Vaginoză bacteriană

Vaginita bacteriana - o boala care rezulta din afectiuni complexe microflorei vaginale, ceea ce reduce numărul de lactobacili predomină și patogeni anaerobe. Caracteristică a următoarelor simptome: mâncărime gri, slabe, neplăcute mirositoare și mâncărime. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice și a unui studiu al secreției vaginale. Tratamentul se efectuează utilizând metronidazol oral sau combinația acestuia cu clindamicina locală.

[1],

Epidemiologie

Vaginoza bacteriană este cea mai frecventă infecție vaginală la femei de vârstă reproductivă și variază de la 5% la 70% în diferite perioade de viață.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Cauze vaginoză bacteriană

Vaginoza bacteriană este o infecție nespecifică a vaginului, cauza a cărei cauză nu este cunoscută. Boala se cauzeaza patogeni anaerobe, cum ar fi Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis concentrații care sunt crescute de 10-100 de ori, și să conducă la o scădere a lactobacililor. Factorii de risc includ factorii specifici bolilor cu transmitere sexuală. Vaginoza bacteriană poate apărea în virgine. Este necesar să se trateze un partener sexual pentru a preveni reapariția bolii la femeile active sexual. Utilizarea contraceptivelor intrauterine este, de asemenea, un factor de risc.

Anterior, vaginoza bacteriană a fost considerată neimportantă. Se crede acum că vaginita bacteriana creste riscul de boli inflamatorii ale organelor pelvine, promovează creșterea endometritelor după avort sau naștere, infecție vaginală după histerectomie, chorioamnionitis, ruperea prematură a membranelor membrane, naștere prematură.

[8], [9]

Factori de risc

Factorii de risc includ:

• frecvente duș;
• viața sexuală promiscuă sau prezența mai multor parteneri sexuali;
• tratamentul antibiotic sistemic;
• utilizarea spiralelor intrauterine;
• scăldat în bazine și băi publice.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Vaginoza bacteriană este cauzată de dezechilibrul microflorei vaginale, cu o reducere a numărului de lactobacili (Lactobacillus). Microbiota vaginitei bacteriene a fost găsită pe penisul sulului coronarian, uretra de sex masculin. Partenerii necalificați pot acționa ca un "rezervor" care crește probabilitatea de infectare după actul sexual. Un alt mecanism al transmisiei este contactul, piele-pe-piele.

[17], [18], [19], [20], [21],

Simptome vaginoză bacteriană

Descărcarea vaginală este fetidă, gri, lichidă, abundentă. De obicei, secrețiile au un miros de pește, sunt amplificate, devin abundente și alcaline, după actul sexual și menstruație. Cele mai frecvente semne sunt mâncărimea și iritarea. Mai puțin frecvente sunt hiperemia și edemul.

Simptomele principale și adesea apărute de vaginoză bacteriană sunt plângerile de alb albe cu un miros neplăcut. La începutul bolii, albii au o consistență lichidă, albă sau cu o nuanță de culoare gri. Cu o durată prelungită a bolii, ele au o culoare gălbuie-verde. Devin mai groase, adesea seamănă cu masa brută. Au proprietatea spumării, ușor vâscoase, lipicioase, distribuite uniform pe pereții vaginului. Cantitatea de albi în medie este de aproximativ 20 ml pe zi (de aproximativ 10 ori mai mare decât în mod normal). Unii pacienți observă disconfort local, senzație de mâncărime și arsură în vulvă, dispareunie. La o inspecție obiectivă este necesar să se acorde atenție unei stări de organe genitale externe, o deschidere externă a uretrei, o membrană mucoasă a vaginului, gâtul uterului, caracterul dedědeleny. Particularitatea vaginitei bacteriene este absența semnelor de inflamație (edem, hiperemie) a pereților vaginali. Mucoasa de culoare roz obișnuită. Imaginea colposcopică se caracterizează prin prezența modificărilor distrofice.

Complicații și consecințe

Este posibil să se dezvolte endometrita, salpingita, chorioamnionita, cervicita a bolilor pelvine inflamatorii, mai ales după procedurile ginecologice invazive.

La femeile gravide, din cauza infecției ascendentă posibilă infectare a membranelor fetale si lichid amniotic, consecința care poate fi avorturi spontane și nașteri premature. Fătul poate fi infectat atât antenatal cât și intranatal. Dacă există un istoric de complicatii ale sarcinii (ruptura prematură a membranelor, nașterea fătului cu greutate scăzută a corpului, nasterea unui copil mort, endometrita, travaliu prematur, nastere prematura), este recomandabil să se efectueze studii în timp 12-16 săptămâni pentru a diagnostica vaginita bacteriana.

[22], [23], [24]

Diagnostice vaginoză bacteriană

Pentru diagnostic trebuie să existe 3 din 4 criterii: descărcarea gri, pH-ul secrețiilor vaginale peste 4,5, mirosul de pește și prezența celulelor-cheie. Celulele cheie sunt identificate microscopic pe sticlă cu soluție salină (bacteriile adsorbite pe celulele epiteliale și umbrele marginilor acestora). Când leucocitele sunt detectate pe sticlă cu fixare salină, poate fi detectată o infecție concomitentă, cum ar fi trichomoniaza, gonoreea sau cervicita de chlamydia, ceea ce va necesita o examinare suplimentară.

Diagnosticul vaginozelor bacteriene poate fi făcut pe baza unor criterii clinice sau în pata Gram. Criteriile clinice sunt determinate de prezența a cel puțin trei dintre următoarele simptome sau semne:

• Homogenă, albă, aderată pe pereții secreției vaginale, în absența semnelor de inflamație;
• Prezența celulelor cheie în timpul examenului microscopic;
• pH-ul lichidului vaginal> 4,5;
• Miros de miros al vaginului înainte sau după adăugarea a 10% soluție KOH.

Atunci când se examinează o pată Gram, determinarea concentrației relative a morfotîpelor bacteriene care caracterizează modificarea microflorei este o metodă acceptabilă de laborator pentru diagnosticarea vaginitei bacteriene. Nu este recomandat un test de cultură pentru Gardnerella vaginalis pentru diagnosticul de vaginoză bacteriană, deoarece nu este specific.

Examenul fizic pentru vaginita bacteriană

Atunci când este privit în oglinzi - prezența abundentului de evacuare în absența semnelor de inflamație a vaginului.

[25], [26], [27], [28]

Metode de laborator pentru studiul vaginozelor bacteriene

• Metodele microscopice sunt de bază. Microscopia este supusă preparatelor umede (native) de secreții extrase din peretele anterior al vaginului și din fornixul posterior și, de asemenea, face un frotiu pentru colorarea cu albastru de metilen. Se atrage atenția asupra caracteristicilor unui frotiu vaginal pentru vaginoză bacteriană:
  • Absența leucocitelor în frotiu sau un număr scăzut de leucocite;
  • absența lactobacililor sau a unui număr mic de aceștia;
  • un număr abundent de bacterii care acoperă întregul câmp vizual: coccobacterii mici, cocci, vibriuri;
  • prezența celulelor "cheie" - celule ale epiteliului vaginal plat, acoperite cu o mulțime de bacterii datorită adeziunii directe la suprafața celulei și, de asemenea, "super-adeziune" pe celulele microbiene aderente.
• Nu sunt folosite diagnostice culturale.

Metoda de laborator cea mai informativa a diagnosticului este detectarea vaginozei bacteriene în frotiurilor colorate prin colorare Gram, celulele cheie (coborâte celule epiteliale vaginale acoperite mici tije Gram-negative). Acest indicator este revelat la 94,2% dintre pacienți, în timp ce la femeile sănătoase nu este determinat. Apariția celulelor-cheie în vaginoza bacteriană poate fi asociată cu modificări degenerative ale mucoasei vaginale, descuamarea crescută a epiteliului și adeziune sporită a microorganismelor Gram-negative în aceste celule. O mare importanță în diagnosticul vaginozelor bacteriene este măsurarea pH-ului și aminotestul. Acestea se referă la metodele de screening, pot fi utilizate direct în timpul unei întâlniri în ambulatoriu. La pacienți, pH-ul vaginului este întotdeauna între 5,0 și 7,5. Aminotest pozitiv în 83,1% din cazuri (aspectul sau miros crescut de pește stricat - izonitrida prin amestecarea de cantități egale de conținutul soluției vagin și 10% hidroxid de potasiu) ..

Tratament vaginoză bacteriană

Se atribuie gel vaginal 0,75% metronidazol timp de 5 zile sau 2% clindamicină sub formă de cremă vaginală 1 dată pe zi timp de 7 zile. Efectiv, numirea metronidazolului la gingival este de 500 mg de 2 ori pe zi timp de 7 zile sau de 2 g o dată pe cale orală. Cu toate acestea, pot fi observate efecte adverse sistemice. Femeile care utilizează clindamicina sub formă de cremă nu pot utiliza produse de latex (cum ar fi prezervativul sau diafragma) pentru contracepție, deoarece medicamentul slăbește latexul. Tratamentul partenerilor sexuali în absența simptomelor bolii nu este necesar. Cu vaginoză în timpul primului trimestru de sarcină, numirea unui gel vaginal metronidazol; deși tratamentul cu metronidazol este efectuat în timpul sarcinii, nu există dovezi privind un risc redus de complicații ale sarcinii. Metronidazolul poate fi prescris profilactic înainte de avort la toți pacienții sau numai la cei care au criterii pozitive pentru vaginita bacteriană la examinarea secreției vaginale.

Ordinea acțiunilor medicului cu diagnosticul de vaginită bacteriană

• Pacientul este informat despre diagnostic.
• Prezentați informații despre comportamentul sexual în timpul tratamentului.
• Adunarea unei anamneze sexuale.
• Discutați cu pacientul despre posibilitatea și necesitatea examinării pentru alte ITS. Vaccinarea împotriva hepatitei B a fost recomandată.
• Identificarea factorilor predispozanți și eliminarea acestora.
• În absența rezultatelor tratamentului, trebuie luate în considerare următoarele cauze posibile:
  • rezultatul testului fals pozitiv;
  • nerespectarea regimului de tratament, terapie inadecvată;
  • prezența altor factori de predispoziție și de susținere.

Se aplică metoda de tratament în două etape, principiul de bază este crearea unor condiții fiziologice optime ale mediului vaginal și recuperarea microbiocenosis. În prima etapă a tratamentului se efectuează terapie locală antibacterian (metronidazol, clindamicină, cloramfenicol, etc.), alocate acid lactic pentru a reduce pH-ul, terapia cu laser, dacă este indicat immunnokorrektory, estrogeni, inhibitori ai prostaglandine și antihistaminice. În caz de mâncărime, arsură, durere, anestezice locale sunt utilizate. A doua etapă implică utilizarea de agenți biologici: bacterii laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina local pentru a restabili microflorei vaginale. Numirea acestor medicamente fără o primă fază preliminară este inutilă din cauza concurenței pronunțate între microorganismele vaginului. De fapt, introducerea de „culturi vii vagin lactobacili este«transplantul»acestor microorganisme și«supraviețuirea»lor depinde în mare măsură de starea de imunitate locală și starea endocrină a factorilor de risc.

Scopul principal al terapiei este de a rezolva simptomele și simptomele vaginale. În consecință, toate femeile (non-gravide și gravide) care au simptome au nevoie de tratament. Vaginita bacteriana in timpul sarcinii este asociata cu rezultate negative sarcinii, iar unele studii arata ca tratamentul femeilor gravide cu vaginoza bacteriană și un risc mai mare de nastere prematura (de exemplu, cei de la care acestea au fost în istorie) poate reduce numărul de nașteri premature. În consecință, pentru femeile gravide asimptomatice cu risc crescut, se recomandă să se decidă asupra necesității tratamentului. Unii experți renumiți recomandă tratarea vaginului bacterian la femeile gravide cu risc crescut, alții considerând că este necesar să aibă mai multe date din studiile clinice privind această problemă. În prezent, sunt efectuate studii clinice mari randomizate de vaginită bacteriană la femeile asimptomatice, ale căror rezultate vor determina beneficiile tratamentului vaginozelor bacteriene la femeile gravide cu risc scăzut și înalt.

Mulți reprezentanți ai florei bacteriene care caracterizează vaginoza bacteriană sunt excretați din endometrul sau tuburile uterine ale femeilor cu PID. Vaginoza bacteriană a fost asociată cu endometrită, boala inflamatorie pelvină, sau celulita vaginala dupa proceduri invazive, cum ar fi o biopsie de endometru, histerectomie, gisterosalpingofafiya, inserarea unui dispozitiv contraceptiv intrauterin, cezariana sau chiuretaj uterin. Rezultatele unui studiu controlat randomizat au arătat că tratamentul vaginului bacterian cu metronidazol reduce semnificativ incidența PID postaborționării. Pe baza acestor date, poate fi utilă tratarea vaginului bacterian (însoțit de simptome sau asimptomatice) înainte de efectuarea avorturilor chirurgicale. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a aborda necesitatea de a trata femeile asimptomatice cu vaginoză bacteriană înainte de a efectua alte proceduri invazive.

Modele recomandate pentru tratamentul vaginului bacterian pentru femeile care nu sunt însărcinate

Metronidazol 500 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 7 zile.

• sau Clindamycin Cream, 2%, un aplicator complet (5 g) intravaginal pe timp de noapte - timp de 7 zile,
• sau gel de metronidazol, 0,75%, un aplicator complet (5 g) intravaginal - o dată sau de două ori pe zi, timp de 5 zile.

NOTĂ: Pacienții trebuie avertizați că ar trebui să evite consumul de alcool în timpul tratamentului cu metronidazol și în decurs de 24 de ore după terminarea tratamentului. Crema de clindamicină este pe bază de ulei și poate deteriora structura prezervativelor și diafragmelor latex. Pentru mai multe informații, contactați companiile care produc adnotări pentru prezervative.

Moduri alternative de tratament pentru vaginita bacteriană

Metronidazol 2 g oral o dată sau Clindamycin 300 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 7 zile.

Tratamentul cu metronidazol, utilizat într-o singură doză de 2 g, este un regim alternativ datorită eficacității sale scăzute în tratamentul vaginitei bacteriene.

Metronidazolul (500 mg de două ori pe zi, zilnic) prezentat în numeroase studii pentru a fi eficiente în tratamentul vaginozei bacteriene, provocând dispariția simptomelor, ameliorarea clinică și disbakterioea. Potrivit cercetarii eficacitatea patru studii clinice randomizate controlate, nivelul general de vindecare 4 săptămâni după terminarea tratamentului între regim de 7 zile de metronidazolul și cremă vaginală clindamicină, nu au nici o diferență semnificativă (78% și, respectiv, - 82%). Studii clinice randomizate controlate au arătat că nu există nici o diferență semnificativă între vindecarea unui regim de 7 zile de metronidazolul și gel vaginal metronidazol, după un tratament de 7 zile (84% și 75%). FDA a aprobat utilizarea Flagyl ER ™ (750 mg) o dată pe zi timp de 7 zile pentru a trata vaginoza bacteriană.

Unii furnizori de servicii medicale au îndoieli cu privire la posibilele efecte teratogene ale metronidazolului, ceea ce a fost confirmat în studiile pe animale utilizând doze foarte mari și cursuri lungi de tratament. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă nu a evidențiat nici o evidență a teratogenității metronidazolului la om. Unii furnizori de asistenta medicala prefera calea de administrare intravaginală, deoarece nu există nici un risc de efecte adverse sistemice (de exemplu, tulburări ale tractului gastrointestinal sunt în general ușoare până la moderate, în plus, medicamentul are un gust neplăcut). Concentrația maximă medie a metronidazolului în ser cu injecție intravaginală este cu 2% mai scăzută decât atunci când se utilizează doze orale standard de 500 mg, iar biodisponibilitatea medie a cremei clindamicină este de aproximativ 4%.

[29], [30], [31], [32]

Observație suplimentară

Dacă simptomele au dispărut, atunci nu este nevoie de o monitorizare suplimentară. Recidivele de vaginită bacteriană apar destul de des. Deoarece tratamentul vaginului bacterian la femeile gravide asimptomatice cu risc crescut poate preveni un rezultat nefavorabil al sarcinii, se recomandă efectuarea unui examen de urmărire după o lună după tratament pentru a evalua vindecarea. Schemele alternative pot fi utilizate pentru tratarea recăderilor. În prezent, nu există nici o schemă cu utilizarea oricărui medicament pentru terapie de întreținere pe termen lung.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Gestionarea partenerilor sexuali în vaginoza bacteriană

Studiile clinice au arătat că tratamentul partenerilor sexuali nu afectează nici eficacitatea tratamentului efectuat de o femeie, nici frecvența recidivelor, prin urmare tratamentul de rutină al partenerilor sexuali nu este recomandat.

Vaginoză bacteriană și boli concomitente

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Alergie sau intoleranță

Atunci când se administrează alergie la metronidazol sau la intoleranța sa, se recomandă utilizarea cremei de clindamicină. Gelul metronidazol poate fi administrat pacienților care au intoleranță la metronidazol sistemic, dar pacienții cu o alergie la metronidazol pe cale orală nu pot fi administrați intravenos.

[48], [49], [50]

Sarcina și vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană a fost asociata cu rezultate negative ale sarcinii (ruptura precoce a membranelor, naștere prematură și muncă prematur), în plus, microorganismele care se găsesc în concentrații crescute în vaginozei bacteriene sunt adesea eliberate în timpul endometrita postpartum sau endometrita dupa cezariana. Pentru că tratamentul vaginozei bacteriene la femeile gravide asimptomatice cu risc ridicat (prematura istoricul forței de muncă) poate reduce riscul de nastere prematura, astfel femeile gravide ar trebui să fie testate și detectarea cura vaginozei bacteriene. Screeningul și tratamentul trebuie efectuate la începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Mod de tratament recomandat: Metronidazol 250 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 7 zile. O schemă alternativă - 2 g metronidazol oral într-o doză unică sau 300 mg de clindamicina oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Femeile gravide cu risc scazut (femeile fara antecedente de nastere prematura), cu simptome de vaginita bacteriana trebuie tratate, până când simptomele dispar. Schema recomandată: metronidazol 250 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 7 zile. O schemă alternativă - 2 g metronidazol oral într-o doză unică sau 300 mg de clindamicina oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile sau gel metronidazol, 0,75%, un aplicator plin (5 g) intravaginal de 2 ori pe zi timp de 5 zile. Unii experți preferă să utilizeze tratament sistemic pentru femeile cu un potențial de risc scăzut în tratamentul infecțiilor tractului reproductiv cu manifestări subclinice.

Dozele mai mici de medicamente în timpul sarcinii sunt recomandate din cauza dorinței de a limita efectele medicamentelor asupra fătului. Există date limitate privind utilizarea gelului metronidazol-vaginal în timpul sarcinii. Nu se recomandă utilizarea cremei clindamicin-vaginale în timpul sarcinii, tk. în conformitate cu două studii randomizate, a existat o creștere a numărului de nașteri premature după tratamentul cu clindamicină-cremă vaginală.

Infecția cu HIV

Persoanele cu infecție HIV și vaginoză bacteriană trebuie să primească același tratament ca și pacienții fără infecție cu HIV.

Profilaxie

Corectarea corectă a stării hormonale și imunologice, normalizarea microbiocenozelor intestinale.

[51], [52], [53]

Prognoză

Vaginoza bacteriană are de obicei un prognostic favorabil. În cazul unei terapii necorespunzătoare, se pot dezvolta complicații.