Fibroza chistică la copii

Fibroza chistică este o boală ereditară care afectează glandele exocrine, în principal pe cele din tractul gastrointestinal și sistemul respirator. Aceasta duce la BPOC, insuficiență pancreatică exocrină și niveluri anormal de ridicate de electroliți în transpirație. Diagnosticul se pune prin testarea transpirației sau prin identificarea a două mutații care cauzează fibroza chistică la pacienții cu simptome caracteristice. Tratamentul fibrozei chistice este de susținere, cu participarea obligatorie a medicilor specializați în diverse domenii ale medicinei, asistentelor medicale, psihologilor și asistenților sociali.

Codul ICD-10

• E84 Fibroză chistică.
• E84.0 Fibroză chistică cu manifestări pulmonare.
• E84.1 Fibroză chistică cu manifestări intestinale.
• E84.8 Fibroză chistică cu alte manifestări.
• E84.9 Fibroză chistică, nespecificată.

Epidemiologia fibrozei chistice

Fibroza chistică se transmite autosomal recesiv. Dacă ambii părinți sunt heterozigoți pentru gena CFTR anormală, probabilitatea de a avea un copil bolnav este de 25% la fiecare sarcină. Incidența fibrozei chistice este de 1 la 10.000-12.000 de nou-născuți. În majoritatea țărilor din Europa și America de Nord, aceasta afectează 1:2.000 până la 1:4.000 de nou-născuți. Prevalența fibrozei chistice în Ucraina este de 1:9.000 de nou-născuți. În fiecare an, în SUA - 2.000, în Franța, Anglia, Germania - de la 500 la 800, iar în întreaga lume - peste 45.000 de copii cu fibroză chistică.

Gena CFTR (regulatorul conductanței transmembranare a fibrozei chistice) este situată pe brațul lung al cromozomului 7 în regiunea q31, are aproximativ 250.000 de perechi de baze și include 27 de exoni. CFTR aparține superfamiliei de proteine care leagă ATP. Este o proteină transmembranară situată la suprafața majorității celulelor epiteliale, funcționând ca un canal de clorură dependent de cAMP. CFTR este implicată și în reglarea altor canale ionice și a transportului membranar. În prezent, sunt cunoscute aproximativ 1.200 de mutații ale genei CFTR, cea mai frecventă mutație fiind AF508, a doua cea mai frecventă fiind CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele fibrozei chistice

Fibroza chistică este cea mai frecventă tulburare genetică care scurtează viața în rândul populației albe. În Statele Unite, boala apare la aproximativ 1/3.300 nașteri de la albi, 1/15.300 nașteri de la afro-americani și 1/32.000 nașteri de la asiatici. Datorită tratamentului îmbunătățit și creșterii speranței de viață, 40% dintre pacienți sunt adulți.

Aproximativ 3% din populația albă sunt purtători heterozigoți ai genei fibrozei chistice, care este moștenită într-un model autosomal recesiv. Gena responsabilă de dezvoltarea fibrozei chistice este localizată pe brațul lung al cromozomului 7 (7q). Aceasta codifică o proteină membranară numită regulator transmembranar al fibrozei chistice (CFTR). Cea mai frecventă mutație a acestei gene se numește deltaF508, iar frecvența sa este de aproximativ 70% în rândul pacienților cu fibroză chistică. Această mutație are ca rezultat pierderea unui reziduu de aminoacid, fenilalanina, la poziția 508 a CFTR. Peste 1.200 de mutații mai puțin frecvente alcătuiesc restul de 30%. Deși funcția exactă a CFTR este necunoscută, se crede că face parte din canalul de clorură dependent de cAMP, care reglează transportul de sodiu și clorură prin membrana celulară. Purtătorii heterozigoți pot prezenta tulburări minore în transportul de electroliți în celulele epiteliale, dar nu există manifestări clinice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomele fibrozei chistice

În perioada neonatală, fibroza chistică este însoțită de semne de obstrucție intestinală ( ileus meconial ), în unele cazuri peritonită asociată cu perforarea peretelui intestinal.

Ileusul meconial, cauzat de blocarea ileonului de către meconiu gros și vâscos, poate fi cea mai timpurie manifestare și se observă la 15-20% dintre nou-născuții cu fibroză chistică. Ileusul meconial este adesea însoțit de volvulus intestinal, perforație sau atrezie intestinală și, cu rare excepții, alte simptome ale fibrozei chistice se dezvoltă ulterior. De asemenea, în cazul fibrozei chistice, se pot observa trecerea tardivă a meconiului și sindromul de impactare a meconiului (o formă tranzitorie de obstrucție intestinală inferioară care se dezvoltă din cauza formării unuia sau mai multor dopuri de meconiu dense în anus sau intestin gros).

La sugarii care nu au prezentat semne de ileus meconial, debutul bolii poate fi caracterizat printr-o recuperare mai lungă a greutății corporale inițiale și o creștere inadecvată în greutate la vârsta de 4-6 săptămâni.

La copiii hrăniți artificial cu formulă de soia sau lapte de vacă, se poate dezvolta hipoproteinemie cu edem și anemie ca urmare a absorbției deficitare a proteinelor.

La 50% dintre pacienții cu fibroză chistică, primele manifestări ale bolii sunt pulmonare. Infecțiile recurente și cronice sunt frecvente, manifestate prin tuse și respirație șuierătoare. Cea mai deranjantă este tusea persistentă cu spută dificil de separat, adesea însoțită de vărsături și tulburări de somn. Pe măsură ce boala progresează, se observă retracția spațiilor intercostale, implicarea mușchilor accesorii în actul respirației, un torace în formă de butoi, înclinarea degetelor și cianoză. Afectarea tractului respirator superior se manifestă de obicei prin polipoză nazală și sinuzită cronică sau recurentă. Adolescenții pot prezenta o dezvoltare fizică întârziată, debut tardiv al pubertății și o toleranță scăzută la activitatea fizică.

Insuficiența pancreatică este prezentă clinic la 85-90% dintre copii, de obicei în stadii incipiente, și poate avea o evoluție progresivă. Manifestările clinice includ scaune frecvente, abundente, grase, cu miros neplăcut, distensie abdominală și dezvoltare fizică întârziată, cu scăderea grăsimii subcutanate și scăderea masei musculare, în ciuda unui apetit normal sau crescut. Prolapsul rectal se observă la 20% dintre copiii cu vârsta sub 1-2 ani care nu primesc tratament. Se pot alătura și manifestări de deficit de vitamine liposolubile.

Transpirația excesivă pe vreme caldă sau însoțită de febră poate duce la episoade de deshidratare hipotonică și colaps circulator. În climatele uscate, sugarii pot dezvolta alcaloză metabolică cronică. Formarea de cristale de sare și un gust sărat al pielii sunt caracteristice fibrozei chistice și fac diagnosticul foarte probabil.

La pacienții cu vârsta de 13 ani și peste, 17% dezvoltă diabet zaharat de tip 1, iar 5-6% dezvoltă ciroză biliară multilobulară cu varice esofagiene și hipertensiune portală. Durerea abdominală cronică sau recurentă poate fi cauzată de invaginație intestinală, ulcerație peptică, abces periapendicular, pancreatită, reflux gastroesofagian, esofagită, boli ale vezicii biliare sau episoade de obstrucție intestinală parțială din cauza scaunelor anormal de vâscoase și groase. Complicațiile fibrozei chistice includ, de asemenea, osteopenie/osteoporoză și artralgie/artrită intermitentă.

Manifestări pulmonare ale fibrozei chistice

De regulă, plămânii au o structură histologică normală la naștere. Leziunile pulmonare sunt inițiate de obstrucția difuză a bronhiilor de calibru mic cu secreții anormal de groase și vâscoase. Bronșiolita și blocarea căilor respiratorii cu dopuri mucopurulente se dezvoltă secundar obstrucției și infecției. Modificările bronșice sunt mai frecvente decât leziunile parenchimatoase. Emfizemul pulmonar nu este foarte pronunțat. Pe măsură ce procesul progresează în plămâni, peretele bronșic se îngroașă; căile respiratorii se umplu cu secreții purulente, vâscoase; apar zone de atelectazie; ganglionii limfatici hilari se măresc. Hipoxemia cronică duce la hipertrofia stratului muscular al arterelor pulmonare, hipertensiune pulmonară și hipertrofia ventriculului drept. Majoritatea modificărilor din plămâni pot fi rezultatul inflamației care se dezvoltă secundar eliberării enzimelor proteolitice de către neutrofile în căile respiratorii. Lichidul de lavaj bronhoalveolar conține un număr mare de neutrofile și concentrații crescute de elastază neutrofilă liberă, ADN și interleukină-8 deja de la o vârstă foarte fragedă.

Boala pulmonară cronică se dezvoltă la aproape toți pacienții și duce la exacerbări periodice cu inflamație infecțioasă și declin progresiv al funcției pulmonare. În stadiile incipiente, principalul agent patogen izolat din tractul respirator este Staphylococcus aureus, dar pe măsură ce boala progresează, cel mai adesea se izolează Pseudomonas aeruginosa. Varianta micoidă a Pseudomonas este observată doar în fibroza chistică. Colonizarea cu Burkholderia cepacia apare la aproximativ 7% dintre pacienții adulți și poate fi asociată cu un declin rapid al funcției pulmonare.

Clasificarea fibrozei chistice

Există 3 forme de fibroză chistică:

• mixt (75-80%);
• predominant pulmonar (15-20%);
• în principal intestinal (5%).

Unii autori disting și o formă hepatică, caracterizată prin ciroză, hipertensiune portală și ascită, electrolit izolat (pseudo-sindrom Bartter), ileus meconial, forme atipice și latente de fibroză chistică.

Faza și activitatea procesului:

• faza de remisie:
  • activitate scăzută;
  • activitate medie;
• faza de exacerbare:
  • bronşită;
  • pneumonie.

Aproape toate glandele exocrine sunt afectate în grade și distribuții diferite. Glandele pot:

• se poate dezvolta obstrucția lumenului canalelor lor excretoare cu material eozinofil vâscos sau gros (pancreas, glandele intestinale, canalele biliare intrahepatice, vezica biliară, glandele submandibulare);
• se observă modificări histologice și hiperproducție de secreții (traheobronșice și glande Brunner);
• nu vor exista modificări histologice, dar va exista o secreție crescută de sodiu și clor (glandele sudoripare, parotide și salivare minore).

Infertilitatea apare la 98% dintre bărbații adulți, ca urmare a subdezvoltării canalului deferent sau a altor forme de azoospermie obstructivă. La femei, fertilitatea este redusă din cauza producerii de secreții cervicale groase, deși multe femei cu fibroză chistică duc sarcinile la termen. În același timp, incidența complicațiilor materne și a nașterilor premature este crescută.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul fibrozei chistice

Diagnosticul este sugerat de caracteristicile clinice și confirmat prin testarea transpirației sau identificarea a două mutații cunoscute responsabile de fibroza chistică. Diagnosticul este de obicei confirmat în primul an de viață sau la începutul vieții, dar aproximativ 10% dintre pacienți nu sunt diagnosticați decât la adolescență sau la tinerețe.

Singurul test de transpirație fiabil este testul de electroforeză cantitativă cu pilocarpină: transpirația locală este stimulată de pilocarpină; se măsoară cantitatea de lichid transpirat și se determină concentrația de clorură din acesta. La pacienții cu manifestări clinice tipice sau cu antecedente familiale de fibroză chistică, o concentrație de clorură în lichidul transpirat mai mare de 60 mEq/L confirmă diagnosticul. La copiii aflați în primul an de viață, o concentrație de clorură mai mare de 30 mEq/L indică o probabilitate mare de fibroză chistică. Rezultatele fals negative sunt rare (aproximativ 1:1000 de pacienți cu fibroză chistică au un conținut de clorură în lichidul transpirat mai mic de 50 mEq/L), dar pot fi observate în prezența edemului și hipoproteinemiei sau cu un volum insuficient de lichid transpirat. Rezultatele fals pozitive sunt de obicei rezultatul unor erori tehnice. Creșterea tranzitorie a concentrației de clor în transpirație poate apărea din cauza privării psihosociale (abuz asupra copiilor, hipo-îngrijire) și la pacienții cu anorexie nervoasă. Deși rezultatele sunt fiabile încă din a doua zi de viață, un volum suficient de probă (mai mult de 75 mg pe hârtie de filtru sau mai mult de 15 µl într-un tub capilar) poate fi dificil de obținut înainte ca copilul să împlinească 3-4 săptămâni. Indiferent de faptul că concentrația de clor din transpirație crește ușor odată cu vârsta, testul rămâne fiabil la adulți.

O mică parte dintre pacienți au așa-numita fibroză chistică atipică, care se manifestă ca bronșită cronică cu Pseudomonas persistentă, funcție pancreatică normală și niveluri normale sau superioare ale clorurii în transpirație. Funcția pancreatică normală se observă la pacienții cu 1 sau 2 mutații „ușoare” ale genei fibrozei chistice, în timp ce insuficiența pancreatică se dezvoltă doar la pacienții cu 2 mutații „severe”. Diagnosticul genetic este indicat pentru pacienții cu tabloul clinic de fibroză chistică cu niveluri normale sau superioare ale clorurii în transpirație.

La pacienții cu una sau mai multe caracteristici fenotipice tipice fibrozei chistice sau în prezența fibrozei chistice la frați, diagnosticul poate fi confirmat și prin identificarea a 2 mutații cunoscute în gena fibrozei chistice.

La pacienții cu fibroză chistică, se poate detecta o diferență de potențial transepitelial crescută la nivelul nasului, din cauza reabsorbției crescute a sodiului de către epiteliul relativ impermeabil la clorură. Această constatare poate fi semnificativă din punct de vedere diagnostic atunci când concentrațiile de clorură din sudoare sunt normale sau la limita superioară a valorilor normale și când nu au fost identificate două mutații în gena fibrozei chistice.

Concentrația serică a tripsinei imunoreactive este crescută la sugarii cu fibroză chistică. Determinarea concentrației acestei enzime în combinație cu diagnosticul genetic și testarea transpirației este baza programelor de screening neonatal desfășurate în multe țări din întreaga lume.

În cuplurile în care ambii parteneri sunt purtători de fibroză chistică (identificată de obicei la naștere sau prin programe de screening preconcepțional sau prenatal), se poate efectua testare genetică pentru a stabili diagnosticul preimplantațional sau prenatal. În prezent, în Statele Unite se recomandă ca screeningul pentru purtătorii de gene ale fibrozei chistice să fie efectuat în mod curent, ca parte a programelor obstetricale preconcepționale sau prenatale. De asemenea, la ecografia fetală se poate observa intestin ecogen (hiperecogen), indicând un risc crescut de fibroză chistică; în astfel de cazuri, ar trebui oferită testarea genetică.

La pacienții cu insuficiență pancreatică, conținutul duodenal este anormal de vâscos, cu activitate enzimatică absentă sau semnificativ scăzută și concentrații scăzute de HCO3; tripsina și chimotripsina sunt absente sau semnificativ scăzute în scaun. Testul de stimulare secretină-pancreozimină este standardul de aur pentru evaluarea funcției pancreatice exocrine; cu toate acestea, este un test invaziv, dificil din punct de vedere tehnic. Evaluarea neinvazivă, indirectă a funcției pancreatice se realizează prin măsurarea excreției de grăsime din scaun pe 72 de ore sau prin determinarea concentrației de elastază pancreatică umană în scaun. Ultimul test este fiabil chiar și în prezența enzimelor pancreatice exogene. Aproximativ 40% dintre pacienții mai în vârstă cu fibroză chistică dezvoltă toleranță alterată la glucoză, caracteristică diabetului zaharat; toleranța alterată la glucoză se dezvoltă din cauza scăderii sau întârzierii secreției de insulină, iar diabetul zaharat insulinodependent se dezvoltă la 17%.

Radiografia toracică și tomografia computerizată de înaltă rezoluție pot demonstra hiperinflație și îngroșare a peretelui bronșic în stadiile incipiente. Ulterior, apar zone de infiltrare, atelectazie și reacție ganglionară hilară. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă atelectazie segmentară sau lobară, formarea de chisturi, bronșiectazie și mărirea arterei pulmonare și a ventriculului drept. Opacitățile ramificate și degetele sunt caracteristice, reflectând acumularea de mucus în bronhiile dilatate. În aproape toate cazurile, radiografia și tomografia computerizată arată opacifierea sinusurilor paranazale.

Testele funcționale pulmonare evidențiază hipoxemie; scăderea capacității vitale forțate (CVF), a volumului expirator forțat în 1 secundă (VEMS), a debitului expirator mediu între 25 și 75% (DEMS25-75), a raportului VEMS/CVF - indicele Tiffeneau; creșterea volumului rezidual pulmonar (VPR) și a raportului dintre volumul rezidual și capacitatea pulmonară totală. 50% dintre pacienți prezintă semne de obstrucție reversibilă a căilor respiratorii - ameliorarea indicatorilor funcționali după inhalarea de aerosoli bronhodilatatori.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul fibrozei chistice

Terapia obligatorie și intensivă ar trebui prescrisă de un specialist cu experiență, care lucrează în echipă cu alți medici, asistente medicale, dieteticieni, fizioterapeuți, consilieri, farmaciști și asistenți sociali. Obiectivele terapiei sunt menținerea unei stări nutriționale adecvate, prevenirea sau tratarea agresivă a complicațiilor pulmonare și de altă natură, educarea cu privire la necesitatea activității fizice și oferirea unui sprijin psihosocial adecvat. Cu un sprijin adecvat, majoritatea pacienților pot duce o viață adecvată vârstei lor, acasă și la școală. În ciuda numărului enorm de provocări, succesul ocupațional al pacienților cu fibroză chistică este impresionant.

Tratamentul problemelor pulmonare se concentrează pe prevenirea obstrucției căilor respiratorii și pe prevenirea și controlul infecțiilor tractului respirator. Prevenirea infecțiilor include menținerea imunității împotriva tusei convulsive, Haemophilus influenzae, varicelei, Streptococcus pneumoniae și rujeolei, precum și vaccinarea anuală antigripală. Pacienților care au intrat în contact cu o persoană cu gripă li se administrează profilactic un inhibitor de neuraminidază. S-a demonstrat că palivizumab este sigur pentru prevenirea infecției cu virusul sincițial respirator la copiii cu fibroză chistică, dar eficacitatea sa nu a fost dovedită.

Fizioterapia, inclusiv drenajul postural, percuția, masajul prin vibrații și facilitarea tusei, este indicată la primele semne de afectare pulmonară. La pacienții mai în vârstă, tehnicile alternative de eliberare a căilor respiratorii, cum ar fi respirația activă, drenajul autogen, dispozitivele care creează presiune expiratorie pozitivă și compresiile toracice de înaltă frecvență folosind o vestă respiratorie, pot fi eficiente. În obstrucția bronșică reversibilă, bronhodilatatoarele pot fi utilizate oral sau prin umflare, iar glucocorticoizii prin inhalare. Terapia cu O2 este indicată la pacienții cu insuficiență respiratorie severă și hipoxemie.

Ventilația mecanică nu este, în general, indicată în insuficiența respiratorie cronică. Utilizarea sa trebuie limitată la pacienții cu parametri inițiali buni care dezvoltă complicații pulmonare acute reversibile, care sunt supuși unei intervenții chirurgicale pulmonare sau care urmează să fie supuși unui transplant pulmonar. Se pot utiliza, de asemenea, tehnici neinvazive de flux expirator pozitiv, fie nazal, fie prin mască. Dispozitivele de presiune pozitivă intermitentă a căilor respiratorii nu trebuie utilizate din cauza riscului de pneumotorax. Expectorantele orale sunt utilizate pe scară largă, dar există puține dovezi care să le susțină eficacitatea. Se recomandă să nu se utilizeze antitusive. S-a demonstrat că dornaza alfa (dezoxiribonuclează umană recombinantă) administrată zilnic pe termen lung reduce rata de declin al funcției pulmonare și incidența exacerbărilor respiratorii severe.

Pneumotoraxul poate fi tratat prin drenarea spațiului pleural prin toracostomie. Toracotomia deschisă sau toracoscopia cu rezecția bulelor și curățarea suprafețelor pleurale cu tampon este eficientă în tratarea pneumotoraxului recurent.

Hemoptizia masivă sau recurentă se tratează prin embolizarea arterelor bronșice afectate.

Glucocorticoizii orali sunt indicați la sugarii cu bronșiolită prelungită și la pacienții cu bronhospasm refractar, aspergiloză bronhopulmonară alergică și complicații inflamatorii (artrită, vasculită). Utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor într-un regim alternant poate încetini declinul funcției pulmonare; cu toate acestea, din cauza complicațiilor asociate cu terapia cu glucocorticoizi, nu se recomandă utilizarea de rutină. Pacienții care primesc glucocorticoizi trebuie examinați periodic pentru semne de tulburări ale metabolismului carbohidraților și retard de creștere liniară.

Ibuprofenul, administrat timp de mai mulți ani într-o doză suficientă pentru a atinge concentrații plasmatice maxime între 50 și 100 μg/ml, a demonstrat că încetinește declinul funcției pulmonare, în special la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 13 ani. Doza trebuie individualizată pe baza studiilor farmacocinetice.

Antibioticele trebuie utilizate pentru infecțiile bacteriene ale tractului respirator pe baza datelor de cultură și sensibilitate și dacă pacientul prezintă manifestări clinice adecvate. Penicilinele rezistente la penicilinază (cloxacilină sau dicloxacilină) sau cefalosporinele (cefalexină) sunt medicamentele de elecție pentru infecțiile stafilococice. Eritromicina, amoxicilină-clavulanat, ampicilina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazolul sau, rareori, cloramfenicolul pot fi utilizate singure sau în combinație pentru tratamentul ambulatoriu pe termen lung al infecțiilor cauzate de o varietate de agenți patogeni. Fluorochinolonele sunt eficiente împotriva tulpinilor sensibile de Pseudomonas și au fost utilizate în siguranță la copiii mici. Pentru exacerbările severe, în special atunci când sunt colonizate cu Pseudomonas, se recomandă antibiotice parenterale, care necesită adesea spitalizare, deși pacienții selectați, atent selectați, pot fi tratați acasă. Combinațiile de aminoglicozide (tobramicină, gentamicină) și peniciline cu activitate antipseudomonală se administrează intravenos. Doza inițială obișnuită de tobramicină sau gentamicină este de 2,5-3,5 mg/kg de 3 ori pe zi, dar pot fi necesare doze mari (3,5-4 mg/kg de 3 ori pe zi) pentru a atinge concentrații sanguine acceptabile [nivel maxim 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), nivel minim mai mic de 2 μg/ml (mai puțin de 4 μmol/l)]. Tobramicina este, de asemenea, eficientă și sigură atunci când este administrată o dată pe zi (10-12 mg/kg). Din cauza excreției renale crescute a unor peniciline, pot fi necesare doze mai mari pentru a atinge concentrații terapeutice. Scopul tratamentului infecțiilor pulmonare este îmbunătățirea suficientă a stării clinice, astfel încât utilizarea pe termen lung a medicamentelor antibacteriene nu este necesară. Cu toate acestea, pacienții cu colonizare cu Pseudomonas pot beneficia de un tratament antibiotic pe termen lung. La pacienții selectați, tobramicina aerosolizată în cure lunare și azitromicina administrată oral de 3 ori pe săptămână pot fi eficiente în îmbunătățirea sau stabilizarea funcției pulmonare și reducerea frecvenței exacerbărilor.

La pacienții simptomatici colonizați cu Pseudomonas, scopul terapiei antibacteriene este de a îmbunătăți parametrii clinici și, eventual, de a reduce numărul de organisme din căile respiratorii. Eradicarea Pseudomonas nu este posibilă. Cu toate acestea, s-a demonstrat că terapia antibacteriană precoce în timpul colonizării primare a căilor respiratorii cu Pseudomonas non-mucoid poate fi eficientă în eradicarea organismului pentru o perioadă de timp. Schemele de tratament variază, dar constau de obicei în tobramicină sau colistină administrate pe cale inhalatorie, adesea în combinație cu o fluorochinolonă orală.

Pacienții cu insuficiență ventriculară dreaptă evidentă clinic trebuie să primească diuretice, oxigen și restricție de sare.

Obstrucția intestinală neonatală poate fi uneori ameliorată prin clisme cu material de radiocontrast hiperosmolar sau izo-osmolar; în alte cazuri, poate fi necesară intervenția chirurgicală cu enterostomie pentru a elimina meconiul vâscos din lumenul intestinal. După perioada neonatală, episoadele de obstrucție intestinală parțială (sindromul de obstrucție intestinală distală) pot fi tratate cu clisme cu material de radiocontrast hiperosmolar sau izo-osmolar sau acetilcisteină sau cu soluție orală de lavaj intestinal echilibrat. Lactuloza sau dioctilsulfosuccinatul de sodiu pot fi utilizate pentru a preveni astfel de episoade.

Terapia de substituție enzimatică pancreatică trebuie administrată la fiecare masă principală și secundară. Cele mai eficiente preparate enzimatice conțin lipază pancreatică în microsfere sau microcomprimate cu înveliș enteric, sensibile la pH. Sugarilor cu vârsta sub un an li se administrează 1000-2000 U lipază pentru fiecare 120 ml de lapte praf sau la fiecare alăptare. După un an, doza se bazează pe 1 kg greutate corporală, începând cu 1000 U lipază/(kg per masă) pentru copiii sub 4 ani și 500 U lipază/(kg per masă) pentru copiii peste 4 ani. De obicei, jumătate din doza standard se administrează cu o masă ușoară (gustare). Dozele peste 2500 U lipază/(kg per masă) sau 10.000 U lipază/(kg zi) trebuie evitate, deoarece dozele mari de enzime au fost asociate cu dezvoltarea colonopatiei fibrozante. La pacienții cu necesități enzimatice ridicate, utilizarea blocantelor H sau a inhibitorilor pompei de protoni poate îmbunătăți eficiența enzimatică.

Terapia dietetică include suficiente calorii și proteine pentru a asigura o creștere normală - cu 30-50% mai mult decât normele de vârstă obișnuite, iar aportul de grăsimi trebuie să fie normal sau crescut pentru a crește conținutul caloric al alimentelor; multivitamine în doze duble față de normele de vârstă; vitamina E suplimentară sub formă hidrosolubilă; sare suplimentară în perioadele de stres termic și transpirație crescută. Copiilor din primul an de viață care primesc antibiotice cu spectru larg și pacienților cu leziuni hepatice și hemoptizie trebuie să li se prescrie suplimentar vitamina K. Copiilor cu insuficiență pancreatică severă trebuie să li se prescrie formule de hidroliză proteică care conțin trigliceride cu lanț mediu în loc de formulele obișnuite pe bază de lapte de vacă modificat. Polimerii de glucoză și trigliceridele cu lanț mediu pot fi utilizați pentru a crește aportul caloric. La pacienții care nu reușesc să mențină o stare nutrițională adecvată, alimentația enterală prin sondă nazogastrică, gastrostomie sau jejunostomie poate restabili creșterea normală și stabiliza funcția pulmonară. Utilizarea stimulentelor apetitului și/sau a androgenilor nu s-a dovedit a fi eficientă și nu este recomandată.

Tratamentul chirurgical poate fi indicat pentru bronșiectazii sau atelectazii localizate care nu răspund la tratamentul conservator, polipi nazali, sinuzită cronică, sângerări din varice esofagiene în hipertensiunea portală, boli ale vezicii biliare și obstrucție intestinală cauzată de volvulus sau invaginație care nu poate fi rezolvată conservator. Transplantul hepatic se efectuează cu succes la pacienții cu insuficiență hepatică terminală. Transplantul pulmonar bilateral de la cadavru și transplantul de lobi pulmonari de la donator viu se efectuează cu succes la pacienții cu cardiopatie pulmonară severă.

Îngrijirea și gestionarea pacienților cu fibroză chistică la sfârșitul vieții. Pacientul și familia merită o discuție confidențială despre prognostic și îngrijirea și tratamentul preferat, mai ales că rezervele pacientului devin din ce în ce mai limitate. Majoritatea pacienților cu fibroză chistică la sfârșitul vieții sunt la sfârșitul adolescenței și începutul vieții adulte și sunt responsabili pentru propriile alegeri. Prin urmare, ar trebui să știe ce mai rămâne în rezervă și ce se poate face. Este respectuos față de pacientul cu fibroză chistică să se asigure că acesta are informațiile și oportunitatea de a face alegeri în viață, inclusiv să aibă o mână de sprijin pentru a determina cum și când să moară. Transplantul este adesea o discuție. Atunci când iau în considerare transplantul, pacienții trebuie să cântărească beneficiile unei vieți mai lungi cu un transplant versus incertitudinea primirii unui transplant și provocarea continuă (dar diferită) a vieții cu un organ transplantat.

Pacienții cu afecțiuni care se agravează trebuie să discute despre posibilitatea decesului. Pacienții și familiile acestora trebuie să știe că moartea survine adesea în liniște, fără simptome severe. Îngrijirile paliative, inclusiv sedarea adecvată, ar trebui oferite, dacă este cazul, pentru a asigura o moarte liniștită. O opțiune este ca pacientul să ia în considerare participarea la un studiu pe termen scurt cu tratament complet agresiv, dacă este necesar, dar să discute în prealabil parametrii care ar dicta necesitatea opririi tratamentului și a acceptării morții.

Care este prognosticul pentru fibroza chistică?

Fibroza chistică și evoluția sa clinică sunt determinate în mare măsură de extinderea afectării pulmonare. Această afectare este ireversibilă, ducând la debilitare și, în cele din urmă, la deces, de obicei din cauza unei combinații de insuficiență respiratorie și cor pulmonale. Prognosticul s-a îmbunătățit semnificativ în ultimele 5 decenii, în mare parte datorită tratamentului agresiv înainte de apariția leziunilor pulmonare ireversibile. Speranța medie de viață în Statele Unite este de 35 de ani. Speranța de viață este mai mare la pacienții fără insuficiență pancreatică. Sexul feminin, colonizarea precoce cu Pseudomonas mucoid, afectarea pulmonară la prezentare, fumatul și hiperreactivitatea căilor respiratorii sunt asociate cu un prognostic ușor mai rău. VEMS1 ajustat în funcție de vârstă și sex este cel mai bun predictor al mortalității.