Leziuni intestinale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cel mai mare număr de leziuni traumatice ale intestinelor au avut loc în timpul războiului - acestea au fost în principal răni prin împușcare și leziuni închise cauzate de impactul unui val de șoc. În timpul Marelui Război Patriotic, leziunile colonului au reprezentat 41,5% din totalul rănilor organelor cavitare. Dintre toate leziunile închise ale organelor abdominale, 36% au fost leziuni închise ale intestinelor; în 80% din cazuri, intestinul subțire a fost afectat, iar în 20%, intestinul gros.

În timp de pace, leziunile intestinale sunt mult mai puțin frecvente.

S-au făcut încercări de clasificare a leziunilor traumatice intestinale. Cu toate acestea, aceste clasificări nu și-au găsit aplicații din cauza complexității lor. În opinia noastră, cea mai acceptabilă pentru munca practică este clasificarea propusă de A. M. Aminev (1965), care se bazează pe principiul etiologic și localizarea anatomică a leziunilor la nivelul rectului și colonului. Dezavantajele acestei clasificări includ lipsa indiciilor de afectare a intestinului subțire.

Leziunile intestinale cauzate de traumatisme abdominale închise în timp de pace se observă în accidente de transport, căderi de la înălțime, compresii puternice, de exemplu, între tampoanele vagoanelor. Gradul de afectare intestinală poate varia: contuzie a peretelui intestinal, rupturi multiple și simple până la o ruptură transversală completă a intestinului.

În cazurile în care forța este aplicată neperpendicular pe abdomen (direcție oblică): intestinul poate fi smuls de mezenter la nivelul punctelor de fixare (jejunul proximal și ileonul distal).

Întrucât leziunile din traumatismele abdominale închise sunt de obicei combinate, apar dificultăți semnificative în diagnosticare. Semnele clinice ale rupturii intestinale includ durere abdominală acută în momentul leziunii, puls rapid, sensibilitate și tensiune a mușchilor peretelui abdominal în timpul palpării abdominale. Percuția relevă o scădere a dimensiunii matității hepatice din cauza acumulării de gaze în spațiul subdiafragmatic. Semnele evidente de peritonită apar la ceva timp după leziune.

Leziunile intestinale deschise apar ca urmare a rănilor abdominale (împușcături, cuțit sau orice obiect ascuțit).

Tabloul clinic al leziunilor acute este dominat de dureri abdominale de intensitate variabilă, vărsături, creșterea frecvenței pulsului (peste 100 pe minut), tensiune musculară abdominală și durere ascuțită la palpare. Percuția abdomenului relevă o senzație de matitate în regiunile iliace din cauza acumulării de lichide (sânge, conținut intestinal sau revărsat inflamator). Se observă retenție de scaun. Gazele nu sunt eliminate. Distensia abdominală și absența zgomotului peristaltic la auscultație indică prezența parezei intestinale.

Un loc semnificativ în diagnosticul leziunilor intestinale deschise și închise îl ocupă examinarea cu raze X a cavității abdominale, care permite identificarea apariției gazelor libere, acumulării de lichid în părțile laterale ale abdomenului și obstrucției intestinale paralitice.

Tratamentul leziunilor intestinale este chirurgical. Metoda de intervenție chirurgicală este aleasă în funcție de natura leziunii.

Pe lângă leziunile intestinale descrise mai sus, există leziuni clasificate de AM Aminev (1965) și BL Kandelis (1980) ca leziuni casnice (leziuni intestinale în timpul procedurilor medicale, fracturi ale oaselor pelvine, operații asupra altor organe, leziuni intestinale cauzate de corpuri străine, arsuri intestinale etc.).

AM Aminev împarte leziunile intestinale în timpul procedurilor medicale în 3 grupe:

1. leziuni minore (excoriații, fisuri, rupturi ale pliului tranzițional al inelului anal și al membranei mucoase). Astfel de tipuri de leziuni nu necesită tratament, se vindecă rapid;
2. leziuni moderate (disecție extraperitoneală a rectului, leziuni intestinale fără perturbarea integrității peritoneului);
3. leziuni severe cu perturbarea integrității peritoneului sau a organelor înconjurătoare, complicate de infecția cavității abdominale sau a spațiilor celulare.

Leziunile mecanice ale rectului pot fi observate în timpul termometriei rectale, examinării în oglindă, curățării și clismelor terapeutice. Adesea, în timpul unei examinări rectoscopice, a trebuit să observăm leziuni traumatice superficiale ale peretelui intestinal cauzate de vârful unei clisme atunci când procedura a fost efectuată insuficient de profesional. De regulă, acesta era un defect de formă triunghiulară al membranei mucoase, situat de-a lungul peretelui anterior al rectului, la o distanță de 7-8 cm de anus.

În ciuda faptului că rectoscopia este considerată o examinare de rutină și este utilizată pe scară largă în practica clinică și ambulatorie, în unele cazuri poate fi însoțită de complicații, dintre care cea mai severă este perforarea rectului și a colonului sigmoid.

Perforația poate fi cauzată de mai multe motive: încălcarea tehnicii de examinare, modificări patologice pronunțate ale peretelui intestinal, comportamentul agitat al pacientului în timpul examinării.

Manifestările clinice ale complicațiilor depind de dimensiunea perforației, precum și de virulența microflorei intestinale și de gradul de curățare intestinală înainte de examinare.

În momentul deteriorării peretelui intestinal în timpul rectoscopiei, pacientul prezintă dureri ușoare în abdomenul inferior, uneori greață. Aceste simptome dispar în curând. Abia după 2 ore apar semne ale unei complicații dezvoltate.

În ultimul deceniu, o metodă precum fibrocolonoscopia a devenit utilizată pe scară largă în practica clinică. Importanța acestei metode pentru diagnosticarea bolilor de colon este greu de supraestimat. Cu toate acestea, există raportări de complicații în timpul colonoscopiei, dintre care cele mai periculoase sunt perforația și sângerarea.

Perforația intestinală poate apărea din cauza leziunilor intestinale provocate de un endoscop, distensiei intestinului prin pomparea de aer sau modificărilor patologice ale peretelui intestinal (cancer, colită ulcerativă nespecifică, boala Crohn, boală diverticulară).

Sângerarea se observă în timpul biopsiei formațiunilor vasculare (hemangioame), după biopsii multiple la pacienții cu colită ulcerativă și boală Crohn, precum și după electrocoagularea polipilor.

Potrivit experților, orice complicație după colonoscopie este rezultatul unei încălcări a tehnicii de examinare. Practica arată că frecvența complicațiilor scade pe măsură ce endoscopistul câștigă experiență și tehnica de examinare se îmbunătățește.

Leziunile zonei anale și ale rectului cauzate de obiecte ascuțite și contondente reprezintă un tip de leziune destul de rară. Termenul „cădere pe țăruș” a fost folosit pentru a descrie o astfel de leziune în literatura secolului al XIX-lea. Sunt descrise cazuri de cădere pe mânerul unui mop, al unui băț de schi, al unei umbrele. Leziunea provoacă dureri acute în anus, chiar până la punctul de șoc dureros, și sângerări. Există o nevoie urgentă de a defeca și trecerea fecalelor și gazelor prin canalul plăgii. Leziunile de acest tip duc la leziuni extinse și severe, cum ar fi ruptura pereților rectului și a sfincterului, perforarea peritoneului pelvin și leziuni ale organelor din apropiere.

Sunt descrise cazuri de afectare a rectului și colonului sigmoid în timpul operațiilor ginecologice și urologice, avorturilor medicamentoase și obstetricii. Leziunea rectală duce la infecție, rezultând numeroase complicații (cistită, pielită, flegmon, fistule rectovaginale și alte fistule, peritonită).

Leziuni intestinale cauzate de corpuri străine. După cum se știe, corpurile străine intră în intestine atunci când sunt înghițite, introduse prin anus, pătrund din organele adiacente și se formează în lumenul intestinal (pietre fecale).

Obiectele mici înghițite se deplasează de obicei nestingherit prin tractul digestiv și sunt eliminate pe cale naturală. O situație de urgență apare atunci când un corp străin deteriorează intestinul sau duce la dezvoltarea unei obstrucții obstructive.

Corpurile străine ascuțite pot provoca perforarea oricărei părți a intestinului cu formarea unui abces, care în timpul examinării și chiar în timpul intervenției chirurgicale poate fi confundat cu o tumoră malignă.

Corpurile străine pătrund uneori în rect prin anus în timpul procedurilor medicale (cel mai adesea prin clismă), al masturbării rectale și sunt, de asemenea, rezultatul unor acte criminale. Corpurile străine pot pătrunde în intestine și din organele și țesuturile adiacente, de exemplu, în cazul rănilor prin împușcare.

Cazuistica include cazuri în care șervețele și tampoane de tifon lăsate în cavitatea abdominală în timpul intervenției chirurgicale au pătruns în intestin prin escara rezultată și au ieșit natural prin anus.

În cele din urmă, trebuie menționate corpurile străine care se formează în lumenul intestinal - pietrele fecale. Se crede că, în condiții de funcționare intestinală normală, formarea pietrelor fecale este puțin probabilă. Sunt necesare anumite condiții pentru ca un calcul să se formeze și să rămână în lumenul intestinal pentru o perioadă lungă de timp. Una dintre principalele condiții este dificultatea de evacuare a conținutului intestinal, care apare din mai multe motive (stricturi cicatriciale ale intestinului, inervație afectată, atonie intestinală).

În centrul calculilor fecali există particule dense nedigerabile. Acestea includ sâmburi de fructe, suspensie de sulfat de bariu, calculi biliari etc. Treptat, calculii sunt „înveliți” în fecale, îmbibați în săruri și dobândesc o densitate semnificativă. Unele tipuri de medicamente administrate pe termen lung (bicarbonat de sodiu, nitrat de bismut, săruri de magneziu) pot contribui la compactarea calculilor. Astfel de calculi denși îmbibați în săruri se numesc koproliți adevărați, spre deosebire de cei falși, care nu au timp să se îmbibe în săruri și rămân mai moi. Koproliții falși pot ieși singuri prin anus după clisme cu ulei sau pot fi îndepărtați prin anus cu degetul (complet sau parțial). Un exemplu de koproliți falși sunt calculii fecali formați la pacienții vârstnici care suferă de atonie intestinală.

Pentru a îndepărta coproliții adevărați de dimensiuni mari, este necesar să se recurgă la operații (laparotomie, proctotomie). Pietrele fecale nerecunoscute pot provoca perforație intestinală sau pot duce la obstrucție intestinală.

Rupturi spontane ale rectului. Acestea includ rupturile traumatice ale rectului datorate creșterii presiunii intraabdominale. Cauza imediată a unei astfel de traume este de obicei o creștere semnificativă și unică a presiunii intraabdominale în timpul ridicării greutăților, defecării, urinării, unei lovituri în abdomen, unei tuse prin împingere, unei căderi sau în timpul nașterii. Un rect modificat patologic este mai susceptibil la ruptură. Prin urmare, rupturile spontane pot fi observate cel mai adesea la persoanele care suferă de prolaps rectal, deoarece cu această patologie peretele intestinal devine mai subțire și sclerotic.

Semnele unei rupturi intestinale includ durere ascuțită în abdomenul inferior și anus în momentul rupturii, sângerare din anus. Adesea, ansele intestinului subțire cad prin anus.

Arsuri chimice ale rectului și colonului. Arsurile membranei mucoase a rectului și colonului apar atunci când amoniacul, acidul sulfuric concentrat sau anumite substanțe sunt introduse accidental în rect în scopuri terapeutice.

Simptomele clinice caracteristice ale arsurilor chimice ale rectului și colonului includ durere localizată în abdomenul inferior și de-a lungul colonului, nevoi frecvente de micțiune și eliberarea de sânge și pelicule sanguinolente din anus. În cazurile severe, se observă vărsături, frisoane și febră.

Conform datelor lui VI Oskretov și colab. (1977), introducerea a 50-100 ml de amoniac în rect într-un experiment a provocat o arsură a rectului și a colonului sigmoid distal, 400 ml - o arsură a întregului colon.

Tratamentul pacienților cu leziuni chimice ale mucoasei colonului începe cu clătirea intestinelor cu apă caldă (3-5 l) sau cu o soluție neutralizantă (dacă se cunoaște substanța care a provocat arsura). În plus, se administrează analgezice, sedative și agenți cardiovasculari. Apoi se prescriu microclistere uleioase (ulei de pește, ulei de cătină, ulei de măceșe, tampoane cu unguent Vișnevski). În cazul arsurilor grave (necroză a peretelui intestinal), tratamentul este chirurgical.

Rupturile intestinale cauzate de efectele aerului comprimat sunt cunoscute în literatura de specialitate încă de la începutul secolului al XX-lea. Această leziune a fost descrisă pentru prima dată de G. Stone în 1904. Cel mai adesea, o astfel de deteriorare este rezultatul manipulării neglijente a unui furtun dintr-un cilindru cu aer comprimat. Un curent de aer pătrunde prin anus în intestin, îl rupe și umple cavitatea abdominală. În acest caz, ampula rectului, protejată în timpul umflării de pereții pelvisului subțire, nu este de obicei deteriorată. Rupturile apar în regiunea supraampulară, situată deasupra diafragmei pelvine, și în diferite părți ale intestinului gros.

Cel mai adesea, rupturile sunt localizate în zona flexurilor (secțiunea rectosigmoidiană, curbura colonului sigmoid, flexura splenică). Ca urmare a leziunilor, materiile fecale sunt pulverizate peste cavitatea abdominală sub influența aerului comprimat. Dacă peritoneul parietal se rupe simultan cu intestinul, apare emfizemul intermuscular și subcutanat. Fenomenele de sângerare extra- sau intraperitoneală asociate cu leziuni vasculare cresc. Întârzierea intervenției chirurgicale contribuie la dezvoltarea peritonitei pelvine.

[ 1 ], [ 2 ]