Cancerul de sân (cancerul de sân)

Cancerul de sân, sau cancerul glandelor mamare, apare la fiecare a zecea femeie. Mortalitatea în rândul celor afectate este de aproximativ 50%. Principalul motiv pentru mortalitatea ridicată este stadiul avansat al bolii. Astfel, pacientele cu stadiile I și II, când există o șansă reală de succes a operației și rezultate favorabile pe termen lung, în medie în Ucraina reprezintă doar 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome cancerul de sân

Semnele cancerului de sân sunt destul de variabile și pot fi similare cu alte boli ale glandelor mamare. Principalele semne ale acestei boli includ formațiuni erozive pe și în jurul mamelonului, secreții cu sânge din mamelon, încălcarea limitelor glandei mamare și o întărire permanentă a glandei. Retracția mamelonului și încrețirea pielii, umflarea sânului și deformarea acestuia pot fi, de asemenea, semne ale dezvoltării unui neoplasm. Trebuie reținut că numai un specialist calificat poate diferenția semnele și poate pune un diagnostic, așa că, dacă aveți simptome care vă deranjează, ar trebui să consultați un mamolog.

Semne clinice caracteristice:

• tumora este de obicei unilaterală;
• dimensiuni ale tumorii de la câțiva milimetri până la 10 cm sau mai mult;
• marginile tumorii sunt neclare, suprafața este neuniformă, denivelată, consistența depinde de histotip;
• localizare caracteristică - cadranul supero-extern;
• asimetria glandelor mamare;
• modificări ale pielii sub formă de „platformă”, „coajă de lămâie”;
• în boala Paget - modificări asemănătoare eczemei, psoriazisului la nivelul areolei și mamelonului;
• retracția mamelonului;
• scurgeri sângeroase din mamelon;
• palparea ganglionilor limfatici axilari, sub- și supraclaviculari.

În funcție de forma și tipul bolii, oncologul-mamolog diferențiază cancerul de sân și distinge următoarele forme:

• În forma nodulară a bolii, palparea poate dezvălui o formațiune dură, rotunjită, care nu are limite clare și, de regulă, nu provoacă durere. Ulterior, se pot observa retracția și ridurile pielii, formarea de coajă de lămâie, mobilitate redusă sau imobilitate completă a neoplasmului, modificări ale aspectului mamelonului și o creștere a dimensiunii ganglionilor limfatici din zona axilei.
• În forma edematoasă, sindromul durerii nu este adesea exprimat, nodulul este caracterizat printr-o creștere rapidă, pielea și țesuturile glandei mamare se umflă, se înroșesc, devin mai groase, iar metastazele precoce apar în ganglionii limfatici axilari.
• Forma asemănătoare erizipelului se caracterizează printr-o hiperemie clar exprimată a pielii și apariția unor formațiuni pe suprafața acesteia, care seamănă cu limbi de flacără. Tumora nu este palpabilă la palpare, roșeața pielii poate afecta zona toracică, temperatura corpului poate crește până la patruzeci de grade și apare metastază rapidă la nivelul ganglionilor limfatici.
• În forma asemănătoare mastitei, există o temperatură ridicată, o creștere a dimensiunii sânului sau a segmentelor sale individuale, umflare, hiperemie, o progresie rapidă a bolii și apariția precoce a metastazelor.
• Boala Paget (deteriorarea mamelonului și a areolei din jurul acestuia) se caracterizează prin separarea celulelor din țesuturi și formarea de ulcere pe mamelon. Pe măsură ce boala progresează, mamelonul este distrus și în locul său apare o formațiune ulceroasă.
• În cazul cancerului de cochilie, sânul scade în dimensiune, mobilitatea sa este limitată, pielea este îngroșată și neuniformă, ca o cochilie, iar ambele glande mamare pot fi afectate.
• Forma latentă se poate manifesta ca ganglioni limfatici măriți în regiunea axilară, în timp ce neoplasmul în sine, de regulă, nu poate fi simțit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etape

• Stadiul zero se caracterizează prin localizarea tumorii în zona în care apare și nu se extinde dincolo de limitele acesteia.
• Prima etapă este caracterizată prin deteriorarea țesuturilor din apropiere, dimensiunea neoplasmului nu depășește de obicei doi centimetri, ganglionii limfatici nu sunt afectați.
• În a doua etapă, dimensiunea neoplasmului poate ajunge la cinci centimetri, ganglionii limfatici din regiunea axilară de pe partea organului afectat sunt afectați, în această etapă ganglionii limfatici nu cresc împreună între ei și cu țesuturile înconjurătoare.
• A treia etapă este împărțită în două tipuri - A și B. În tipul A, dimensiunea tumorii depășește cinci centimetri, ganglionii limfatici sunt mult măriți și fuzionați între ei sau cu țesuturile din apropiere. În tipul B, tumora afectează pielea glandelor mamare, pieptul sau ganglionii limfatici și poate avea dimensiuni variabile. Se observă, de asemenea, hiperemie, riduri și înroșirea pielii, sânul sau segmentele sale individuale devin dense și cresc în dimensiuni. Simptome similare se observă și în timpul dezvoltării mastitei.
• În stadiul patru, tumora afectează ganglionii limfatici de la axile și interiorul toracelui și se extinde dincolo de piept. Tumora se poate răspândi și la ganglionii limfatici situați deasupra claviculei, putând provoca leziuni ale ficatului, plămânilor, creierului etc.

[ 12 ], [ 13 ]

Formulare

În prezent, există două clasificări clinice acceptate ale cancerului de sân.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Clasificare pe etape

• 1 - o tumoră mică, cu diametrul de până la 2 cm, este localizată în grosimea organului afectat, nu se răspândește în țesutul și tegumentele din jur și fără leziuni verificate histologic ale sistemului limfatic regional
• 2a - Diametrul tumorii nu > 5 cm, se extinde în țesut, există aderență la piele: simptom de ridare, fără metastaze
• 2b - Diametrul tumorii nu > 5 cm, se extinde în țesut, există aderență la piele: simptom de ridare, cu afectarea ganglionilor limfatici axilari individuali
• 3a - Dimensiune > 5 cm în diametru. Fuziune, creștere internă și ulcerație a pielii. Penetrarea neoplasmului în straturile fascio-musculare subiacente, dar fără metastaze regionale.
• 3b - Tumori de orice dimensiune cu metastaze axilare sau subclaviculare și subscapulare multiple
• 3c - Tumori de orice dimensiune cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari sau metastaze parasternale identificate
• 4 - Afectare extinsă a organelor cu diseminare prin piele sau ulcerație extinsă. Dimensiunea nodulului (nodulilor) tumoral(i) este indiferentă, nodurile sunt fixate ferm pe piept, cu sau fără metastaze la ganglionii limfatici regionali. Prezența metastazelor la distanță.

[ 18 ], [ 19 ]

Clasificarea cancerului de sân prin TNM

• T1 - Tumoră mai mică de 2 cm fără afectarea pielii, mamelonului (cu excepția bolii Paget) și fixare la peretele toracic
• T2 - Tumoră 2-5 cm cu retracție limitată, riduri ale pielii, retracție mamelon cu localizare subarsolară a tumorii, boala Paget extinsă dincolo de mamelon
• TZ - Tumoră 5-10 cm sau leziuni cutanate într-o formă sau alta sau fixare la mușchiul pectoral
• T4 - Tumoră mai mare de 10 cm sau leziuni cutanate de o anumită formă care depășesc dimensiunea tumorii, dar se află în interiorul organului afectat, sau fixarea glandei mamare la peretele toracic

Ganglionii limfatici regionali

• N0 - Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili
• N1 - Ganglionii limfatici denși, deplasați, sunt palpabili
• N2 - Ganglionii limfatici axilari sunt mari, fuzionați, mobili organic

Metastaze la distanță

• M0 - Umflarea ganglionilor limfatici supraclaviculari sau infraclaviculari unilaterali sau a brațului
• M1 - Fără metastaze la distanță

Prezența metastazelor la distanță - leziuni cutanate în afara glandei mamare, metastaze la axila opusă, metastaze la cealaltă glandă mamară, metastaze la alte organe

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Clasificarea cancerului de sân conform OMS (1981)

1. Preinvaziv (intraductal și lobular).
2. Invazive (ductale, lobulare, mucoase, medulare, tubulare, adenoido-chistice, secretoare, apocrine, metaplazice).
3. Boala Paget (cancer mamar).

Conform structurii histologice, se disting următoarele:

• Carcinom intraductal și intralobular neinfiltrant, așa-numitul carcinom in situ;
• Carcinom infiltrant;
• Variante histologice speciale ale carcinoamelor:
  • medulară;
  • papilar;
  • zăbrele;
  • mucus;
  • celule scuamoase;
  • Boala lui Paget.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formele clinice ale cancerului de sân

Formele clinice ale cancerului de sân sunt foarte diverse. Simptomele fibroadenomului mamar, care pot imita o boală mai severă, sunt adesea confundate. Există forme nodulare (cele mai frecvente), difuze de neoplasm malign și cancer Paget. În forma nodulară, tumora poate fi sferică, stelată sau mixtă. Nodulul tumoral are o consistență densă, de obicei nedureros, se mișcă doar odată cu țesutul glandei mamare. Adesea, deja în stadiile incipiente, se determină un simptom de ridare a pielii, un simptom de platformă sau un simptom de retracție deasupra acestuia. Răspândirea locală semnificativă a procesului este evidențiată prin edem cutanat (simptomul „coajă de portocală”), creșterea pielii în interior, ulcerații, diseminări intradermice, retracție mamelon. Formele nodulare de cancer cu creștere limitată se caracterizează printr-o evoluție mai lentă și o intensitate mai mică a metastazelor decât cele difuze.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicații și consecințe

Metastazele încep să se dezvolte practic din momentul apariției unei tumori maligne. Celulele acesteia pătrund în lumenul vaselor sanguine sau limfatice și se deplasează în alte zone, după care încep să crească și să formeze metastaze, care se caracterizează prin progresie rapidă sau graduală. Metastazele în cancerul de sân apar la axile, sub clavicule și deasupra claviculelor (metastaze limfogene). Metastazele hematogene se formează adesea în oase, plămâni, ficat și rinichi. Cancerul de sân poate provoca metastaze ascunse, care se pot manifesta abia la șapte până la zece ani sau mai mult după ce tumora primară a fost îndepărtată.

Metastazele apar în principal prin sistemul limfatic.

Ganglionii limfatici regionali sunt:

Axilar (pe partea afectată) și interpectoral (ganglionii limfatici Rotger); situat de-a lungul venei axilare și a afluenților acesteia și sunt împărțiți în următoarele niveluri:

• Nivelul 1 (axilar inferior) - ganglionii limfatici situați lateral de marginea laterală a mușchiului pectoral minor;
• Nivelul 2 (axilar mijlociu) - ganglionii limfatici situați între marginile mediale și laterale ale mușchiului pectoral minor și interpectorali (ganglionii limfatici Rotger);
• Nivelul 3 (axilar apical) - ganglionii limfatici situați medial de marginea medială a mușchiului pectoral minor, inclusiv subclavicularul și apicalul.

Ganglionii limfatici mamari interni (ipsilaterali față de locul afectat) sunt situați în fascia endotoracică, în spațiile intercostale, de-a lungul marginii sternale. Orice alți ganglioni limfatici implicați de metastaze, inclusiv ganglionii limfatici mamari interni supraclaviculari, cervicali sau contralaterali, sunt denumiți metastaze la distanță - Ml.

Până la momentul diagnosticării, metastazele regionale sunt detectate la 50% dintre pacienți.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostice cancerul de sân

Cancerul de sân este diagnosticat conform standardelor stabilite la nivel mondial:

• Inspecție, palpare;
• Biopsia este un studiu al celulelor glandulare, biopsia poate fi parțială sau totală (în cazul rezecției sectorului patologic). Se efectuează cu ajutorul unui ac subțire;
• Ecografie – scanare cu ultrasunete a glandei și axilelor;
• Mamografia este partea principală a diagnosticului pentru determinarea fibroamelor, chisturilor, fibroadenoamelor, localizării tumorii. Această examinare cu raze X este absolut nedureroasă și foarte informativă;
• Analiza imunohistochimică – determinarea receptorilor pentru estrogeni, progesteron, adică rezistența neoplasmului la terapia hormonală. Materialul pentru studiu este țesut tumoral prelevat prin biopsie;
• Analiza markerilor tumorali.

O vizită la un mamolog sau ginecolog ar trebui să fie obligatorie chiar dacă autoexamenul nu relevă simptome alarmante care caracterizează un neoplasm malign. Un astfel de examen preventiv ar trebui efectuat cel puțin o dată pe an, iar o femeie peste 50 de ani ar trebui să îl facă o dată la șase luni. Consultația trebuie programată pentru perioada cuprinsă între ziua a 5-a și a 12-a a ciclului menstrual, începând numărătoarea din prima zi. Examinarea se efectuează vizual și prin palpare. Sunt supuse examinării și simetria glandelor, prezența eventualelor modificări ale pielii, mameloanelor și axilelor, unde se află ganglionii limfatici.

Radiografie a glandelor - mamografie. Perioada dintre a 5-a și a 12-a zi a ciclului este, de asemenea, selectată, de regulă, mamografia este prescrisă în ziua examinării de către un medic. Mamografia este obligatorie pentru femeile peste 40 de ani.

Ductografia, sau mamografia cu substanță de contrast, este adesea prescrisă. Aceasta este modalitatea prin care canalele glandei sunt examinate pentru patologii ascunse care pot fi asimptomatice. Dacă cancerul de sân se ascunde în canale, radiografia îl arată ca o zonă neumplută cu substanță de contrast.

Ecografia ajută la precizarea stării și structurii sigiliului examinat. În acest fel pot fi diferențiate chisturi, adenoame, sigilii benigne, similare ca simptome cu neoplasmele maligne. Dacă diagnosticul nu este încă precizat folosind metodele de mai sus, se prescrie o biopsie.

O biopsie poate fie confirma diagnosticul, fie îl poate exclude. Biopsia implică prelevarea de material cu un ac subțire, iar țesutul este apoi supus examinării microscopice. Există cazuri în care prelevarea de material cu ac este imposibilă, atunci țesutul este obținut printr-o incizie sau ca urmare a exciziei (rezecției) zonei patologice a glandei.

Dacă se diagnostichează o tumoare malignă a țesutului glandular al glandei mamare, poate fi prescris un set de examinări suplimentare. În funcție de diagnosticul stadiului de dezvoltare al procesului oncologic, se prescriu o examinare cu ultrasunete a organelor abdominale, a organelor pelvine, RMN sau CT și examinarea sistemului osos.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tratament cancerul de sân

Principalele intervenții terapeutice sunt împărțite în locale-regionale (intervenție chirurgicală, radioterapie) și sistemice (chimioterapie, terapie hormonală).

Tratamentul cancerului de sân include o abordare complexă și implică intervenție chirurgicală, chimioterapie și radioterapie, precum și tratament hormonal. Alegerea metodei depinde de numeroase circumstanțe, în special de structura tumorii, rata de dezvoltare a acesteia, prezența metastazelor, vârsta pacientei, funcționarea ovarelor etc. Schema de tratament este prescrisă numai de un specialist cu experiență, după o examinare completă. În stadiile incipiente, un neoplasm malign poate fi complet vindecat. Următoarele metode sunt utilizate în tratament:

• Lumpectomie. Tumora este îndepărtată împreună cu țesuturile adiacente neafectate, în timp ce glanda mamară este parțial păstrată. Această procedură se efectuează exclusiv în stadiul zero al neoplasmelor maligne și este combinată cu metode de radioterapie la femeile tinere.
• Rezecția sectorială a organului afectat implică îndepărtarea parțială a glandei mamare și îndepărtarea completă a ganglionilor limfatici din zona axilei, se efectuează în stadiile zero și incipiente ale bolii și este combinată cu ședințe de radioterapie.
• În timpul unei mastectomii, glanda mamară și unii ganglioni limfatici sunt îndepărtați, păstrând în același timp mușchiul pectoral. În timpul unei mastectomii extinse, ganglionii limfatici din regiunea subclaviculară și axilară sunt îndepărtați împreună cu glanda. În timpul unei mastectomii radicale extinse cu glanda mamară și ganglionii limfatici, coastele, sternul și mușchiul pectoral sunt îndepărtate parțial. Această procedură se efectuează în cazurile în care tumora crește în țesutul înconjurător.
• Chimioterapia pentru cancerul de sân ajută la eliminarea celulelor anormale care s-ar fi putut răspândi în alte zone. Acest tratament se administrează de obicei la două săptămâni până la două luni după operație, timp de trei până la șase luni.
• Terapia hormonală este necesară pentru a opri influența hormonilor sexuali (în principal estrogeni) asupra celulelor maligne, ceea ce contribuie la dezvoltarea lor. În aceste scopuri, femeilor li se prescrie tamoxifen, iar în unele cazuri, ovarele sunt îndepărtate.
• Radioterapia are efect local și căi de drenaj limfatic. Înainte de operație, se prescrie o ședință de radioterapie pentru a reduce dimensiunea tumorii și a elimina cele mai agresive celule ale acesteia. În perioada postoperatorie, radioterapia ajută la eliminarea celulelor tumorale care pot rămâne atât în zona afectată, cât și în afara acesteia. Efectele secundare ale radioterapiei sunt pline de arsuri ale pielii, pneumonie și fracturi costale.

Tratamentul cancerului de sân în etape

Alegerea metodei de tratament depinde în principal de stadiul bolii.

În stadiile I și IIa, tratamentul chirurgical este indicat fără utilizarea unor metode terapeutice suplimentare.

Domeniul de aplicare al tratamentului chirurgical:

• Mastectomia radicală conform lui Holstel-Mayer.
• Mastectomie radicală extinsă.
• Operația Poeti este o mastectomie radicală cu prezervarea mușchiului pectoral mare.
• Mastectomie cu îndepărtarea ganglionilor limfatici axilari.
• Mastectomie.
• Rezecție radicală a glandei mamare în combinație cu limfadenectomie parasternală (versiunea endoscopică).

Pentru neoplasmele maligne în stadiile III, IIIa și IIIb, este indicat tratamentul combinat - mastectomie radicală cu radioterapie preoperatorie sau chimioterapie.

În timpul radioterapiei, glanda mamară și zonele cu metastaze regionale sunt iradiate.

În timpul chimioterapiei, se recomandă utilizarea următoarelor scheme terapeutice:

• CMF (Ciclofosfamidă, Metotrexat, 5-Fluorouracil);
• AC (Doxorubipină, Ciclofosfamidă);
• RAS (5-Fluorouracil, Doxorubipină, Ciclofosfamidă);
• ICE (ifosfamidă, carboplatină, etopozidă);
• Paclitaxel.

Pentru neoplasmele maligne în stadiul IIIb, se utilizează un tratament complex: radioterapie preoperatorie, mastectomie radicală și terapie hormonală.

Principiul acțiunii hormonale este de a încetini dezvoltarea celulelor tumorale sau de a provoca regresia acestora prin acțiunea asupra receptorilor hormonali. Terapia hormonală poate fi efectuată folosind următoarele metode:

• îndepărtarea chirurgicală a sursei de hormoni (ooforectomie, adrenalectomie, hipofizectomie) sau suprimarea funcției organelor prin expunerea la radiații;
• administrarea de hormoni pentru suprimarea funcției glandei endocrine (estrogeni, androgeni, corticosteroizi);
• introducerea de antagoniști ai hormonilor care concurează la nivel celular (antiestrogeni - tamoxifen; bromocriptină).

În stadiul IV, în special în prezența multiplelor metastaze la distanță, tratamentul include terapie hormonală și chimioterapie.

În ultimii ani, tratamentul cancerului de sân la nivel mondial s-a concentrat din ce în ce mai mult pe intervenții chirurgicale de conservare a organelor.

Se consideră dovedit că pacienții cu boală în stadiul T1-2, N0-1 sunt potriviți pentru tratamentul cu prezervarea organelor.

Volumul operației ar trebui să corespundă tehnicilor ablastice, adică suficient pentru a îndepărta întreaga tumoră împreună cu țesuturile adiacente. Practica privind ganglionii limfatici regionali rămâne controversată. Polichimioterapia adjuvantă efectuată în perioada postoperatorie crește șansele unei evoluții fără recidivă.

Profilaxie

În complexul de măsuri preventive care vizează detectarea precoce a cancerului de sân, autoexaminarea joacă un rol major. Este recomandabil ca o femeie să își palpeze glandele mamare o dată pe lună în prima fază a ciclului menstrual. În timpul examinării, este necesar să se acorde atenție prezenței formațiunilor în grosimea glandei și să se identifice zonele dureroase ale acesteia.

Dintre metodele instrumentale pentru examinarea preventivă a glandelor mamare, se utilizează mamografia cu raze X și sonomamografia. Mamografia trebuie efectuată în ziua a 5-a până la a 12-a de la începutul ciclului menstrual. Studiul este indicat femeilor peste 40 de ani - regulat o dată la 2 ani, după 50 de ani - anual.

Sonomamografia trebuie efectuată:

• la examinarea glandelor mamare la femeile sub 30 de ani;
• când se detectează formațiuni radiologic dense ale glandelor mamare și se suspectează un neoplasm malign;
• așa cum este indicat la copii și adolescenți, femei însărcinate și care alăptează.

Cancerul la sân este una dintre cele mai periculoase boli feminine din prezent, particularitatea acestei patologii constând în posibilitatea de a preveni această boală și de a o opri dacă este diagnosticată din timp. De aceea este necesară efectuarea regulată a autopalpării glandelor și, chiar mai potrivite, sunt examenele preventive programate efectuate de un specialist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]