Aplasia măduvei osoase

Aplazia măduvei osoase (aplazie sau hematopoietic) - o măduvă osoasă sindroame de eșec, care includ un grup de tulburări în care a suprimat drastic funcția hematopoietică realizată de măduva osoasă. Consecința acestei tulburări este dezvoltarea pancitopeniei (există un deficit al tuturor celulelor sanguine: leucocite, eritrocite și, de asemenea, trombocite). Pancitopenia profundă este o condiție care pune viața în pericol.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Aplazia măduvei osoase apare la persoanele cu o frecvență de 2,0 / 1 000 000 de persoane pe an. Acest indicator variază în funcție de țară, astfel încât poate exista o răspândire între 0,6-3,0 + / 1 000 000 de persoane pe an.

[4], [5], [6], [7], [8]

Cauze aplazia măduvei osoase

Printre cauzele aplasiei măduvei osoase sunt următoarele:

• Chimioterapia și radioterapia.
• Tulburări autoimune.
• Condiții de muncă periculoase pentru mediu.
• Diferite infecții virale.
• Contact cu erbicide și insecticide.
• Unele medicamente, de exemplu, medicamente care tratează artrita reumatoidă sau antibiotice.
• Hemoglobinuria nocturnă.
• Anemie hemolitică.
• Boli ale țesutului conjunctiv.
• Sarcina - maduva osoasa este afectata de raspunsul pervers al sistemului imunitar.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Factori de risc

Printre factorii de risc pentru aplazia măduvei osoase sunt cei descriși mai jos.

• compuși chimici: citostatice - ele contribuie la încetarea diviziunii celulare, ele sunt de obicei folosite pentru terapia tumorilor. O anumită doză de astfel de medicamente poate deteriora măduva osoasă, încălcând formarea de celule sanguine; imunosupresoare - suprima sistemul imunitar al organismului, ele sunt utilizate atunci când există o activare excesivă a imunității, în care propriile țesuturi sănătoase sunt deteriorate. Dacă să renunțe la recepția lor, o hemopoieză este adesea restabilită;
• substanțe care afectează organismul, dacă pacientul are o hipersensibilitate individuală la acestea. Acestea sunt antibiotice (medicamente antibacteriene), benzină, mercur, diverse coloranți, cloramfenicol și, de asemenea, preparate din aur. Astfel de substanțe pot provoca atât distrugerea reversibilă, cât și ireversibilă a funcției măduvei osoase. Acestea pot intra în organism prin piele, atunci când respiră prin aerosoli, pe cale orală - împreună cu apă și mâncare;
• iradierea cu particule ionice (radiații) - de exemplu, dacă sunt încălcate regulile de siguranță la centralele nucleare sau în instituțiile medicale unde tumorile sunt tratate cu radioterapie;
• infecții virale - cum ar fi gripa, virusul hepatitei etc.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogeneza

Patogenia aplasiei măduvei osoase nu a fost încă studiată pe deplin. În zilele noastre sunt luate în considerare mai multe mecanisme diferite de dezvoltare:

• Măduva osoasă este afectată printr-o celulă polipotențială;
• Procesul hematopoietic este suprimat din cauza influenței mecanismelor imunitare umorale sau celulare asupra acestuia;
• Componentele micromediului încep să funcționeze incorect;
• Dezvoltarea deficienței factorilor care contribuie la procesul hematopoietic.
• Mutațiile în genele care produc sindroame ereditare de deficit de măduvă osoasă.

În această boală, conținutul componentelor (vitamina B12, fier și protoporfirină) care participă direct la hematopoieză nu scade, dar, în același timp, țesutul hematopoietic nu le poate folosi.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Simptome aplazia măduvei osoase

Aplazia măduvei osoase se manifestă în funcție de ce element celular al sângelui a fost afectat:

• Dacă apare o scădere a nivelului de eritrocite, apar dispnee și slăbiciune generală și alte simptome de anemie;
• Dacă nivelul leucocitelor scade, apare o febră și crește sensibilitatea organismului la infecții;
• Dacă nivelul trombocitelor este redus, există o tendință de a dezvolta sindromul hemoragic, apariția peteciei, precum și sângerarea.

În cazul aplaziei parțiale a măduvei osoase, se observă o scădere bruscă a producției de eritrocite, reticulocitopenia profundă și, de asemenea, anemia normochromică izolată.

Există o formă congenitală și dobândită a bolii. A doua vedere este prezentată la eritroblastoftiza primar dobândit și un sindrom, care apare atunci când alte boli (care pot fi cancerul pulmonar, hepatita, leucemie, mononucleoza infecțioasă sau pneumonie, precum anemia celulelor secera, oreionului sau colita ulcerativa, etc.).

[30], [31]

Complicații și consecințe

Printre complicațiile aplasiei măduvei osoase:

• O comă anemică, în care există o pierdere a conștiinței, dezvoltarea unei comă. Nu există nicio reacție la nici un stimul extern, deoarece oxigenul nu intră în creier în cantitatea potrivită - acest lucru se datorează faptului că nivelul eritrocitelor din sânge scade rapid și semnificativ;
• Se încep diverse hemoragii (complicații hemoragice). Cea mai gravă opțiune în acest caz este un accident vascular cerebral hemoragic (o parte a creierului este înmuiată de sânge și, prin urmare, moare);
• Infecții - microorganismele (diverse ciuperci, bacterii sau viruși) cauzează boli infecțioase;
• Perturbarea stării funcționale a unor organe interne (cum ar fi rinichii sau inima), în special cu patologia cronică însoțitoare.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostice aplazia măduvei osoase

În diagnosticul aplaziei măduvei osoase, se examinează antecedentele bolii, precum și plângerile pacientului: cât timp au apărut simptomele bolii și ceea ce pacientul se asociază cu aspectul lor.

Mai departe, se dezvăluie o anamneză a vieții:

• Prezența bolilor cronice concomitente la pacient.
• Prezența bolilor ereditare.
• Pacientul are obiceiuri proaste.
• Se precizează dacă a fost efectuată o utilizare recentă pe termen lung a oricărui medicament.
• Prezența tumorilor la pacient.
• A avut contact cu diferite elemente toxice.
• A fost expus pacientului expunerea la radiații sau alți factori de radiație?  

După aceasta se efectuează un examen fizic. Se determină culoarea pielii (cu aplazia măduvei, se observă paloare), se determină rata pulsului (cel mai adesea este frecventă) și indicii tensiunii arteriale (se coboară). Membranele mucoase și pielea sunt examinate pentru hemoragii și vezicule purulente etc. 

[37], [38]

Analize

În timpul diagnosticării bolii, se efectuează și unele teste de laborator.

Se efectuează un test de sânge - dacă un pacient are o aplazie a măduvei osoase, se va descoperi o scădere a nivelului de hemoglobină, precum și numărul de celule roșii din sânge. Indicele de culoare al sângelui rămâne în această stare. Numărul de trombocite cu leucocite scade, iar în afară de aceasta este încălcat proporția corectă de celule albe din sânge, deoarece conținutul de granulocite scade.

Munca este, de asemenea, un test de urină pentru a determina prezența celulelor roșii din sânge în urină - acesta este un semn al unui sindrom hemoragic sau prezența celulelor albe din sânge și microorganisme, care este un simptom al infecției organismului.

De asemenea, se efectuează un test de sânge biochimic. Datorită acestora indicatori limpezit glucoza, colesterol, acid uric (pentru a identifica pierderea concomitentă a oricăror organe), creatininei, și electroliți (sodiu, potasiu și calciu). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumente diagnostice

Cu ajutorul diagnosticării instrumentale sunt efectuate următoarele proceduri.

În scopul examinării măduvei osoase, se efectuează o puncție (piercing, în care se extrage conținutul interior) a unor oase, de obicei o sternă sau oase de șold. Cu ajutorul unei examinări microscopice se determină înlocuirea țesutului hematopoietic cu cicatrici sau cu grăsime.

Trepanobiopsy, care examinează măduva osoasă, precum și relația sa cu țesuturile din apropiere. În timpul acestei proceduri se utilizează un dispozitiv special numit trepan - cu acesta, măduva osoasă, împreună cu periostul și osul, este luată din osul iliac.

Electrocardiografia, care vă permite să identificați problemele legate de nutriția musculaturii inimii, ritmul inimii.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu astfel de boli:

• Noapte hemoglobinurie paroxistică;
• Anemia anafilactică  (precum și eritroblastopenia tranzitorie la copii);
• Hiperplenismul;
• Sindromul mielodisplazic;
• Leucemia celulară și letală celulară;
• SCR;
• Sindrom DIC;
• Dezvoltat ca urmare a hipopituitarismului, hipotiroidismului sau anemiei hepatice.

Tratament aplazia măduvei osoase

Este aproape imposibil să se elimine boala cu tratament etiotrop (care afectează cauza ei). Poate ajuta la eliminarea factorului provocator (de exemplu, un medicament de anulare primită de la ieșirea din zona de radiații și așa mai departe.), Dar în acest caz, a redus doar rata de distrugere a măduvei osoase, dar hematopoieza stabil această metodă nu reușește să recupereze.

Tratamentul imunosupresiv se efectuează dacă transplantul nu poate fi efectuat (nu există donator adecvat pentru pacient). În acest caz, se utilizează medicamente din grupele de ciclosporină A sau globule antilymphocytic. Uneori sunt utilizate împreună.

Utilizarea GM-CSF (medicamente care stimulează producerea de leucocite). Acest tratament este utilizat în cazul în care numărul de celule albe din sânge scade la mai puțin de 2 x 109 g / l. De asemenea, în acest caz, medicamentele corticosteroide pot fi utilizate.

Se utilizează steroizi anabolizanți care stimulează producția de proteine.

În procesul de tratare a aplasiei măduvei osoase, se utilizează următoarele metode:

• Transfuzia de elemente de sânge.

Transfuzia este efectuată de celulele roșii sanguine spălate (acestea sunt celulele roșii din sânge donatoare care se eliberează din proteine) - această metodă reduce severitatea și numărul reacțiilor negative la procedura de transfuzie. Faceți o astfel de transfuzie numai dacă există o amenințare la adresa vieții pacientului. Acestea sunt următoarele stări:

• pacientul intră în comă anemică;
• anemia severă severă (în acest caz nivelul de hemoglobină scade sub 70 g / l).

Transfuzia trombocitelor donatoare se efectuează dacă pacientul are sângerare și o scădere evidentă a numărului de trombocite.

Terapia hemostatică se efectuează în funcție de zona în care a început sângerarea.

În cazul complicațiilor infecțioase, se efectuează următoarele metode de tratament:

• tratamentul antibacterian. Se efectuează după luarea tampoanelor din nazofaringe, urină și sânge la însămânțare, pentru a determina care microorganism a fost cauza infecției și pentru a-și dezvălui sensibilitatea la antibiotice;
• a efectuat în mod necesar tratament sistemic antifungic;
• tratamentul local cu site-uri antiseptice care pot deveni porți de intrare (acestea sunt locurile prin care bacteriile, ciupercile sau virușii intră în organism). În cadrul unor astfel de proceduri, este de obicei menită să clătească gura folosind diferite medicamente pe rând.

Medicină

Atunci când aplazia medulară utilizate în mod necesar medicamente. Cel mai des utilizate medicamente din cele trei grupe de medicamente: ea citostaticelor (6-merkaptopuril, ciclofosfamidă, metotrexat, ciclosporină A și azatioprină), imunosupresori (dexametazonă și metilprednisolon) și antibiotice (macrolide, cefalosporine, hlorhinolony și azalide ). Uneori pot fi aplicate medicamente correctie tulburări ale microflorei intestinale si problemele cu medicamente a tensiunii arteriale și a altor enzime.

Metilprednisolonul este prescris de gură. La transplantarea organelor - în doză de cel mult 0,007 g / zi.

Efectele secundare ale medicamentului: apa, precum și sodiul poate rămâne în organism, crește tensiunea arterială, pot fi observate pierderi de potasiu, osteoporoză, slăbiciune musculară, gastrită de droguri; rezistența la diferite infecții poate scădea; supresia glandelor suprarenale, unele tulburări mentale, probleme cu ciclul menstrual.

Medicamentul este contraindicat în stadiul sever al hipertensiunii; la stadiul 3 al insuficienței circulatorii și, de asemenea, în timpul sarcinii și endocarditei acute, precum și a nefritei, a diferitelor psihoze, a osteoporozei, a ulcerului duodenului sau a stomacului; după o operațiune recentă; cu stadiul activ de tuberculoză, sifilis; persoanele în vârstă și copiii sub 12 ani.

Metilprednisolonul cu precauție prescris în prezența diabetului, numai dacă există indicații absolute sau pentru tratamentul la pacienții cu rezistență la insulină, cu titruri ridicate de anticorpi anti-insulină. Cu tuberculoză sau boli infecțioase, puteți utiliza acest medicament, combinându-l doar cu antibiotice sau medicamente care tratează tuberculoza.

Azatioprina - în prima zi autorizată să aplice o doză care nu depășește 5 mg per 1 kg greutate corporală pe zi (pentru a fi consumat în 2-3 ore), dar doza depinde in general de modul de imunosupresie. Dimensiunea dozei de întreținere este de 1-4 mg / kg greutate corporală pe zi. Se stabilește în funcție de toleranța organismului pacientului și starea sa clinică. Studiile arată că tratamentul cu Imuran trebuie efectuat pe o durată lungă, chiar și prin administrarea unor doze mici.

În caz de supradozaj, pot apărea leziuni la nivelul gâtului, sângerări și vânătăi și pot apărea infecții. Aceste simptome sunt mai tipice pentru o supradoză cronică.

Efecte secundare - după transplantul de măduvă osoasă în tratamentul azatioprinei în asociere cu alte imunosupresoare, infecțiile bacteriene, fungice sau virale sunt adesea observate la pacienți. Printre alte reacții adverse se numără aritmia, semne de meningism, dureri de cap, leziuni ale buzelor și gurii, parestezii etc.

Ciclosporina A este administrată intravenos - doza zilnică este împărțită în 2 doze și este injectată timp de 2-6 ore. Pentru doza zilnică inițială, este suficientă administrarea a 3-5 mg / kg. Administrarea intravenoasă este optimă în tratamentul pacienților care au suferit transplant de măduvă osoasă. Înainte de transplant (4-12 ore o dată înaintea operației), pacientului i se administrează o doză de 10-15 mg / kg și apoi se utilizează aceeași doză zilnică în următoarele 1-2 săptămâni. Ulterior, doza este redusă la doza uzuală de întreținere (aproximativ 2-6 mg / kg).

Simptomele supradozajului sunt somnolență, vărsături severe, tahicardie, dureri de cap, dezvoltarea insuficienței renale severe.

Când se administrează ciclosporină, trebuie respectate următoarele precauții. Terapia trebuie efectuată într-un spital de către medici care au o experiență vastă în tratarea pacienților cu imunosupresoare. Trebuie reținut faptul că, ca urmare a utilizării ciclosporinei, o predispoziție la dezvoltarea tumorilor limfoproliferative maligne crește. De aceea, trebuie să decideți înainte de începerea procedurii dacă toate riscurile asociate cu aceasta justifică efectul pozitiv al tratamentului. În timpul sarcinii, preparatul este autorizat să se utilizeze numai pentru indicații stricte. Deoarece există un risc de reacții anafilactice ca rezultat al administrării intravenoase, antihistaminicele trebuie administrate pentru profilaxie și pacientul trebuie transferat cât mai curând posibil pe cale orală a medicamentului.

Vitamine

Dacă pacientul are hemoragie, în plus față de gemoterapie, trebuie să luați 10% soluție de clorură de calciu (în interior), precum și vitamina K (15-20 mg pe zi). În plus, acidul ascorbic este administrat în cantități mari (0,5-1 g / zi) și vitamina P (într-o doză de 0,15-0,3 g / zi). Se recomandă administrarea de acid folic în doze mari (maxim 200 mg pe zi), precum și vitamina B6, de preferință sub formă de injecții (50 mg piridoxină zilnic).

Tratamentul fizioterapeutic

Pentru a activa activitatea măduvei osoase, se utilizează tratamentul fizioterapeutic - diatermia oaselor tubulare în regiunea picioarelor sau a sternului. Procedura trebuie făcută în fiecare zi timp de 20 de minute. Trebuie menționat că această opțiune este posibilă numai dacă nu există sângerări semnificative.

Tratament operativ

Transplantul de măduvă osoasă se efectuează în cazul unui stadiu sever de aplazie. Eficacitatea unei astfel de operații crește dacă pacientul este la o vârstă fragedă și, de asemenea, el a efectuat un număr mic de transfuzii de elemente ale sângelui donator (nu mai mult de 10).

Cu un astfel de tratament, măduva osoasă este extrasă de la donator și transplantată ulterior la destinatar. Înainte de introducerea suspensiei de celule stem, acestea sunt tratate cu citostatice.

După transplant, pacientul va avea un curs lung de tratament imunosupresiv, care este necesar pentru a preveni eventuala respingere a transplantului de către organism, precum și pentru a preveni alte răspunsuri imune negative.

Profilaxie

Măsurile preventive primare pentru aplazia măduvei osoase sunt după cum urmează: factorii externi negativi trebuie preveniți. Pentru a face acest lucru, trebuie să urmați tehnicile de siguranță atunci când lucrați cu coloranți sau obiecte care pot fi surse de radiații ionizante, precum și să monitorizați aplicarea medicamentelor.

Protecția secundară, care este necesară pentru a preveni o posibilă deteriorare a unei persoane cu o boală deja dezvoltată sau pentru a preveni recidiva, este în astfel de măsuri:

• Dosarele dispensare. Observarea trebuie continuată chiar dacă există semne de recuperare;
• Suport pe termen lung terapie lekartsvennaya.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognoză

Aplazia măduvei osoase are de obicei un prognostic nefavorabil - dacă tratamentul nu este în timp util, pacientul moare în 90% din cazuri.

Datorită transplantului de măduvă osoasă donator, 9 din 10 pacienți pot trăi mai mult de 5 ani. Prin urmare, această metodă este considerată cea mai eficientă metodă de tratament.

Uneori nu este posibilă efectuarea unui transplant, dar terapia moderată de medicamente este, de asemenea, capabilă să ofere rezultate. Aproximativ jumătate dintre pacienți, datorită acestui fapt, pot trăi mai mult de 5 ani. Dar, în acest caz, în cele mai multe cazuri, supraviețuiește pacienților bolnavi la vârsta de cel mult 40 de ani.

[53], [54], [55], [56],