Hipotiroidismul primar

Hipotiroidismul primar este hipotiroidismul care se dezvoltă ca urmare a disfuncției congenitale sau dobândite a glandei tiroide.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia hipotiroidismului primar

Cea mai comuna forma de hipotiroidism (apare la aproximativ 95% din toate cazurile de hipotiroidie. Prevalența hipotiroidism primar simptomatic este 0,2-2% din populație, incidența primară hipotiroidism subclinic ajunge la 10% la femei și 3% la bărbați. Hipotiroidismul primar innascuta are loc cu o frecvență 1: 4000-5000 nou-născuți.

[7], [8], [9], [10]

Cauzele hipotiroidismului primar

Cel mai adesea, hipotiroidismul primar este rezultatul tiroiditei autoimune, mai puțin frecvent rezultatul tratamentului sindromului de tirotoxicoză, deși este posibil și un rezultat spontan al gurii toxice difuze în hipotiroidism. Cele mai frecvente cauze ale hipotiroidismului congenital sunt aplasia și displazia glandei tiroide, precum și enzimopatiile congenitale, însoțite de biosinteza depreciată a hormonilor tiroidieni.

Cu o deficiență extrem de severă de iod, aportul de iod de mai puțin de 25 mcg / zi pentru o lungă perioadă de timp poate dezvolta hipotiroidism cu deficit de iod. Multe medicamente și substanțe chimice (propiltiouracil, tiocianați, perclorat de potasiu, carbonat de litiu) pot întrerupe funcția glandei tiroide. În acest caz, hipotiroidismul datorat amiodaronei are cel mai adesea un caracter tranzitoriu. In cazuri rare, hipotiroidismul primar este o consecință a substitutionala patologice tesut proces tiroidian sarcoidoza, cystinosis, amiloidoza, tiroidita Riedel). Hipotiroidismul congenital poate fi tranzitoriu. Se dezvoltă sub acțiunea diferitelor cauze, inclusiv prematuritatea, infecțiile intrauterine, transferul transplacentar al anticorpilor la tiroglobulină și tiroperoxidază și aportul tireostatic de către mamă.

[11], [12], [13], [14]

Patogeneza hipotiroidismului primar

Hipotiroidismul se caracterizează printr-o scădere a ratei proceselor metabolice, care se manifestă printr-o scădere semnificativă a cererii de oxigen, o încetinire a reacțiilor redox și o scădere a metabolismului bazal. Inhibarea sintezei și a catabolismului are loc. Un simptom universal al hipotiroidismului sever este edemul mucinos (mixedem), cel mai pronunțat în structurile țesutului conjunctiv. Acumularea de glicozaminoglicani - produse de defalcare a proteinelor, cu hidrofilitate crescuta, determina retentia de lichide si sodiu in spatiul extravascular. În patogeneza retenției de sodiu, un anumit rol joacă un exces de vasopresină și o deficiență a hormonului natriuretic.

Deficiența hormonilor tiroidieni în copilărie inhibă dezvoltarea fizică și psihică, iar în cazuri grave poate duce la nanism hipotiroidic și cretinism.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Simptomele hipotiroidismului primar

Manifestările clinice ale hipotiroidismului includ:

•  Sindromul de schimb hipotermic: obezitate, scăderea temperaturii corpului, creșterea trigliceridelor și LDL. În ciuda unui exces moderat de greutate corporală, apetitul pentru hipotiroidism este redus, care, în combinație cu depresia, împiedică creșterea semnificativă în greutate. Întreruperea metabolismului lipidic este însoțită de încetinirea și sinteza și degradarea lipidelor, cu predominanța unei degradări mai lente, ceea ce conduce, în cele din urmă, la progresia accelerată a aterosclerozei;
• dermatopatia hipotiroidie și sindromul de tulburări ectodermale: mixedem umflarea feței și a extremităților, edem periorbital, îngălbenire a pielii (datorită giperkarotinemii), fragilitate și pierderea părului pe părțile laterale ale sprancenelor, capului, posibil calvitia alopecie și alopecie. Datorită coagulării caracteristicilor faciale, acești pacienți devin uneori asemănători pacienților cu acromegalie;
• sindrom de deteriorare a organelor de simț, dificultăți în respirația nazală (datorită umflăturii mucoasei nazale), pierderea auzului (datorită edemului tubului auditiv și a urechii medii), răgușeala vocii (datorită umflării și îngroșării cordoanelor vocale), perturbarea vederii nocturne;
• sindromul leziunilor sistemului nervos central și periferic: somnolență, letargie, pierderea memoriei, bradifrenia, dureri musculare, parestezii, scăderea reflexelor tendonului, polineuropatie. Poate că dezvoltarea depresiei, delirului (delirul mixedem), rareori - paroxismul tipic al atacurilor de panică (cu atacuri de tahicardie);
• sindrom leziunii cardiovasculare (semne de inima mixtă), insuficiență cardiacă, modificări ECG caracteristice (bradicardie, tensiune complexă QRS scăzută, val T negativ), niveluri crescute de CPK, ACT și lactat dehidrogenază (LDH). În plus, hipertensiunea arterială, efuziunea în cavitatea pleurală, pericardică, abdominală sunt tipice. Există variante atipice de afectare a sistemului cardiovascular (cu hipertensiune arterială, fără bradicardie, cu tahicardie în caz de insuficiență circulatorie);
• Leziunile sindrom ale sistemului digestiv: hepatomegalia, diskinezinya tractului biliar, dismotilitate colon, tendinta la constipatie, apetit redus, atrofie a mucoasei gastrice;
• sindrom anemic: anormal normocromic normocic, sau anemie deficitară cu vitamina B12 cu deficit de fier sau hipocromie. În plus, un germen de trombocite caracteristic hipotiroidismului duce la o scădere a agregării plachetare, care, combinată cu o scădere a nivelurilor plasmatice ale factorilor VIII și IX, precum și o fragilitate crescută a capilarului agravează sângerarea;
• sindromul hipogonadismului hiperprolactinemic: oligopsomenoree sau amenoree, galactorie, ovar polichistic secundar. Baza acestui sindrom este hiperproducția TRH de către hipotalamus cu hipotiroxinemie, care contribuie la o creștere a eliberării de adenohypofiză, nu numai TSH, ci și prolactină;
• sindromul de apnee de somn (datorită infiltrării mixedem mucoase și reduce sensibilitatea centrului respirator), mixedem leziune a mușchilor respiratori cu o scădere a volumului de maree hypoventilation alveolar (Hipercapnie cauze până la dezvoltarea coma hipotiroidie): hipoxemici-obstructiv sindrom.

[21]

Hipotiroidul sau coma mixedemului

Aceasta este o complicație periculoasă a hipotiroidismului. Cauzele sale sunt absența sau insuficiența terapiei de substituție. Acestea provoacă dezvoltarea comă hipotiroidică, răcire, infecții, intoxicație, pierderi de sânge, boli intercurente severe și administrarea de tranchilizante.

Manifestările de comă hipotiroidie includ hipotermie, bradicardie, hipotensiune arterială, hipercapnie, edem mucinos al feței și membrelor, simptome ale SNC (confuzie, letargie, stupoare și posibila retenție urinară sau obstrucție intestinală. Cauza imediată a morții se poate datora hydropericardium tamponadă cardiacă.

[22]

Clasificarea hipotiroidismului primar

Hipotiroidismul primar este clasificat după etiologie. Secreta

Hipotiroidismul primar datorită distrugerii sau lipsei activității funcționale a țesutului tiroidian:

• cronică tiroidită autoimună;
• îndepărtarea chirurgicală a glandei tiroide;
• hipotiroidismul datorat terapiei radioactive cu iod;
• hipotiroidism tranzitoriu în tiroidita subacută, postpartum și fără durere;
• hipotiroidismul în bolile infiltrative și infecțioase;
• agenesis și disgeneză tiroidiană;

Hipotiroidismul primar datorat sintezei depreciate a hormonilor tiroidieni:

• malformații congenitale în biosinteza hormonului tiroidian;
• deficit de iod sever sau exces;
• droguri și efecte toxice (tireostatice, perclorat de litiu, etc.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnosticare 

Diagnosticul hipotiroidismului primar include stabilirea diagnosticului de hipotiroidism, determinarea nivelului leziunii și clarificarea cauzelor hipotiroidismului primar.

Diagnosticul de hipotiroidism și determinarea nivelului leziunii Score TSH și T liber ₄ folosind metode sensibile.

Pentru hipotiroidism primar caracterizat prin creșterea și scăderea concentrațiilor plasmatice de TSH ale T liber ₄. Determinarea nivelurilor de T totală ₄ (adică, ambele legat de proteinele și hormonul liber biologic activ) are o valoare minimă de diagnosticare, deoarece nivelul de testosteron total depinde în mare măsură de concentrația sa de transportor de proteine de legare.

Determinarea nivelului de T ₃ este de asemenea imposibil, deoarece hipotiroidismul, impreuna cu nivele crescute ale TSH și scad T ₄ poate fi determinată prin normale sau usor crescute CONTEXT T ₃ datorită accelerării conversiei periferice compensatorie a T ₄ din hormonul mai activ T ₃

Clarificarea cauzelor hipotiroidismului primar:

• Ecografia glandei tiroide;
• testarea scintigrafiei tiroidiene;
• puncția biopsiei glandei tiroide (dacă este indicată);
• determinarea anticorpilor pentru tiroperoxidază (în cazul unei suspiciuni de tiroidită autoimună).

Diagnostice diferențiale

Hipotiroidismul primar este diferențiat în principal de cel secundar și terțiar. Rolul de conducere în diagnosticarea diferențială este jucat de determinarea nivelului TSHT T ₄. La pacienții cu niveluri TSH normale sau ușor ridicate, este posibilă efectuarea unui test cu TRH, care permite diferențierea hipotiroidismului primar (o creștere a nivelului TSH ca răspuns la administrarea TRH) cu un răspuns secundar și terțiar (răspuns redus sau întârziat la TRH).

CT și RMN pot detecta modificări ale hipofizei și hipotalamusului (de obicei o tumoare) la pacienții cu hipotiroidism secundar sau terțiar.

Pacienții cu boli grave medicale hipotiroidism primar trebuie să fie diferențiate de la sindroame de patologie eutiroidieni, caracterizate prin reducerea T ₃, T și, uneori, ₄ și TTG. Aceste modificări sunt, de obicei, interpretate ca adaptate, menite să conserve energia și să prevină catabolismul proteinelor în organism, într-o stare generală severă a pacientului. În ciuda nivelurilor reduse de TSH și hormoni tiroidieni, terapia de substituție hormonală tiroidiană în sindromul euthyroid nu este indicată.

[28], [29], [30], [31], [32]

Tratamentul hipotiroidismului primar

Scopul tratamentului hipotiroidismului este normalizarea completă a stării: dispariția simptomelor bolii și menținerea nivelului TSH în intervalul normal (0,4-4 MED / l). Majoritatea pacienților cu hipotiroidism primar se realizează prin numirea T ₄ la o doză de 1,6-1,8 mg / kg greutate corporală. Nevoia de tiroxină la nou-născuți și copii datorită metabolizării crescute a hormonilor tiroidieni este semnificativ mai mare.

Terapia de substituție în hipotiroidismul primar este de obicei efectuată pe toată durata vieții.

La pacienții cu vârste mai mici de 55 de ani care nu suferă de boli cardiovasculare, T4 _este prescris într-o doză de 1,6-1,8 μg / kg greutate corporală. In doza de obezitate T ₄, calculat pe o greutate „ideal“ pentru pacient. Tratamentul începe cu o doză completă de medicament.

La pacienții cu vârsta peste 55 de ani și cei cu boli cardiovasculare au un risc crescut de efecte secundare ale T ₄. Prin urmare, ele sunt atribuite T ₄ într - o doză de 12,5-25 mg / zi, iar doza este crescută lent la nivelul de normalizare TTG (medie doza necesară este de 0,9 pg / kg greutate corporală). Dacă este imposibil să se compenseze perfect hipotiroidia la un pacient vârstnic, nivelul TSH poate rămâne în limita a 10 UI / l.

O atenție deosebită trebuie acordată compensării hipotiroidismului în timpul sarcinii. Pe parcursul acestei perioade, nevoia de T ₄ este crescută cu 45-50%, în medie, ceea ce necesită o corecție adecvată a dozei de medicament. Imediat după naștere, doza este redusă la standard.

Având în vedere sensibilitatea ridicată a creierului nou-născutului la deficiența hormonului tiroidian, care duce ulterior la o scădere ireversibilă a inteligenței, este necesar să se depună toate eforturile posibile pentru a începe tratamentul hipotiroidismului congenital T ₄ din primele zile de viață.

În marea majoritate a cazurilor, este eficientă monoterapia cu levothyroxină sodică.

Izomerul levogiric sintetic al tiroxinei Bagotiroks stimulează creșterea și dezvoltarea țesuturilor, crește cererea de oxigen în țesuturi, stimulează metabolismul proteinelor, grăsimilor și carbohidraților, mărește activitatea funcțională a sistemului cardiovascular și a sistemului nervos central. Efectul terapeutic se observă după 7-12 zile, în același timp efectul rămâne după întreruperea tratamentului. Gâtul difuză scade sau dispare în decurs de 3-6 luni. Tabletele Bagotirox 50, 100 și 150 mcg sunt produse utilizând tehnologia brevetată "Flexidoză", care permite obținerea "pașilor de dozare" de la 12,5 mcg.

Pacienții cu vârsta sub 55 de ani care nu au boli cardiovasculare sunt prescrise:

• Levothyroxina sodică în interiorul celulelor de 1,6-1,8 mg / kg de 1 zi pe zi, pe stomacul gol, pentru o perioadă lungă de timp (în majoritatea cazurilor - pentru viață).

În acest caz, doza inițială estimată pentru femei este de 75-100 mcg / zi, pentru bărbați - de 100-150 mcg / zi.

Sunt prescrise pacienții cu vârsta peste 55 de ani și / sau în prezența bolilor cardiovasculare.

• Levothyroxanul sodic în interior12,5-25 μg 1 dată pe zi dimineața pe stomacul gol, timp îndelungat (la fiecare 2 luni, doza trebuie crescută cu 25 μg / zi pentru a normaliza nivelul TSH în sânge sau pentru a atinge doza țintă de 0,9 μg / kg / zi).

Dacă simptomele bolilor cardiovasculare apar sau se înrăutățesc, este necesară corectarea terapiei împreună cu un cardiolog.

Dacă este imposibil să se compenseze perfect hipotiroidia la un pacient vârstnic, nivelul TTT poate rămâne în limitele a 10 UI / l.

Un nou-nascut imediat dupa identificarea hipotiroidismului primar este prescris:

• Levothyroxina sodică în interiorul 10-15 mkg / kg o dată pe zi dimineața pe stomacul gol pentru o perioadă lungă de timp.

Copiilor li se prescrie:

• Levothyroxină sodică în limitele a 2 mkg / kg (și mai mult, dacă este necesar) o dată pe zi dimineața pe stomacul gol, pentru viață.

Cu vârsta, doza de levothyroxină trebuie redusă cu 1 kg de greutate corporală.

vârstă	Doza zilnică, T4, mcg	Doza de tiroxină per greutate, μg / kg
1-6 luni	25-50	10-15
6-12 luni	50-75	6-8
1-5 ani	75-100	5-6
6-12 ani	100-150	4-5
Mai mult de 12 ani	1-200	2-3

Hipotiroidă comă

Succesul tratării comatei hipotiroidice depinde în primul rând de actualitatea acesteia. Pacientul trebuie spitalizat imediat.

Tratamentul cuprinzător include:

• administrarea unei doze adecvate de hormoni tiroidieni,
• utilizarea glucocorticosteroizilor
• combaterea hipoventilării la hipercapnie;
• tratamentul bolilor care au condus la dezvoltarea de comă

Tratamentul comă începe cu introducerea glucocorticosteroizilor, este dificil pentru un pacient din comă să respingă prezența sindromului Schmidt și, de asemenea, să facă un diagnostic diferențial între hipotiroidismul primar și secundar. Atunci când hipotiroidismul este combinat cu insuficiența suprarenală, utilizarea hormonilor tiroidieni singur poate provoca dezvoltarea unei crize a insuficienței suprarenale.

Hidrocortizonul administrat intravenos 50-100 mg de 1-3 ori pe zi (până la o doză maximă de 200 mg / zi), până la stabilizare.

Levothyroxina sodică 100-500 μg (timp de 1 oră), apoi 100 μg / zi, pentru a îmbunătăți starea și posibilitatea transferării pacientului la administrarea orală pe termen lung / pe tot parcursul vieții a medicamentului în doza uzuală (în absența medicamentelor injectabile, comprimatele levothyroxine sodice pot fi administrate sub formă de pulbere gastric).

+

• Dextroză, soluție 5%, intravenos 1000 ml / zi, până când starea se stabilizează sau
• Clorura de sodiu. 0,9% soluție intravenoasă la 1000 ml / zi, până la stabilizarea stării.

[33], [34], [35], [36]

Evaluarea eficacității tratamentului hipotiroidismului primar

Evaluarea eficacității tratamentului se realizează prin monitorizarea nivelului TSH, care ar trebui să se situeze în intervalul normal (0,4-4). Recent, s-au raportat că nivelul TGG de 0,5-1,5 UI / l este optim, ceea ce se remarcă la majoritatea celor sănătoși. După numirea unei doze complete de substituție de levothyroxină sodică, adecvarea tratamentului este evaluată după 2-3 luni. La un nivel normal de TSH, se recomandă reevaluarea 4-6 luni în legătură cu posibilitatea creșterii clearance-ului levothyroxinei sodice după atingerea stării euthyroidiene, ceea ce va necesita o creștere a dozei de medicament. În viitor, nivelul TIT este determinat anual.

[37], [38], [39], [40]

Complicațiile și efectele secundare ale tratării hipotiroidismului primar

O supradoză de levothyroxină sodică, care duce la dezvoltarea tiroxicozei subclinice, este periculoasă în principal prin două complicații - aceasta este distrofia miocardică cu dezvoltarea fibrilației atriale și a sindromului de osteopenie.

[41], [42], [43], [44],

Erori și misiuni nerezonabile

Diagnosticul mai scurt al hipotiroidismului și terapia inadecvată sunt pline de complicații grave; doză insuficientă de levotiroxină de sodiu crește riscul de dezvoltare si progresia bolii coronariene datorita Dislipidemia, precum și tulburări de reproducere la femei tinere, depresie.

Prevederea nerezonabilă a levothyroxinei sodice în sindromul Wilson (prezența semnelor clinice de hipotiroidism la indicatorii normali de laborator ai funcției tiroidiene). Simptomele hipotiroidismului nu sunt specifice și pot fi adesea rezultatul altor cauze, în special scăderea activității glandelor sexuale la femeile cu menopauză. În majoritatea covârșitoare a pacienților, în acest caz, tratamentul cu levothyroxină sodică nu produce un efect și, uneori, îmbunătățirea observată a stării este de scurtă durată și se explică prin efectul "placebo".

[45], [46], [47],

Perspectivă 

În cele mai multe cazuri de hipotiroidism, prognosticul este favorabil. Depinde de vârsta hipotiroidismului (hipotiroidismul pe termen lung, bolile cardiovasculare devin importante pentru prognosticul pacienților datorită dezvoltării accelerate a aterosclerozei), adecvarea terapiei și dezvoltarea de complicații (în special, coma hipotiroidică). Chiar și cu tratament precoce, mortalitatea în coma hipotiroidică este de 50%.