Cancer de prostată (cancer de prostată)

Cancerul de prostată (cancerul de prostată) este o tumoră malignă care își are originea în epiteliul glandular al structurilor alveolo-tubulare, în principal în zona periferică a prostatei, și apare mai des la bărbații în vârstă. Cancerul de prostată este de obicei reprezentat de adenocarcinom. Înainte de obstrucția ureterală, simptomele apar rar. Diagnosticul este sugerat prin tușeu rectal sau determinarea concentrației de PSA și este confirmat prin date bioptice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

În prezent, cancerul de prostată este cea mai frecventă boală oncologică, fiind subiectul a numeroase lucrări științifice, periodice, manuale și monografii. Cu toate acestea, incidența cancerului de prostată este în continuă creștere; în țările occidentale dezvoltate industrial, această tumoră este a doua cea mai frecventă la bărbați după carcinomul pulmonar bronhogen. Statele Unite sunt țara în care adenocarcinomul de prostată este cel mai frecvent (cu o predominanță semnificativă a afro-americanilor în rândul pacienților). La acești pacienți, cancerul de prostată deplasează carcinomul bronșic de pe primul loc în scara cauzelor de deces. Mortalitatea cauzată de această boală a crescut cu 16% în ultimii 25 de ani. Incidența cancerului de prostată în Rusia este comparabilă cu cea din țările asiatice (15-18 persoane la 100.000 de locuitori), dar s-a observat o creștere semnificativă a acestuia, ajungând la aproape 50% în ultimii 15 ani. Creșterea ratei de incidență poate fi explicată și printr-o creștere a speranței de viață a bărbaților cu 20 de ani în ultimele șapte decenii.

Rata mortalității cauzată direct de tumoră se ridică în prezent la aproximativ 30%. În Germania, cancerul de prostată este a treia cea mai frecventă cauză de deces în rândul bărbaților. În Austria, este cea mai frecventă tumoră malignă la bărbați și cea mai frecventă cauză de deces cauzată de boli maligne. În Elveția, cancerul de prostată este al doilea după cancerul pulmonar, cu aproximativ 3.500 de cazuri noi și aproximativ 1.500 de decese cauzate de cancerul de prostată înregistrate acolo în fiecare an.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze cancer de prostată (cancer de prostată)

Adenocarcinomul de prostată este cel mai frecvent cancer non-dermatologic la bărbații cu vârsta peste 50 de ani din Statele Unite. În Statele Unite, în fiecare an apar aproximativ 230.100 de cazuri noi și aproximativ 29.900 de decese (în 2004).

Incidența crește cu fiecare deceniu de viață; studiile de autopsie raportează o prevalență de 15-60% la bărbații cu vârsta cuprinsă între 60 și 90 de ani și o creștere odată cu vârsta. Vârsta medie la momentul diagnosticării este de 72 de ani, iar peste 75% din toate cazurile de cancer de prostată sunt diagnosticate la bărbații cu vârsta peste 65 de ani. Afro-americanii prezintă cel mai mare risc.

Sarcomul prostatic este rar și apare mai frecvent la copii. Se întâlnesc, de asemenea, cancerul de prostată nediferențiat, carcinomul cu celule scuamoase și carcinomul ductal tranzițional. Influențele hormonale contribuie la dezvoltarea adenocarcinomului, dar nu și a altor tipuri de cancer de prostată.

Neoplazia intraepitelială prostatică (PIN) este o modificare histologică premalignă. Poate fi de grad scăzut sau înalt; PIN de grad înalt este considerată un precursor al cancerului invaziv.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome cancer de prostată (cancer de prostată)

Cancerul de prostată progresează de obicei lent și rareori provoacă simptome până când nu se răspândește. În cazurile avansate, se pot dezvolta hematurie și simptome urinare obstructive (de exemplu, efort la urinare, ezitare, jet urinar slab sau intermitent, senzație de golire incompletă, incontinență post-micțională). Durerea osoasă se poate dezvolta din cauza metastazelor osteoblastice la nivelul oaselor (de obicei, pelvisul, coastele, corpurile vertebrale).

Formulare

Cea mai utilizată clasificare este clasificarea Gleason (există cinci gradații în funcție de gradul de pierdere a diferențierii celulare). Scorul Gleason se calculează prin însumarea celor două categorii cele mai comune din probă; are o valoare diagnostică și prognostică importantă. Se evaluează prevalența tumorii în prostată și relația acesteia cu organele și țesuturile din apropiere (categoria T), implicarea ganglionilor tumorali regionali (categoria N) și prezența metastazelor la distanță (categoria M). Atunci când se determină gradul de răspândire locală a procesului, este necesar mai întâi să se stabilească dacă tumora este limitată la prostată (forme localizate de cancer de prostată (T1c-T2c) sau se extinde dincolo de capsula acesteia (T3a-T4b). Ganglionii limfatici regionali trebuie evaluați numai în cazurile în care acest lucru afectează direct tactica de tratament - de obicei atunci când se planifică tratamentul radical al cancerului de prostată (cancer de prostată).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice cancer de prostată (cancer de prostată)

La tușeul rectal (TR), prostata poate fi pietroasă cu noduli, dar rezultatele sunt adesea normale; indurațiile și nodulii sugerează cancer, dar trebuie diferențiați de prostatita granulomatoasă, calculii prostatici și alte boli ale prostatei. Extinderea indurațiilor la veziculele seminale și mobilitatea laterală limitată a glandei sugerează cancerul de prostată avansat localizat. Cancerul de prostată detectat prin TRT are de obicei dimensiuni semnificative și se extinde dincolo de capsulă în peste 50% din cazuri.

Screening pentru cancerul de prostată

Majoritatea cazurilor sunt detectate prin tuș rectal de screening și testarea PSA, care sunt de obicei efectuate anual la bărbații cu vârsta peste 50 de ani. Constatările anormale necesită confirmare histologică, de obicei prin biopsie transrectală cu ac cu ultrasunete, care poate fi efectuată în cabinet medical fără anestezie generală. Zonele hipoecogene sunt mai susceptibile de a reprezenta cancer.

Deși există o tendință către o mortalitate mai mică prin cancerul de prostată și rate mai mici de boală avansată după introducerea screeningului de rutină, valoarea unui astfel de screening nu a fost dovedită. Ocazional, cancerul de prostată este diagnosticat întâmplător într-o probă prelevată în timpul unei intervenții chirurgicale pentru hiperplazie benignă de prostată (HBP).

Utilizarea concentrației PSA ca test de screening este oarecum problematică. Aceasta este crescută la 25% până la 92% dintre pacienții cu cancer de prostată (în funcție de volumul tumorii), dar poate fi, de asemenea, moderat crescută la 30% până la 50% dintre pacienții cu hiperplazie benignă de prostată (în funcție de dimensiunea și structura prostatei), la unii fumători și în săptămânile următoare prostatitei. Concentrațiile mai mari de 4 ng/ml au fost considerate în mod tradițional o indicație pentru biopsie la bărbații cu vârsta peste 50 de ani (la pacienții mai tineri, concentrațiile mai mari de 2,5 ng/ml justifică probabil biopsia, deoarece hiperplazia benignă de prostată, cea mai frecventă cauză de PSA crescut, este rară la această grupă de vârstă). Deși concentrațiile foarte mari sunt diagnostice (sugerând extensia extracapsulară a tumorii sau metastazele) și este clar că probabilitatea apariției cancerului crește odată cu creșterea nivelului de PSA, nu există o limită sub care să nu existe risc de cancer. La pacienții asimptomatici, valoarea predictivă pozitivă pentru cancer este de 67% pentru PSA >10 ng/ml și de 25% pentru concentrații de PSA de 4-10 ng/ml. Observații recente indică o prevalență a cancerului de 15% pentru PSA <4 ng/ml și de 10% pentru PSA 0,6 până la 1,0 ng/ml la bărbații cu vârsta peste 55 de ani.

Tumorile la pacienții cu concentrații mai mici de PSA tind să fie mai mici (adesea <1 ml) și mai puțin bine diferențiate, deși boala bine diferențiată (scor Gleason 710) poate fi prezentă la orice PSA. Este posibil ca 15% dintre pacienții cu un PSA <4 ng/ml să fie bine diferențiați. Există unele dovezi că o valoare limită a PSA de 4 ng/ml ratează unele tipuri de cancer, dar semnificația clinică este neclară. Nu există dovezi că efectuarea biopsiei la pacienții cu vârsta peste 50 de ani cu un PSA <4 ng/ml îmbunătățește rezultatul diagnostic și terapeutic la pacienții cu concentrații de PSA în creștere rapidă (>2 ng/ml pe an). Biologia inerentă a tumorii poate face acești pacienți incurabili, indiferent de diagnosticul precoce.

Testele care măsoară raportul dintre PSA liber și PSA total sunt mai specifice decât măsurătorile standard ale PSA și pot reduce frecvența biopsiilor la pacienții fără cancer. Cancerul de prostată este asociat cu concentrații mai scăzute de PSA liber; nu a fost stabilit niciun prag de diagnostic, dar, în general, valorile < 15-20% necesită biopsie. Alte izoforme ale PSA și noi markeri pentru cancerul de prostată sunt în curs de studiu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definiția stadializării și diferențierii

Stadializarea cancerului de prostată se bazează pe extensia tumorii. Ecografia transrectală poate oferi informații pentru stadializare, în special privind extensia capsulară și invazia veziculelor seminale. Creșterea fosfatazei acide plasmatice, în special prin test enzimatic, se corelează bine cu prezența metastazelor, predominant la nivelul oaselor și ganglionilor limfatici. Cu toate acestea, enzima poate fi crescută și în cazul hiperplaziei benigne de prostată (ușor după masajul prostatic viguros), mielom multiplu, boala Gaucher și anemia hemolitică. Scintigrafia osoasă cu radionuclizi se efectuează pentru a detecta metastazele osoase (uneori detectate radiografic). Testarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) bazată pe transcriptază inversă pentru celulele canceroase de prostată circulante este în prezent studiată ca instrument de stadializare și prognostic.

Evaluarea diferențierii, bazată pe compararea structurii tumorale cu structura normală a glandelor, ajută la determinarea agresivității tumorale. Evaluarea ia în considerare heterogenitatea histologică a tumorii. Scorul Gleason este cel mai frecvent utilizat: celor două structuri cele mai comune li se atribuie un scor de la 1 la 5 și se adaugă 2 puncte (scor total: 2-4 = bine diferențiat, 5-7 = moderat diferențiat și 8-10 = nediferențiat); într-un alt sistem de scorare, <6 puncte sunt considerate bine diferențiate, 7 puncte sunt moderat diferențiate, iar 8-10 puncte sunt slab diferențiate. Cu cât scorul este mai mic, cu atât tumora este mai puțin agresivă și invazivă și cu atât prognosticul este mai bun. Pentru tumorile localizate, scorul Gleason ajută la prezicerea probabilității de invazie a capsulei, invazie a veziculelor seminale sau răspândire a ganglionilor limfatici. Scorul Gleason, stadiul clinic și PSA împreună (folosind tabele sau nomograme) prezic stadiul patologic și prognosticul mai bine decât oricare dintre ele individual.

Concentrațiile de fosfatază acidă și PSA scad după tratament și cresc odată cu recidiva, dar PSA este cel mai sensibil marker al progresiei bolii și al răspunsului la tratament.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratament cancer de prostată (cancer de prostată)

Tratamentul este determinat de concentrația PSA, diferențierea și extinderea tumorii, vârsta pacientului, comorbidități și speranța de viață.

Majoritatea pacienților, indiferent de vârstă, preferă tratamentul curativ. Cu toate acestea, observarea poate fi potrivită pentru pacienții asimptomatici cu vârsta peste 70 de ani cu cancer de prostată localizat, în special dacă acesta este bine sau moderat diferențiat, are volum mic sau comorbidități severe. Acești pacienți prezintă un risc mai mare de deces din alte cauze decât cancerul de prostată. Această abordare necesită periodic tușeu rectal, măsurarea PSA și monitorizarea simptomelor. Dacă simptomele se agravează, tratamentul este necesar. La bărbații mai în vârstă, observarea are ca rezultat aceeași supraviețuire generală ca și în cazul prostatectomiei; cu toate acestea, pacienții tratați chirurgical prezintă un risc semnificativ mai mic de metastaze la distanță și mortalitate legată de boală.

Prostatectomia radicală (îndepărtarea prostatei cu structuri anexiale și ganglionii limfatici regionali) este probabil cea mai bună intervenție pentru pacienții sub 70 de ani dacă tumora este limitată la prostată. Prostatectomia este, de asemenea, potrivită pentru unii pacienți mai în vârstă, ținând cont de speranța de viață, comorbidități și riscuri anestezice și chirurgicale. Complicațiile includ incontinența urinară (aproximativ 5-10%), scleroza colului vezicii urinare sau strictura uretrală (aproximativ 7-20%), disfuncția erectilă (aproximativ 30-100%, variază foarte mult în funcție de vârstă și funcția actuală) și incontinența fecală (12%). Complicațiile grave apar în peste 25% din cazuri, mai des la pacienții mai în vârstă. Prostatectomia radicală cu prezervarea plexului urinar reduce incidența disfuncției erectile, dar nu este întotdeauna fezabilă, în funcție de stadiul și localizarea tumorii.

Criochirurgia (distrugerea celulelor canceroase de prostată prin congelare cu criosonde și apoi decongelare) a fost mai puțin studiată; rezultatele pe termen lung sunt necunoscute. Efectele adverse includ obstrucția vezicii urinare, incontinența urinară, disfuncția erectilă și durerea sau leziunile rectale.

Rezultatele radioterapiei și prostatectomiei pot fi comparabile, în special pentru pacienții cu concentrații scăzute de PSA înainte de tratament. Radioterapia externă standard administrează de obicei 70 Gy pe parcursul a 7 săptămâni. Radioterapia conformațională 3-D sau cu modulație a intensității administrează în siguranță doze care se apropie de 80 Gy la nivelul prostatei. Datele sugerează că probabilitatea efectelor locale este mai mare, în special la pacienții cu risc crescut. Pentru majoritatea pacienților, o oarecare scădere a funcției erectile apare în cel puțin 40% din cazuri. Alte efecte adverse includ proctita cauzată de radiații, cistita, diareea, oboseala și, eventual, strictura uretrală, în special la pacienții cu antecedente de rezecție transuretrală a prostatei.

Nu se știe dacă brahiterapia (implantarea de surse radioactive) poate produce rezultate echivalente. Rezultatele par a fi comparabile pentru pacienții cu valori scăzute ale PSA și tumori localizate bine diferențiate. Brahiterapia reduce, de asemenea, funcția erectilă, deși acest efect poate fi întârziat. În plus, pacienții pot fi mai sensibili la inhibitorii fosfodiesterazei-5 (PDE5) decât după rezecția sau leziunea fasciculelor neurovasculare în timpul intervenției chirurgicale. Creșterea frecvenței urinare, urgența și, mai rar, retenția sunt frecvente, dar de obicei se ameliorează în timp. Alte efecte adverse includ creșterea peristaltismului; urgența defecației, sângerări sau ulcerații rectale și fistule prostato-rectale.

Pentru tumorile mai mari și mai puțin diferențiate, în special cele cu scor Gleason de 8-10 și PSA >10 ng/ml, ganglionii limfatici pelvini trebuie evaluați. Investigația implică de obicei CT sau RMN, iar ganglionii limfatici suspecți pot fi evaluați suplimentar prin biopsie cu ac. Dacă metastazele pelvine sunt detectate preoperator, prostatectomia radicală nu se efectuează de obicei.

Pentru paliația pe termen scurt, se pot utiliza unul sau mai mulți agenți, inclusiv antiandrogeni, agenți chimioterapeutici (de exemplu, mitoxantronă, estramustină, taxani), glucocorticoizi și ketoconazol; docetaxelul cu prednisolon este o combinație obișnuită. Radioterapia locală este un tratament paliativ comun pentru pacienții cu metastaze osoase.

Pentru pacienții cu cancer local avansat sau metastaze, castrarea poate fi eficientă - fie chirurgical prin orhiectomie bilaterală, fie medical cu agoniști ai factorului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRF), cum ar fi leuprolida, goserelina și buserelina, cu sau fără radioterapie.

Scăderea nivelului plasmatic de testosteron în cazul agoniștilor LHRH este similară cu cea observată în cazul orhiectomiei bilaterale. Toate aceste terapii provoacă pierderea libidoului și disfuncție erectilă și pot provoca bufeuri. Agoniștii LHRH pot crește temporar nivelurile PSA. Unii pacienți beneficiază de adăugarea de antiandrogeni (de exemplu, flutamidă, bicalutamidă, nilutamidă, ciproteronă) pentru a obține o blocare completă a androgenilor. Blocarea maximă a androgenilor se realizează de obicei prin combinarea agoniștilor hormonului de eliberare a hormonului luteinizant cu antiandrogeni, dar efectul este doar puțin mai mare decât cel al agoniștilor LHRH (sau orhiectomiei) singuri. O altă abordare este blocarea intermitentă a androgenilor, care întârzie apariția cancerului de prostată independent de androgeni. Privarea completă de androgeni este continuată până când nivelurile PSA scad (de obicei până la niveluri nedetectabile) și apoi este întreruptă. Tratamentul este reluat când nivelurile PSA cresc. Schemele de tratament optime și intervalele dintre cure de tratament nu au fost definite și variază foarte mult în practică. Privarea de androgeni poate înrăutăți semnificativ calitatea vieții (de exemplu, stima de sine a pacienților, imaginea de sine, atitudinile față de cancer și tratamentul acestuia) și poate provoca osteoporoză, anemie și pierdere musculară în cazul terapiei pe termen lung. Estrogenii exogeni sunt rareori utilizați deoarece cresc riscul de complicații cardiovasculare și tromboembolice. Nu există o terapie standard pentru cancerul de prostată rezistent la hormoni.

Agenții citotoxici și biologici (cum ar fi vaccinurile modificate genetic, terapia antisens, anticorpii monoclonali), inhibitorii angiogenezei (de exemplu, talidomida, endostatina) și inhibitorii metaloproteinazei matriceale sunt studiați și pot oferi ameliorare paliativă și pot prelungi supraviețuirea, dar superioritatea lor față de glucocorticoizi nu a fost dovedită.

Pentru tumorile de grad scăzut care se extind dincolo de capsula glandei, există mai multe protocoale de tratament. Chimioterapia cu sau fără terapie hormonală este utilizată înainte de intervenția chirurgicală în unele protocoale și împreună cu radioterapia în altele. Schemele de chimioterapie variază în funcție de centru și protocol.

Prognoză

Prognosticul pentru majoritatea pacienților cu cancer de prostată, în special atunci când boala este localizată sau avansată, este favorabil. Prognosticul pentru pacienții mai în vârstă cu cancer de prostată diferă de cel al pacienților de aceeași vârstă, fără cancer de prostată. Controlul local pe termen lung al progresiei și chiar vindecarea sunt posibile pentru mulți pacienți. Probabilitatea de vindecare, chiar și atunci când cancerul este localizat, depinde de diferențierea tumorii și de stadiu. Fără un tratament precoce, pacienții cu cancer slab diferențiat au un prognostic rezervat. Cancerul de prostată nediferențiat, carcinomul cu celule scuamoase și carcinomul ductal cu celule tranziționale răspund slab la măsurile convenționale de control. Cancerul metastatic este incurabil; supraviețuirea medie este de 1-3 ani, deși unii pacienți supraviețuiesc mulți ani.

Cancerul de prostată: prognosticul bolii este de obicei favorabil, cu condiția ca acesta să fie detectat precoce și intervenția chirurgicală să fie efectuată în timp util.

Prognosticul pentru cancerul de prostată în stadiile I și II este că rata de supraviețuire la 5 ani a unui pacient după prostatectomie radicală este de 74-85%, iar rata de supraviețuire la 10 ani este de 55-56%.

Prognosticul pentru cancerul de prostată în cazul utilizării radioterapiei este o rată de supraviețuire la 5 ani de 72-80% dintre pacienți și o rată de supraviețuire la 10 ani de 48%. Din păcate, cancerul de prostată este adesea detectat în stadii avansate (stadiile III-IV), ceea ce face ca prognosticul să fie nefavorabil din cauza apariției multiplelor focare metastatice în alte organe ale corpului (supraviețuirea la 5 ani pentru cancerul de prostată în stadiul III este de 50%, în stadiul IV - 20%).

Prognosticul cancerului de prostată este influențat și de vârsta bărbatului, prezența bolilor concomitente, nivelul de ploidie PSA al celulelor canceroase de prostată în serul sanguin, adecvarea măsurilor de tratament și calitatea monitorizării pacientului.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]