Anemia aplastică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Anemia aplastică este un sindrom de hipoplazie a măduvei osoase cu pancitopenie (o scădere a numărului de globule roșii, leucocite și trombocite) din cauza insuficienței hematopoietice. Clasic, se disting formele dobândite și ereditare (de exemplu, anemia Fanconi, diskeratoza congenitală); în sens clinic „restrâns”, anemia aplastică se referă cel mai adesea la forma dobândită mediată imun la adolescenți și adulți. Fără tratament, boala este plină de infecții severe și sângerări, dar odată cu introducerea imunosupresiei, a agonistului trombopoietinei eltrombopag și a transplantului de celule stem hematopoietice, ratele de supraviețuire în multe cohorte ajung la 80-85%. [1]

Anemia hipoplazică este un spectru „mai ușor” al aceluiași proces, în care citopeniile sunt mai puțin pronunțate și nu îndeplinesc întotdeauna criteriile stricte pentru „anemia aplastică severă”. O caracteristică clinică importantă este asocierea frecventă cu populații de celule clonale deficitare în proteinele glicozilfosfatidilinozitol (GPI) (așa-numitele clone de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, HPN), precum și riscul de „evoluție clonală” către mielodisplazie. Acest lucru influențează domeniul de testare inițial (screening-ul HPN de înaltă sensibilitate este obligatoriu) și strategia de supraveghere. [2]

Criteriile de prag de severitate (Camitta/modificări) determină tactica: în prezența unui donator compatibil înrudit, transplantul alogen precoce este preferat la pacienții tineri; în absența unui donator sau la grupele de vârstă mai înaintată, imunosupresia combinată bazată pe globulină antitimocitară ecvină, ciclosporină și eltrombopag a devenit standardul. Pentru formele foarte severe (neutrofile absolute <0,2×10⁹/L), sunt necesare un control sporit al infecțiilor și adesea o direcționare mai rapidă către transplant. [3]

Între 2017 și 2025, baza de dovezi s-a schimbat semnificativ: adăugarea eltrombopagului la imunosupresia standard crește rata, viteza și profunzimea răspunsurilor hematologice la pacienții netratați anterior; au fost publicate actualizări ale declarațiilor de consens ASH/EBMT privind alegerea transplantului de primă linie (transplant de la donator compatibil înrudit la pacienții tineri vs. imunosupresie + eltrombopag în alte cazuri) și privind plasarea transplantului haploidentic în cazul în care nu există donator HLA înrudit. [4]

Cod conform ICD-10 și ICD-11

Conform ICD-10, anemia aplastică este codificată în blocul D61 „Alte anemii aplastice și alte sindroame de insuficiență medulară”: D61.0 „Anemie aplastică congenitală” (inclusiv D61.03 „Anemie Fanconi”), D61.1 „Anemie aplastică indusă de medicamente”, D61.2 „Anemie aplastică cauzată de alți factori externi”, D61.3 „Anemie aplastică idiopatică”, D61.9 „Anemie aplastică, nespecificată”. La raportare, este important să se codifice simultan factorii concomitenți/secundari (de exemplu, chimioterapie, infecții). [5]

În ICD-11, anemia aplastică este enumerată în secțiunea 3A70 „Anemie aplastică”, cu pozițiile clarificatoare 3A70.0-3A70.4 (variante ereditare) și 3A70.Z „Anemie aplastică, nespecificată”. Pentru cazurile clinic complexe, se utilizează post-coordonarea (de exemplu, 3A71.0 „Anemia în neoplasmele maligne”) și o indicație a factorilor care au influențat rezultatul. Pentru o selecție precisă a codurilor, se recomandă browserul online ICD-11 și cartea de referință a OMS (v2025-01). [6]

Tabelul 1. Coduri ICD pentru anemia aplastică/hipoplazică

Situația clinică	ICD-10	ICD-11	Comentariu
Anemia aplastică dobândită idiopatică	D61.3	3A70.Z	Cod de bază pentru cazuri de-novo. [7]
Anemia aplastică indusă de medicamente	D61.1	3A70.Z + factor	În ICD-11 - prin post-coordonarea factorului cauzal. [8]
Forme congenitale (de exemplu, anemia Fanconi)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Codificați sindromul + fenotipul (conform regulilor locale). [9]
Anemia aplastică, nespecificată	D61.9	3A70.Z	Marcaj temporal în așteptarea clarificării cauzei. [10]

Epidemiologie

Anemia aplastică este o boală rară cu o distribuție bimodală pe vârste (vârfuri la 15-25 de ani și peste 60 de ani). În Europa, incidența este estimată constant la aproximativ 2-3 cazuri la 1.000.000 pe an; într-un studiu ambispectiv publicat recent, rata a fost de 2,83 la 1.000.000 pe an (vârsta mediană 61 de ani). În țările din Asia de Est și de Sud-Est, incidența este mai mare - aproximativ 4-6 la 1.000.000 pe an, cu variații regionale. [11]

Studiile sistematice confirmă că în populațiile „occidentale” frecvența așteptată este de 1,5-2,3 la 1.000.000, în timp ce în Asia este de 3,0-7,5 la 1.000.000. Diferențele sunt asociate cu factorii de mediu, infecțioși și de farmacoexpunere, precum și cu diferențele în metodele de înregistrare. Diferențele de frecvență între sexe nu sunt de obicei observate. [12]

Datorită transplantului și imunosupresiei moderne, supraviețuirea pe termen lung a depășit 80-85% în multe serii; cu toate acestea, rezultatele sunt mai slabe la grupele de vârstă mai înaintate, iar riscul de evoluție clonală și recidivă este mai mare. Începând cu martie 2024, registrele EBMT includeau zeci de mii de pacienți cu insuficiență medulară dobândită/ereditară, dintre care peste 14.000 aveau anemie aplastică dobândită. [13]

Tabelul 2. Repere epidemiologice

Regiune	Incidență (la 1.000.000/an)	Sursă
Europa (estimări moderne)	≈2-3	[14]
Spania (multicentric, 2024)	2,83	[15]
Asia (în general)	4-6 (uneori până la 7-8)	[16]
Registrul EBMT (anemie aplastică totală)	>14.000 de cazuri (cumulativ)	[17]

Motive

Aproximativ 60-70% din cazurile dobândite sunt considerate idiopatice; cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți prezintă mecanisme imune asociate cu clone „mici” de HPN. Cauzele secundare includ expunerea la medicamente (citostatice, cloramfenicol - istoric, anticonvulsivante etc.), agenți toxici (benzen), virusuri (hepatită seronegativă, parvovirus B19) și radiații. Cauzele ereditare - anemia Fanconi, telomeropatiile (diskeratoza congenitală), boala Shwachman-Diamond etc. - sunt esențiale pentru recunoașterea timpurie, în special la copii și adulți tineri. [18]

Calea asociată cu HPN este importantă atât ca „far” de diagnostic (screening cu citometrie în flux de înaltă sensibilitate pentru antigenele FLAER/CD24/CD14/CD59), cât și ca factor de prognostic și monitorizare. Screeningul HPN este recomandat pacienților cu anemie aplastică/hipoplazică chiar și în absența hemolizei evidente, deoarece clonele „asociate” sunt frecvente. [19]

Factori de risc

Riscul este crescut de expunerea la benzen și solvenți, anumite medicamente, radiații și, eventual, o serie de infecții virale. Anumite caracteristici ale populației (incidență mai mare în țările asiatice) sunt asociate cu factori de mediu și genetici. În pediatrie, sindroamele ereditare joacă un rol semnificativ (reprezentând până la 30% din toate cazurile de insuficiență a măduvei osoase la copii). [20]

La adulți, medicii trebuie să fie atenți la semnele de origine congenitală (statură mică, anomalii scheletice/ale unghiilor, pigmentare, antecedente familiale de citopenii precoce) – acestea sunt motive pentru testarea lungimii telomerilor și pentru evaluarea sindroamelor de insuficiență medulară ereditară. Identificarea corectă modifică alegerea terapiei (de exemplu, contraindicații pentru anumite regimuri de condiționare) și strategia de monitorizare. [21]

Patogeneză

Forma dobândită la majoritatea adulților se bazează pe un atac autoimun mediat de celulele T asupra celulelor stem hematopoietice, rezultând epuizarea acestora și hipocelularitatea măduvei osoase. Aceasta este însoțită de „supraviețuirea” unor clone rare cu mutații și/sau deficit de GPI (clone PNH), reflectând presiunea selectivă a sistemului imunitar. Această natură imună explică eficacitatea globulinei antitimocitare și a ciclosporinei. [22]

Formele ereditare sunt asociate cu defecte în repararea ADN-ului (anemie Fanconi), telomeropatii (scurtarea telomerilor, diskeratoză), tulburări ale aparatului ribozomal/mitocondrial etc. Aceste afecțiuni fenocopiază aplazia dobândită, dar necesită abordări diferite (consiliere genetică, modificarea condiționării în timpul transplantului, evaluare diferită a riscurilor). [23]

Simptome

Tabloul clinic este explicat prin pancitopenie: slăbiciune, dificultăți de respirație, amețeli (anemie), infecții frecvente și/sau severe (neutropenie), sângerări, peteșii, vânătăi și sângerări mucoase (trombocitopenie). Evoluția poate fi acută (scădere rapidă a hemoleucogramei) sau subacută/cronică. Splenomegalia nu este caracteristică anemiei aplastice „pure” și necesită căutarea unei cauze alternative sau concomitente. [24]

Unii pacienți prezintă precursori ai infecției, cum ar fi stomatita și febra de origine necunoscută. Orice sângerare la o persoană cu număr de trombocite <20×10⁹/L este un motiv pentru măsuri de urgență. Vizitele la dentist/cabinet fără corectarea citopeniilor sunt periculoase. [25]

Clasificare, forme și etape

Criteriile de severitate utilizate sunt (Camitta și modificări moderne): „anemie aplastică severă” - măduvă osoasă cu celularitate <25% (sau 25-50% cu țesut hematopoietic rezidual <30%) și ≥2 din 3 indicatori: neutrofile absolute <0,5×10⁹/l; trombocite <20×10⁹/l; reticulocite <20×10⁹/l (sau <60×10⁹/l prin analizor automat). „Foarte severă” - aceleași criterii, dar neutrofile <0,2×10⁹/l. „NU severă/hipoplazică” - măduvă hipocelulară fără a îndeplini pragurile formei severe. [26]

Tabelul 3. Criterii pentru severitatea anemiei aplastice

Categorie	neutrofile	Trombocite	Reticulocite	Celularitatea CM
Foarte greu	<0,2×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (sau <60×10⁹/l*)	<25% (sau 25-50% cu țesut hematopoietic rezidual <30%)
Greu	<0,5×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (sau <60×10⁹/l*)	Aceleaşi
Ușoară (hipoplazică)	≥0,5×10⁹/L (de obicei <1,0)	Adesea <50×10⁹/L	Retrogradat	Hipocelularitate fără praguri „severe”
numărătoare automată a reticulocitelor. [27]

Complicații și consecințe

Riscurile cheie la debut includ neutropenia febrilă și sângerările, inclusiv sângerările intracraniene. Pe termen lung, sunt posibile recidiva/răspunsul incomplet la imunosupresie și „evoluția clonală” (sindrom mielodisplazic, leucemie mieloidă acută), mai des la pacienții mai în vârstă și cu utilizarea prelungită a stimulentelor. Prezența clonelor HPN necesită monitorizare separată și, în cazul hemolizei/trombozei semnificative clinic, terapie specializată HPN. [28]

Dependența de transfuzie duce la supraîncărcare cu fier; sunt necesare monitorizarea feritinei și inițierea terapiei de chelare, după cum este indicat. Un profil al infecției și al vaccinării sunt importante atunci când se planifică imunosupresia și transplantul. [29]

Când să consultați un medic

Imediat - febră ≥38,0 °C în prezența neutropeniei, a oricăror semne de sângerare (vărsături/scaun cu sânge, sângerare nazală/gingivală), slăbiciune severă, dispnee în repaus, sincopă. Aceste afecțiuni necesită evaluare urgentă și terapie antibacteriană empirică conform protocolului neutropeniei febrile. [30]

Planificat - slăbiciune persistentă, infecții frecvente, vânătăi fără traumatisme, menstruație prelungită/abundentă și hemoleucogramă în afara intervalului de referință. Pacienții cu caracteristici familiale/fenotipice ale sindroamelor ereditare necesită trimitere la un hematogenetician. [31]

Diagnosticare

Pasul 1. Confirmarea pancitopeniei și hipoplaziei. Hemoleucogramă completă cu reticulocite; biochimie (LDH, bilirubină) - de obicei fără hemoliză semnificativă; puncție de măduvă osoasă și biopsie cu trefină pentru a evalua celularitatea și a exclude infiltrarea/displazia. Histologia stabilește cursul pentru investigații ulterioare. [32]

Pasul 2. Excludeți variantele ereditare. Dacă pacientul este tânăr sau are indicii fenotipice, efectuați un test pentru fragilitatea cromozomială (Fanconi), lungimea telomerilor (telomeropatii) și testare genetică țintită și/sau panel pentru sindroamele de insuficiență medulară ereditară. Rezultatele determină strategia și prognosticul transplantului. [33]

Pasul 3. Efectuarea screeningului pentru HPN. Citometria în flux de înaltă sensibilitate (FLAER + paneluri granulocite/monocite/eritrocite) este obligatorie la toți pacienții cu anemie aplastică/hipoplazică, chiar și fără hemoliză. Detectarea clonelor ajută la diagnostic și la direcționarea tratamentului și, de asemenea, formează un plan de monitorizare. [34]

Pasul 4. Stratificați severitatea și selectați calea de tratament primară. Utilizați criteriile din Tabelul 3; în paralel, screening infecțios minim înainte de imunosupresie/transplant și un plan de vaccinare. Pacienții tineri cu un donator înrudit adecvat sunt candidați pentru transplant primar; alții sunt candidați pentru imunosupresie cu eltrombopag. [35]

Tabelul 4. Diagnostic diferențial al pancitopeniei/hipocelularității măduvei osoase

Stat	Froti/CM	Diferențe față de anemia aplastică
Sindromul mielodisplazic (hipocelular)	Displazie, anomalii citogenetice	Adesea anomalii clonice; prognostic/terapie diferită.
Mieloftiza (infiltrare/fibroză)	Puncție uscată, fibroză, leucoeritroblastoză	Vezi articolul separat; alte tactici.
Deficit de vitamina B12/folat	Macrocitoză, hipersegmentare	LDH crescut, răspunde la terapia de substituție.
Hipersplenism	Splenomegalie	Măduva osoasă nu este hipocelulară.

Diagnostic diferențial

Distincția cheie este între aplazia „pură” și sindromul mielodisplazic hipocelular; morfologia, analizele citogenetice/NGS și dinamica imunosupresiei sunt utile. La pacienții tineri, este esențial să se excludă sindroamele ereditare (anemia Fanconi, telomeropatiile), deoarece regimurile standard de condiționare și chiar dozele de chimioterapie sunt diferite pentru aceștia. [36]

Urmează evaluarea HPN. O clonă mică indică aplazie mediată imun și nu indică neapărat HPN severă; cu toate acestea, clonele mari cu hemoliză și tromboză necesită un tratament specific (terapia cu inhibitori ai complementului, așa cum este indicat, depășește scopul acestui articol). În cele din urmă, trebuie excluse cauzele toxice/medicamentoase și infecțioase, în special în stadiul acut. [37]

Tratament

Logica de bază este următoarea: transplantul este tratamentul cel mai curativ, dar este optim pentru pacienții tineri cu o rudă compatibilă; imunosupresia este standard pentru ceilalți, în special pentru cei mai în vârstă și/sau fără donator; sprijinul este esențial pentru toată lumea. Decizia se ia multidisciplinar, ținând cont de severitatea, vârsta, comorbiditățile și disponibilitatea unui donator/centru. În primele zile, prevenirea infecțiilor și a sângerărilor, transfuziile la nevoie și un plan de vaccinare înainte de imunosupresie sunt importante. [38]

Imunosupresie de primă linie. Standardul este globulina antitimocitară ecvină (ATG) și ciclosporina; adăugarea de eltrombopag (un agonist al receptorilor de trombopoietină) îmbunătățește rata, viteza și profunzimea răspunsurilor la pacienții netratați anterior, fără a adăuga toxicitate; acest lucru este susținut de ghidurile și studiile actuale (inclusiv RACE). Eltrombopagul este de obicei inițiat simultan cu inițierea ATG și continuat timp de luni de zile, conform protocolului centrului. Nivelurile de ciclosporină, funcția hepatică și riscul de evoluție clonală sunt monitorizate. [39]

Transplant alogen de celule stem. Pacienții cu vârsta sub 40 de ani cu un donator înrudit compatibil cu HLA sunt candidați prioritari pentru transplantul de primă linie. În absența unui donator înrudit și a unor condiții clinice nefavorabile, se ia în considerare în mod activ un donator neînrudit sau haploidentic (cu platforme moderne anti-rejecție, cum ar fi ciclofosfamida post-transplant), în special în cazurile foarte severe sau în cazurile de lipsă de răspuns la imunosupresie. Alegerea condiționării și a profilaxiei bolii grefă-contra-gazdă se bazează pe protocoalele centrului și pe recomandările EBMT/ASTCT. [40]

Îngrijire suportivă: transfuzii. La adulții spitalizați stabili, se utilizează strategii „restrictive” de transfuzie de globule roșii (adesea Hb <7-8 g/dl, ajustată în funcție de constatările clinice); se transfuzează o doză cu reevaluare. Trombocitele se administrează profilactic la valori <10×10⁹/l la pacienții care urmează tratament activ și sub acestea în prezența sângerărilor/procedurilor invazive (indicații 10-20×10⁹/l, mai mare - în timpul puncțiilor/intervențiilor chirurgicale). Strategiile sunt specificate conform ghidurilor AABB/BSH actuale și protocoalelor locale. [41]

Controlul infecțiilor. Neutropenia febrilă este o indicație pentru terapie antibiotică empirică imediată. În cazurile foarte severe, profilaxia (antibacteriană/antifungică/antivirală) este adecvată în funcție de situația epidemiologică locală; factorii de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) pot scurta durata neutropeniei și a spitalizării, dar nu îmbunătățesc supraviețuirea și necesită utilizare atentă (utilizarea pe termen lung a fost asociată cu un risc de evenimente tardive în unele serii). Transfuziile de granulocite reprezintă o opțiune de nișă pentru infecțiile care pun viața în pericol până la obținerea răspunsului la tratamentul primar. [42]

Terapie de linia a doua și recidivă. Dacă nu există răspuns după 3-6 luni, este posibilă o cură repetată de ATG (de obicei iepure) + ciclosporină, transferul la transplant (dacă este disponibil un donator) și adăugarea/continuarea eltrombopagului dacă este tolerat. La vârstnici, se recomandă individualizarea, punându-se accent pe siguranță și calitatea vieții și pe sprijin extins. Decizia este luată de un grup de experți. [43]

Transplant haplo- și transplant neînrudit după imunosupresie. În cazurile de lipsă de răspuns/recădere și absența unui donator HLA înrudit, se utilizează din ce în ce mai mult haploHSCT; platforma post-ciclofosfamidă este comparabilă în ceea ce privește rezultatele precoce cu alternativele, dar necesită un centru cu experiență. Evaluarea atentă a riscurilor infecțioase și a complicațiilor tardive este importantă. [44]

Monitorizarea și prevenirea evoluției clonale. Sunt necesare vizite clinice și de laborator regulate, evaluarea morfologiei măduvei osoase, după cum este indicat, și screeningul periodic pentru HPN. Dacă clona HPN crește și sunt prezente semne de hemoliză/tromboză, este necesară trimiterea către centre specializate pentru HPN. [45]

Corectarea deficiențelor de fier și a chelării fierului. În cazurile de dependență de transfuzii, feritina este monitorizată; în cazurile de supraîncărcare cu fier, se utilizează deferasirox/deferoxamină, după cum este indicat. Suportul nutrițional și corectarea nivelurilor de folat și vitamina B12, dacă există deficit, îmbunătățesc toleranța la tratament și reduc nevoia de transfuzii. [46]

Adolescență și sarcină. La adolescenți, se acordă o atenție deosebită diferențierii sindroamelor ereditare; la femeile însărcinate, abordarea este individualizată, bazându-se pe măsuri de susținere și utilizarea prudentă a imunosupresiei, după cum este indicat; deciziile privind transplantul sunt adesea amânate. (Nuanțele obstetricale detaliate sunt disponibile în recomandările speciale.) [47]

Tabelul 5. „Cine - Ce”: alegerea primei linii

Pacient	Prima linie	Alternativă/escaladare
<40 ani, rudă cu compatibilitate HLA	Allo-TGSC	Pentru contraindicații - ATG+CsA+CRT
Fără donator/vârstă înaintată	ATG (caval) + ciclosporină + eltrombopag	Neînrudit/haplo-donor în caz de lipsă de răspuns
Formă foarte severă (neutrofile <0,2×10⁹/l)	Rutare rapidă către HSCT ± G-CSF pe termen scurt	Suport îmbunătățit, se repetă IST dacă HSCT nu este disponibil

Prevenirea

Nu există o prevenție primară specifică pentru anemia aplastică dobândită; sunt rezonabile măsuri generale de reducere a expunerii la benzen/solvenți și precauție în utilizarea medicamentelor potențial mielotoxice. În ceea ce privește prevenția secundară, factorii cheie sunt: vaccinarea (vaccinuri inactivate înainte de imunosupresie), educația privind „regulile febrei”, prevenirea infecțiilor la pacienții cu neutropenie profundă, strategii transfuzionale atente și prevenirea supraîncărcării cu fier. [48]

Pentru formele ereditare, prevenția este individualizată și include consilierea genetică a familiilor, screening-ul rudelor donatorului, discuții despre fertilitate și planificarea timpurie a transplantului în centre cu experiență. [49]

Prognoză

Fără tratament, anemia aplastică severă „clasică” pune viața în pericol, dar terapia modernă a schimbat fundamental rezultatele: supraviețuirea la 5 ani în unele cohorte depășește 80%. Cele mai bune rezultate se observă la pacienții tineri cu transplant precoce și la pacienții care au primit ATG + CsA + ELT cu un răspuns complet/profund. Vârsta, comorbiditățile, complicațiile infecțioase și evoluția clonală sunt principalii factori de risc. [50]

Îngrijirea suportivă are un impact asupra calității vieții la fel de mare ca terapia etiotropică: pragurile de transfuzie adecvate, prevenirea infecțiilor și monitorizarea clonelor și a fierului pentru HPN ajută la reducerea spitalizărilor și a complicațiilor. În domeniul transplantului, accesul la donatori (donatori neînrudiți și haplogrup) se extinde, crescând șansele de vindecare în absența unei rude HLA compatibile. [51]

FAQ

Care este incidența anemiei aplastice?
În Europa, este de aproximativ 2-3 cazuri la 1.000.000 pe an; în Asia de Est/Sud-Est, este de 4-6 la 1.000.000. Boala este rară, cu vârfuri bimodale în funcție de vârstă. [52]

Cine primește primul transplant?
De obicei, pacienții au sub 40 de ani și au o rudă HLA compatibilă. Dacă un donator nu este disponibil sau dacă sunt mai în vârstă, încep cu ATG + CsA + Eltrombopag; transplantul de celule stem hematopoietice haplo/neînrudit este o opțiune în caz de lipsă de răspuns. [53]

De ce ar trebui testată toată lumea pentru HPN?
Clonele HPN sunt frecvente la pacienții cu anemie aplastică/hipoplazică și ajută la confirmarea patogenezei imune; clonele mari modifică strategiile de monitorizare și tratament. Screening-ul se efectuează utilizând citometrie în flux de înaltă sensibilitate (panele FLAER). [54]

Are toată lumea nevoie de G-CSF?
Nu. Poate reduce durata neutropeniei și a spitalizării la unii pacienți, dar nu îmbunătățește supraviețuirea; utilizarea pe termen lung este discutată cu precauție. [55]

Este eltrombopag o componentă „obligatorie”?
Da, pentru majoritatea adulților netratați anterior, face parte din imunosupresia de primă linie (ATG + CsA + ELT) - acesta este standardul actual, crescând frecvența și profunzimea răspunsurilor. [56]

Mese practice suplimentare

Tabelul 6. Setul minim de examene de bază

Direcţie	Ce să includeți	Pentru ce
Morfologie	Biopsie cu trefină (celularitate, displazie/infiltrare)	Confirmați hipocelularitatea, excludeți MDS/mieloftiza
Forme ereditare	Fragilitatea cromozomilor (Fanconi), lungimea telomerilor, panouri IBMFS	Afectează tacticile de transplant
Ecranarea PNG	FLAER + CD24/CD14/CD59 (sensibilitate ridicată)	Un companion frecvent al aplaziei, important pentru prognostic/monitorizare
Screening infecțios	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19, după cum este indicat	Siguranța imunosupresiei/HSCT

Tabelul 7. Ghiduri de transfuzie și profilaxie

Situaţie	Reper	Nota
Transfuzie de globule roșii	Adesea Hb <7-8 g/dl în zone stabile	Luând întotdeauna în considerare simptomele/comorbiditățile. [57]
Prevenirea trombocitopeniei	<10×10⁹/l (mai mare - cu risc de sângerare/proceduri)	Urmați protocoalele locale AABB/BSH. [58]
neutropenie febrilă	Terapie antibiotică empirică imediată	Conform protocoalelor locale, spitalizarea este adesea indicată.
Prevenirea supraîncărcării cu fier	Monitorizarea feritinei; chelatori, după cum este indicat	Mai ales în cazul transfuziilor frecvente. [59]