Boala de reflux gastroesofagian (GERD)

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o afecțiune gastroenterologică caracterizată prin apariția unor modificări inflamatorii la nivelul membranei mucoase a esofagului distal și/sau a unor simptome clinice caracteristice, datorate refluxului repetat al conținutului gastric și/sau duodenal în esofag.

Incompetența sfincterului esofagian inferior permite refluxul conținutului gastric în esofag, provocând durere acută. Refluxul pe termen lung poate duce la esofagită, strictură și rareori metaplazie. Diagnosticul este clinic, uneori cu endoscopie și testare a acidității gastrice. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) include modificări ale stilului de viață, reducerea acidului gastric cu inhibitori ai pompei de protoni și uneori intervenție chirurgicală.

Codul ICD-10

• K 21.0 Reflux gastroesofagian cu esofagită
• K21.9 Reflux gastroesofagian fără esofagită.

Epidemiologia bolii de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este frecventă, apărând la 30-40% dintre adulți. De asemenea, este destul de frecventă la sugari, apărând de obicei după naștere.

Relevanța crescândă a problemei bolii de reflux gastroesofagian este asociată cu creșterea numărului de pacienți cu această patologie la nivel mondial. Rezultatele studiilor epidemiologice arată că frecvența esofagitei de reflux în populație este de 3-4%. Aceasta este detectată la 6-12% dintre persoanele care se supun examenului endoscopic.

Studiile efectuate în Europa și Statele Unite au arătat că 20-25% din populație suferă de simptome ale bolii de reflux gastroesofagian, iar 7% prezintă simptome zilnic. În practica generală, 25-40% dintre persoanele cu BRGE prezintă esofagită la examenul endoscopic, dar majoritatea persoanelor cu BRGE nu prezintă manifestări endoscopice.

Conform cercetătorilor străini, 44% dintre americani suferă de arsuri la stomac cel puțin o dată pe lună, iar 7% au acest efect zilnic. 13% din populația adultă a Statelor Unite recurge la antiacide de două sau mai multe ori pe săptămână, iar 1/3 - o dată pe lună. Cu toate acestea, printre cei chestionați, doar 40% dintre simptome au fost atât de pronunțate încât au fost nevoiți să consulte un medic. În Franța, boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este una dintre cele mai frecvente boli ale tractului digestiv. După cum a arătat sondajul, 10% din populația adultă a prezentat simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) cel puțin o dată pe an. Toate acestea fac din studiul BRGE una dintre domeniile prioritare ale gastroenterologiei moderne. Prevalența BRGE este comparabilă cu prevalența ulcerului peptic și a colelitiazei. Se crede că până la 10% din populație suferă de fiecare dintre aceste boli. Până la 10% din populație prezintă simptome de BRGE zilnic, 30% săptămânal și 50% lunar în populația adultă. În Statele Unite, 44 de milioane de oameni prezintă simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (GERD).

Prevalența reală a bolii de reflux gastroesofagian este semnificativ mai mare decât datele statistice, inclusiv datorită faptului că doar mai puțin de 1/3 dintre pacienții cu BRGE solicită asistență medicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează boala de reflux gastroesofagian (BRGE)?

Apariția refluxului sugerează incompetență a sfincterului esofagian inferior (LES), care poate rezulta dintr-o scădere generală a tonusului sfincterului sau relaxări tranzitorii recurente (neasociate cu deglutiția). Relaxarea tranzitorie a LES este indusă de dilatarea gastrică sau stimularea faringiană subprag.

Factorii care asigură funcționarea normală a joncțiunii gastroesofagiene includ unghiul joncțiunii gastroesofagiene, contracțiile diafragmei și gravitația (adică poziția verticală). Factorii care contribuie la reflux includ creșterea în greutate, alimentele grase, băuturile carbogazoase cu cofeină, alcoolul, fumatul și medicamentele. Medicamentele care scad tonusul LES includ anticolinergice, antihistaminice, antidepresive triciclice, blocante ale canalelor de calciu, progesteron și nitrați.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) poate provoca esofagită, ulcer peptic esofagian, strictură esofagiană și esofag Barrett (o afecțiune precanceroasă). Factorii care contribuie la dezvoltarea esofagitei includ natura caustică a refluxului, incapacitatea esofagului de a-l neutraliza, volumul conținutului gastric și proprietățile protectoare locale ale mucoasei. Unii pacienți, în special sugarii, aspiră conținutul refluxului.

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)

Cele mai proeminente simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) sunt arsurile la stomac, cu sau fără regurgitarea conținutului gastric în gură. Sugarii prezintă vărsături, iritabilitate, anorexie și uneori semne de aspirație cronică. Adulții și sugarii cu aspirație cronică pot prezenta tuse, răgușeală sau stridor.

Esofagita poate provoca dureri la înghițire și chiar sângerări esofagiene, care sunt de obicei oculte, dar ocazional pot fi masive. Strictura peptică provoacă disfagie treptat progresivă pentru alimente solide. Ulcerele peptice esofagiene provoacă dureri similare ulcerelor gastrice sau duodenale, dar durerea este de obicei localizată la nivelul procesului xifoid sau în regiunea substernală superioară. Ulcerele peptice esofagiene se vindecă lent, tind să recidiveze și, de obicei, se cicatrizează după vindecare.

Diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)

Un istoric detaliat sugerează de obicei diagnosticul. Pacienții cu caracteristici tipice ale refluxului gastroesofagian pot fi tratați cu o terapie de probă. Pacienții cu eșec terapeutic, simptome persistente sau semne de complicații trebuie evaluați. Endoscopia cu examinare citologică a gratajelor mucoase și biopsie a zonelor anormale este tratamentul de elecție. Biopsia endoscopică este singurul test care arată în mod constant prezența epiteliului mucosal columnar în esofagul Barrett. Pacienții cu endoscopie echivocă și simptome persistente în ciuda tratamentului cu un inhibitor al pompei de protoni ar trebui să fie supuși testării pH-ului. Deși deglutiția baritată evidențiază ulcere esofagiene și strictură peptică, este mai puțin utilă pentru ghidarea tratamentului de reducere a refluxului; în plus, majoritatea pacienților cu anomalii vor necesita endoscopie ulterioară. Manometria esofagiană poate fi utilizată pentru a ghida plasarea sondei de pH și pentru a evalua motilitatea esofagiană înainte de intervenția chirurgicală.

[ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) necomplicate implică ridicarea tăbliei patului cu 20 de centimetri și evitarea următoarelor: consumul de alimente cu cel puțin 2 ore înainte de culcare, stimulente puternice ale secreției gastrice (de exemplu, cafea, alcool), anumite medicamente (de exemplu, anticolinergice), anumite alimente (de exemplu, grăsimi, ciocolată) și fumatul.

Tratamentul medicamentos pentru boala de reflux gastroesofagian (BRGE) include inhibitori ai pompei de protoni. Adulților li se poate administra omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg sau esomeprazol 40 mg cu 30 de minute înainte de micul dejun. În unele cazuri, inhibitorii pompei de protoni pot fi administrați de două ori pe zi. Sugarilor și copiilor li se pot administra aceste medicamente în doze mai mici, o dată pe zi (de exemplu, omeprazol 20 mg pentru copiii peste 3 ani, 10 mg pentru copiii sub 3 ani; lansoprazol 15 mg pentru copiii sub 30 kg, 30 mg pentru copiii peste 30 kg). Aceste medicamente pot fi utilizate pe termen lung, dar cea mai mică doză necesară pentru prevenirea simptomelor trebuie ajustată treptat. Blocantele H2 (de exemplu, ranitidină 150 mg la culcare) sau stimulentele motilității (de exemplu, metoclopramidă 10 mg administrată oral cu 30 de minute înainte de mesele de culcare) sunt mai puțin eficiente.

Chirurgia antireflux (de obicei laparoscopică) se efectuează la pacienții cu esofagită severă, sângerări, stricturi, ulcere sau simptome severe. Pentru stricturile esofagiene, se utilizează sesiuni repetate de dilatare cu balon.

Esofagul Barrett poate regresa (uneori tratamentul este ineficient) în cazul tratamentului medical sau chirurgical. Deoarece esofagul Barrett predispune la adenocarcinom, se recomandă supravegherea endoscopică pentru transformarea malignă la fiecare 1-2 ani. Supravegherea are o valoare redusă la pacienții cu displazie ușoară, dar este importantă în displazia severă. Rezecția chirurgicală sau ablația cu laser pot fi luate în considerare ca o alternativă la tratamentul conservator al esofagului Barrett.

Cum se previne boala de reflux gastroesofagian (BRGE)?

Nu au fost elaborate măsuri preventive, așadar boala de reflux gastroesofagian (BRGE) nu este prevenită. Nu se efectuează studii de screening.

Context istoric

Boala caracterizată prin refluxul conținutului gastric în esofag este cunoscută de mult timp. Mențiuni despre unele simptome ale acestei patologii, cum ar fi arsurile la stomac și eructațiile acide, se găsesc în lucrările lui Avicenna. Refluxul gastroesofagian (RGE) a fost descris pentru prima dată de H. Quinke în 1879. De atunci, mulți termeni s-au schimbat pentru a caracteriza această nozologie. Mai mulți autori numesc boala de reflux gastroesofagian (BRGE) esofagită peptică sau esofagită de reflux, dar se știe că mai mult de 50% dintre pacienții cu simptome similare nu prezintă deloc leziuni ale mucoasei esofagiene. Alții numesc boala de reflux gastroesofagian pur și simplu boală de reflux, dar refluxul poate apărea și în sistemul venos, urinar, în diferite părți ale tractului gastrointestinal (GIT), iar mecanismele de apariție și manifestare a bolii în fiecare caz specific sunt diferite. Uneori se întâlnește următoarea formulare de diagnostic - reflux gastroesofagian (RGE). Este important de menționat că RGE în sine poate fi un fenomen fiziologic și poate apărea la persoane absolut sănătoase. În ciuda prevalenței sale largi și a „anamnezei” îndelungate, până de curând, BRGE, conform expresiei figurative a lui E. S. Ryss, era un fel de „Cenușăreasa” printre terapeuți și gastroenterologi. Și abia în ultimul deceniu, utilizarea pe scară largă a esofagogastroscopiei și apariția pH-metriei zilnice au făcut posibilă efectuarea unui diagnostic mai amănunțit al acestei boli și încercarea de a răspunde la multe întrebări acumulate. În 1996, clasificarea internațională a inclus un termen (BRGE), care reflectă cel mai bine această patologie.

Conform clasificării OMS, boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o boală cronică recurentă cauzată de o încălcare a funcției de evacuare motorie a zonei gastroesofagiene și caracterizată prin refluxul spontan sau recurent regulat al conținutului gastric sau duodenal în esofag, ceea ce duce la deteriorarea esofagului distal.