Cancerul esofagian

Carcinomul cu celule scuamoase este cea mai frecventă tumoare malignă a esofagului, urmată de adenocarcinom. Simptomele cancerului esofagian includ disfagia progresivă și pierderea în greutate. Diagnosticul de "cancer esofagian" este stabilit prin endoscopie urmată de CT și ultrasunete endoscopice pentru a verifica stadiul procesului. Tratamentul pentru cancerul esofagian depinde de stadiu și include, în general, tratamentul chirurgical cu sau fără chemo- și radioterapie. Supraviețuirea pe termen lung este observată într-un procent mic de cazuri, cu excepția pacienților cu leziuni limitate.

Anual, aproximativ 13.500 de cazuri de cancer esofagian și 12.500 de decese sunt diagnosticate în Statele Unite.

[1], [2], [3], [4],

Ce cauzează cancerul esofagian?

Carcinomul celulelor scuamoase ale esofagului

Aproximativ 8.000 de cazuri sunt diagnosticate anual în Statele Unite. Boala este mai tipică pentru regiunile din Asia și Africa de Sud. În Statele Unite, carcinomul cu celule scuamoase are loc de 4-5 ori mai frecvent printre negri decât albii și de 2-3 ori mai frecvent la bărbați decât la femei.

Principalii factori de risc sunt abuzul de alcool și utilizarea tutunului sub orice formă. Alți factori includ achalaziei, papilomavirusul uman, arsuri chimice prin alcaline (conducând la strictura), scleroterapia, sindrom Plummer-Vinson, esofag si membrana de iradiere esofagian. Factorii genetici sunt neclare, dar la pacienții cu cheratoderma (palmar si hiperkeratoza plantara), o tulburare autozomal dominanta de cancer esofagian la varsta de 45 de ani se află în 50% și 55 de ani - 95% dintre pacienți.

Adenocarcinomul esofagului

Adenocarcinomul afectează esofagul distal. Incidența crește; este de 50% din cancerul esofagian la persoanele cu culoarea pielii albe și este de 4 ori mai frecvent la persoanele cu culoarea pielii albe decât la negri. Alcoolul nu este un factor de risc important, dar fumatul contribuie la dezvoltarea tumorii. Adenocarcinomul esofagului distal este dificil de diferențiat cu adenocarcinomul părții cardiace a stomacului datorită germinării tumorale în esofagul distal.

Cele mai multe adenocarcinoame se dezvoltă în esofagul Berretta, care este o consecință a bolii cronice de reflux gastroesofagian și a esofagitei de reflux. Când Berretta tsilindrokletochnaya esofagul, glandulară, kishechnopodobnaya mucoasa este epiteliu scuamos stratificat înlocuiește esofagul distal în timpul fazei de vindecare în timpul esofagita acute.

[5], [6]

Alte tumori maligne ale esofagului

Tumorile maligne mai rare includ veretenoobraznokletochnuyu carcinom (varianta slab diferențiat al carcinomului cu celule scuamoase), carcinomul Warty (varianta bine diferențiată a carcinom cu celule scuamoase), psevdosarkomu, carcinomul mukoepidermoidnuyu, adenoploskokletochnuyu carcinom cilindru (carcinom adenokistoznaya), carcinomul ovsyanokletochnuyu primar, coriocarcinom, tumori carcinoide, sarcom, și melanomul malign primar.

Cancerul esofagian metastatic reprezintă 3% din cancerul esofagian. Melanomul și cancerul de sân pot metastază în esofag; alte surse includ cancerul capului și gâtului, plămânii, stomacul, ficatul, rinichii, prostata, testiculul și oasele. Aceste tumori afectează în mod obișnuit stroma țesutului conjunctiv liber în jurul esofagului, în timp ce cancerele primare ale esofagului încep cu mucoasa sau submucoasa.

Simptomele cancerului esofagian

Etapele inițiale ale cancerului esofagian se desfășoară de obicei asimptomatic. Disfagia apare atunci când lumenul esofagului devine mai mic de 14 mm. În primul rând, pacientul are dificultăți în a înghiți alimente solide, apoi semi-solide și, în final, alimente lichide și saliva; această progresie susținută presupune un proces de creștere malign, nu un spasm, un inel Schatzky benign sau o strictura peptică. S-ar putea să apară dureri în piept, de obicei radiind în spate.

Pierderea in greutate, chiar daca pacientul are un apetit bun, este aproape universal. Compresia nervului laryngeal recurent poate duce la paralizia corzilor vocale și răgușeală. Compresia nervilor simpatic poate duce la apariția sindromului Horner, iar comprimarea nervilor într-un alt loc poate provoca dureri de spate, paralizie de sughiț sau de diafragmă. Pleura pleurală cu efuzie pleurală sau metastază la plămâni poate provoca dispnee. Creșterea intraluminală a tumorii poate provoca dureri la înghițire, vărsături, vărsături cu sânge, melenă, anemie de deficit de fier, aspirație și tuse. Apariția fistulelor între esofag și arborele traheobronchial poate duce la un abces al plămânilor și al pneumoniei. Alte anomalii pot include sindromul veno-cava superior, ascitele canceroase și durerile osoase.

Caracteristică metastază limfatică în ganglionii jugulari, cervicali, supraclaviculari, mediastinali și celiaci. Tumorile se metastazează de obicei în plămâni și ficat și, uneori, în zone îndepărtate (de exemplu, oase, inimă, creier, suprarenale, rinichi, peritoneu).

Diagnosticul cancerului esofagian

În prezent nu sunt disponibile teste de screening. Pacienții cu cancer suspect esofagian trebuie să completeze endoscopia cu citologie și biopsie. În ciuda faptului că trecerea bariului poate demonstra leziuni obstructive, endoscopia este necesară pentru cercetarea biopsiei și țesuturilor.

Pacienții cu cancer identificat trebuie să completeze o scanare CT în piept și o scanare CT abdominală pentru a determina amploarea tumorii. În absența semnelor de metastază, este necesară o ecografie endoscopică pentru a determina adâncimea germinării tumorale în pereții esofagului și în ganglionii limfatici regionali. Datele obținute permit determinarea terapiei și a prognosticului.

Testele de sânge de bază ar trebui efectuate, inclusiv un test de sânge general, electroliți și teste funcționale hepatice.

[7], [8]

Tratamentul cancerului esofagian

Tratamentul cancerului esofagian depinde de stadiul creșterii, dimensiunii, localizării și dorințelor pacientului (mulți se abțin de la tratamentul agresiv).

Principii generale de tratament al cancerului esofagian

La pacienții cu 0,1 și în stadiile de boală, un rezultat bun este obținut prin rezecție chirurgicală; chemo- și radioterapia nu este necesară. La stadiile IIb și III numai tratamentul chirurgical nu este suficient din cauza ratei scăzute de supraviețuire; eficiența operației și creșterea supraviețuirii cu utilizarea preoperatorie (suplimentară) a radioterapiei și chimioterapiei pentru a reduce volumul tumorii înainte de rezecție. Tratamentul combinat paliativ al cancerului esofagian, inclusiv radioterapia și chimioterapia, este indicat la pacienții care au refuzat tratamentul chirurgical sau care au contraindicații. Eficacitatea doar a radioterapiei sau chimioterapiei este foarte mică. Pacienții cu boală în stadiul IV au nevoie doar de terapie paliativă și nu necesită tratament chirurgical.

Etapele cancerului esofagian

Etapă	Tumor (invazie maximă)	Metastaze în ganglionii limfatici regionali	Metastaze la distanță
0	Asta este	N0	M0
Eu	T1	N0	M0
IIa, b	T2 sau T3	N0	M0
III	T3 sau T4	N1	M0
IV	Orice T	Orice N	M1

¹ Clasificarea TNM: Tis - carcinom in situ; T1 - placă proprie sau submucoasă; T2 - de fapt stratul muscular; TK - adventitia; T4 - structuri adiacente. N0 - nu; N1 - sunt disponibile. M0 - nu; M1 - sunt disponibile.

După tratament, pacienții sunt examinați pentru examinări repetate endoscopice și CT ale gâtului, pieptului și abdomenului la fiecare 6 luni timp de 3 ani și apoi o dată pe an.

Pacientii cu esofag Berretta nevoie de tratament intensiv pe termen lung a bolii de reflux gastroesofagian și observarea endoscopic pentru controlul transformării maligne în intervalul de la 3 până la 12 luni, în funcție de gradul de metaplazie.

Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian

Pentru tratamentul necesită rezecția unui singur bloc, cu îndepărtarea tuturor tumorilor la țesuturile tumorale nemodificate distal și proximal precum și toate ganglionii limfatici potențial afectate și partea proximală a stomacului, care cuprinde calea distalnyi drenaj limfatic. Operația necesită o mobilizare suplimentară a stomacului până la formarea ezofagogastro-anastomoza, mobilizarea intestinului mici sau mari. Piloroplasty prevede drenaj obligatorie a stomacului, ca îndepărtarea esofagului este însoțită în mod necesar de vagotomia bilaterală. O astfel de intervenție chirurgicală extensivă este bine tolerat la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, în special cu patologie concomitentă primară cardiacă sau pulmonară [fracția de ejecție sub 40%, sau FE ^ (volumul expirator forțat în 1 secundă) <1,5 L / min]. În general, rata mortalității operaționale este de aproximativ 5%.

Complicațiile de chirurgie includ stricturi insuficienta anastomotic si fistule, reflux gastro-esofagian biliara si sindromul dumping. Arderea dureri în piept din cauza de reflux biliar după esofagectomia distal poate fi mai severă decât simptome disfagie ordinare, si necesita chirurgie reconstructiva la eyunostomiey Roux pentru a drena bila. Segment interpunere al intestinului mic sau mare în cavitatea pieptului poate provoca o tulburare de coagulare, torsiune, ischemie și gangrena intestinului.

Radioterapia externă

Radioterapia este frecvent utilizat in asociere cu chimioterapie la pacientii cu eficacitate îndoielnică tratamentului chirurgical, precum și comorbiditate. Radioterapia este contraindicat la pacienții cu fistule traheoezofagealnymi, ca contractie tumora creste fistulă. În mod similar, la pacienții cu germinare tumorală vasculară, sângerarea masivă se poate dezvolta atunci când este încrețită. În stadiile incipiente de edem radioterapie poate duce la permeabilitatii slabă a esofagului, disfagie și durere la înghițire. Această problemă poate necesita dilatarea esofagului sau impunerea preliminară a unei gastrostomii percutane pentru hrănire. Alte efecte secundare ale radioterapiei includ greață, vărsături, anorexie, stare generală de rău, esofagita, producția excesivă de mucus în esofag, xerostomie (gură uscată), strictura, pneumonie radiații, Monit, pericardita radiații, miocardita, si mielita (inflamatia maduvei spinarii).

[9], [10], [11]

Chimioterapie

Tumorile nu sunt sensibile decât la chimioterapie. Efectul (definit ca o scădere a dimensiunii tumorii cu> 50%) se observă la 10-40%, dar în general eficacitatea este ușoară (comprimarea mică a tumorii) și temporară. Nu se remarcă diferențe de eficacitate a medicamentelor.

De obicei, se utilizează în asociere cu cisplatină și 5-fluorouracil. În același timp, alte medicamente, inclusiv mitomicina, doxorubicina, vindesina, bleomicina și metotrexatul, sunt, de asemenea, destul de active în carcinomul cu celule scuamoase.

[12], [13], [14], [15]

Tratamentul paliativ al cancerului esofagian

Tratamentul paliativ al cancerului esofagian vizează reducerea obstrucției esofagiene, suficientă pentru nutriția orală. Plângerile cu obstrucție esofagiană pot fi semnificative și includ salivarea și aspirația recurentă. Opțiunile de tratament includ proceduri de dilatare (bougie), stenting oral, radioterapie, fotocoagulare cu laser și terapie fotodinamică. În unele cazuri, este necesară esofagostomia cervicală, cu eliminarea inostaziei pentru nutriție.

Eficacitatea dilatării esofagului persistă mai mult de câteva zile. O buclă flexibilă de metal pentru stent este mai eficientă pentru menținerea permeabilității esofagului. Unele modele acoperite cu plastic pot fi utilizate pentru a închide fistulele traheoesofagiene și unele modele cu o supapă care împiedică refluxul în cazul în care un stent trebuie plasat în apropierea sfincterului esofagian inferior.

Coagularea laserului endoscopic poate fi eficientă în disfagie, deoarece arde prin tumoare canalul central și poate fi repetată dacă este necesar. Terapia fotodinamică implică administrarea porferului de sodiu, un derivat al hematoporfirinei, care este capturat de țesuturi și acționează ca un sensibilizator optic. Când este activat de un fascicul laser destinat tumorii, această substanță eliberează oxigen citotoxic singlet, care distruge celulele tumorale. Pacienții care primesc acest tratament trebuie să evite expunerea la soare timp de până la 6 săptămâni după tratament, deoarece pielea devine, de asemenea, sensibilă la lumină.

Tratamentul suportiv al cancerului esofagian

Suportul nutritiv prin nutriție enterală sau parenterală crește sustenabilitatea și fezabilitatea tuturor terapiilor. Endubstanța endoscopică sau chirurgicală pentru hrănire oferă o nutriție mai durabilă în cazul obstrucției esofagiene.

Deoarece aproape toate cazurile de cancer al esofagului sunt fatale, îngrijirea la sfârșitul vieții ar trebui să vizeze încercarea de a reduce manifestările bolii, în special durerea și incapacitatea de a înghiți saliva. La un moment dat, majoritatea pacienților au nevoie de doze semnificative de opiacee. Pacienții trebuie sfătuiți în cursul bolii să ia decizii administrative și să noteze dorințele lor în caz de neglijare a procesului.

Care este prognosticul cancerului esofagian?

Cancerul esofagian are un prognostic diferit. Aceasta depinde de stadiul bolii, ci ca o regulă, nu este pe deplin satisfăcătoare (supraviețuirea la 5 ani: mai puțin de 5%), ca urmare a tratamentului pacienților cu boală avansată deja. La pacienții cu cancer, limitate doar de mucoasa, rata de supraviețuire este de aproximativ 80%, ceea ce scade la mai puțin de 50% la o leziune a stratului submucoasei, 20% - procesul de răspândire pe stratul muscular adecvat, 7% - la o leziune a structurilor adiacente și mai puțin de 3% - cu metastaze îndepărtate.