Pietre în căile biliare comune (coledocolitiază): cauze, simptome, diagnostic, tratament

În cele mai multe cazuri, pietrele bilei duble comune migrează din vezica biliară și sunt combinate cu colecistită calculată. Procesul de migrație depinde de raportul dintre dimensiunea pietrei și clearance-ul vezicii biliare și a canalelor biliare comune. Creșterea mărimii pietrei în conducta biliară comună cauzează obturarea acesteia din urmă și promovează migrarea de pietre noi din vezica biliară.

Pietre secundare (care nu au format in vezica biliara), de obicei, asociat cu ocluzie parțială a canalului biliar la piatra unremoved, strictura traumatice, colangită sclerozantă și anomaliile congenitale biliare. Punctul de plecare pentru formarea pietrei poate fi o infecție. Pietrele sunt maro, pot fi simple sau multiple, au o formă ovală și sunt orientate de-a lungul axei canalului. Acestea sunt, de obicei, încălcate în fiolele ficatului-pancreas (fater).

Modificări ale coledocholitiazei

Datorită efectului supapei, obturația de piatră cu partea finală a ductului biliar comun este de obicei parțială și tranzitorie. În absența icterului, imaginea histologică din ficat nu se modifică; icterul este însoțit de semne de colestază. In choledocholithiasis cicatrizare cronica sunt ductelor biliare concentrice, și , eventual , dezvolta colangita sclerozantă secundar și ciroza biliară, colangită. Stagnarea bilei promovează infecția, în special cu microflora intestinală, în timp ce bila devine turbidă, maro închis (chit de bile), în cazuri rare - purulentă. Canalul comun al bilei este lărgit, pereții săi sunt îngroșați, s-au înțepenit sforăitul și ulcerația membranei mucoase, în special în fiolele pancreatice hepatice. Colangită se poate extinde la canalele biliare intrahepatice și în infecții severe hepatice prelungite duce la formarea de abcese, care , în secțiune transversală arata ca căile zholchnymi care comunică cu cavitatea umplută cu puroi și bilă. Cel mai adesea cu colangită, Escherichia coli este însămânțată și, mai rar, cu Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Încălcarea sau trecerea concrementelor prin seringi de niplu poate provoca pancreatită acută sau cronică.

Sindroame clinice

Coledocholitiaza poate fi asimptomatică și poate fi detectată numai cu ajutorul metodelor de vizualizare a colecistectomiei, efectuate în ceea ce privește colecistita cronică calculată. În alte cazuri, coledocholitiaza este complicată de cholangita acută cu icter, durere și febră. La persoanele în vârstă, boala se poate manifesta numai prin epuizare mentală și fizică. Pietrele nereușite ale canalului biliar comun determină semnele clinice în perioadele timpurii sau ulterioare după operație sau rămân "mut".

Cholangită cu icter

Tabloul clinic clasic este caracterizat prin icter, dureri abdominale, frisoane și febră la femeile mai in varsta cu obezitatea si dureri în regiunea epigastrică din istorie, flatulență, dispepsie, intoleranta la alimente grase. Icterul icteric nu se dezvoltă la toți pacienții, poate fi ușoară sau intensă. Obturarea completă a canalului biliar comun este observată rar, ceea ce este asociat cu fluctuațiile nivelului de pigmenți biliari din scaun.

Aproximativ 75% dintre pacienți se plâng de durere în cvadrantul superior al abdomenului sau regiunea epigastrică, care prezintă un caracter puternic de crampe cu intervale ușoare și necesită utilizarea de analgezice. În unele cazuri, se observă dureri intense, severe și severe. Durerea radiază la lama umărului din spate și din dreapta, însoțită de vărsături. Regiunea epigastrică cu palpare este dureroasă. O treime dintre pacienți prezintă febră, uneori cu frisoane. Urina este întunecată, culoarea acesteia depinde de gradul de obturare a canalului biliar comun.

În culturile de bilă există o creștere a microflorei intestinale mixte, în special a Escherichia coli .

Activitatea fosfatazei alcaline, a GGTP și a nivelului conjugat de bilirubină în ser sunt în creștere, ceea ce este caracteristic colestazei. În obturația acută, se observă o creștere semnificativă pe termen scurt a activității transaminazelor.

Obturarea cu o piatră a conductei pancreatice principale conduce la o creștere rapidă a activității amilazei, uneori în prezența simptomelor clinice ale pancreatitei.

Modificări hematologice. Numărul de leucocite polimorfonucleare este crescut în funcție de severitatea și severitatea colangitei.

Culturile de sânge se repetă pe toată perioada febrei. Este necesar să se determine sensibilitatea microorganismelor detectate la antibiotice. În ciuda prevalenței în culturile de microflorei intestinale ( Escherichia coli , anaerobă streptococi), este necesar să se caute și directional alte tulpini neobișnuite ( Pseudomonas spp .). Atunci când efectuați ERCPH, ar trebui să luați bile pentru însămânțare.

Pe radiografiile de sondaj ale cavității abdominale, se văd pietre de litiază sau pietre ale bilei din conducta biliară comună, care sunt situate mai mediatic și posterior din proiecția vezicii biliare.

Ecografia poate indica o creștere a canalelor biliare intrahepatice, deși acestea nu sunt adesea mărite. Pietrele secțiunii terminale a canalului biliar comun pot fi detectate frecvent cu ultrasunete.

Prezența pietrelor este confirmată prin cholangiografie (de preferință endoscopică).

diagnostic

Diagnosticul este, de obicei, ușor dacă icterul a fost precedat de colică hepatică și febră. Cu toate acestea, frecvente variante clinice cu dispepsie severa neclare, dar fara durere vezicii biliare, febră, modificări de leucocite sau icter (uneori mâncărime), dar nici o durere. În aceste cazuri, diagnosticul diferențial se face cu alte forme de colestază (inclusiv colestază datorată tumorii) și hepatită virală acută. Cu obstrucția tumorală a ductului biliar, infecția biliară și colangită este rară și, de obicei, se dezvoltă după colangiografie endoscopică sau stenting.

Pietre nereușite ale ductului biliar comun

Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu colecistectomie cu revizuirea canalului biliar comun nu pot elimina toate pietrele. Cel mai adesea, pietrele canalelor biliare intrahepatice rămân nedetectate în timpul intervenției chirurgicale. Durerea care apare atunci când drenajul în formă de T este fixat permite să se suspecteze prezența de pietre în canalele biliare, care arata ca cholangiogramele ca defecte de umplere. În perioada postoperatorie, septicemia și colangitul se pot dezvolta, dar în cele mai multe cazuri, pietrele nedirijate de calculi biliari nu apar de mai mulți ani.

Tactica terapeutică depinde de imaginea clinică, vârsta și starea generală a pacientului, echipamentul instalației medicale și disponibilitatea personalului calificat. Scopul antibioticelor se concentrează mai mult pe tratamentul și prevenirea septicemiei decât pe sterilizarea bilei și cu obturarea nerezolvată a canalului biliar comun este posibil să se obțină doar un efect temporar. Este necesar să se scurgă conducta biliară comună, corect încălcări vodnoelektrolitnye, în prezența icterului administrați intramuscular vitamina K.

Cholangita obturativă acută pură

Manifestările clinice ale acestui sindrom sunt febră, icter, durere, confuzie și hipotensiune arterială (pentada lui Reynold). Mai târziu, se dezvoltă insuficiența renală și ca o consecință a sindromului DIC - trombocitopenie. Condiția necesită o intervenție medicală urgentă.

Testele de laborator includ culturile de sânge, determinarea numărului de leucocite și a trombocitelor, timpul de protrombină și funcția renală. Când ultrasunetele arată extinderea tractului biliar, care poate conține pietre. Chiar și cu rezultate negative de ultrasunete, colangiografia endoscopică ar trebui efectuată dacă simptomatologia indică o patologie a tractului biliar.

Tratamentul constă în numirea de antibiotice cu un spectru larg de acțiune, de decompresie de urgență a tractului biliar și de terapie masivă prin perfuzie. Calculul pentru microflorei intestinale gram negative utile pentru a combina aminoglicozide (gentamicină sau netilmicină) cu ureidopenitsillinami (piperacilină sau azlocilină) și metronidazol (pentru anaerobi). În prezența pietrelor în conducta biliară generală, cu care majoritatea cazurilor, produc ERCP cu îndepărtarea Sphincterotomia și piatră, în cazul în care nu interferează cu structura și starea sistemului de coagulare a tractului biliar. Când nu puteți scoate piatra, lăsați drenajul nazobiliar.

Chirurgul trebuie să asigure decompresia canalelor biliare prin orice metodă disponibilă pentru el. În prezent, metoda de alegere este decompresia endoscopică, deși este asociată cu o letalitate semnificativă (5-10%). Dacă nu este posibilă decompresia endoscopică, recurgeți la drenaj transhepatic percutanal al tractului biliar. În cazul drenajului "deschis", mortalitatea este semnificativ mai mare decât cu cea minim invazivă și este de 16-40%. De obicei, după decompresie, septicemia și toxemia dispar rapid. Dacă acest lucru nu se întâmplă, trebuie să verificați permeabilitatea drenajului, precum și să excludeți alte cauze ale sepsisului, cum ar fi empiemul vezicii biliare și abcesul hepatic.

Tratamentul cu antibiotice continuă o săptămână, ceea ce este deosebit de important pentru calculii biliari, deoarece cholangita poate fi complicată de empiemul vezicii biliare.

Astfel de intervenții precum cholangiografia fără drenaj sau endoprotetice ale zonei stenotice pot duce la dezvoltarea colangitei purulente pe fondul stricturii tumorale a canalului biliar comun. Tactica terapeutică în aceste complicații constă, de asemenea, în prescrierea antibioticelor și decomprimarea tractului biliar.

Cholangita acută

Simptomele colangitei acute:

Malaise și febră sunt înlocuite de frisoane cu transpirație profundă (febră biliară alternativă Charcot). Unele componente ale triadului de Charcot (febră, durere, icter) pot fi absente. Studiul de laborator include determinarea numărului de leucocite, indicatori ai funcției renale, culturi hepatice și sânge. Cu ultrasunetele, puteți identifica înfrângerea tractului biliar.

Alegerea antibioticelor depinde de starea pacientului și de facilitățile instituției medicale. De obicei, este suficient să numiți ampicilină, ciprofloxacină sau un preparat de seringă cefalosporină. Momentul cholangiografiei este determinat pe baza răspunsului la antibiotice și a stării pacientului. Îndepărtarea pietrelor se efectuează după sfinctectomie endoscopică. Dacă nu puteți elimina pietrele, asigurați o scurgere de bilă prin drenaj nazofaringian sau printr-o endoproteză, indiferent dacă bolile vezicii biliare au fost îndepărtate sau nu. Întrebările referitoare la colecistectomie sunt discutate mai jos.

Folosind analiza multivariată într-un grup mixt de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală și caracteristici de minim invazive de tratament au fost identificate, combinate cu un colangita rezultat slab: insuficiență renală acută, abces sau ciroză asociată, colangita împotriva stenoza tumorală mare a tractului biliar sau după cholangiography chrespechonochnoy percutanata ( CHCHKH), colangita la femei și vârsta peste 50 de ani.

Coledocholitiaza fără colangită

Cu coledocholitiaza fără colangită, sunt prezentate colangiografia endoscopică planificată, papillosphincterotomy, îndepărtarea pietrelor și antibioticele profilactice. Piatra poate fi îndepărtată fără a se recurge la papilosfinectomie, cel mai adesea cu dilatarea balonului de sfincter. În 4-10% din cazuri, apare pancreatita. Rezultatele studiilor randomizate sunt de așteptat, ceea ce până acum indică inadmisibilitatea papilosfitinei.

Boala pielii biliară și pancreatita acută

Intrând în vater al unei fiole, pietrele ductului biliar comun pot provoca pancreatită acută. Rareori ajung la dimensiuni mari și, de obicei, trec în duoden, după care inflamația dispare. Dacă pietrele sunt încălcate în papilă, simptomele de pancreatită cresc. Pancreatita asociată cu calculi biliari este diagnosticată de modificări ale probelor hepatice funcționale, în special pentru creșterea activității transaminazelor și a ultrasunetelor. Sa demonstrat că erupția precoce a ERCP și papil fosfincterotomia cu îndepărtarea pietrelor reduce numărul de colangite și alte complicații la pacienții cu pancreatită severă. Întrebările legate de momentul acestei intervenții și de selectarea pacienților necesită studii suplimentare.

Un chit galben poate provoca, de asemenea, un atac de pancreatită acută.

Pietre mari de canal biliar comun

Dupa papillosinfectoctrometrie, pietrele cu diametrul mai mare de 15 mm pot fi dificil sau imposibil de indepartat cu un coș standard sau cateter cu balon. Și, deși pietrele individuale se deplasează independent, chirurgul poate aplica această sau acea tehnică alternativă în funcție de aptitudinile și preferințele sale.

Puteți distruge mecanic piatra, dar posibilitatea de a scoate fragmente depinde de mărimea și forma lor, precum și de designul coșului. Cu noi modele de coșuri, litotripsia mecanică are succes în 90% din cazuri.

Cea mai simplă metodă, în special la pacienții cu risc înalt, este introducerea unui tratament permanent sau temporar (pentru decompresie înaintea unei revizii "deschise" sau endoscopice a ductului biliar comun) al endoprotezei. Complicațiile precoce sunt observate în 12% din cazuri, letalitatea fiind de 4%. Întârzierile târzii includ colica biliară, colangită și colecistită.

Extracorporeal unda de șoc litotripsie permite să distrugă 70-90% din pietre mari în canal biliar comun, după care majoritatea pacienților evacuați prin concrețiuni sfinkterotomicheskoe gaura. Mortalitatea în primele 30 de zile după această procedură nu depășește 1%.

Pietrele pot fi dizolvate cu eter metil butil, deși introducerea medicamentului printr-o probă nazobiliară este asociată cu anumite dificultăți tehnice.

Sunt în curs de dezvoltare lithotripsia electro-hidraulică și laser prin endoscop.

Îndepărtarea pietrelor prin canalul drenajului în formă de T

Prin canalul tubului de drenaj în formă de T, pietrele pot fi îndepărtate la 77-96% dintre pacienți. În 2-4% din cazuri, manipularea este complicată de colangită, pancreatită, ruptura canalului. Tubul în formă de T după operație trebuie lăsat timp de 4-5 săptămâni, astfel încât în jurul acestuia să se formeze un canal fibros. Această metodă de înlăturare a pietrelor este în plus față de papillosinctrotomia endoscopică și crește eficiența acesteia la 75%. La pacienții vârstnici, precum și cu intoleranță la drenajul în formă de T, diametrul insuficient sau direcția nefavorabilă a canalului său, este aleasă o tehnică endoscopică.

Pietrele intrahepatice

Pietre pentru tubulatură intrahepatică sunt deosebit de frecvente în unele regiuni, cum ar fi Brazilia și Orientul Îndepărtat, în cazul în care acestea sunt cauza infestării parazitare. De asemenea, pietrele se formează în obstrucția biliară cronică din cauza stricturii anastomoza biliodigestivă, colangita sclerozanta, sau boala lui Caroli, și se referă la tipul de pietre maronii. Infecție secundară Aderarea conduce la formarea de abcese multiple hepatice.

Injectarea transhepatică percutană a cateterelor cu diametru mare, dacă este necesar în combinație cu o operație "deschisă", permite îndepărtarea pietrelor la 90% dintre pacienți, ceea ce duce, în majoritatea cazurilor, la dispariția simptomelor. Cangangioscopia transhepatică percutană permite îndepărtarea pietrelor din canalele intrahepatice la mai mult de 80% dintre pacienți. La 50% dintre pacienții cu stricturi ale conductelor biliare, se recidivează pietre.

Sindromul Mirizi

Încălcarea pietrei în canalul vezicii urinare sau în gâtul vezicii biliare poate duce la obturarea parțială a canalului hepatic comun, ceea ce duce la apariția colangitei recurente. Datorită unui patrat, se poate forma un mesaj cu conducta hepatică comună.

Starea este diagnosticată cu colangiografie endoscopică sau percutană. Când ultrasunetele sunt determinate de pietrele din exteriorul canalului hepatic. Tratamentul constă în eliminarea vezicii biliare, a canalului vezicii urinare și a pietrelor.

Hematobilia

Sângerare în canalul biliar se poate dezvolta dupa operare si biopsie hepatica ca o artera hepatică sau complicație anevrism ramurile sale, extra- și tumori biliare intrahepatice, litiază biliară, infestări helminților și abcese hepatice, rar - varicele și hipertensiune portală, uneori, cu cancer de ficat primar. În prezent, 40% din natură iatrogenă sunt hemobilia (dupa biopsie hepatica, percutană colangiografia chrespechonochnoy - CHCHHG si drenaj biliar).

Există dureri cauzate de trecerea cheagurilor de tract biliar, icter, vărsături sângeroase și melena. O cantitate mică de sângerare poate dezvălui o analiză a fecalelor pentru sângele latent.

Combinația de sângerări gastrointestinale cu colică biliară, icter, durere sau formare palpabilă în cadranul drept superior al abdomenului face ca unul să se gândească la hemobiologie.

Cu ERCPH sau CHCHHG pot fi determinate cheaguri în conductele biliare. De cele mai multe ori hemorrhoidul se oprește singur, în alte cazuri este prezentată embolizarea sub controlul angiografiei. Dacă atacurile de sângerare și colică biliară nu se opresc, poate fi necesară o revizuire "deschisă" și scurgerea canalului biliar comun.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]