Displazie renală

Displazia renală ocupă un loc important printre defectele de dezvoltare ale sistemului urinar. Displazia renală este un grup eterogen de boli asociate cu dezvoltarea deficitară a țesutului renal. Din punct de vedere morfologic, displazia se bazează pe diferențierea deficitară a blastemului nefrogen și a ramurilor germenului ureteral, cu prezența structurilor embrionare sub formă de focare de mezenchim nediferențiat, precum și a canalelor și tubulilor primitivi. Mezenchimul, reprezentat de celule cambiale pluripotente și fibre de colagen, poate forma derivate disontogenetice ale cartilajului hialin și fibrelor musculare netede.

[ 1 ]

Cauze displazie renală

Rolul principal în dezvoltarea displaziei renale îl joacă afecțiunile genetice (57%), ponderea influenței teratogene este semnificativ mai mică (16%), iar la aproape o treime dintre pacienți factorii care au dus la displazie sunt necunoscuți.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Examinarea morfologică a displaziei hipoplazice relevă o oarecare scădere a masei renale, o suprafață lobulară, o diviziune în straturi nu întotdeauna clar definită, uneori o oarecare expansiune sau hipoplazie a ureterelor. Microscopic, se detectează structuri primitive: mulți glomeruli sunt reduși în dimensiuni, ansele vasculare sunt atrofice, capsula este îngroșată. Forma glomerulilor poate fi în formă de S sau inelar, mulți dintre ei sunt hialinizați și sclerozați. Glomerulii sunt aranjați asemănător strugurelui, înconjurați de țesut conjunctiv lax cu acumulări focale de celule limfoide și histiocitare. În medulară există numeroase canale și tubuli primitivi, care sunt formațiuni imature din diferite stadii de dezvoltare embrionară. Canalele primitive sunt detectate în principal în zona juxtamedulară și sunt rămășițele canalului mezonefrogen. O caracteristică este prezența umbrelor celulelor musculare netede și a fibrelor de țesut conjunctiv din jurul lor. Prezența structurilor primitive reflectă o întârziere în maturarea nefronului.

Examinarea morfologică a displaziei focale simple nu relevă modificări semnificative ale masei renale. În unele cazuri, se observă o scădere a grosimii cortexului. Această nefropatie este diagnosticată pe baza modificărilor histologice evidențiate prin microscopie. Displazia focală simplă se caracterizează prin prezența unor grupuri de glomeruli și tubuli primitivi, înconjurați de fibre de țesut conjunctiv și celule musculare netede, în principal în cortexul renal; uneori se găsește țesut cartilaginos. Polimorfismul epiteliului tubulilor convoluți este caracteristic, celulele adiacente diferă în ceea ce privește dimensiunea, configurația, setul și numărul de organite intracelulare. Unii copii pot avea lumene tubulare dilatate în rinichi. Pot fi detectate și chisturi glomerulare, dar numărul lor este nesemnificativ. Celule mononucleare mezenchimale sunt determinate în stromă.

Displazia segmentară simplă (rinichiul Ask-Upmark) este destul de rară (0,02% din totalul autopsiilor). În acest tip de displazie, rinichiul este redus în dimensiuni, un șanț transversal este clar vizibil pe suprafața exterioară la locul segmentului hipoplazic, iar numărul de piramide este redus. Modificările morfologice sunt cauzate de disembriogeneza vaselor din segmentele individuale ale rinichiului, cu perturbarea ulterioară a diferențierii structurilor tisulare din cauza modificărilor vascularizației acestor zone. De obicei, se detectează subdezvoltarea ramurilor arteriale corespunzătoare. O trăsătură caracteristică este prezența canalelor mezonefrogene primitive în segmentul hipoplazic, înconjurate de celule musculare netede și focare de cartilaj hialin. În plus, se dezvoltă scleroză, hialinoză glomerulară, atrofie a epiteliului tubular cu expansiunea lumenului acestora, semne de fibroză și infiltrare celulară și interstițiu.

Displazia chistică aplastică (rinichi rudimentar multichistic) reprezintă 3,5% din toate malformațiile congenitale ale sistemului urinar și 19% din toate formele de displazie chistică. Rinichii au dimensiuni semnificativ reduse, sunt formațiuni amorfe de chisturi cu diametrul de 2-5 mm, parenchimul renal este aproape complet absent, ureterul este absent sau este prezentă atrezie. Microscopic, se detectează un număr mare de chisturi, atât glomerulare, cât și tubulare, precum și canale primitive și focare de țesut cartilaginos. Leziunile bilaterale sunt incompatibile cu viața. Rinichiul rudimentar unilateral este adesea detectat în timpul unui examen aleatoriu, iar al doilea rinichi este adesea anormal.

Displazia chistică hipoplazică (rinichiul hipoplazic multichistic) reprezintă 3,9% din totalul defectelor sistemului urinar și 21,2% din displaziile chistice. Rinichii sunt reduși în dimensiuni și greutate. Chisturile glomerulare sunt de obicei situate în zona subcapsulară, diametrul lor variază și poate ajunge la 3-5 mm. Chisturile tubulare se găsesc atât în cortex, cât și în medulară. Fibroza țesutului conjunctiv și prezența canalelor primitive sunt mai semnificative în medulară. Chisturile sunt mari și reprezintă tubuli colectori dilatați chistic. Parenchimul renal este parțial păstrat. Între zonele alterate patologic există tubuli colectori cu structură normală. Pelvisul renal poate fi neschimbat, mai des hipoplazic, la fel ca și ureterul. Displazia chistică hipoplazică este adesea asociată cu defecte ale tractului urinar inferior, tractului gastrointestinal, sistemului cardiovascular și altor organe.

Leziunile bilaterale duc precoce la dezvoltarea insuficienței renale cronice. De regulă, în cazul unei variante unilaterale a acestei displazii, al doilea rinichi prezintă unele manifestări de disembriogeneză.

Displazia chistică hiperplazică însoțește adesea sindromul Patau. Procesul este bilateral. Rinichii sunt măriți în dimensiuni, acoperiți cu multiple chisturi. Examinarea microscopică relevă canale primitive, chisturi în număr mare în cortex și medulară. Rezultatul letal apare de obicei la o vârstă fragedă.

Displazia multicistică (rinichiul multichistic) este un defect de dezvoltare în care rinichii sunt măriți în dimensiuni, existând un număr mare de chisturi de diferite forme și dimensiuni (de la 5 mm la 5 cm), între care parenchimul este practic absent.

Microscopia relevă canale primitive și glomeruli între chisturi, putând fi întâlnite și zone cu țesut cartilaginos. În cazul leziunilor bilaterale, decesul survine în primele zile de viață. În cazul leziunilor unilaterale, diagnosticul se pune întâmplător în timpul palpării unei formațiuni tuberoase asemănătoare tumorii sau pe baza rezultatelor ecografiei. În cazul bolii multichistice unilaterale, pot exista malformații pe partea celui de-al doilea rinichi (adesea hidronefroză), defecte cardiace, defecte ale tractului gastrointestinal etc.

În displazia medulară (displazia chistică a medulei, boala chistică medulară, nefronoftiza Fanconi), rinichii sunt de obicei reduși în dimensiuni, păstrând adesea lobulația embrionară. Cortexul este subțiat, medulara este extinsă datorită unui număr mare de chisturi de până la 1 cm în diametru, inclusiv expansiunea chistică caracteristică a canalelor colectoare. Microscopia relevă o scădere a dimensiunii multor glomeruli, unii dintre ei sunt hialinizați și sclerozați, interstițiul este, de asemenea, sclerozat și există infiltrație limfoidă în stromă.

Un loc special printre displaziile chistice îl ocupă boala renală polichistică. Apariția bolii renale polichistice este asociată cu o încălcare a dezvoltării embrionare a rinichilor, cel mai adesea sub forma lipsei de conexiune a tubulilor colectori primari cu o parte a nefronului care se dezvoltă dintr-un blastom metanefrogen. Tubulii orbi formați în acest caz continuă să se dezvolte, urina primară se acumulează în ei, ceea ce îi întinde, provocând atrofie epitelială. În același timp, țesutul conjunctiv care înconjoară tubulii crește.

Dimensiunea chisturilor variază foarte mult: alături de cele mici, vizibile doar cu o lupă sau chiar cu un microscop, există și cele mari, cu diametrul de până la câțiva centimetri. Un număr mare de chisturi cu pereți subțiri în cortexul și medulara rinichilor le conferă aspectul unui fagure de miere la secționare. Histologic, chisturile sunt reprezentate de tubuli dilatati cu epiteliu cubic sau au aspectul unor cavități cu un perete gros de țesut conjunctiv și epiteliu aplatizat brusc. E. Potter (1971) a descris chisturi asociate cu expansiunea cavității capsulei Bowman a glomerulilor, fără modificarea tubulilor. Chisturile pot fi goale sau pot conține lichid seros, proteic, uneori colorat cu pigmenți sanguini, cristale de acid uric. Stroma rinichilor în boala polichistică este sclerotică, adesea cu infiltrare focală a celulelor limfoide, iar la copiii sub 1 an - cu focare de hematopoieză extramedulară. Uneori, în stromă se găsesc insule de cartilaj sau fibre musculare netede. Numărul și tipul glomerulilor și tubulilor situați între chisturi pot varia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome displazie renală

Displazia totală simplă este adesea descrisă în literatura de specialitate ca displazie hipoplazică. Dintre toate malformațiile congenitale ale sistemului urinar, aceasta reprezintă 2,7%.

Se face o distincție între variantele aplastice și hipoplazice. În cazul displaziei renale aplastice, în cazul leziunilor bilaterale, moartea survine în primele ore sau zile de viață.

Varianta hipoplazică se caracterizează prin manifestarea precoce a sindromului urinar, caracterizat prin mozaicism, și dezvoltarea precoce a insuficienței renale cronice.

Displazia focală simplă este de obicei diagnosticată prin nefrobiopsie sau autopsie. Nu există manifestări clinice ale bolii.

În displazia segmentară simplă, simptomul dominant este dezvoltarea hipertensiunii arteriale persistente deja la o vârstă fragedă, care este mai frecventă la fete. Copiii se plâng de dureri de cap, pot exista convulsii, iar modificările vaselor fundului de ochi se dezvoltă devreme.

Unul dintre principalele simptome clinice este sindromul durerii sub formă de durere abdominală, poliurie și polidipsie, care apar destul de devreme ca manifestări ale sindromului tubulointerstițial. În unele cazuri, există un decalaj în greutatea corporală și creșterea copiilor. Sindromul urinar se manifestă prin proteinurie predominantă pe fondul microhematuriei și leucocituriei moderate.

Semnele clinice ale bolii renale polichistice apar în adolescență: dureri lombare, palparea unei formațiuni tumorale în cavitatea abdominală, hipertensiune arterială. Sindromul urinar se manifestă prin hematurie. Se asociază adesea pielonefrita. Din punct de vedere funcțional, rinichii sunt conservați timp de mulți ani, apoi apar hipostenurie, scăderea filtrării glomerulare și azotemie.

Chistul multilocular (displazia chistică focală a rinichiului) este o formă focală de displazie chistică a rinichiului și se caracterizează prin prezența unui chist multicameral într-unul dintre polii săi, limitat de o capsulă din țesut renal normal și divizat intern de septuri.

Tabloul clinic al unui chist multilocular este caracterizat prin apariția unui sindrom dureros de severitate variabilă în abdomen și în regiunea lombară, din cauza perturbării fluxului urinar din cauza compresiei pelvisului renal sau a ureterului de către un chist mare. În plus, din cauza posibilei compresii a organelor abdominale, apar simptome care simulează boala lor.

Manifestările clinice ale displaziei medulare se dezvoltă de obicei după atingerea vârstei de 3 ani, mai des la vârsta de 5-6 ani apare „complexul de simptome Fanconi” - poliurie, polidipsie, creșterea temperaturii corporale, întârzierea dezvoltării fizice, vărsături repetate, deshidratare, acidoză, anemie, progresia rapidă a uremiei.

Tabloul clinic al displaziei chistice aplastice este determinat de starea celui de-al doilea rinichi, în care pielonefrita se dezvoltă adesea din cauza prezenței displaziei în acesta.

Displazia multichistică se poate manifesta prin prezența durerii surde sau paroxistice în abdomen, precum și în regiunea lombară. Se poate detecta hipertensiune arterială.

În displazia corticală (boală renală microchistică, sindrom nefrotic congenital de tip „finlandez”), rinichii nu prezintă modificări de dimensiune, lobulația poate fi păstrată. Se detectează chisturi glomerulare și tubulare mici, cu diametrul de 2-3 mm. Tabloul sindromului nefrotic se observă de la naștere. Sindromul nefrotic congenital de tip „finlandez” este rezistent la hormoni, cu un prognostic nefavorabil. Se observă dezvoltarea precoce a insuficienței renale cronice.

Tabloul clinic al displaziei chistice hipoplazice este cauzat de pielonefrită, dezvoltarea insuficienței renale cronice, a cărei rată de progresie depinde nu numai de cantitatea de parenchim conservat al rinichiului hipoplazic, ci și de gradul de afectare a celui de-al doilea rinichi non-hipoplazic, dar, de regulă, având elemente displazice.

Displazia hipoplazică poate fi detectată pe fondul unei boli intercurente, în timp ce sindroamele extrarenale pot fi absente sau slab exprimate. Sindromul urinar se manifestă prin hematurie cu proteinurie moderată. Manifestările acestei boli sunt foarte eterogene. Adesea poate exista o variantă proteinurică cu pierdere semnificativă de proteine, dar sindromul edematos este relativ rar, chiar și cu proteinurie semnificativă, iar sindromul nefrotic este caracterizat ca incomplet. Observarea dinamică a copilului arată că tabloul clinic este ulterior caracterizat de sindrom nefrotic, prezența modificărilor tubulo-interstițiale, adesea cu stratificarea infecției tractului urinar.

Copiii cu displazie hipoplazică dezvoltă de obicei stări hipoimune sau imunodeficiență, ceea ce explică adăugarea de boli intercurente severe și frecvente odată cu progresia procesului patologic în rinichi. O caracteristică importantă a acestei nefropatii este absența tensiunii arteriale crescute, hipotensiunea arterială fiind mai frecventă. O creștere a tensiunii arteriale apare deja odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice.

Cursul displaziei hipoplazice este torpid, nu există ciclicitate sau natură ondulatorie a manifestărilor, terapia medicamentoasă fiind de obicei ineficientă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulare

În prezent, nu există o clasificare general acceptată a displaziei renale. Majoritatea autorilor, pe baza manifestărilor morfologice, disting între displazii simple și chistice, iar prin localizare - corticală, medulară, corticomedulară. În funcție de prevalență, se disting displaziile focale, segmentare și totale.

În funcție de prevalență, există forme totale, focale și segmentare de displazie chistică.

Printre formele totale de displazie chistică se disting variantele aplastice, hipoplazice, hiperplazice și multicistice.

Boala polichistică se manifestă în două forme principale, care diferă prin natura moștenirii, manifestările clinice și tabloul morfologic - tipurile „infantile” și „adulte”.

Boala polichistică de tip „infantil” (rinichi chistic mic) are un tip de moștenire autosomal recesiv. Rinichii sunt semnificativ măriți în dimensiuni și greutate. Numeroase chisturi cilindrice și fusiforme sunt determinate în cortex și medulară. Chisturile sunt delimitate de straturi rare de țesut conjunctiv. Chisturile se găsesc și în ficat și alte organe. Manifestările clinice depind de numărul de tubuli afectați. Cu afectarea a 60% din tubuli, moartea prin uremie progresivă apare în primele 6 luni. Rezultatele lui O.V. Chumakova (1999) nu confirmă conceptele clasice de mortalitate precoce la copiii cu boală polichistică autosomal recesivă și arată că speranța lor de viață poate fi destul de lungă, chiar și cu detectarea precoce a simptomelor clinice. Cu toate acestea, insuficiența renală cronică se dezvoltă mai devreme la aceștia decât în forma autosomal dominantă a bolii polichistice. La acești pacienți, rolul principal în tabloul clinic îl joacă simptomele de afectare hepatică. Micro-, macrohematuria și creșterea tensiunii arteriale sunt adesea observate în clinică. Boala polichistică este adesea complicată de pielonefrită cu evoluție torpidă.

În boala polichistică de tip „adult” (rinichi chistic mare), rinichii sunt aproape întotdeauna măriți în dimensiuni, masa lor la adulți ajungând până la 1,5 kg sau mai mult fiecare. În cortex și medulară există numeroase chisturi cu diametrul de până la 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostice displazie renală

Diagnosticul bolii renale polichistice se bazează pe istoricul familial, datele ecografice, urografia excretorie, care arată o creștere a contururilor rinichilor, aplatizarea pelvisului renal cu alungire, lungire și compresie a calicelor.

În diagnosticul chisturilor multiloculare, metodele de examinare radiologică, inclusiv nefrotomografia și angiografia, sunt de o importanță decisivă.

Printre semnele de laborator ale displaziei medulare, hipoproteinemia este caracteristică, sindromul urinar manifestându-se de obicei prin proteinurie ușoară. Din cauza pierderii crescute de săruri, se dezvoltă hiponatremie, hipokaliemie și hipocalcemie. Acidoza se dezvoltă din cauza bicarbonaturiei semnificative, o încălcare a acido- și amoniogenezei.

Diagnosticul displaziei chistice aplastice se bazează pe date ecografice, urografie excretorie, reno- și scintigrafie. În timpul cistoscopiei, orificiul ureteral de pe partea laterală a rinichiului rudimentar este de obicei absent sau stenozat.

Pentru diagnosticarea displaziei hipoplazice, detectarea accidentală a bolii, prezența multiplelor stigmate de disembriogeneză și o anumită întârziere în dezvoltarea fizică sunt de mare importanță.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al displaziei hipoplazice se efectuează cu nefrita ereditară, nefrita interstițială, diverse forme de glomerulonefrită. Pentru a stabili un diagnostic final, este indicată o biopsie renală.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tratament displazie renală

Tratamentul displaziei hipoplazice este simptomatic.

Dacă se detectează o boală multichistică, se efectuează o nefrectomie din cauza riscului de a dezvolta malignitate.

Tratamentul displaziei medulare este simptomatic. În dezvoltarea insuficienței renale cronice, sunt indicate hemodializa sau dializa peritoneală și transplantul renal.

Prognoză

Prognosticul pentru displazia hipoplazică este grav, cu dezvoltarea precoce a insuficienței renale cronice și necesitatea terapiei de substituție - hemodializă sau dializă peritoneală, transplant renal.

[ 28 ]