Panhipopituitarismul: o prezentare generală a informațiilor

Pangipopituitarismul se referă la sindromul de deficiență endocrină, care determină o pierdere parțială sau completă a funcției lobului anterior al glandei hipofizare. Pacienții prezintă o imagine clinică foarte diversă, apariția căreia se datorează unei deficiențe a hormonilor tropicali specifici (hipopituitarism). Diagnosticul implică efectuarea de teste specifice de laborator cu măsurarea nivelurilor bazale ale hormonilor hipofizari și a nivelurilor acestora după diverse teste provocatoare. Tratamentul depinde de cauza patologiei, dar constă de obicei în îndepărtarea chirurgicală a tumorii și numirea terapiei de substituție.

[1], [2], [3],

Cauze ale funcției pituitare scăzute

Cauze direct legate de glanda pituitară (hipopituitarismul primar)

• tumorile:
  • Adenoame ale glandei hipofizare.
  • craniofaringiom
• Infarctul sau necroza ischemică a glandei pituitare:
• Infarct hemoragic (apoplexia sau ruptura glandei pituitare) - postpartum (sindromul Shiena) sau în curs de dezvoltare în diabet zaharat sau anemie de celule secera.
• Tromboză vasculară sau anevrism, în special artera carotidă internă
• Procesele infecțioase și inflamatorii: Meningita (etiologia tuberculoasă provocată de alte bacterii, etiologia fungilor sau a malariei). Abscesele glandei hipofizare. Sarcoidoza
• Procese infiltrative: hemocromatoza.
• Granulomatoza celulelor Langerhans (histiocitoza - boala Khand-Shuler-Christian)
• Idiopatică, izolată sau multiplă, deficiență a hormonilor hipofizari
• iatrogenă:
• Radioterapia.
• Îndepărtarea chirurgicală
• Disfuncția autoimună a glandei pituitare (hipofizită limfocitară)

Cauzele direct legate de patologia hipotalamusului (hipopituitarismul secundar)

• Tumorile hipotalamusului:
  • Epidendimomı.
  • Meningiom.
  • Tumor metastaze.
  • Pinealomul (umflarea corpului pineal)
• Procesele inflamatorii, cum ar fi sarcoidoza
• Pierderi izolate sau multiple în neurohormonele hipotalamusului
• Chirurgie pe piciorul hipofizar
• Trauma (uneori asociată cu fracturi ale fundului craniului)

Alte cauze ale panhypopituitarismului

[4]

Simptomele panhypopituitarismului

Toate semnele și simptomele clinice sunt în legătură directă cu cauza imediată care a provocat această patologie și sunt asociate cu deficitele în curs de dezvoltare sau absența completă a hormonilor pituitari adecvați. Manifestările se simt, de obicei, treptat și nu pot fi observate de către pacient; Ocazional, boala se caracterizează prin manifestări acute și vii.

De regulă, în primul rând cantitatea de gonadotropine, atunci GH și, în final, TTG și ACTH sunt reduse. Cu toate acestea, există cazuri în care nivelurile TSH și ACTH scad mai întâi. Deficitul ADH este rareori un rezultat al patologiei primare a glandei pituitare și este cel mai caracteristic pentru afectarea picioarelor hipofizei și a hipotalamusului. Funcția tuturor țintelor endocrine scade în condițiile de deficiență totală a hormonilor hipofizari (panhipopituitarism).

Lipsa hormonilor luteinizanți (LH) și a foliculilor stimulatori ai hipofizei (FSH) la copii duce la o întârziere în dezvoltarea sexuală. Femeile din perioada pre-menopauză dezvoltă amenoree, libidoul scade, există o dispariție a caracteristicilor sexuale secundare și infertilitate. Bărbații dezvoltă disfuncție erectilă, atrofie testiculară, scăderea libidoului, caracteristicile sexuale secundare dispar și spermatogeneza scade cu infertilitate ulterioară.

Deficitul de GH poate contribui la dezvoltarea oboselii crescute, dar de obicei apare asimptomatic și nu este detectat clinic la pacienții adulți. Presupunerea că deficitul de GH accelerează dezvoltarea aterosclerozei nu este dovedită. Deficiența TTG duce la hipotiroidism, cu prezența unor simptome cum ar fi umflarea feței, răgușeala vocii, bradicardia și sensibilitatea crescută la frig. Deficitul de ACTH duce la scăderea funcției cortexului suprarenale și apariția simptomelor corespunzătoare (oboseală crescută, impotență, rezistență redusă la stres și rezistență la infecții). Hiperpigmentarea, caracteristică insuficienței suprarenale primare, nu este detectată cu deficiență de ACTH.

Deteriorarea hipotalamului, rezultatul căruia este hipopituitarismul, poate duce, de asemenea, la o încălcare a centrului de control al apetitului, manifestat printr-un sindrom similar cu anorexia nervoasă.

Sindromul Skien, care se dezvolta la femei în timpul perioadei postpartum este o consecință a necroza pituitara, care a apărut ca urmare a hipovolemie și șoc, dintr-o dată dezvoltat în etapa a muncii. După naștere, femeile nu au lactație, iar pacienții se pot plânge de oboseală crescută și căderea părului în regiunea pubiană și în subsuori.

Apoplexie hipofizari este un simptom, sau ca rezultat al dezvoltării hemoragic infarctului glandei sau fond de tesut glandei pituitare intacte, sau mai des comprimarea țesutului tumoral hipofizar. Simptomele acute includ dureri de cap severe, gât rigid, febră, defecte de câmp vizual și paralizie a mușchilor oculomotori. Dezvoltând, în același timp, edemul poate stoarce hipotalamusul, ca urmare a unei tulburări de somnolență a conștiinței sau comă. Diferitele grade de afectare a funcției pituitare se pot dezvolta brusc, iar pacientul poate dezvolta o stare de colapoid datorită deficienței ACTH și cortizolului. În lichidul cefalorahidian, sângele este adesea prezent și RMN prezintă semne de hemoragie.

Diagnosticul panhypopituitarismului

Semnele clinice sunt adesea nespecifice, iar diagnosticul trebuie confirmat înainte de a se recomanda pacienților o terapie de substituție pe toată durata vieții.

Disfuncția hipofizari pot fi recunoscute prin prezenta semnelor clinice ale pacientului, anorexie boli hepatice cronice, distrofia musculară, sindromul bolii polyendocrine autoimune și a altor organe endocrine. Poate fi o imagine clinică confuză, când funcția mai multor organe endocrine scade simultan. Este necesar să se demonstreze prezența patologiei structurale a glandei pituitare și a deficienței neurohormonale.

[5], [6], [7],

Probele necesare pentru vizualizare

Toți pacienții trebuie să aibă rezultate CT pozitive (cu un grad înalt de rezoluție) sau IRM efectuate folosind agenți de contrast în tehnici speciale (pentru a exclude anomalii structurale cum sunt adenoamele hipofizare). Totuși, tomografia cu emisie de pozitroni (PET), utilizată ca metodă de cercetare în mai multe centre specializate, este totuși efectuată extrem de rar în practica clinică largă. În cazul în care nu există posibilitatea de a efectua examinarea neuroradiological curentă, utilizați un simplu Sella conic craniography laterale, care pot fi folosite pentru a detecta diametrul macroadenoame hipofizare mai mare de 10 mm. Angiografia cerebrală este prescrisă numai dacă rezultatele altor teste diagnostice indică prezența anomaliilor sau anevrismelor vasculare parazitare.

Diagnosticul diferențial al hipopituitarismului generalizat cu alte boli

Patologie	Criterii de diagnosticare diferențială
Anorexie neurogenică	Preponderența femeilor, cașexie, o dispoziție patologică la ingestia de alimente și evaluarea inadecvată a organismului, păstrarea caracteristicilor sexuale secundare, cu excepția amenoree, nivelurile crescute bazale ale GH și cortizol
Deteriorarea hepatică alcoolică sau hemocromatoza	Boala ficatului confirmată, parametrii de laborator corespunzători
Myotonia distrofică	Slăbiciune progresivă, chelie prematură, cataractă, semne externe de creștere accelerată, indicatori de laborator adecvați
Sindromul autoimun sindromului polyendocrin	Niveluri adecvate de hormoni hipofizari

[8], [9]

Diagnosticul de laborator

În primul rând, testele trebuie incluse în arsenalul de diagnostic pentru a determina deficiența TGG și ACTH, deoarece ambele deficite neurohormonice au nevoie de terapie pe termen lung pe tot parcursul vieții. Testele pentru determinarea altor hormoni sunt prezentate mai jos.

Nivelurile CT4 și TSH trebuie determinate. În cazul hipopituitarismului generalizat, nivelurile ambilor hormoni sunt de obicei scăzute. Pot exista cazuri când nivelul TGH este normal, iar nivelul T4 este scăzut. În contrast, un nivel ridicat de TSH cu un număr scăzut de T4 indică o patologie primară a glandei tiroide.

Bolus intravenos de sinteză de eliberare a tirotropinei hormonului (TRH), la o doză de 200 până la 500 xg timp de 15-30 de secunde poate ajuta la identificarea pacienților cu patologie hipotalamo cauzeaza disfunctii ale glandei pituitare, cu toate că acest test nu este foarte des utilizată în practica clinică. Nivelul TSH din plasmă este de obicei determinat la 0, 20 și 60 de minute după injectare. Dacă funcția hipofizară nu este afectată, nivelul de TSH plasmatic ar trebui să crească mai mult de 5 UI / L, cu o concentrație de vârf timp de 30 minute după injectare. Întârzierea în creșterea nivelului de TSH din plasmă poate să apară la pacienții cu patologie hipotalamică. Cu toate acestea, la unii pacienți cu boală hipofizară primară, este de asemenea detectată o întârziere în creșterea nivelului de TGH.

Doar un nivel de cortizol seric nu este un criteriu fiabil pentru detectarea funcției depreciate a axei hipofizo-suprarenale. Prin urmare, trebuie luată în considerare una din mai multe eșantioane provocatoare. Un test utilizat pentru evaluarea rezervei de ACTH (la fel de fiabil pentru aceasta poate fi apreciat cu privire la rezerva de GR și prolactină) este un test de toleranță la insulină. Scurt insulină cu acțiune într-o doză de 0,1 U / kg corp intravenos timp de 15-30 de secunde, apoi a studiat pentru a determina nivelurile de sânge venos de GH, cortizol si nivelul de glucoza bazale (la insulină) și prin 20,30,45, 60 și 90 de minute după injectare. Dacă nivelul de glucoză din sânge venos scade sub 40 mg / ml (mai puțin de 2,22 mmol / l) sau simptome de hipoglicemie se dezvolta, hidrocortizon trebuie să se ridice la un nivel de aproximativ> 7 ug / ml sau până la> 20 micrograme / ml.

(ATENȚIE. Acest test este efectuat riscant la pacienții cu dovedit sau panhypopituitarism cu diabet zaharat și persoanele în vârstă, și ținându-l este contraindicată în prezența bolii coronariene a pacientului sau forme severe de epilepsie. Procesul trebuie să fie neapărat efectuată sub supravegherea unui medic.)

De obicei, în timpul testului, se observă doar dispnee tranzitorie, tahicardie și anxietate. Dacă pacienții se plâng de palpitații, pierd conștiința sau au un atac, probele trebuie oprite imediat, injecând rapid 50 ml de soluție de glucoză 50% intravenos pacientului. Rezultatele unui test de toleranță la insulină nu dau posibilitatea de a diferenția boala primară (boala Addison) și insuficiența suprarenală (hipopituitarism). Testele de diagnosticare care permit acest diagnostic diferențial și evaluarea funcției axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale sunt descrise mai jos, după descrierea bolii Addison. O alternativă la testul provocator de mai sus este o încercare cu hormon de eliberare a corticotropinei (CRF). CRF se injectează intravenos într-o doză de 1 μg / kg. Nivelurile de ACTH și cortizol din plasmă sunt măsurate cu 15 minute înainte de injectare și la 15, 30,60,90 și 120 de minute după injectare. Efectele secundare includ apariția hiperemiei temporare a pielii facială, a gustului metalic în gură și hipotensiunea pe termen scurt.

De obicei, nivelul de prolactină este întotdeauna măsurat, adesea crescut de 5 ori față de valorile normale dacă există o tumoare pituitară mare, chiar dacă celulele tumorale nu produc prolactină. Tumoarea comprimă mecanic piciorul hipofizar, împiedicând eliberarea de dopamină, care inhibă producția și eliberarea de prolactină de către hipofiză. Pacienții cu astfel de hiperprolactinemie au adesea hipogonadism secundar.

Măsurarea nivelurilor bazale ale LH și FSH este modul optim de a evalua tulburările gipopituitarnyh prezența la femeile aflate în postmenopauză, fără a aplica estrogen exogen, în care concentrația de gonadotropine care circulă în general ridicate (mai mult de 30 mUI / ml). Cu toate ca nivelurile de gonadotropine și tind să scadă la alți pacienți cu panhypopituitarism, nivelurile lor sunt încă se suprapun scatter (m. E. Suprapunerea) valorilor normale. Nivelurile de hormoni trebuie crescută ca răspuns la administrarea intravenoasă a hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), într-o doză de 100 mg, cu un vârf de LH în aproximativ 30 de minute și vârf FSH la 40 de minute după administrarea de GnRH. Cu toate acestea, în cazul disfuncției hipotalamo-hipofizo poate fi un răspuns normal sau redus sau absența oricărui răspuns la introducerea de GnRH. Valorile medii ale nivelelor crescute de LH și FSH ca răspuns la stimularea cu gonadoliberină variază foarte mult. Prin urmare, numirea unui test de stimulare exogenă cu gonadoliberină nu permite diferențierea exactă a tulburărilor hipotalamice primare de la patologia primară a hipofizei.

Screening-ul pentru deficit de GH nu este recomandată la adult, în cazul în care nu există nici o intenție de a numi terapia cu GH (de exemplu, în cazul unui declin inexplicabilă a fortei musculare si a calitatii vietii la pacientii cu hipopituitarism, care i se atribuie o terapie de înlocuire completă). Deficitul de GH este suspectat dacă pacientul are o deficiență de două sau mai mulți hormoni pituitari. Datorită faptului că nivelurile sanguine de GH variază foarte mult în funcție de momentul zilei și de alți factori, există anumite dificultăți în interpretarea, în laborator utilizează definiția factorului de creștere similar insulinei (IGF-1) niveluri care reflectă conținutul GH în sânge . Nivelurile scăzute ale IGF-1 sugerează o deficiență a GH, însă nivelurile sale normale nu o exclud. În acest caz, poate fi necesar să se efectueze un test provocator pentru eliberarea GH.

Evaluarea răspunsului de laborator la introducerea mai multor hormoni este cea mai eficientă metodă de evaluare a funcției hipofizare. GH - hormon de eliberare (1 mg / kg), hormonul de eliberare a corticotropinei (1 mg / kg), hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH) (200 ug / kg) și-gonadotrofina de eliberare a hormonului (GnRH) (100 ug / kg) sunt injectate împreună intravenos în 15-30 de secunde. Apoi, la anumite intervale de timp regulate, timp de 180 minute a masurat nivelul de glucoza din cortizol din sânge venos, GR, HBG, prolactina, LH, FSH și ACTH. Rolul final al acestor factori de eliberare (hormoni) în evaluarea funcției glandei pituitare este încă stabilit. Interpretarea valorilor nivelurilor tuturor hormonilor din această probă este aceeași cu cea descrisă anterior pentru fiecare dintre acestea.

Tratamentul panhypopituitarismului

Tratamentul constă în înlocuirea terapiei cu hormoni ai glandelor endocrine corespunzătoare, a căror funcție este redusă. La adulții cu vârsta de până la 50 de ani, incidența GH uneori tratează GH la o doză de 0,002-0,012 mg / kg greutate corporală, subcutanat, o dată pe zi. Un rol special în tratamentul este îmbunătățirea nutriției și creșterea masei musculare și combaterea obezității. Ipoteza că terapia de substituție a GH previne accelerarea aterosclerozei sistemice induse de deficiența de GH nu a fost confirmată.

Când hipopituitarism din cauza tumori hipofizare, impreuna cu terapia de substituție trebuie administrat și un tratament specific adecvat al tumorii. Tactica terapeutică în cazul dezvoltării unor astfel de tumori este controversată. În cazul în care tumora este mică și nu este prolactina, specialiștii endocrinologi cele mai recunoscute recomanda să-l petreacă îndepărtarea transsfenoidală. Majoritatea endocrinologi cred ca agoniști ai dopaminei, cum ar fi bromcriptina, pergolidă sau cabergolină este de lunga durata, destul de acceptabil pentru inițierea tratamentului cu medicamente prolactina, indiferent de marimea acesteia. Pacienții cu macroadenoame hipofizare (> 2 cm) și o creștere semnificativă a nivelului circulant de prolactină din sânge poate necesita tratament chirurgical sau radioterapie, în plus față de terapia cu agonist al dopaminei. Iradierea de înaltă tensiune a glandei pituitare poate intra în terapie complexă sau poate fi utilizată independent. In cazul tumorilor mari, cu o creștere suprasellar, indepartarea completa chirurgicala a tumorii ca transsfenoidală și transfrontal poate să nu fie posibilă; în acest caz, numirea radioterapiei de înaltă tensiune este justificată. În cazul apoplexie hipofizar justificată deținerea de tratament chirurgical de urgență în cazul în care prestate zone patologice sau se dezvoltă brusc paralizia mușchilor oculari sau în cazul în care crește somnolență, până la dezvoltarea unei comă, din cauza compresie hipotalamic. Deși strategia terapeutică folosind doze mari de glucocorticoizi și de tratament restaurativa, în unele cazuri, pot fi suficiente, este recomandat totuși să producă imediat decomprimarea transsfenoidală tumorii.

Tratamentul chirurgical și radioterapia pot fi utilizate în cazul unui conținut scăzut de hormoni pituitari în sânge. În cazul radioterapiei la pacienți, scăderea funcției endocrine a regiunilor afectate ale glandei hipofizare poate să apară timp de mulți ani. Cu toate acestea, după un astfel de tratament este adesea necesar să se evalueze starea hormonală, de preferință imediat după 3 luni, apoi 6 luni și apoi anual. O astfel de monitorizare ar trebui să includă cel puțin un studiu al funcției glandelor tiroide și suprarenale. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, defecte vizuale asociate cu fibroza zonei nervului optic. Imaginile zonei șaua turcească și vizualizarea zonelor afectate ale glandei hipofizare ar trebui să fie făcute cel puțin o dată la doi ani, pe o perioadă de 10 ani, mai ales dacă există țesut tumoral rezidual.