Epilepsie: o prezentare generală a informațiilor

Epilepsia este una dintre cele mai frecvente și grave boli neurologice care apar la orice vârstă. În ciuda progreselor semnificative în diagnosticul și tratamentul acestei boli, la mulți pacienți, metodele existente de tratament nu permit realizarea unui control adecvat al convulsiilor sau provoacă efecte secundare semnificative.

Epilepticul convulsii este un focar patologic, necontrolat al activității electrice în neuronii materiei cenușii a cortexului cerebral, perturbând temporar funcția normală a creierului. De obicei, este însoțită de un episod scurt al conștiinței modificate cu tulburări motorii, senzoriale și comportamentale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Cauze epilepsie

Paroxismul epileptic izolat poate fi provocat la oameni sănătoși prin stresori reversibili (de exemplu, hipoxie, hipoglicemie, copii cu febră). Diagnosticul se face atunci când pacientul are două sau mai multe cazuri de epilepsie, care nu sunt asociate cu acțiunea stresorilor reversibili.

Etiologia este simptomatică (dacă există o cauză cunoscută , cum ar fi o tumoare pe creier sau un accident vascular cerebral) sau epilepsia idiopatică (cauza nu este cunoscută). Probabil idiopatică are o bază genetică.

În crizele generalizate, activitatea electrică aberantă implică difuziv întregul cortex al ambelor emisfere încă de la început, cu o pierdere de conștiință observată de obicei. Crizele generalizate sunt mai frecvent asociate cu metabolismul afectat în creier, inclusiv cele cauzate de factorii genetici. Generalizate includ de asemenea convulsii și absențe neonatale, paroxisme atonice și mioclonice tonico-clonice.

Crizele parțiale (focale) se dezvoltă adesea din cauza tulburărilor structurale focale. Activitatea neuronală patologică începe într-o singură secțiune a cortexului. Crizele parțiale pot fi simple (fără tulburări ale conștiinței) sau complexe (cu o schimbare a conștiinței, fără a pierde complet). Leziunile focale Uneori ies din ea cât mai repede acoperă excitație, ambele emisfere ale creierului, că, odată ce există o criză generalizată, atunci când manifestările focale nu au timp pentru a dezvolta sau paroxism generalizate urmează focal scurt (numit generalizare secundară).

Factori etiologici

Stat	Exemple
Boli autoimune	Vasculită cerebrală, scleroză multiplă (rareori)
Edemul creierului	Eclampsie, encefalopatie hipertensivă, obstrucție ventriculară
Ischemie cerebrală	Sindromul Adams-Stokes, tromboza venoasă cerebrală, infarct cerebral embolic, vasculită
Brain Injury	Traumele de naștere, fracturarea craniului, leziuni penetrante
Infecții ale sistemului nervos central	HIV, abces cerebral, malarie de 4 zile, meningită, neurocysticercoză, neurosifilă, toxoplasmoză, encefalită virală
Anomalii congenitale	Tulburări genetice (de exemplu, convulsii ale celei de-a cincea zile, lipidoza, de exemplu, boala Tay-Sachs), boli asociate cu încălcarea migrației neuronilor (adică heterotopia)
Medicină	Paroxysms Cauza: cocaina, alte stimulante ale SNC, ciclosporină, tacrolimus, pentilenetetrazol, picrotoxina, stricnina scade activitatea epileptic prag: aminofilina, antidepresive, antihistaminice sedative, antimalarice, unele neuroleptice (de exemplu clozapină), buspironă, fluorochinolone, teofilina
Tulburare extensivă a creierului	Hemoragii intracraniene, tumori
Hipertermie	Febră, accident vascular cerebral
Tulburări metabolice	De obicei, hipoglicemia, hiponatremia; mai puțin frecvent, aminoacidurie, hiperglicemie, hipomagneziemie, hipernatremie
Schimbarea presiunii	Boala decompresie, oxigenarea hiperbarică
Sindroamele de anulare	Alcool, anestezice, barbiturice, benzodiazepine

Potrivit celei de-a cincea zile (neonatale benigne) sunt crize tonico-clonice care se dezvoltă între a 4-a și a 6-a zi de viață la nou-născuții sănătoși; o formă este ereditară.

Epilepsia idiopatică începe de obicei între vârsta de 2 și 14 ani. Frecvența paroxismelor simptomatice este cea mai mare la nou-născuți și la vârstnici. La vârsta de 2 ani, ele sunt, de obicei, rezultatul defectelor de dezvoltare, al traumei la naștere sau al tulburărilor metabolice. O proporție semnificativă a acestora, care apare la vârsta adultă, este secundară și este cauzată de traume cerebrale, ablație de alcool, tumori sau boli cerebrovasculare; în 50% din cazuri etiologia crizelor rămâne necunoscută. Cazurile de epilepsie a persoanelor în vârstă se datorează cel mai adesea unei tumori cerebrale sau unui accident vascular cerebral. Convulsiile post-traumatice după traumatismele cranio-cerebrale cu fracturi craniene, hemoragii intracraniene sau defecte neurologice focale se dezvoltă în 25-75% din cazuri.

Cazurile de simulare a paroxismelor epileptice de către persoanele cu tulburări psihiatrice sunt definite ca neepileptice sau pseudo-convulsii.

[7], [8], [9], [10],

Patogeneza

O apariție epileptică apare ca urmare a unei perturbări a echilibrului dintre sistemele excitatorii și inhibitorii din creier. Diferitele tipuri de boli sunt mediate de mecanisme fiziologice diferite și sunt asociate cu înfrângerea diferitelor zone ale creierului. Unele medicamente antiepileptice creste efectele inhibitoare in sistemul nervos central, facilitând transmisia GABAergic, în timp ce altele slăbi afferentation interesante, reducerea activității sistemelor glutamatergice. Unele medicamente antiepileptice blochează deversările rapide ale neuronilor, interacționând cu canalele de sodiu ale celulelor nervoase. De la apariția în 1912 a fenobarbitalului, au fost dezvoltate câteva zeci de medicamente antiepileptice. Până în prezent, nu există nici un singur medicament care să fie mai eficient decât altele, deoarece nici unul dintre ele nu este eficient pentru toate tipurile de crize în toate situațiile. În acest sens, alegerea medicamentelor se bazează pe un diagnostic corect și pe un răspuns clinic.

Multe dintre problemele asociate cu această boală nu sunt numai medicale, ci și psihosocial. În cazurile în care crizele nu sunt controlate de medicamente, alte metode de tratament pot fi eficiente, de exemplu intervenția neurochirurgicală. Scopul final al oricărei metode de tratare a epilepsiei este eliminarea cazurilor de această patologie și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Simptome epilepsie

Crizele epileptice pot fi precedate de o aură manifestări senzoriale sau psihice ( de exemplu, mirosul de carne putredă, fenomenul de fluturi în stomac). Cele mai multe dintre ele se termină spontan în 1-2 minute. Imediat după confiscarea ( de obicei generalizată) vine starea postictus, pacientul cade într - un somn adânc, și când se trezește, nu -și amintește nimic, plangandu -se de slăbiciune generală, oboseală, și dureri de cap. Uneori paralizia lui Todd se dezvoltă (paralizie tranzitorie a părții corpului implicat în atac). Condiția post-admitere durează de obicei de la câteva minute la o oră.

Între convulsii, cei care suferă de această patologie, de regulă, arată oameni sănătoși din punct de vedere neurologic, deși doze mari de anticonvulsivante împiedică reacțiile psihomotorii. Orice agravare a tulburărilor mentale sau psihiatrice se datorează, în mod obișnuit, tulburării neurologice care a cauzat dezvoltarea bolii, mai degrabă decât a crizelor per se. În cazuri rare, boala este refractară la tratament (status epilepticus).

Capturi simple parțiale (focale, focale)

Convulsiile parțiale simple încep cu anumite manifestări focale motorii, senzoriale sau psihomotorii și nu sunt însoțite de pierderea conștiinței. Simptomele specifice indică zona afectată a creierului. Cu paroxismul Jacksonian, manifestările motor focale încep în mână sau picior și apoi se răspândesc peste întregul membru. Unele crize focale încep cu fața, apoi crampele acoperă brațul și, uneori, piciorul. Unele mișcări focale se manifestă prin ridicarea mâinilor și întoarcerea capetelor spre brațul în mișcare. Uneori ele devin generalizate.

[17], [18]

Crize parțiale complexe (complexe)

Un atac parțial complex este adesea precedat de o aură. În cazul epilepsiei, pacientul pierde pentru scurt timp contactul cu mediul, ochii sunt larg deschise, vederea este îndreptată către un punct; el poate face mișcări automate fără tensiune sau poate face sunete inarticulate. El nu înțelege discursul adresat lui și uneori rezistă încercărilor de al ajuta. Epilepsia durează 1-2 minute, starea de confuzie este încă 1-2 minute după confiscare, dar o înțelegere relativă a ceea ce se întâmplă (evită în mod intenționat stimulii dureroși). Pacientul poate ataca o persoană care încearcă să-l țină în timpul unui paroxism, dar comportamentul agresiv neprovocat nu este caracteristic.

Odată cu localizarea focarului în lobul temporal stâng pot declanșa accese de încălcare a memoriei verbale, cu localizare în lobul temporal drept - tulburări vizuale de memorie spațială. In perioada interictale la pacienții cu forma temporală a bolii mai des decât în populația generală, există tulburări psihice: sunt detectate probleme psihologice grave, în 33% dintre pacienți, simptome de schizofreniforme sau boli depresive - 10%. Caracterizat de schimbări în comportament, în special, apariția de religiozitate excesive, sau severă, în funcție de alte persoane, sau înclinația spre hipergrafuri (stilul de scriere, care se caracterizează prin poliloghie excesivă, insistența pedant pe referindu-se la mai multe detalii inutile și o înclinație pentru inserții obsesive), sau modificări ale comportamentului sexual.

[19], [20]

O epilepsie partiala continua

Aceasta este o formă rară de paroxism central de focalizare motorie, implicând de obicei brațul sau jumătatea feței; Paroxismele urmând unul după altul la intervale de câteva secunde sau minute apar ca perioade care durează câteva zile, săptămâni și uneori chiar ani. Cauza epilepsiei parțiale continuă la adulți este de obicei o leziune structurală a țesutului cerebral. La copii, acesta este, de obicei, un proces inflamator focal al cortexului cerebral (de exemplu, encefalita Rasmussen) datorită unei infecții virale cronice sau unei boli autoimune.

[21], [22]

Convulsii generalizate

Acestea curg cu pierderea conștiinței și a insuficiențelor motorii chiar de la începutul atacului.

Pentru spasmele infantile (convulsii salamatice) se caracterizează prin îndoirea bruscă a mâinilor, cu trunchiul îndoit înainte și extinzând picioarele. Atacurile durează doar câteva secunde, dar pot fi repetate de mai multe ori pe parcursul zilei. Ele se întâmplă numai în primii 5 ani de viață și mai târziu pot fi înlocuiți de alte tipuri de crize. De obicei, există semne de leziuni organice ale creierului.

Absentele (anterior petit mal) se manifestă prin pierderea conștiinței timp de 10-30 de secunde, cu pierderea sau conservarea tonusului muscular. Pacientul nu cade, nu se confruntă, dar în același timp oprește brusc orice activitate și o reia la sfârșitul crizei. Perioada de post-aderare însăși, precum și conștientizarea a ceea ce sa întâmplat, nu se întâmplă. Absentele sunt determinate genetic și apar, în principal, la copii. Fără tratament, absențele se repetă de mai multe ori pe zi, mai ales într-un mediu calm. Paroxismele pot fi declanșate prin hiperventilație, dar rareori - în timpul efortului fizic. Abanțele atipice durează mai mult, sunt însoțite de mișcări mai clare sau mișcări automate și sunt însoțite de o pierdere mai puțin pronunțată de conștientizare a ceea ce se întâmplă. Majoritatea pacienților au antecedente de leziuni cerebrale organice, întârzieri de dezvoltare și alte tipuri de convulsii. Absențele atipice continuă, de obicei, la vârsta adultă.

Depresiile atonice apar la copii

Acestea se caracterizează printr-o pierdere completă pe termen scurt a tonusului muscular și a conștienței, ceea ce duce la căderi și crește semnificativ riscul de rănire, în special craniocebral.

Generalizate paroxysms-clonice (primare generalizate) începe de obicei cu țipăt involuntar, urmată de pierderea cunoștinței și cad la tonic, apoi convulsiile clonice ale membrelor, trunchiului și capului. Uneori în timpul unui atac există urinare involuntară și defecare, spumă din gură. Epilepsia durează de obicei 1-2 minute. Paroxismul tonico-clonic generalizat secundar începe cu crize parțiale simple sau complexe.

Cazurile cu epilepsie mioclonică sunt convulsii scurte, de trăsnet ale uneia sau mai multor extremități sau ale trunchiului. Se pot repeta de mai multe ori, transformându-se într-o criză tonico-clonică. Spre deosebire de alte convulsii cu tulburări motorii bilaterale, conștiința nu se pierde decât dacă se dezvoltă paroxismul generalizat.

Epilepsia mioclonică juvenilă se dezvoltă în copilărie sau pubertate. Crizele mioclonice bilaterale constau din labagii simple sau scurte mâini aritmice, membrele inferioare și, uneori, la conștiință, de obicei, clar faptul că 90% din veniturile la convulsii tonico-clonice generalizate. Convulsiile sunt adesea provocate de lipsa de somn, consumul de alcool și sunt adesea dimineața în timpul trezirii.

Febra convulsiilor apare cu o creștere a temperaturii corpului, dar nu ar trebui să existe semne de infecție intracraniană. Febra convulsiilor apare la aproximativ 4% dintre copiii cu varste cuprinse intre 3 luni si 5 ani. Benurile convulsive febrile sunt de scurtă durată, tonico-clonice unice și generalizate. Crizele convulsive febrile sunt focale, durează mai mult de 15 minute și se repetă de două sau mai multe ori pe tot parcursul zilei. La pacienții cu convulsii febrile, probabilitatea apariției convulsiilor afebrile repetate în viitor este crescută, la 2% se dezvoltă boala. Probabilitatea de dezvoltare și de reapariție a bolii în viitor este crescută la copiii cu convulsii febrile complicate, cu tulburări neurologice anterioare, cu paroxistice care începe înainte de vârsta de 1 an sau care au antecedente familiale de epilepsie.

[23]

Starea epileptică

Cu statut epileptic, convulsii tonico-clonice generalizate (două sau mai multe crize) se urmează reciproc timp de 5-10 minute, iar în intervalele dintre acestea pacientul nu își recapătă conștiința. Adoptată anterior pentru definirea acestei nosologii, intervalul de timp "mai mult de 30 de minute" a fost revizuit pentru a oferi imediat asistență medicală. În absența unei îngrijiri, o criză generalizată care durează mai mult de o oră duce la deteriorarea permanentă a creierului și poate duce la un rezultat fatal. Printre numeroasele motive care îi provoacă dezvoltarea, cea mai frecventă este retragerea anticonvulsivanților. În crize sau absențe parțiale complexe, se manifestă adesea ca o perturbare prelungită a conștiinței.

[24], [25], [26]

Comportament

Epilepsia este de interes pentru psihiatrii medico-legali din cauza efectului ei asupra conștiinței (care poate fi legat de comiterea unei infracțiuni) și posibila asociere etiologică cu tulburarea comportamentală (inclusiv criminalitatea) între convulsii.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Aură

Este punctul central al atacului și vine înainte de a pierde conștiința. Subiectul este conștient de prezența diferitelor experiențe, care sunt determinate de zona de descărcări în creier și care le pot aminti mai târziu. În mod obișnuit, cu mișcări involuntare ale membrelor aurii, se observă senzații discrete, emoții, diverse halucinații și gânduri intruzive. Aura poate intra în paroxism complet, dar nu poate merge.

[33], [34], [35], [36], [37],

Pierderea completă a conștiinței

Poate fi foarte scurtă, cum ar fi, de exemplu, cu petit mal, sau durează câteva minute, ca de exemplu cu grand mal. De asemenea, este descrisă starea de stupoare, care poate apărea cu ajutorul unui petit mal, ca rezultat al urmăririi rapide după alte cazuri de boală.

[38], [39], [40]

Epileptic automatism

Cu o imagine anormală a activității electrice a creierului, de obicei în regiunea temporală (diferite crize parțiale complexe), o persoană poate avea o activitate dificilă și parțial intenționată. Această activitate se desfășoară într-o stare de conștiență întunecată, deși în același timp o persoană este capabilă să controleze poziția corpului și a tonusului muscular. Automatismul durează de obicei de la câteva secunde până la câteva minute, în general mai puțin de cinci minute, deși în cazuri rare poate dura mai mult (stare psihomotorie). Un astfel de subiect pare observatorului extern să fie oarecum uluit, sau comportamentul său pare inadecvat în această situație. Culminarea poate fi mare. Un astfel de subiect are, de obicei, o amintire a automatizării. Teoretic, în această stare, se poate comite o "crimă" dacă, de exemplu, subiectul avea un cuțit la începutul automatismului și apoi a continuat să facă mișcări de tăiere.

[41], [42], [43], [44], [45]

Articulații

Această tulburare comportamentală seamănă cu un automatism complex epileptic, dar durează mult mai mult (câteva ore sau zile). În acest timp, se pot face excursii undeva, pot fi făcute achiziții etc. În orice caz, acest comportament pare oarecum ciudat. Subiectul nu păstrează un astfel de eveniment în memorie. Probleme mari pot fi cauzate de problema diferențierii fugelor epileptice și psihogenice, care într-adevăr coincid în multe privințe. Acest lucru poate fi ajutat de prezența în istorie a crizelor, a EEG anormale și a prezenței unei fugi în anamneză.

Twilight state

Lishman recomandă să se limiteze utilizarea acestui termen la episoade de experiențe subiective anormale consumatoare de timp, cu o durată de până la câteva ore cu o conștiință perturbată. Acesta este un comportament împrăștiat visat și o reacție lentă. Gradul de reacție la mediu poate fi foarte diferit. Subiectul se confruntă cu un sentiment puternic de panică, groază, furie sau răpire; el poate sta liniștit în timpul unui atac, dar poate avea focuri de comportament agresiv sau distructiv. Astfel de subiecți pot fi foarte iritabili și pot da izbucniri de furie oricărei încercări de intervenție. Aceasta poate duce la comiterea unei "crime". Aceste experiențe sunt însoțite de o activitate electrică defectuoasă a creierului, adesea cu localizarea focalizării în regiunea temporală. Această stare poate fi completată de grand mal.

Condiții postictale

După ce se spune că o persoană poate avea dificultăți în recuperarea conștiinței depline. Un astfel de subiect pare confuz și ciudat. El este iritat și poate exista un comportament agresiv (care poate duce la crimă), care este de obicei o reacție la intervenția nedorită a altora. Uneori există o stare de afectare a amurgului, care poate dura de la câteva ore până la câteva zile și se caracterizează prin inhibiție, halucinații și tulburări afective sau psihoză paranoidă postictală.

Tulburări comportamentale între atacuri

Relația dintre epilepsie și comportamentul frustrat în perioada dintre capturi ar trebui să fie desemnată ca fiind complexă. Acest lucru se poate datora schimbărilor din creier care au provocat boala sau modificări ale creierului datorate formei severe sau datorate medicamentelor; acest lucru poate fi și rezultatul impactului psihologic al patologiei suferinței. Ca o posibilă cauză a comportamentului deranjat între atacuri, sunt menționate, de asemenea, orice tulburări mentale asociate sau boli psihice.

Ca rezultat al factorilor de mai sus, subiectul poate experimenta:

• schimbări în starea emoțională sau personalitate;
• condiții similare bolilor psihice;
• un anumit grad de întârziere mentală; sau
• încălcări ale comportamentului sexual.

[46], [47], [48], [49]

Modificări în starea emoțională, comportament sau personalitate

[50],

Prodrom prkoskov

Unele subiecți (cel mai adesea cu forma temporală a bolii) remarcă schimbări în starea lor emoțională cu câteva ore sau zile înainte de marele mal. De obicei, aceasta este o condiție neplăcută, cu iritabilitate crescută, stres și stare de spirit sumbră. Această stare emoțională poate fi asociată cu un comportament dificil. Într-o astfel de stare, nu este imposibil să comiți un atac asupra unei alte persoane.

Tulburare comportamentală la copii

Se demonstrează că la copiii care suferă de anumite tipuri (în special epilepsia temporală), probabilitatea manifestărilor comportamentului antisocial este mai mare decât în mod normal. Acest comportament nu este legată direct de convulsii și este, probabil, din cauza unei interacțiuni complexe a mai multor factori, inclusiv leziuni ale creierului, influența negativă a familiei, cum ar fi parokszma, reacția psihologică a copilului la boala, efectul terapiei de droguri și efectul de spitalizare sau plasarea într-o instituție specializată. Copiii cu petit mal sunt mai puțin agresivi decât copiii cu grand mal.

[51], [52], [53], [54], [55]

Tulburări de personalitate la persoane

Acum este general acceptat că nu există o tulburare separată de personalitate epileptică. Aceste caracteristici ale comportamentului care anterior au fost considerate a fi rezultatul tulburării de personalitate epileptică sunt acum înțelese ca rezultat al unei manifestări comune a factorilor afectați de creier, instituționalizarea și efectele anticonvulsivanților vechii generații. Asemenea trăsături de personalitate ca agresiune sunt mai frecvente în forma temporală a bolii. În această mică parte a persoanelor care suferă de o tulburare de personalitate, etiologia sa este probabil să fie multifactorială. Acești factori includ efectele psihosociale, efectele asociate leziunilor cerebrale, activitatea electrică anormală între crize și efectul anticonvulsivanților.

Restricții mintale

Epilepsia este mult mai frecventă în rândul persoanelor cu retard mintal. Aceasta este o reflectare a unei tulburări cerebrale profunde care pot sta la baza ambelor condiții. Evident, crizele severe pot duce la afectarea creierului, ceea ce poate exacerba gradul deja existent al limitărilor mentale ale unei persoane. Printre cei cu un grad sever de întârziere mintală, 50% au avut o criză epileptică în istorie. Cu toate acestea, dacă excludeți înfrângerea creierului, atunci inteligența copiilor este în limitele normale.

Disfuncție sexuală

Un număr de studii au descris în mod constant o scădere a libidoului și a impotenței la indivizi. Cu toate acestea, dacă excludem ipoteza de scădere a nivelurilor de hormoni sexuali masculini, legătura directă dintre boală și disfuncția sexuală nu este acceptată de specialiști. Hyperexualitatea este rară. În unele cazuri rare, este prezentată o legătură cu epilepsia temporală a fetișismului și transvestismului. În literatură au fost descrise cazuri care au susținut că îndepărtarea chirurgicală a focarului în regiunea temporală a vindecat fetișismul. Cu toate acestea, nu este clar dacă există într-adevăr o legătură directă cu forma temporală a bolii sau disfuncția sexuală a fost rezultatul unor relații umane distorsionate datorate subiectului.

Infracțiuni

În secolul al XIX-lea, epilepsia sau o tendință la aceasta a fost considerată o caracteristică a multora dintre criminali. Conform conceptelor timpului, crimele comise în furie orb au fost, de asemenea, considerate o manifestare a procesului epileptic. Cercetările moderne respinge această viziune. Studiile efectuate la pacienții care frecventează clinici de ambulatoriu nu le consideră excesiv de criminale. Cu toate acestea, un studiu mai complet al lui Gudmundsson, toți islanderii, a relevat o ușoară supraestimare a criminalității la bărbații cu această patologie. Gunn a arătat că prevalența patologiei în închisorile din Anglia este mai mare decât în populația generală: printre deținuți, 7-8 persoane pe mie au suferit de boală, în timp ce în populația generală au fost prezenți 4-5 persoane. Într-un studiu de 158 de prizonieri, nu au existat dovezi convingătoare de comiterea unei crime într-o stare de automatizare, deși zece persoane au săvârșit crime chiar înainte sau imediat după declanșarea atacului. Într-un studiu de 32 de persoane în spitale speciale, două în momentul infracțiunii ar putea fi într-o stare de confuzie. Adică, deși epilepsia poate fi într-adevăr unul dintre factorii care conduc la un comportament antisocial în unele cazuri, în general această relație nu este exprimată în rândul indivizilor, iar crimele în timpul unei crize sunt rareori comise.

1. Infracțiunea poate apărea într-o stare tulbure, cauza care este în mod direct paroxism. Acest lucru se întâmplă rar.
2. Infracțiunea și atacul pot fi o coincidență accidentală.
3. Înfrângerea creierului din cauza epilepsiei ar putea provoca probleme personale, ceea ce a dus la comportamentul antisocial.
4. Un subiect poate dezvolta o puternică atitudine antisocială față de fenomene, ca urmare a dificultăților pe care le-a întâmpinat în viață din cauza bolii.
5. Un mediu de deprivare în copilăria timpurie poate genera o atitudine antisocială față de fenomene și poate supune subiectul efectelor factorilor epileptogeni.
6. Este mai probabil ca subiecții antisociali să intre în situații periculoase și să sufere mai multe răni la nivelul capului care pot provoca boală decât în mod obișnuit.

[56], [57], [58], [59],

Schimbări EEG și crime violente

Violența, cel mai probabil, nu poate fi atribuită fenomenelor comune în legătură directă cu o criză epileptică. De obicei, orice violență legată de o confiscare se întâmplă într-o stare de post-confuzie și constă într-un atac asupra persoanelor care interferează într-un fel cu situația. Violența se poate întâmpla (foarte rar) cu automatism epileptic. De asemenea, a fost descris în legătură cu evacuările în amigdală. Majoritatea violențelor comise de indivizi au loc în perioadele dintre crize. Sondajele de studii științifice privind subiectul prevalenței crescute a violenței la persoanele cu boală, dau rezultate diferite. Astfel, în studiul a 31 de subiecți cu epilepsie temporală îndreptate spre clinică, 14 au avut agresiuni în istorie. Violența era, de obicei, ușoară și nu se corela cu EEG sau scanarea (CAT). Cu toate acestea, acest comportament a fost corelat cu sexul masculin, prezența tulburărilor comportamentale din copilărie (care adesea au dus la formarea în instituții rezidențiale speciale), probleme personale la maturitate și inteligență slabă. Și, desigur, violența poate apărea în cazul psihozei.

De asemenea, sa presupus că modificările EEG sunt mai frecvent observate la persoanele care au săvârșit crime violente. Această viziune se bazează pe rezultatele unui studiu clasic care a stabilit că anomaliile EEG au fost mai pronunțate dacă crima a fost impulsivă sau nemotivată. Wiliam a susținut că bărbații impulsivi cu manifestări violente au avut niveluri ridicate de anomalii în regiunea temporală. Împreună, aceste date nu au fost confirmate de alți cercetători și, prin urmare, aceștia sunt tratați cu precauție considerabilă. Gunn și Bonn, de exemplu, nu au găsit nici o legătură între epilepsia temporală și violența. Studiul lui Lishman, efectuat pe fețe care au suferit traume la nivelul capului, a confirmat că cele mai frecvente leziuni cu agresivitatea au fost leziunile regiunilor frontale ale creierului. Driver et al. Nu a fost posibil să se detecteze diferențe semnificative între EEG a ucigașilor și EEG ale persoanelor fără caracteristici de violență, în cazul în care cercetătorul EEG nu avea informații în prealabil despre acești indivizi.

[60], [61], [62], [63]

Evaluarea infractorului

Fenwick a propus următoarele șase criterii pentru a ajuta psihiatrii să determine gradul de veridicitate al afirmației subiectului potrivit căreia infracțiunea comisă de el a avut loc într-o stare de conștiință perturbată.

1. Despre pacient ar trebui să știe că suferă de această patologie, adică nu ar trebui să fie primul său atac.
2. Acțiunea perfectă trebuie să fie neobișnuită pentru această persoană și circumstanțe inadecvate.
3. Nu ar trebui să existe semne de intenție, precum și încercări de a ascunde crima.
4. Martorii de crimă trebuie să descrie starea stricăciunii infractorului, inclusiv descrierea subiectului atunci când își dă seama brusc ce se întâmplă și confuzia lui în momentul în care se oprește automatitatea.
5. Trebuie să existe o amnezie a întregii perioade de automatism.
6. Nu ar trebui să existe tulburări de memorie care să fie precedate de automatism.

Diagnosticul epilepsiei și al automatismului epileptic este un diagnostic clinic. Studiile speciale, cum ar fi spectroscopia cu rezonanță magnetică, tomografia computerizată și EEG, pot fi utile, dar nu pot dovedi sau exclude prezența automatismului.

[64], [65]

Formulare

Epilepsia este clasificată în ICD-10 ca o boală a sistemului nervos, nu o tulburare mentală, dar dobândește semnificație în legătură cu efectele pe care le produce asupra stării mentale a subiectului. Este împărțită în generalizată și focală (sau parțială).

Generalizată, la rândul său împărțită în primare generalizate în două forme diferite - grand mal și petit mal, și generalizate secundare, care este sărbătorită atunci când epilepsie focală surprinde talamo-corticală cale, cauzând astfel crize generalizate. Acest lucru poate duce la grand mal cu o aura prealabila.

Grand mal este caracterizat printr-o fază tonică, urmată de o fază clonică și o perioadă de inconștiență care durează câteva minute. Cu ajutorul lui Petit mal, momentele de pierdere a conștiinței apar și pacientul își reia imediat activitatea normală. Absența pare observatorul din afară în tranzitorie „gol“ expresia facială, și, probabil, în lumina convulsie a membrelor sau pleoapelor, convulsii achinetici, exprimate într-o pierdere bruscă și mișcarea bruscă mioclonică întinsă membrelor.

În epilepsia focală (parțială), astfel de atacuri încep în partea corticală a creierului. Simptomele depind în consecință de zona implicată a creierului. Dacă este implicată doar o parte din creier, atunci poate exista o senzație conștientă (aura). Natura senzației dă cheia pentru determinarea zonei de descărcare. Forma focală este împărțită în paroxisme parțiale simple (focale), fără a afecta conștiința și crize parțiale focale complexe, cu mișcări complexe și conștiință de diminuare (care apar în principal în regiunea temporală).

[66], [67], [68], [69]

Diagnostice epilepsie

În primul rând, asigurați-vă că pacientul a avut un loc paroxism de epilepsie și nu lesin episod de aritmie cardiacă sau simptome de supradoze de droguri, și apoi să identifice posibile cauze sau factori declanșatori. La debutul bolii, este prezentată o examinare în unitatea de terapie intensivă, cu un diagnostic anterior într-un cadru ambulatoriu.

[70], [71], [72], [73]

Istorie

Prezența unei aură, crize epileptice clasice, precum limba mușcătură, incontinență urinară, pierderea prelungită a conștienței și starea de confuzie după criză depune mărturie în favoarea unei crize epileptice. Atunci când se colectează istoricul trebuie să obțină informații despre prima și următoarele crize (durata, frecvența și succesiunea de cel mai lung și cel mai scurt interval între convulsii, prezența de aură și starea postictal, factori de precipitare). Este necesar să se identifice posibilele cauze ale epilepsiei simptomatice (leziune traumatică a creierului, înainte sau infecții ale SNC, tulburări neurologice sunt disponibile, utilizarea unei anomalii de droguri sau de anulare a primi anticonvulsivante, prezenta convulsii sau tulburări neurologice, antecedente familiale).

[74], [75],

Examenul fizic

Datele examenului fizic sunt aproape întotdeauna normale cu formele idiopatice, dar cu simptome serioase, pot fi detectate anomalii grave. În prezența febrei și a rigidității mușchilor gâtului, trebuie exclusă meningita, hemoragia subarahnoidă sau encefalita. Discurile optice stagnante indică o creștere a presiunii intracraniene. Afecțiunile neurologice focale (de exemplu, asimetria reflexelor sau a forței musculare) reprezintă un semn al deteriorării structurale a creierului (de exemplu, o tumoare). Leziunile cutanate apar în bolile neurocutanate (în special pete în zona subraț sau culorii spot „cafea cu lapte“ in neurofibromatoza, pete gipopigmentnye pe piele sau șagrin placi cu scleroza tuberoasă).

Studiu

Pacientii cu un diagnostic stabilit și abateri de absență în funcție examenul neurologic arată determinarea numai concentrația unui medicament anticonvulsivant în sânge, cu condiția ca nu s-au găsit caracteristicile de leziuni cerebrale traumatice sau anomalii metabolice.

Dacă este vorba despre un prim atac sau dacă pacientul are o patologie într-un examen neurologic, se pare că o scanare CT de urgență a creierului exclude leziunile focale sau hemoragia. Dacă nu s-au detectat modificări la CT, se efectuează RMN din cauza unei rezoluții mai bune în detectarea tumorilor și a abceselor cerebrale, a trombozei venoase cerebrale și a encefalitei herpetice. Pacienții cu afecțiuni metabolice sunt prescrise studii de laborator extinse, inclusiv teste de sânge clinice și biochimice (glucoză, azot de uree, creatinină, Na, Ca, Mg și P și enzime hepatice). Dacă există o suspiciune de meningită sau infecție cu SNC, CT a creierului și puncția lombară sunt efectuate în absența anomaliilor în CT. EEG permite diagnosticarea statusului epileptic cu paroxisme parțiale complexe și absențe.

La pacienții cu paroxism parțial temporal complex, modificările EEG se observă și în perioada intercalată (intercalată) sub forma undelor spike sau a valurilor lente. În crizele tonico-clonice generalizate în perioada intercalată, sunt înregistrate erupții simetrice de activitate acută și lentă cu o frecvență de 4-7 Hz pe EEG. În cazul convulsiilor secundare generalizate ale EEG, se determină activitatea patologică focală. Pentru absențe, undele de vârf cu o frecvență de 3 / s sunt caracteristice. Cu epilepsia mioclonică juvenilă, se înregistrează valuri multiple de vârf cu o frecvență de 4-6 Hz și valuri patologice.

Cu toate acestea, diagnosticul se face pe baza imaginii clinice și nu poate fi exclus cu EEG normal. Cu atacuri rare, probabilitatea confirmării EEG a epilepsiei este redusă. La pacienții cu diagnostic confirmat în 30% din cazuri, primul EEG nu are modificări patologice; Al doilea EEG, efectuat după privarea de somn, dezvăluie patologia în numai 50% din cazuri. La unii pacienți, nu există niciodată o modificare patologică asupra EEG.

Monitorizarea video a EEG timp de 1-5 zile este utilizată pentru a identifica tipul și frecvența convulsiilor (diferențierea frontală de un fals) și pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.

Tratament epilepsie

Abordarea optimă vizează eliminarea cauzelor posibile ale paroxismelor simptomatice. Dacă nu se poate stabili o cauză potențială, este indicată utilizarea de anticonvulsivante, de obicei după cel de-al doilea caz de epilepsie. Posibilitatea de a prescrie terapia anticonvulsivantă după o criză (uneori unică) este discutabilă, riscurile și beneficiile potențiale ar trebui discutate cu pacientul.

În timpul confiscării, sarcina principală este de a preveni rănirea. Este necesar să eliberați gâtul de hainele de siguranță și să puneți o pernă sub cap pentru a preveni aspirația. Nu încercați să împiedicați deteriorarea limbii, deoarece există un risc mare de deteriorare a dinților pacientului sau a degetelor îngrijitorului. Aceste activități ar trebui să fie cunoscute membrilor de familie și colegilor de muncă.

Înainte de a realiza un control adecvat al cazurilor de boală, trebuie să se abțină de la anumite activități în care pierderea conștiinței poate pune în pericol viața (conducerea, înotul, alpinismul, scăldatul într-o baie). Atunci când se realizează un control complet (de regulă, mai mult de 6 luni), aceste tipuri de activități sunt rezolvate prin respectarea măsurilor de precauție (de exemplu, în prezența cuiva). Este încurajat un stil de viață sănătos cu activitate fizică moderată și participare la activități sociale. Unele cazuri sunt supuse notificării (de exemplu, pentru controlul transportului, în conformitate cu legislația locală), deși în absența unui caz de patologie în decurs de 6-12 luni, pacientului i se poate permite să conducă vehiculul.

Se recomandă evitarea consumului de alcool și droguri, deoarece cocaina, fencyclidina și amfetaminele pot declanșa crize. De asemenea, este de dorit să se excludă toate medicamentele care scad pragul de activitate convulsivă (în special, haloperidol, fenotiazină).

Membrii familiei trebuie să dezvolte o linie rezonabilă de comportament față de pacient. Îngrijirea excesivă, care generează un sentiment de inferioritate, este mai bine înlocuită de sprijin și empatie, permițând depășirea acestor și a altor probleme psihologice, care împiedică dizabilitatea suplimentară a pacientului. Îngrijirea psihiatrică internă este indicată numai în cazurile de tulburări mintale grave sau cu atacuri frecvente severe care nu se pretează la farmacoterapie.

Primul ajutor

Cele mai multe cazuri de patologie sunt rezolvate pe cont propriu în câteva minute și nu necesită farmacoterapie de urgență.

Intervenția de urgență este necesară pentru a stopa starea epileptică și crizele care durează mai mult de 5 minute, controlând în același timp parametrii respirației. Dacă există semne ale tractului respirator obstructie pacientului intubat și oferind o linie IV, lorazepam începe administrarea unei doze de 0,05-0,1 mg / kg la 2 mg / min. Dacă este necesar, creșteți doza. În cazul în cazul epilepsiei nu a reușit să aresteze după administrarea a 8 mg de lorazepam, se administrează suplimentar fosfenitoina la o doză de 10-20 EF (echivalenți de fenitoină) / kg intravenos, la o rată de 100-150 EF / min; medicamentul de linia a doua este fenitoina - într-o doză de 15-20 mg / kg intravenos, la o rată de 50 mg / min. În cazul atacurilor repetate, se administrează suplimentar 5-10 FE / kg de fosfenitoină sau 5-10 mg / kg de fenitoină. Persistența de convulsii după administrarea de lorazepam si fenitoina dovada status epilepticus refractar, atunci când doriți să introduceți al treilea rând de medicamente - fenobarbital, propofol, midazolam, sau valproat. Fenobarbital se administrează în doză de 15-20 mg / kg intravenos la o doză de 100 mg / min (copii 3 mg / kg / min); dacă cazurile de patologie continuă, trebuie să adăugați fenobarbital la o doză de 5-10 mg / kg sau valproat la o doză de 10-15 mg / kg intravenos. Dacă epilepticul de stare nu poate fi stins după măsurile enumerate, pacientul este intubat sub anestezie generală. Anestezic optim recomanda complicate, dar în cele mai multe cazuri este de preferat propofol - 15-20 mg / kg, la o rată de 100 mg / min sau fenobarbital de 5-8 mg / kg (doza inițială), urmată de perfuzie de 2,4 mg / kg / oră înainte de a suprima semnele de activitate asupra EEG. Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate. După arestarea stării epileptice, identifică și elimină în primul rând cauza ei.

Anticonvulsivante Numirea profilactică a pacienților recomandabile care au suferit un prejudiciu cerebrale traumatice cu fracturi craniene, hemoragie intracraniană, sau simptome neurologice focale. Utilizarea terapiei anticonvulsivante reduce riscul unui eveniment patologic în prima săptămână după accident, dar nu împiedică epilepsia post-traumatică după mai multe luni sau ani. Dacă nu a apărut convulsii într-o perioadă acută de accidentare, terapia anticonvulsivantă este anulată după o săptămână.

[76],

Medicație prelungită

Nu există nici un remediu universal pentru toate tipurile de crize, iar diferiți pacienți au nevoie de medicamente diferite, uneori un medicament nu este suficient.

În cazul epilepsiei nou diagnosticate, este prescrisă monoterapia, pentru care unul dintre medicamentele anticonvulsivante este selectat ținând seama de tipul de convulsii. Inițial, medicamentul este prescris în doze relativ mici, apoi doza este crescută treptat în 1-2 săptămâni până la nivelul terapeutic standard (pe baza greutății corporale a pacientului), evaluând în același timp toleranța la medicament. După aproximativ o săptămână de tratament, doza standard este determinată de concentrația medicamentului în sânge. Dacă la nivel subterapeutic pacientul continuă convulsii, doza zilnică crește treptat. Dacă pacientul are simptome de intoxicație și cazurile de patologie continuă, doza este redusă și al doilea medicament este adăugat treptat. Când este tratat cu doi agenți, este necesară o prudență deosebită, deoarece interacțiunea lor poate crește efectul toxic datorită încetinirii degradării lor metabolice. Apoi, doza de medicament ineficient este redusă gradual până la o anulare completă. Dacă este posibil, este recomandabil să se evite polifarmația și să nu se prescrie mai multe anticonvulsivante în același timp în legătură cu creșterea frecvenței efectelor secundare și a interacțiunilor intermediare; Numirea unui al doilea medicament ajută la aproximativ 10% dintre pacienți, frecvența reacțiilor adverse mai mult decât dublarea. Medicamente suplimentare pot mări sau scădea concentrația principalului anticonvulsivant, prin urmare, atunci când aleg o terapie, medicul trebuie să ia în considerare, în primul rând, aspectele interacțiunii medicamentoase.

După ce în cazurile de remediere selectate ale bolii complet oprit, trebuie să continuați să luați în mod continuu timp de 1-2 ani, după care medicamentul poate fi pentru a încerca să anuleze, reducerea dozei cu 10% la fiecare 2 săptămâni. Aproximativ jumătate dintre pacienți în viitor nu apar nici o criză fără tratament. Recidiva este mult mai probabil în cazul în care au fost observate cazurile de epilepsie în copilărie, în cazul în care paroxistice de control necesită mai mult de un medicament, în cazul în care atacurile au continuat pe fondul tratamentului anticonvulsivant în cazul în cazuri de boala - parțială sau mioclonice, sau în cazul în care pacientul are encefalopatie sau patologice modificări ale EEG în cursul anului precedent. În aceste cazuri, o recidiva in primul an apare la 60% după întreruperea terapiei anticonvulsive, iar pentru al doilea - 80% dintre pacienți. În cazul în care crizele de la începutul droguri slab controlat au fost reînnoite atunci când încearcă să anuleze tratamentul sau foarte nedorite pentru pacient din motive socială, tratamentul trebuie efectuată pe termen nelimitat.

După stabilirea reacției la medicament, datele privind conținutul său în sânge sunt mult mai puțin importante pentru medic decât pentru cursul clinic. La unii pacienți, efectul toxic se manifestă chiar și cu un conținut scăzut de medicament în sânge, alții tolerează bine dozele mari, astfel încât monitorizarea concentrației servește doar ca îndrumare auxiliară pentru medic. O doză adecvată de orice anticonvulsivant este cea mai mică doză, stopând complet convulsiile cu efecte secundare minime, indiferent de valoarea concentrației sale în sânge.

În crizele tonico-clonice generalizate, medicamentele de alegere sunt fenitoina, carbamazepina și acidul valproic (valproat). Doza zilnică de adulți de fenitoină este împărțită în mai multe doze sau întreaga doză este prescrisă pentru noapte. Dacă cazurile de epilepsie nu se opresc, doza poate fi crescută treptat la 600 mg pe zi sub controlul conținutului medicamentului din sânge. La o doză zilnică mai mare, împărțirea acesteia în mai multe doze face posibilă scăderea efectelor toxice ale medicamentului.

În convulsiile parțiale (psihomotorii) complexe, medicamentul ales este carbamazepina și derivații săi (de exemplu, oxcarbazepina) sau fenitoina. Valproatul mai puțin eficace, și un beneficiu clinic destul de noi medicamente eficiente - gabapentin, lamotrigină, tiagabina, topiramat, vigabatrin, și zonisamide - în comparație cu dovedite pe termen lung carbamazepină practică până set.

Absența este preferată pentru etosuximidă. În cazul absențelor sau absențelor atipice, combinate cu alte tipuri de crize, valproatul și clonazepamul sunt eficiente, cu toate că toleranța se dezvoltă adesea la acesta din urmă. În cazurile refractare se administrează acetazolamida.

Spasmele infantile, cazurile atonice și mioclonice ale bolii sunt dificil de tratat. Se preferă valproatul, precum și clonazepamul. Uneori, etosuximida și acetazolidamida sunt eficiente (în dozele utilizate pentru a trata absențele). Lamotrigina este utilizată atât în monoterapie cât și în asociere cu alte medicamente. Eficacitatea fenitoinei este limitată. Cu spasme infantile, un efect bun are ca rezultat un curs de tratament cu glucocorticoizi de 8-10 săptămâni. Nu există un consens cu privire la modul optim de tratament cu glucocorticoizi, ACTH poate fi administrat 20-60 de unități intramuscular o dată pe zi. Un efect auxiliar este asigurat de dieta ketogenică, cu toate acestea este dificil să se respecte. Carbamazepina poate agrava starea pacienților cu epilepsie primară generalizată și cu o combinație de mai multe tipuri.

Cu epilepsia mioclonică juvenilă, un medicament (de exemplu, valproatul) este de obicei eficient, iar altele (cum ar fi carbamazepina) agravează evoluția bolii; pe tot parcursul vieții.

Cu convulsii febrile, medicamentele anti-narcotice nu sunt prescrise decât dacă cazurile de boală se repetă după normalizarea temperaturii corporale. Anterior, a avut loc o tactică diferită, ceea ce sugerează că tratamentul precoce va preveni posibilele convulsii non-febrile, în viitor, dar prevalența efectelor adverse ale fenobarbital asupra rezultatului preventiv a fost motivul pentru renunțare.

Efectele secundare ale medicamentelor

Toți anticonvulsivanții pot provoca febră scarlată alergică sau erupție cutanată asemănătoare corealului și niciuna dintre ele nu este complet sigură în timpul sarcinii.

Primul an de tratament cu carbamazepină este sub control constant al formulării sângelui; cu o scădere semnificativă a numărului de leucocite, medicamentul este anulat. Odată cu dezvoltarea neutropeniei care limitează doza (număr de neutrofile mai mic de 1.000 / L) și incapacitatea de a înlocui un alt medicament dozukarbamazepina redus. Tratamentul cu acid valproic se efectuează în monitorizarea regulată a funcției hepatice (la fiecare 3 luni în primul an), în cazul creșterii activității transaminazelor sau conținut de amoniac de mai mult de două ori comparativ cu medicamentul de normala răsturnat. Este permisă creșterea nivelului de amoniac de până la 1,5 ori față de normă.

Anticonvulsive recepției în timpul sarcinii, în 4% din cazuri complicate de dezvoltarea sindromului anticonvulsivant fetal fetus (cele mai frecvente defecte - buza cleft, palatoschizis, insuficiență cardiacă, microcefalie, întârzierea creșterii, întârzierea creșterii, hipoplazie degetelor). Printre anticonvulsivantele carbamazepină utilizate cel mai puțin teratogenitate are, ca cele mai multe - valproat. Cu toate acestea, datorită faptului că a continuat în timpul sarcinii de cazuri sunt de multe ori se dau naștere la malformații congenitale, tratamentul unui medicament anticonvulsivant nu este necesar să se anuleze. Este întotdeauna util să se cântărească beneficiile și riscurile potențiale: alcoolul etilic este mult mai toxic pentru fat in curs de dezvoltare decât orice anticonvulsivante. Puteți prescrie acid folic, care reduce semnificativ riscul de defecte ale tubului neural la nivelul fătului.

Tratamentul chirurgical al epilepsiei

Aproximativ în 10-20% dintre pacienți, medicamentele sunt ineficiente. În cazul în care convulsiile sunt asociate cu prezența unui accent patologic, îndepărtarea chirurgicală în majoritatea cazurilor duce la o îmbunătățire semnificativă sau la o recuperare completă. Întrucât tratamentul chirurgical necesită examinări serioase, observație intensivă și calificare înaltă a personalului, este preferabil să se desfășoare în centre specializate.

Stimularea nervului vag

Electrostimularea periodică a fibrelor aferente ale nervului vag de stânga prin intermediul dispozitivelor implantate ca stimulatoare cardiace reduce numărul de convulsii parțiale cu 1/3. Stimulatorul este programat, pacientul îl activează independent cu un magnet, sesizând apropierea atacului. Stimularea nervului vag este utilizată ca adjuvant la terapia anticonvulsivantă. Efectele secundare includ afectarea vocii în timpul stimulării, tusei și disfoniei. Complicațiile sunt minime. Durata stimulantului nu a fost încă stabilită.

Aspecte juridice

Deși epilepsia însăși nu este considerată o tulburare mintală, cele de mai sus arată clar că poate fi strâns legată de o tulburare mintală. Tulburarea psihică, la rândul său, este baza oricărei protecții sau căutări pentru atenuanți, precum și toate recomandările de tratament din Legea privind sănătatea mintală.

În același timp, instanțele din trecut au insistat asupra faptului că o încălcare gravă a conștiinței în legătură cu epilepsia este considerată o boală mintală. Acest lucru se reflectă în cazul lui Sullivan. Sullivan a săvârșit un act grav de violență și a făcut acest lucru într-o stare de confuzie după un caz de patologie. Apărarea a emis o declarație cu privire la automatism, fără legătură cu nebunia. Cu toate acestea, a fost adoptată o decizie (susținută de Curtea de Apel și mai târziu de Casa Lorzilor) că era un automatism legat de nebunie, care a dus la verdictul "nevinovat" din cauza nebuniei. În acel moment instanța nu avea altă cale de ieșire, cum să se aplice pentru izolarea artei lui Sullivan. 37/41 din Legea privind sănătatea mintală din 1983, ca și cum ar fi fost nebun în conformitate cu Legea privind justiția penală (Insanity), 1964. Acesta a fost unul dintre aceste cazuri, în urma căruia există modificări în legislație. Astfel, actualul act de procedură penală (Madness și incapacitatea de a participa la proces) din 1991 acordă judecătorului libertatea de a sesiza infractorul instituției după ce a stabilit nebunie.

Un rezultat al modificărilor legii poate fi minim automatism separare valoare, nu sunt asociate cu nebunie, și automatism asociată cu nebunia, deoarece în momentul navelor există alte posibilități de a face judecăți. Prin urmare, în conformitate cu Legea privind procedura penală (Insanity și incapacitatea de a participa la procedura) din 1991 poate declara destul de fericit automatismul asociat cu nebunia, și să aștepte pentru sesizarea instituției corespunzătoare sub supraveghere.