Hepatita alcoolică acută: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Hepatita alcoolică este detectată la aproximativ 35% dintre pacienții cu alcoolism cronic. Din punct de vedere clinic, se propune să se distingă hepatita alcoolică acută și cronică.

Hepatita alcoolică acută (HAA) este o boală hepatică acută degenerativă și inflamatorie cauzată de intoxicația alcoolică, caracterizată morfologic în principal prin necroză centripetală, o reacție inflamatorie cu infiltrarea câmpurilor portale în principal de către leucocite polinucleare și detectarea de hialin alcoolic (corpi Mallory) în hepatocite.

Boala se dezvoltă în principal la bărbații care abuzează de alcool timp de cel puțin 5 ani. Cu toate acestea, în cazul consumului de cantități mari de alcool, hepatita alcoolică acută se poate dezvolta foarte rapid (în câteva zile de la consumul excesiv de alcool, mai ales dacă acesta se repetă de mai multe ori). Hepatita alcoolică acută este predispusă de o nutriție insuficientă, nesănătoasă, precum și de o predispoziție genetică la alcoolism și boli hepatice alcoolice.

De regulă, hepatita alcoolică începe acut după o consumare excesivă anterioară, apar rapid dureri în zona ficatului, icter, greață și vărsături.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Manifestări histologice

Hepatita alcoolică acută se caracterizează prin următoarele manifestări histologice:

• afectarea hepatocitelor centrolobulare perivenulare (distrofia balonică a hepatocitelor sub forma umflăturii lor cu creșterea în dimensiune, curățarea citoplasmei și cariopicnoză; necroza hepatocitelor în principal în centrul lobulilor hepatici);
• prezența hialinei alcoolice (corpuri Mallory) în hepatocite. Se presupune că aceasta este sintetizată de reticulul endoplasmatic granular și este detectată centrolobular folosind o colorare specială tricoloră conform lui Mallory. Hialina alcoolică reflectă severitatea leziunilor hepatice și are proprietăți antigenice, include mecanisme imune pentru progresia ulterioară a bolii hepatice alcoolice;
• pe măsură ce hepatita alcoolică dispare, hialina alcoolică este detectată mai rar;
• infiltrarea inflamatorie prin leucocite segmentate și, într-o măsură mai mică, limfocite ale lobulilor hepatici (în focare de necroză și în jurul hepatocitelor care conțin incluziuni de hialin alcoolic) și tracturilor portale;
• Fibroză pericelulară - dezvoltarea țesutului fibros de-a lungul sinusoidelor și în jurul hepatocitelor.

Simptomele hepatitei alcoolice acute

Se disting următoarele variante clinice ale hepatitei alcoolice acute: latentă, icterică, colestatică, fulminantă și o variantă cu hipertensiune portală severă.

Variantă latentă

Varianta latentă a hepatitei alcoolice acute este asimptomatică. Cu toate acestea, mulți pacienți se plâng de lipsa poftei de mâncare, dureri ușoare în ficat, ficatul mărit, creștere moderată a activității aminotransferazelor în serul sanguin și posibila dezvoltare a anemiei și leucocitozei. Pentru diagnosticarea precisă a variantei latente a hepatitei alcoolice acute, sunt necesare o biopsie hepatică punctiformă și o analiză histologică a biopsiei.

Varianta de icter

Varianta icterică este cea mai frecventă variantă a hepatitei alcoolice acute. Se caracterizează prin următoarele simptome clinice și de laborator:

• Pacienții se plâng de slăbiciune generală severă, pierderea completă a poftei de mâncare, durere destul de intensă în hipocondrul drept de natură constantă, greață, vărsături și pierdere semnificativă în greutate;
• apare icter sever, neînsoțit de mâncărime a pielii;
• temperatura corpului crește, febra durează cel puțin două săptămâni;
• La unii pacienți se detectează splenomegalie și eritem palmar, iar în unele cazuri se dezvoltă ascită;
• în cazurile severe ale bolii, pot apărea simptome de encefalopatie hepatică;
• date de laborator: leucocitoză cu creșterea numărului de leucocite neutrofile și deplasare a benzii, creșterea VSH-ului; hiperbilirubinemie cu predominanță a fracției escortate, creșterea activității aminotransferazelor (în principal aspartică), fosfatazei alcaline, y-glutamil transpeptidazei în serul sanguin, scăderea conținutului de albumine și creșterea y-globulinelor.

Varianta icterică a hepatitei alcoolice acute trebuie diferențiată de hepatita virală acută.

Varianta colestatică

Această variantă de hepatită alcoolică acută se caracterizează prin apariția semnelor clinice și de laborator de colestază intrahepatică:

• mâncărime intensă a pielii;
• icter;
• urină închisă la culoare;
• fecale de culoare deschisă (acolie);
• Conținutul de bilirubină din sânge este semnificativ crescut, în principal datorită fracției conjugate, colesterolului, trigliceridelor, fosfatazei alcaline și y-glutamil transpeptidazei; cu toate acestea, creșterea activității aminotransferazei este mică.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Varianta fulminantă

Varianta fulminantă a hepatitei alcoolice acute se caracterizează printr-o evoluție severă, rapidă și progresivă. Pacienții sunt îngrijorați de slăbiciune generală pronunțată, pierderea completă a poftei de mâncare, dureri intense în ficat și epigastru, temperatură corporală ridicată, icter în creștere rapidă, ascite în curs de dezvoltare, encefalopatie hepatică, insuficiență renală și posibile fenomene hemoragice. Datele de laborator reflectă un sindrom pronunțat de citoliză hepatocitară (activitate serică crescută a aminotransferazelor, fructozo-1-fosfat albdolazei, ornitin carbamoiltransferazei), insuficiență hepatocelulară (scăderea nivelului de albumină din sânge, timp de protrombină prelungit), inflamație (creștere semnificativă a VSH, leucocitoză cu deplasare la stânga a formulei leucocitare).

Varianta fulminantă a hepatitei alcoolice acute se poate termina cu deces în decurs de 2-3 săptămâni de la debut. Decesul survine din cauza insuficienței hepatice sau hepato-renale.

Diagnosticul hepatitei alcoolice acute

• Hemoleucogramă completă: leucocitoză (10-30x109/l) cu creșterea numărului de neutrofile, deplasarea benzii, creșterea VSH-ului; unii pacienți dezvoltă anemie;
• Test biochimic de sânge: creșterea conținutului de bilirubină în sânge până la 150-300 μmol/l, cu predominanță a fracției conjugate; activitate crescută a aminotransferazelor, cu predominanță a aspartic-γ-glutamiltanseptidazei; hipoalbuminemie; hipoprotrombinemie.

Activitatea transaminazelor serice este crescută, dar rareori depășește 300 UI/L. O activitate foarte mare a transaminazelor indică o hepatită complicată de administrarea de paracetamol. Raportul AST/ALT depășește 2/1. Activitatea fosfatazei alcaline este de obicei crescută.

Severitatea bolii este cel mai bine indicată de nivelul bilirubinei serice și de timpul de protrombină (PT) determinate după administrarea vitaminei K. IgA seric este semnificativ crescut; concentrațiile de IgG și IgM cresc mult mai puțin; IgG scad pe măsură ce starea se ameliorează. Albumina serică este scăzută, crescând pe măsură ce starea pacientului se ameliorează, iar colesterolul este de obicei crescut.

Nivelul seric de potasiu este scăzut, în mare parte din cauza aportului alimentar inadecvat de proteine, diareei și hiperaldosteronismului secundar dacă este prezentă retenția de lichide. Nivelul seric de zinc legat de albumina este redus, ceea ce, la rândul său, se datorează concentrațiilor scăzute de zinc din ficat. Această caracteristică nu se regăsește la pacienții cu boală hepatică nonalcoolică. Nivelurile de uree și creatinină din sânge sunt crescute, reflectând severitatea afecțiunii. Acești indicatori sunt predictori ai dezvoltării sindromului hepatorenal.

În funcție de severitatea hepatitei alcoolice, se observă o creștere a numărului de neutrofile, ajungând de obicei la 15–20•10 ⁹ /l.

Funcția plachetară este redusă chiar și în absența trombocitopeniei sau a alcoolului în sânge.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul hepatitei alcoolice acute

• Oprirea consumului de alcool
• Identificarea factorilor agravanți (infecții, sângerări etc.)
• Prevenirea dezvoltării sindromului acut de sevraj alcoolic
• Administrarea intramusculară a vitaminelor
• Tratamentul ascitei și encefalopatiei
• Adăugarea de potasiu și zinc
• Menținerea aportului de substanțe care conțin azot pe cale orală sau enterală
• Luarea în considerare a corticosteroizilor în cazul bolilor severe cu encefalopatie, dar fără sângerări gastrointestinale

Se recomandă prudență în tratarea ascitei, deoarece există riscul de a dezvolta insuficiență renală funcțională.

Rezultatele utilizării corticosteroizilor sunt extrem de contradictorii. În șapte studii clinice care au implicat pacienți cu hepatită alcoolică acută ușoară până la moderată, corticosteroizii nu au afectat recuperarea clinică, parametrii biochimici sau progresia modificărilor morfologice. Cu toate acestea, rezultate mai favorabile au fost obținute într-un studiu multicentric randomizat. Studiul a inclus pacienți atât cu encefalopatie hepatică spontană, cât și cu o funcție discriminantă mai mare de 32. La șapte zile după internare, pacienților li s-a administrat metilprednisolon (30 mg/zi) sau placebo; aceste doze au fost utilizate timp de 28 de zile, apoi reduse treptat pe parcursul a 2 săptămâni, după care administrarea a fost oprită. Mortalitatea la cei 31 de pacienți care au primit placebo a fost de 35%, iar la cei 35 de pacienți care au luat prednisolon, a fost de 6% (P = 0,006). Astfel, prednisolonul a redus mortalitatea precoce. Acest medicament pare a fi deosebit de eficient la pacienții cu encefalopatie hepatică. În grupul tratat, reducerea bilirubinei serice și scăderea PT au fost mai mari. Studiile randomizate și o meta-analiză a tuturor studiilor au confirmat eficacitatea corticosteroizilor în ceea ce privește supraviețuirea timpurie. Aceste rezultate sunt dificil de reconciliat cu rezultatele negative ale celor 12 studii anterioare, multe dintre acestea incluzând însă doar un număr mic de pacienți. Este posibil ca acestea să fi fost supuse unor erori de tip I (grupurile de control și cele cu corticosteroizi nu au fost comparabile) sau de tip II (includerea a prea multor pacienți care nu prezentau risc de deces). Este posibil ca pacienții din ultimele studii să fi fost mai puțin grav bolnavi decât cei din studiile anterioare. Corticosteroizii par a fi indicați la pacienții cu encefalopatie hepatică, dar fără sângerări, infecții sistemice sau insuficiență renală. Doar aproximativ 25% dintre pacienții spitalizați cu hepatită alcoolică îndeplinesc toate criteriile de mai sus pentru utilizarea corticosteroizilor.

Valoarea nutrițională și energetică minimă a dietei zilnice a pacienților cu alcoolism

Compoziția chimică și valoarea energetică	Cantitate	Note
Veverițe	1 g per 1 kg de greutate corporală	Ouă, carne slabă, brânză, pui, ficat
Calorii	2000 kcal	O varietate de alimente, fructe și legume
Vitamine
O	Un comprimat de multivitamine	Sau un morcov
Grupa B		Sau drojdie
CU		Sau o portocală
D.		Lumina soarelui
Folați		O dietă completă și variată
K1		O dietă completă și variată

Testosteronul este ineficient. Oxandrolonul (steroid anabolic) este util pentru pacienții cu severitate moderată a bolii, dar este ineficient la pacienții cu epuizare și aport caloric scăzut.

Deficitul sever de proteine contribuie la scăderea imunității și la dezvoltarea bolilor infecțioase, agravează hipoalbuminemia și ascita. În acest sens, importanța unei nutriții adecvate este evidentă, în special în primele zile de spitalizare. Majoritatea pacienților pot primi o cantitate adecvată de proteine naturale prin alimente. Îmbunătățirea stării pacientului poate fi accelerată prin utilizarea unor nutriții suplimentare sub formă de cazeină, care se administrează prin intermediul unui tub nazoduodenal (1,5 g de proteine la 1 kg de greutate corporală). Cu toate acestea, creșterea ratei de supraviețuire a acestor pacienți este doar o tendință.

Studiile controlate cu suplimentare intravenoasă de aminoacizi au dat rezultate contradictorii. Într-un studiu, administrarea zilnică a 70-85 g de aminoacizi a redus mortalitatea și a îmbunătățit nivelurile serice de bilirubină și albumină; într-un altul, efectul a fost de scurtă durată și modest. Într-un studiu ulterior, pacienții care au primit acest tratament au prezentat o incidență crescută a sepsisului și retenției de lichide, deși nivelurile serice de bilirubină au fost reduse. Suplimentarea cu aminoacizi cu lanț ramificat nu a demonstrat că afectează mortalitatea. Suplimentarea orală sau intravenoasă de aminoacizi trebuie rezervată unui număr foarte mic de pacienți cu icter și malnutriție severă.

Colchicina nu a îmbunătățit supraviețuirea precoce la pacienții cu hepatită alcoolică.

Propiltiouracil. Creșterea metabolică indusă de alcool potențează leziunile hepatice hipoxice în zona 3. Propiltiouracilul atenuează leziunile hepatice hipoxice la animalele cu stare hipermetabolică; medicamentul a fost utilizat pentru a trata pacienții cu boală hepatică alcoolică, în principal în stadiul cirotic. Un studiu controlat a confirmat eficacitatea medicamentului, în special într-un stadiu avansat, la pacienții care au continuat să consume alcool în cantități mai mici. Cu toate acestea, propiltiouracilul nu a fost niciodată aprobat pentru tratamentul bolii hepatice alcoolice.

Prognosticul hepatitei alcoolice acute

Prognosticul hepatitei alcoolice acute depinde de severitatea acesteia, precum și de strictețea abstinenței de la alcool. Formele severe de hepatită alcoolică acută pot duce la deces (desenul fatal se observă în 10-30% din cazuri). Recidivele hepatitei alcoolice acute pe fondul cirozei hepatice formate anterior duc la progresia constantă a acesteia, decompensare și dezvoltarea de complicații severe (hipertensiune portală severă, sângerări gastrointestinale, insuficiență hepatică și renală).

Hepatita alcoolică acută se caracterizează printr-o frecvență ridicată a trecerii sale la ciroză hepatică (la 38% dintre pacienți peste 5 ani), recuperarea completă din hepatita alcoolică acută observându-se doar la 10% dintre pacienți, cu condiția opririi complete a consumului de alcool, dar, din păcate, la unii pacienți, abstinența nu împiedică dezvoltarea cirozei hepatice. Probabil, în această situație, se activează mecanismele de autoprogresie a cirozei hepatice.

[ 16 ], [ 17 ]