sau „încetinită” rămâne deschisă și necesită studii suplimentare.

Agenții de îngroșare a laptelui includ guma sau glutenul de roșcove (salcâm mediteranean) obținute din pâinea Sfântul Ioan, galactomanan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel și Nutriton conțin, de asemenea, lactat de calciu; carbometilceluloză de sodiu (Gelilact) și o combinație de pectină și celuloză (Gelopectoză); produse din cereale, porumb și orez. Produsele din orez sunt adesea folosite în Statele Unite. Guma de acacia este foarte populară în Europa.

Numeroase date arată că agenții de îngroșare a laptelui reduc numărul și volumul regurgitațiilor la sugari. Se consideră că formula bogată în orez îmbunătățește somnul, ceea ce se poate datora unei bune senzații de sațietate asociate cu utilizarea caloriilor din alimentele fortificate. Efectul calmului parental și al culturilor de orez adăugate la formula obișnuită este comparabil cu efectul formulei fortificate cu cazeină (20/80) cu un conținut redus de lipide. Cu toate acestea, efectul formulelor îngroșate asupra refluxului și a acidității crescute a esofagului este inconsistent, lucru dovedit prin monitorizarea pH-ului și scintigrafie. Numărul de refluxuri poate crește sau scădea, aciditatea din esofag depinde de poziția copilului. Durata refluxurilor prelungite nu se modifică sau crește semnificativ. Aceste constatări sunt în concordanță cu observația că creșterea volumului de alimente și a osmolarității crește numărul de relaxări tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior și fluctuațiile de presiune ale tractului esofagian la niveluri practic nedetectabile. Tusea crescută este observată și la sugarii care primesc formule îngroșate. Cu toate acestea, eșecul metodelor științifice actuale de a studia efectul terapeutic al formulelor îngroșate nu poate exclude eficacitatea acestora din urmă.

Formulele fortificate sunt bine tolerate, efectele secundare sunt rare, la fel și complicațiile grave. Au fost raportate cazuri de obstrucție intestinală acută la nou-născuți. Utilizarea galopectozei nu este recomandată pentru hrănirea sugarilor cu fibroză chistică și boala Hirschsprung. De asemenea, face parte din truismul că orezul poate provoca constipație la unii copii. Creșterea presiunii abdominale contribuie la refluxul gastroesofagian. Durerile abdominale, colicile și diareea pot fi cauzate de fermentarea agenților de îngroșare din colon.

Astfel, datorită siguranței și eficacității lor în tratarea regurgitării, agenții de îngroșare a laptelui rămân o măsură prioritară în refluxul necomplicat. În schimb, în BRGE complicat, eficacitatea lor ca măsură unică rămâne discutabilă, deși efectul lor asupra parametrilor refluxului gastroesofagian nu poate fi prezis.

Utilizarea unei formule cu conținut scăzut de grăsimi se bazează pe faptul că grăsimile întârzie golirea gastrică. Timpii de golire gastrică pentru glucoză, hidrolizat de cazeină și intralipidie sunt relativ constanți, în ciuda diferențelor în ceea ce privește încărcătura calorică totală, substratul și osmolaritatea. La adulții cu reflux gastroesofagian (GERD), se recomandă dietele cu conținut scăzut de grăsimi. Cu toate acestea, în studiile controlate, modificările datelor pH-metrice nu au fost afectate de utilizarea alimentelor cu conținut scăzut de grăsimi. Astfel de formule ar trebui, în orice caz, să acopere nevoile nutriționale ale copilului și, prin urmare, conținutul de grăsimi ar trebui să fie în cantitatea recomandată.

Majoritatea formulelor conțin o gumă îngroșătoare (gluten de roșcove, E410) în diferite concentrații, care este acceptată ca aditiv alimentar în scopuri medicale speciale pentru sugari și copii mici, dar nu ca element suplimentar de nutriție pentru copiii sănătoși. Adăugarea de fibre alimentare (1,8 sau 8%) la alimentele complementare conferă un efect cosmetic asupra scaunului (scaun solid), dar nu afectează volumul, culoarea, mirosul, conținutul caloric, absorbția azotului, absorbția calciului, zincului și fierului.

Amidonul de orez cu conținut ridicat de amilopectină, pregelatinizat industrial, este adăugat în unele formule. Amidonul de porumb este, de asemenea, adăugat într-o serie de formule. Comitetul științific al Consiliului European pentru Nutriție a adoptat o cantitate maximă admisă de amidon adăugat de 2 g la 100 ml în formulele adaptate. Adăugarea unor cantități mari de gumă într-o dietă mixtă la adulți duce la o scădere a absorbției de calciu, fier și zinc.

Compararea formulelor „AR” care conțin gumă, formule de cazeină și produse cu conținut scăzut de grăsimi (Almiron-AR sau Nutrilon-AR, Nutriaa) cu formula normală din zer {Almironl sau Nutriton Premium, Nutriria), nu s-au observat diferențe la acești parametri și la alți parametri (calciu, fosfor, fier, capacitatea de legare a fierului, zinc, proteine, prealbumină - toate în cantități normale) în primele 13 săptămâni de viață, uree plasmatică semnificativ mai mare și albumină mai mică (dar ambele în cantități normale) și nicio diferență în datele antropometrice.

Există rapoarte foarte limitate privind evaluarea clinică a formulelor AR și/sau a formulelor de îngroșare ca tratament pentru regurgitație. Efectul clinic al formulelor AR cu gumă, al formulelor cu conținut scăzut de lipide și al formulelor cu cazeină asupra frecvenței și severității regurgitării este mai mare decât efectul produselor din orez adăugate la formulele convenționale adaptate cu un raport zer/cazeină de 20/80, cu conținut redus de grăsimi și fără adaos de gumă.

Prin urmare, din cele de mai sus rezultă următoarele recomandări:

• Hrănirea frecventă în porții mici poate să nu fie suficient de eficientă, dar pentru copiii supraalimentați poate servi drept o recomandare justificată;
• Produsele medicale sunt alimente care oferă un aport nutrițional optim și sunt utilizate în scopuri terapeutice;
• La copiii cu regurgitație se recomandă utilizarea formulelor îngroșate, deoarece acestea reduc frecvența și volumul regurgitării refluxului necomplicat (efectul asupra refluxului gastroesofagian complicat nu a fost dovedit);
• Denumirea „AR” (antireflux) trebuie aplicată numai acelor medicamente care au fost testate pentru tratamentul sindromului de regurgitație și care au proprietăți nutriționale ridicate;
• administrarea empirică la domiciliu a unor substanțe de îngroșare a laptelui (cereale, gumă de mestecat) în scopul tratării regurgitării poate fi o recomandare medicală, conform indicațiilor privind amestecurile „AR”;
• Formulele „AR” reprezintă doar o parte a tratamentului pentru regurgitație și nu ar trebui considerate altfel;
• Amestecurile „AR” sunt produse medicale și trebuie recomandate numai de către un medic, în conformitate cu regulile de prescriere a medicamentelor;
• Amestecurile „AR” fac parte din tratament, așa că este necesar să se încerce evitarea supradozajului;
• Formulele „AR” nu sunt recomandate copiilor sănătoși care nu suferă de regurgitație.