Peritonită

Peritonita se caracterizează prin simptome generale severe, inclusiv intoxicații endogene și insuficiență multiplă de organe. Mortalitatea în peritonită a fost întotdeauna una dintre cele mai mari și a atins 55-90% în peritonita chirurgicală postoperatorie. În ciuda faptului că o astfel de complicații grave ca peritonită dupa cezariana, este acum relativ rare (0,2-0,8%), letalitate sub această formă de boală septic rămâne ridicată și ajunge la 26-35%.

Peritonita este o inflamație a peritoneului, însoțită de dezvoltarea intoxicației severe a organismului. Prin peritonită se înțelege răspândirea difuză a inflamației.

Inflamațiile locale sunt definite ca abcese ale cavității abdominale (peritonita limită). Peritonita este un proces secundar care complică cursul bolii subiacente. Peritonita idiopatică (primară), atunci când nici o sursă nu este detectată în ultimii 20 de ani, nu apare deloc și este exclusă din clasificare.

În peritonita difuză, prin prevalența de-a lungul peritoneului, se disting: peritonita locală, atunci când este afectată o parte sau o regiune anatomică a cavității; peritonită comună, atunci când procesul captează mai multe zone, difuz (comun), cu înfrângerea întregului peritoneu. Severitatea intoxicației se explică prin lungimea enormă a peritoneului, de aproape 10 kilometri pătrați. M cu frunze viscerale exudante și resorbție parietală. De aceea, toxinele intră repede și în cantități mari în sânge.

Pe etiologie, peritonita este împărțită în bacterii (infecțioase), care se dezvoltă în bolile inflamatorii ale organelor interne sau perforațiile organelor goale, precum și în traume; și peritonita aseptică, atunci când procesul inflamator al peritoneului provoacă fie produse chimice iritante, fie fluide biologice - bilă, urină și sânge. Exudatul poate fi: seros, hemoragic, fibrinos, purulent, putrefactiv. Cursul clinic este: acut, subacut și cronic. În peritonita acută, etapele reactive, toxice și terminale ale fluxului sunt izolate.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele peritonitei

Peritonita primar - inflamatie care se dezvoltă fără să se rupă de corpuri goale, rezultatul diseminării hematogene spontane a microorganismelor în acoperirea peritoneală sau monoinfection specifice translocație de la alte organe.

Varietățile de peritonită primară:

• Peritonita spontană la copii.
• Peritonita spontană la adulți (ascite-peritonită, peritonită dializată etc.).
• Tuberculoză peritonită

Agentul cauzator, de regulă, este un anumit tip de microorganism. Peritonita secundară este cel mai frecvent tip de boală, combinând toate formele de inflamație a peritoneului, care s-au dezvoltat ca urmare a distrugerii sau traumelor organelor cavității abdominale.

Tipuri de peritonită secundară:

• Peritonita cauzată de perforarea și distrugerea organelor abdominale.
• Peritonita postoperatorie.
• Peritonita post-traumatică:
  • cu leziuni gastrice închise,
  • cu rani penetrante ale abdomenului

Teritoriul peritonitei este o inflamație a peritoneului unei naturi "recurente" (peritonită "persistentă" sau "recurentă").

Se dezvoltă în absența surselor de infecție și / sau după intervenția chirurgicală pentru o peritonită secundară efectuată pe deplin, dar pe fundalul unei depleții pronunțate a mecanismelor de protecție a corpului. Cursul acestei forme se distinge printr-o imagine clinică eliminată, posibila disfuncție multi-organică și manifestarea endotoxicozei refractare la tratamentul administrat. Sursa procesului patologic este rar stabilită.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Structura microbiologică

În ciuda diversității microorganismelor care trăiesc în intestin, numai unele dintre ele pot provoca peritonită. Acest lucru se datorează faptului că o parte semnificativă a bacteriilor intestinale - anaerobe stricte (care mor în prezența oxigenului), altele sunt sensibile la factorii bactericidici ai peritoneului. În legătură cu diferențele sursă de contaminare bacteriană a cavității abdominale și a condițiilor de dezvoltare a procesului patologic, mai multe forme de peritonită (comunitate sau spital) sunt izolate.

Peritonita primară

Peritonite primar - infecții cauzate de o specie de agent bacterian, in curs de dezvoltare la pacienții cu ciroză hepatică (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, streptococi grupa B, în cazuri rare, severe .. - S. Aureus) sau la pacienții cu dializă peritoneală (stafilococi coagulazo-negativi, sub formele cele mai severe - S. Aureus (MRSA), în cazul infecțiilor nosocomiale - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, rar -. Candida spp) ..

Peritonita secundară

Agentul primar cauzal în peritonita secundar - E. Coli (56-68%), mai puțin Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens și Morganella morganii. Adesea patogenul principal este asociat cu streptococi (26-35%) și enterococci (10-50%). Aproape întotdeauna la pacienții cu exponat peritonita secundară mixte (aerob-anaerob) flora și anaerobi grupă reprezentată în principal de Bacteroides spp., Într-o măsură mai mică, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Cauzele infectiilor intra-abdominale postoperatorii multe altele, în primul rând - Enterococcus spp, Stafilococii coagulazo-negativi, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Odată cu dezvoltarea complicațiilor pe fundalul imunosupresiei, probabilitatea de creștere a infecțiilor fungice, principalul agent patogen este C. Albicans.

Cauzele peritonita asociate cu infectie pelvina la femei - streptococ din grupul B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Agenți patogeni cu localizarea infecției în tractul biliar - Enterobactenaceae și Enterococcus spp.

peritonită tertiar

Excitatoare cu peritonita determina terțiară adesea eșuează, totuși, prin investigații microbiologice atentă izolat, de obicei, mnozhestvennorezistentnye enterococi, stafilococi coagulazo-negativi și C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa și mai puțin enterobacterii. Rolul anaerobelor în peritonita terțiară nu este pe deplin înțeles.

Cum se dezvoltă peritonita?

Patogenia peritonitei este foarte complicată, depinde de cauză, virulență, microfloră, starea proceselor de reparație, prezența factorilor agravanți. Principalele puncte care determină severitatea curentului sunt:

1. pierderi mari de apă, săruri și proteine în cavitatea abdominală și intestine, care se află în pareza; pe zi, pierderea de lichide este de până la 4-8 litri, ceea ce duce la deshidratare, hipovolemie, dezvoltarea insuficienței cardiace și respiratorii, acidoza;
2. viteza și volumul de absorbție a toxinelor de pe suprafața peritoneului, determinată de prevalența peritonitei și starea de delimitare;
3. endointoxication cauzat anafilaksinom (acesta este format prin legarea lipopolizaharidelor de sânge microbiene cu anticorpi și se completează) și un punct de pornire poliallergiyu non-formare pentru dezvoltarea de intoxicare.

Cu procesele de reparație slăbit sau invazia masivă, delimitarea nu se dezvoltă și peritonita ia forma difuză, încetinind cu intervenția chirurgicală, procesul progresează. Hiperperistalitatea, caracteristică primelor ore ale peritonitei, omentului epuizat, prezența sângelui și a exsudatului în cavitatea abdominală, împiedică delimitarea.

Simptomele peritonitei

Semnele clinice sunt în mare măsură determinate de cauza peritonitei, de localizarea sursei acesteia, precum și de calendarul bolii. Din momentul diagnosticului și al calendarului laparotomiei, rezultatul tratamentului și al rezultatelor depind, deci este important să cunoaștem semnele timpurii ale acestei boli.

Cele mai timpurii și constante semne de peritonită - durere la nivelul abdomenului, ea poate să apară brusc, așa cum este tipic pentru perforarea organelor cavitare și violarea circulației mezenterice sau dezvolta treptat, procese inflamatorii distructive ale oricărui organ în abdomen corespunzător. Localizarea durerii depinde de locul și natura procesului patologic (cauzele peritonitei), dar devine rapid răspândită. Durerea în abdomen este intensă, crește odată cu schimbarea poziției corpului, adesea însoțită de vărsături de conținut gastric, fără a aduce relief. Poziția pacientului este forțată "constrânsă", stomacul nu participă la actul de respirație, peretele său este tensionat.

Cu palpare, durere în toate părțile abdomenului, mai pronunțată în proiecția procesului patologic. Simptomul pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg și simptomele caracteristice bolii sunt cauzele peritonitei. Deoarece progresia procesului este îmbunătățit limbajul uscăciune cresc tahicardie, tensiune și dureri abdominale, pareză intestinală apare și posibil flatulență scaun întârziere, există semne ale unei inflamatorii sistemice reacție, deshidratare și endotoxemia.

Peritonita difuză

Simptomele peritonitei difuze sunt polimorfe. Depinde de concentrarea primară și etapa procesului; Volumul și tipul exsudatului (cu excepția hemoperitoneului) nu au un efect semnificativ asupra clinicii.

În primele 24 de ore (faza reactivă), simptomele principale sunt următoarele. Durerea este ascuțită, constantă, în creștere atunci când încearcă să se miște, tuse, respirație profundă, palpare. Pentru a scutura burta pacientul are o pozitie fortata: cu dureri locale, el preseaza departamentul afectat cu mainile; cu dureri difuze se află pe spate cu picioare strânse, presând stomacul cu mâinile în timpul tusei. Deshidratare: se manifestă prin sete, uscăciune a limbii, piele, tahicardie. Simptome de tensiune și iritație a peritoneului: abdomenul este tras în, plat, nu participă la actul de respirație, este tensionat într-o stare "doloroasă"; palparea este dureroasă asupra organului afectat sau a abdomenului cu peritonită difuză; simptome pozitive de iritare a peritoneului - un simptom al lui Shchetkin-Blumberg și alții, specific pentru fiecare organ afectat. Hiperperistalitatea este vizibilă prin ochi sau este determinată de creșterea zgomotului intestinal. Nu este obligatorie, dar poate fi: vărsături, diaree, tenesmus. În testele de sânge, rapid, cu ora, crește: leucocitoză, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Acești indicatori de laborator sunt utilizați pentru diagnosticul diferențial, efectuând studii în oră.

În cazul în care o intervenție chirurgicală nu se realizează în următoarele 2-3 zile se dezvolta faze toxice peritonitei, care este determinată de formarea sindromului intoxicație, predominant asupra manifestărilor locale. Intoxicație cu se dezvoltă rapid și este foarte pronunțat: caracteristici ascuțite, de culoare a pielii, cu o nuanta de pamant, cianoză a buzelor, cu ochii înfundați (feței Hipocrat), limba uscată, cum ar fi o perie, poate fi lăcuit, este în creștere hipotensiune arterială, hipovolemie, tahicardie, hipertermie.

Manifestările locale scad în severitate, însă procesul în sine crește și se răspândește în cavitatea abdominală. Durerile din abdomen devin dureri, sunt permanente, dar se răspândesc peste stomac. Tensiunea protectoare a peretelui abdominal este netezită, simptomele Shchetkin-Blumberg sunt mai puțin pronunțate, dar sunt comune pe toată suprafața abdomenului. Peristaltismul dispare, se dezvoltă pareza intestinului, care în auscultația burta este dezvăluită de simptomul "tăcerii morții", stomacul se umflă.

În stadiul adynamic, contactul cu pacientul este dificil datorită opririi sau este imposibil din cauza comă. Intoxicarea este pronunțată, însoțită de dezvoltarea șocului hipovolemic. Abdomenul este umflat, intestinul este pareză, simptomele tensiunii abdominale a peretelui și iritația peritoneală nu sunt pronunțate, cu o fluctuație a fluidului de transpirație ridicată este determinată. Vărsături incontrolabile, cu un miros fecund.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

peritonită circumscris

Important în patogeneză este starea proceselor reparative, de care depinde delimitarea procesului. Inflamația peritoneului dezvoltă o reacție vasculară cu transpirația plasmei și a celulelor sanguine. Din plasmă, fibrina cade, care servește drept clei, asigurând glanda în jurul organului afectat al bucla intestinală. Spikes, inițial pierdute, sunt densificate și se formează un infiltrat inflamator în cavitatea abdominală, în centrul căruia este un organ inflamat. Dacă există o distrugere a acestui organ - în cavitatea abdominală se formează un abces, numit peritonită delimitată. Cea mai frecventă localizare a abceselor: spațiile Douglas, spațiile subhepatice și subdiafragmatice, abcesele inter-intestinale. Dacă inflamația se oprește, infiltrarea se rezolvă încet.

Infiltrația și abcesul apendicular - se dezvoltă cu apendicită acută neoperată, mai frecvent cu tratamentul tardiv al pacienților, utilizarea de încălzitoare etc.

În acest caz, zona de inflamație este delimitată mai întâi de omentum, în buclele ulterioare ale intestinului sunt lipite, formând un infiltrat elastic, dens și dureros. Starea pacienților se îmbunătățește, durerea devine mai puțină, simptomele de iritare a peritoneului dispar. Acești pacienți sunt conservatori: terapie antiinflamatorie masivă, răceală pe stomac; cu monitorizarea constantă a cursului procesului - limitele infiltratului sunt trase în jurul markerului. Dacă procesul nu degenerează și inflamația se oprește, infiltratul se dizolvă în 2-3 săptămâni.

În cazul în care distrugerea apendicele în centrul abcesului format infiltratul: dureri abdominale nu dispare, și, uneori, să înceapă să progreseze, care prezintă semne de intoxicație, stomacul devine strans, dureros la palpare peste infiltrare, poate fi un simptom al Shchetkina-Blumberg, infiltrează crește dimensiunea. În acest caz este prezentată intervenția operativă, volumul acesteia depinzând de constatări

Douglas abcesul - o acumulare limitată de puroi în vezica rectului (la bărbați) și rectal-vaginal (la femei) adâncirea bazinului.

Un abces poate dezvolta la orice cavitatea peritoneală patologie, atunci când exudat este mutat într-un bazin mic, delimitat și abcese, delimitarea, de regulă, este destul de puternic, dar descoperire de puroi în cavitatea peritoneală cu peritonita poate fi. Imaginea clinică are următoarele caracteristici: temperatură corporală ridicată; diferența dintre temperatura în axilă și rect este mai mare de 1 grad (Lennandera simptom); durere în zona suprapubiană la palpare profundă, ce atârna deasupra peretelui de rect sau bombat bolta vaginal posterior, este determinat prin palparea dens, dureros „fixe se infiltreze cu înmuierea în centru. Caracteristici sunt tenesmus, urinare frecventă. Radiografiile în picioare în gazul pelvisul cu nivelul de lichid, pentru a detecta lichid de ultrasunete în pelvis, în caz de dubiu punctie prin vagin sau rect.

Mezhkishechny abces dezvăluie puncte destul de dificil, de pornire sunt de intoxicație, care nu este redusă în ciuda tratamentului activ, pareză intestinală lung, durere la palparea abdomenului, prezența în diferite grade de simptome de iritație peritoneală. Având în vedere delimitarea slabă a acestor abcese, peritonita difuzează adesea, este preferabilă relaparotomia timpurie, mai degrabă decât tactica așteptare și a se vedea.

Abcesul subdiafragmatic este un abces intraperitoneal situat în spațiul sub-diafragmatic.

Spațiul subdiafragmatic este împărțit în 2 părți - intraperitoneal și retroperitoneal.

Abcesul se formează cel mai adesea în partea intraperitoneală - pe partea stângă și pe partea dreaptă, care comunică cu spațiul sub-hepatic, unde se poate forma și un abces. Motivele sunt diverse, ele pot fi împărțite în 4 grupe:

1. patologia cavității abdominale;
2. patologia cavității pleurale;
3. puritate patologică a rinichilor;
4. mixtă, în principal cu leziuni toracoabdominale.

Imaginea clinică este polimorfă, are o formă atipică șters, mai ales cu o terapie antibacteriană masivă. Dar unele manifestări sunt caracteristice: trauma abdominală existentă, intervenția chirurgicală sau patologia acută a organelor interne ale cavității abdominale; intoxicație persistentă, în ciuda tratamentului pro-inflamator activ; durere în cadranul superior, partea inferioară a pieptului, spatele, abdomenul drept, mai rău cu tusea, mișcări cu trunchiul, inspirație profundă, însoțită de o tuse uscată (simptomul lui Troyanov). Pacienții devin forțat polusidja poziție, piele palidă, sclera subikterichnost, spațiu intercostal în partea de jos a celulei dificile netezite, piele sub formă de pastă, îngroșată pliu de piele poate fi hiperemia pielii. Același lucru este remarcat în locația retroperitoneală a abcesului, adesea dezvăluind "sindromul psoas".

Zidul abdominal anterior se află în urma actului de respirație, este dureros la palpare, înălțimea diafragmei este mare, mobilitatea este limitată. Palparea nervurilor XI-XII pe dreapta, în special la punctul de fuziune la arcul costal, este dureroasă (simptomul lui Kryukov). Pe radiografii, pe fondul unei domini înalte a diafragmei, uneori este vizibil un gaz cu o limită orizontală a lichidului. Diagnosticul precoce vă permite să efectuați ultrasunete. Tratamentul este prompt, metoda depinde de tipul de abces.

Diagnosticul patologiei peritoneale la domiciliu se bazează pe prezența: durerii permanente în abdomen, maxim în zona organului afectat sau uniform în abdomen, uscăciunea limbii, tahicardia. În toate cazurile, pacientul trebuie dus la un spital chirurgical în ordinea asistenței medicale de urgență.

[23], [24]

Clasificarea peritonitei

Există peritonită primară și secundară.

Peritonita primară (idiopatică) - infecția peritoneului cu căi hematogene sau limfogene (fără prezența unui focar purulent în cavitatea abdominală).

Peritonita secundară este răspândirea infecției la peritoneu din focare purulent-distructive ale cavității abdominale.

În funcție de amploarea leziunii peritoneale în peritonită și de gradul de implicare a zonelor anatomice, se disting următoarele tipuri de peritonite:

• local (leziune a unei zone anatomice);
• răspândită (leziuni ale mai multor regiuni anatomice);
• general (difuz) - înfrângerea tuturor părților cavității abdominale.

Conform unei alte clasificare, în funcție de caracteristicile propagării procesului inflamator (virulenta agentului patogen, capacitatea organismului de a delimitării focus purulent din cauza sistemului imunitar organele adiacente, peritoneu, epiploon, depozite de fibrină) nu distinge care are tendința de a delimitării peritonitei difuze (aka generală sau difuză) și peritonita delimitat (substanțial - abcese ale cavității abdominale inchistate). Exemple sunt delimitate apendicular peritonită chirurgicale, subdiafragmatică, abcese, mezhkishechnye subhepatice.

In ginecologie delimitat exemple peritonite sunt următoarele boli: piosalpinks, piovar, purulent formarea tubo ovarian (tubo ovarian abces), abces spațial Douglas, și a uterului în dezvoltarea panmetrita abces. Simptomele, diagnosticul și tratamentul acestor boli, precum și focarele extragenetice purulente.

În practica clinică, termenul peritonită înseamnă, de obicei, o leziune difuză a peritoneului, iar în viitor, folosind acest termen, vom ține minte exact peritonita difuză.

Prin tipul de curs clinic se disting peritonita acută, subacută (cronică) și cronică, unii autori disting forma fulminantă a bolii.

Peritonita acută este o boală rapidă progresivă rapidă, de obicei cu o imagine clinică tipică, alternând fazele bolii și, în absența tratamentului chirurgical, conducând rapid la moarte.

Subacuta (sluggishly) peritonită caracteristic pentru o mai frecventă proces purulent otgranichenie mai lung și formarea de abcese inchistate, adesea cu perforații ulterioare în corpuri goale adiacente.

Peritonita cronică este extrem de rară, în principal cu o leziune specifică a peritoneului (de exemplu, carcinomatoză sau tuberculoză).

Peritonita fulgerului este, de fapt, peritonita complicată de șocul septic.

În cursul peritonitei, sunt identificate trei etape (faze): reactive, toxice și terminale. Pas reactivă la peritonită acută, în medie, durează aproximativ o zi, durata etapelor toxice și terminale este variabilă și depinde de mulți factori (invazia bacteriană masivă și caracter „volumul“ al purulent primar se concentreze pacient imunocompetent, natura tratamentului). Prin natura exudatului, peritonita este împărțită în:

• seroasă;
• fibrinoznыy;
• purulentă;
• hemoragic;
• urinar;
• fecale.

Este imposibil să nu se distingă separat peritonita postoperatorie.

NA Efimenko (1999) consideră că peritonita postoperatorie primară apare după intervențiile chirurgicale planificate din trei motive principale:

• insuficiența cusăturilor de anastomoză,
• infecția intraoperatorie a cavității abdominale,
• erorile tehnice sau erorile din operațiune.

Peritonita secundară postoperatorie este progresia peritonitei prezentă în timpul primei intervenții de urgență.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnosticul peritonitei

În istoria de pacienți cu peritonită adesea nota bolile inflamatorii ale cavității abdominale și pelvisul mici, traumatisme abdominale, ulcere gastro-intestinale de localizare diversă, colelitiaza, reportul proceselor neoplazice laparotomie.

La intervievarea unui pacient, este necesar să se cunoască prescripția bolii, schimbarea naturii și localizarea durerii, dinamica manifestărilor, semne de complicații.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Examenul fizic

Este necesar să se acorde atenție severității semnelor de reacție inflamatorie sistemică și a temperaturii disfuncției organelor, frecvenței cardiace, tensiunii arteriale, frecvenței și profunzimii respirației, nivelului de conștiență, stării membranelor mucoase. La pacienții cu peritonită tahicardia este mai mare de 100-120 pe minut, BP poate fi crescută sau scăzută, rata respiratorie mai mare de 20 pe minut. Manifestarea encefalopatiei toxice este inhibarea, excitația pacientului sau a delirului.

Abdomenul este simetric, nu participă la actul de respirație, dureros brusc la palpare.

Atunci când examinarea rectală și vaginală - arcade și dureri în exces datorate acumulării de exudate inflamatorii

Cercetare de laborator

Într-un studiu de laborator, peritonita se caracterizează prin semne de creștere a insuficienței renale hepatice, scăderea necontrolată a nivelurilor de proteine, semne de azotemie, modificări inflamatorii în sângele albe, anemie.

Cea mai simplă și mai sigură metodă de diagnostic de laborator boli abdominale gnoynovospalitelnyh - determinarea indicelui de leucocite intoxicație (LII) (formula initial, a fost propus pentru diagnosticul de apendicita acuta), care sunt utilizate la calcularea modificat formula YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (normă 1,08 ± 0,45),

Unde Pl - plasmocite, Mi - mielocite, Yu - tineri neutrofile, P - neutrofilele înjunghiate, C - neutrofile segmentate, E - ly eozinofi-, B - bazofile, Mo - monocite, A - limfocite B.

Un indicator promițător suplimentar de laborator al diagnosticului de sepsis și peritonită abdominală este concentrația de procalcitonină în plasma sanguină. Această cifră - un marker în diagnosticul diferențial al SIRS și originea abacterial septic, în special forme sterile și infectate necrozei pancreatice, sindromul de detresă respiratorie acută, infectate și neinfectate acumulări de lichid intraabdominal. Depășirea concentrației de procalcitonină în plasmă de peste 2 ng / ml este criteriul pentru dezvoltarea procesului septic. Indicele este un ajutor valoros pentru a decide problema tacticii tratamentului chirurgical sau intensiv conservator al complicațiilor purulente-septice în chirurgia abdominală.

Cercetare instrumentală

Instrumentele metodice de cercetare pot identifica cauzele care au provocat peritonita. Astfel, atunci când perforant corpuri goale pe benzi de film simplu este gaz liber vizibil sub diafragmă, colecistita acuta cu ultrasunete - creșterea colecistului conținut neomogene concrements dublare circuit și peretele. Acest studiu vă permite să identificați lichidul liber în cavitatea abdominală sau să se infiltreze în regiunea ileocecală cu apendicită acută.

Creșterea endotoxicozei, tensiunea și sensibilitatea peretelui abdominal anterior în timpul palpării, exprimată prin simptomul Shtetkin-Blumberg, nu necesită metode suplimentare de investigare. Cu o imagine clinică eronată, în special la vârstnici, trebuie efectuată o laparoscopie diagnostică pentru a clarifica diagnosticul și amploarea procesului patologic. Exudat vizibil în turbiditate cavitatea abdominală, benzile suprapuse de fibrină pe peritoneul visceral, bilă de expirare, perforarea sau conținutul stomacului sau intestinului în cavitatea abdominală liberă și alte modificări patologice.

Semnele timpurii ale peritonitei secundare (simptomele bolii de bază) diagnosticate prin ecografie abdominală și retroperitoneale, examinarea radiologică a abdomenului și toracelui, CT, și, ca o ultimă etapă de diagnostic, o laparoscopie de diagnostic a fost efectuat.

Evaluarea obiectivă a severității stării și a prognosticului la pacienții cu peritonită

O evaluare obiectivă a gravității stării pacientului ia în considerare un număr mare de factori.

Scală de evaluare integrată pe scară largă de severitate (APACHE, APACHE II, APACHE III, SPUS, SAPS II, SOFA, MODS), cântare, având în vedere caracteristicile peritonită (indicele Mannheim peritonită - PIR - MPI, relaparotomies indice de prognostic).

Indicii individuali ai homeostaziei sunt folosiți ca predictori independenți pentru un rezultat nefavorabil.

Sindromul unei reacții inflamatorii sistemice și o evaluare obiectivă a severității unei afecțiuni cu peritonită

Baza de răspuns curent înțelegere la infecție - conceptul sepsis abdominal (proces patologic, bazat pe reactia organismului sub forma de inflamatie generala ca raspuns la infectie in chirurgia cavitatea abdominala). Interpretarea clinică a acestui punct de vedere al patogenezei sepsis (inclusiv abdominale) - criteriile pentru diagnosticul de SIRS și clasificarea sepsis propuse de reuniunea de conciliere a Colegiului American de Medicilor Chest și Societatea de Specialisti critice Medicină - ACCP / SCCM.

Când sepsis abdominal, cauzat peritonită generalizată, există o corelație între severitatea SIRS (trei caracteristica SIRS - SIRS-3, patru caracteristica SIRS - SIRS-4, sepsis sever, șoc septic) și severitatea pacientului pe o scara de severitate - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Indicele de peritonită Mannheim (IIP / MP1)

M Linder și un grup de chirurgi germani din Mannheim au elaborat un indice pentru predicția și rezultatul peritonitei purulente, incluzând 8 factori de risc:

1. vârsta pacientului,
2. podea,
3. insuficiența organelor,
4. prezența neoplaziei maligne,
5. durata peritonitei înainte de intervenția chirurgicală mai mult de 24 de ore,
6. peritonita comuna,
7. loc de focalizare primară,
8. tip de exudat peritoneal.

Valorile IIP pot varia de la 0 la 47. IIP asigură trei grade de severitate a peritonitei. La un indice mai mic de 21 de puncte (grad I de gravitate), letalitatea este de 2,3%, de la 21 la 29 de puncte (gradul II) - 22,3%, mai mult de 29 de puncte (gradul de severitate III) - 59,1%. O formulă este de asemenea propusă pentru calculul letalității prezise pe baza MPI.

Lethalitatea (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Cu toate acestea, chiar și cu ajutorul acestei scări special dezvoltate, era imposibil să se prevadă rezultatul unui anumit pacient și să se determine tactica tratamentului.

Indicele peritonitei de la Mannheim

Vârsta de peste 50 de ani	1
Sexul feminin	5
Prezența insuficienței de organe	7
Prezența unei tumori maligne	4
Durata peritonitei mai mult de 24 de ore	4
Intestinul gros ca sursă de peritonită	4
Peritonita difuza	6
Exudați (un singur răspuns)
Transparent	0
încețoșate-gnilostnyj	6
Kalovo-putrezit	12

Pentru a evalua starea de obiectualizare index abdominal peritoneal folosit Altona (PIA) și PIA II, dar având o valoare predictivă mai scăzută în comparație cu MPI la Departamentul de chirurgie SMU condus Acad VS Savelieva sisteme similare dezvoltate pentru a optimiza alegerea tacticii de tratament cu peritonită difuză și pancreatită necrozantă (un indice al cavității abdominale - UPS).

Indicele cavității abdominale pentru peritonită

Prevalența peritonitei	Local (sau abces)	1
	Vărsat	3
Natura exudatului	Seros	1
	Purulent	3
	Hemoragică	4
	Stercorous	4
Fibrina impusă	Sub formă de coajă	1
	Sub formă de mase libere	4
Starea intestinului	Infiltrarea peretelui	3
	Absența peristaltismului spontan și stimulat	3
	Fistula intestinală sau inconsecvența anastomozei	4
Starea peretelui abdominal	Supurarea sau necroza plăgii	4
	Eventeratsiya	3
	Undele nedefinite de țesut devitalizat	3
Numărul total de puncte este indicele cavității abdominale (UPS)

Tratamentul peritonitei

Tratamentul pacienților cu peritonită se efectuează numai în condițiile unui spital chirurgical. Sarcini de tratament:

• Salubrizarea / eliminarea focarului purulent-inflamator.
• Adecvată terapie antibacteriană.
• Optimizarea perfuziei tisulare și a transportului de oxigen.
• Suport nutrițional.
• Imunoterapia.
• Prevenirea complicațiilor.
• Terapia intensivă eficientă a sepsisului este posibilă numai dacă se acordă atenție focalizării infecției și se asigură o terapie antimicrobiană adecvată.

Tratamentul chirurgical

Etapele tratamentului chirurgical:

• Acces rațional.
• Eliminarea conținutului patologic.
• Revizuirea organelor cavității abdominale, eliminarea sau localizarea sursei de peritonită (include alegerea tacticii ulterioare pentru pacient - stabilirea indicațiilor pentru tratamentul terminal al peritonitei).
• Salubrizarea cavității abdominale.
• Scurgerea intestinului subțire.
• Drenarea abdominală

Variantele etapei finale a operației cu peritonită avansată depind de tacticile ulterioare de tratament chirurgical în modul "la cerere" sau "în funcție de program".

În unele cazuri, operația este finalizată prin suturarea ranială a peretelui abdominal anterior. Indicațiile pentru re-laparotomie apar cu progresia procesului inflamator intra-abdominal sau a complicațiilor acestuia. Cu pareză intestinală exprimată sau semne de inflamație a peritoneului visceral și parietal, este posibilă suturarea numai a țesutului subcutanat și a pielii. Cu această tehnică de chirurgie se formează o hernie ventrală, însă moartea pacientului de la peritonita progresivă sau de sindromul hipertensiunii intraabdominale este împiedicată.

Indicatii pentru selectarea metodei terminale de tratament:

• peritonita difuza fibrino-purulenta sau fecala,
• semnele de infecție anaerobă a cavității abdominale,
• imposibilitatea eliminării instantanee sau localizării fiabile a sursei de peritonită,
• starea plăgii laparotomice, care nu permite închiderea defectului peretelui abdominal anterior,
• un sindrom de hipertensiune intraabdominală,
• stadiul de peritonită, care corespunde sepsisului sever sau șocului septic.

Complicațiile intra-abdominale postoperatorii ale peritonitei și afecțiuni care necesită tratament chirurgical repetat.

Aceste stări includ:

• abcese ale cavității abdominale,
• KNA,
• eventrație,
• inconsistența cusăturilor organelor goale, anastomozele și stoma, formarea fistulei intestinale,
• sângerare postoperatorie,
• sindromul hipertensiunii intra-abdominale.

Preparare Predoieratsioiiaya

Pacienții cu risc crescut:

• vârsta peste 60 de ani,
• estimarea pentru ABA este de 3-4,

Ischemie miocardică acută, care a suferit în ultimul an. Prevenirea preoperatorie standard la pacienții cu peritonită nu trebuie să depășească 2-3 ore. În cazuri speciale (hipovolemie severă, insuficiență cardiovasculară severă), preparatul preoperator poate fi prelungit până la 4-5 ore.

Incapacitatea de a atinge nivelul necesar de corecție pentru intervalul de timp specificat nu reprezintă o bază pentru amânarea în continuare a intervenției chirurgicale.

Principalele sarcini ale pregătirii preoperatorii sunt prezicerea și prevenirea posibilei deteriorări a pacienților în timpul anesteziei.

Anestezia poate provoca întreruperea mecanismelor de compensare hemodinamică datorită efectelor inotropice vasodilatatoare și negative ale medicamentelor utilizate. În acest sens, un factor extrem de important pentru prognosticul tratamentului chirurgical în ansamblul său este o corectă atentă preoperatorie a stării volleice a pacientului.

Evaluarea clinică a deficitului de fluid extracelular prezintă anumite dificultăți. Când pareză intestinală în lumenul acestuia este 1500-3000 ml și mai fluid. La pacienții cu o bună capacitate compensatorie a sistemului cardiovascular al BP și a frecvenței cardiace - criterii inadecvate ale stării fluxului sanguin pulmonar. Pacienții vârstnici cu infarct redus capacitate compensatorie și rezistența vasculară periferică crescută a semnelor clinice de hipovolemie pot să apară atunci când deficitul volumului circulant de cel puțin 15-20%, datorită scăderii legate de vârstă sensibilitatea baroreceptor tahicardie compensatorie nu poate reflecta severitatea hipovolemie. În același timp, hipotensiune arterială ortostatică - un semn sigur al deficitului de fluid semnificativ care ar putea (dacă corecția inadecvate) conduc la o reducere semnificativă a tensiunii arteriale la inducerea anesteziei etapa.

Estimarea volumului de pierdere a fluidului extracelular

gradul de	Volumul de pierdere de lichid în ml la un pacient cu greutate de 70 kg	Caracteristici clinice
Minimul	Mai mult de 2500	Setea, scăderea elasticității pielii, scăderea presiunii intraoculare, uscăciunea limbii, transpirația redusă
Moderat	Mai mult de 4500	Toate hipotensiunea ortostatică de mai sus, scăderea umplerii venelor periferice, oliguria, greața, scăderea CVP, apatia, hemoconcentrarea
Central	Mai mult de 5500	Toate cele de mai sus, plus hipotensiune, pulsul asemănător firului, pielea rece
Greutate	7000-10500	Șoc, comă, moarte

Pregătirea și monitorizarea pre-preoperatorie

• Cateterizarea venelor centrale
• Cateterizarea vezicii urinare
• Instalarea unui tub nasogastric
• Oxygenoterapia prin masca de față
• Infuzarea soluțiilor cristaloide și coloidale într-un volum de cel puțin 1500 ml

Administrarea de medicamente care cresc pH -ul inhibitorilor pompei gastrice conținutul de protoni (omeprazol 40 mg intravenos) sau blocante H ₂ receptori (ranitidina 50 mg IV).

Problema regurgitării conținutului gastric cu aspirația ulterioară în arborele traheo-bronsic este una dintre cele mai grave probleme de anestezie în chirurgia peritonitei. Amenințarea de regurgitare și de aspirație există atunci când volumul rezidual al conținutului de stomac depășește 25 ml. Aspirația unui lichid cu un pH <2,5 determină o arsură a mucoasei bronhiale, a bronhiilor și a alveolelor, care determină dezvoltarea atelectazei, OL și o scădere a complianței pulmonare. În plus, se poate dezvolta bronhospasmul. Într-o serie de cazuri, regurgitarea este ascunsă și se manifestă numai după pneumonie sau pneumonită de aspirație. Probabilitatea refluxului gastric este determinată de diferența de presiune în stomac și de cea mai mică treime din esofag.

Nu utilizați medicamente care reduc tonul sfincterului esofagian, în special colinolitice, blocante ale ganglionilor, ceea ce explică refuzul de a utiliza atropină în premedicație la pacienții cu peritonită.

Tratamentul antibacterian preoperator înainte de începerea operației este necesar să se înceapă terapia antibiotică empirică, regimul căruia este determinată de etiologia peritonitei.

Schemele aproximative de terapie antibacteriană:

• Peritonita out-of-spital este cefotaximă (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Peritonită intraspitalicească - cefepimă (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospital pe fundalul terapiei antibiotice anterioare - meropenem (1 g) IV.

Premedicație

Se efectuează pe masa de operare. Recomandare intravenoasă recomandată de midazolam (5 mg) și metoclopramidă (10-20 mg). Utilizarea atropinei sau a iodurii de metociniu din motivele de mai sus se limitează la indicații stricte (bradicardie pronunțată).

Principalele probleme ale perioadei pesooperationale timpurii și căile de rezolvare a acestora

Recomandări:

• Hipotermia. Este necesar să se încălzească pacienții cu medii calde de perfuzie și dispozitive moderne de încălzire.
• Hipoxia. Terapia cu oxigen (sau ventilarea prelungită) este necesară timp de 72 de ore.
• Hipovolemie. Este corectată prin terapie perfuzabilă adecvată, statusul voluntar fiind monitorizat în mod continuu prin evaluarea ritmului cardiac, tensiunii arteriale, diurezei, CVP, drenajului prin drenaj, prin stoma etc.
• Pareză gastrointestinală. Optimal - recuperarea timpurie a motilității GI cu ajutorul blocării epidurale prelungite cu anestezice locale (cel puțin 72 de ore).
• Sindromul durerii. Tehnica de optima a durerii postoperatorii reliefului - combinarea analgezie prelungită soluția epidurală 0,2% ropivacaină (viteză de 5,7 ml / h + fentanil 0,1-0,2 mg / zi), cu administrarea intravenoasă a AINS - lornoxicam (până la 24 mg / zi ) ketorolac sau (până la 90 mg / zi). Combinația dintre anestezia epidurală prelungita si AINS poate reduce pierderea masei musculare a pacientului prin reducerea degradării proteinelor cauzate de supraproducția de cortizol și prostaglandine E2.

Terapia antimicrobiană a peritonitei

Diagnosticul de "peritonită" este o indicație incontestabilă pentru numirea terapiei cu antibiotice. Tratamentul trebuie inițiat în avans, deoarece în timpul operației, contaminarea masivă a plăgii de operație este inevitabilă, iar administrarea precoce a antibioticelor va reduce incidența infecțiilor după intervenție chirurgicală.

Alegerea medicamentelor se bazează pe cea mai probabilă cauză a procesului de infectare. Atunci când acest lucru este antibioticele Prescrie nepractice sau o combinație a acestora, spectrul de activitate mai larg decât lista posibililor agenți nu este practic să se atribuie preparatelor active, împotriva infecțiilor bacteriene mnozhestvennoustoychivyh cauzate de tulpini sensibile.

La alegerea medicamentelor antibacteriene este necesar să se țină seama de:

• localizarea sursei,
• probabil, structura microbiologică,
• farmacodinamică și farmacocinetică a antibioticelor,
• severitatea afecțiunii (APACHE II),
• economice.

[40], [41], [42], [43]

Terapia antimicrobiană a peritonitei secundare

Preparatele și combinațiile acestora pentru severitatea ușoară și moderată a peritonitei dobândite în comunitate:

• aminopeniciline protejate (amoxicilină și ampicilină / sulbactam),
• combinații de generații de cefalosporine II-III (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă) cu medicamente antineaerobe,
• o combinație de fluoroquinolone (levofloxacină, moxifloxacină, ofloxacină, pefloxacină, ciprofloxacină) cu medicamente anaerobe.

Dintre medicamentele anaerobe, metronidazolul este în prezent cel mai util, deoarece rezistența la acesta este practic absentă. Clindamicina (lincomicina) și cefalosporinele anaerobe (cefaloxină) se observă că cresc în rezistență.

Aplicație pentru terapia ambulatorie peritonită combinații mai ieftine de medicamente antibacteriene (ampicilina / gentamicină, cefazolina / gentamicină, gentamicină / metronidazol sau gentamicină / clindamicina) este ineficient datorită incidenței ridicate a rezistenței la aceste microorganisme, în special în E. Coli.

Dacă sursa de infecție este tractul biliar sau tractul gastrointestinal superior, atunci în absența obstrucției sau a cancerului, este posibilă utilizarea medicamentelor fără activitate ananaerobă.

In cazul in ambulatoriu peritonită severe cu simptome de OPA (sepsis sever) și / sau șoc septic la un prim tratament pas desemnare garantat regimuri antibacteriene, intervalul maxim de suprapunere a potențialilor agenți patogeni cu rezistență minimă pentru a le tulpini nesigure de cefepiinului + metronidazol, ertapenem, levofloxacin + metronidazol moxifloxacină.

Într-un grup separat ar trebui să fie alocate peritonită care sa dezvoltat la pacienții cu boli concomitente sau factori de risc, agravează grav cursul infecției și care crește etiologici rol mnozhestvennoustoychivoy microflorei spital:

• de lungă durată în spital înainte de operație (nu este posibil să se stabilească o durată critică);
• terapia antibiotică anterioară (mai mult de 2 zile);
• starea imunodeficienței (boli oncologice, transplant, tratament cu glucocorticoizi sau citostatice, infecție HIV),
• necroza pancreatică,
• intervențiile chirurgicale transferate asupra organelor cavității abdominale,
• imposibilitatea unei sanade adecvate a focalizării infecției,
• diabetul zaharat.

Spectrul maxim de potențiali agenți cauzatori ai peritonitei postoperatorii și peritonitei la pacienții cu acești factori de risc este acoperit de următoarele medicamente sau de combinațiile lor:

• carbapenem (meropenem),
• cefalosporinele protejate (cefoperazonă / sulbactam),
• cefalosporine din generația a IV-a (cefepimă) în asociere cu metronidazol.

În studiile clinice controlate, sa confirmat eficacitatea clinică ridicată a altor regimuri pentru tratamentul peritonitei severe. Cu toate acestea, utilizarea lor în această categorie de pacienți poate fi asociată cu un risc crescut de tratament ineficient datorită frecvenței ridicate a rezistenței agenților patogeni ai infecțiilor nosocomiale:

• o combinație de fluorochinolone cu metronidazol,
• o combinație de cefalosporine din a doua generație (cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidimă, cefoperazonă) cu metronidazol.

Posibilitatea de a utiliza pentru tratamentul peritonitei nosocomiale fluorochinolona, care are activitate antianerobă - moxifloxacină - nu a fost confirmată pe deplin.

Fezabilitatea unei combinații de cefalosporine sau carbapenemuri cu aminoglicozide (amikacin, netilmicină) nu este confirmată în studii controlate.

În ciuda faptului că stafilococii sunt agenți patogeni rare de peritonită, cu excepția cazurilor de dezvoltare pe fondul PD, în spitalele cu o incidență ridicată a tulpinilor rezistente la meticilină, este necesară precauție. În unele cazuri, este posibilă includerea vancomicinei în regimurile de terapie empirică.

La pacienții imunocompromiși, crește probabilitatea etiologiei fungice a peritonitei, în special Candida spp. Odată cu izolarea Candida albicans, medicamentul ales este fluconazolul. Alte specii de Candida (C. Crusei, C. Glabrata) sunt mai puțin sensibile sau rezistente la azoli (fluconazol), caz în care se recomandă utilizarea voriconazolului sau caspofunginului.

După determinarea în laborator a sensibilității la antibiotice a agentului patogen, se fac ajustările necesare terapiei.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Calea de administrare a agenților antimicrobieni

În cazul peritonitei, medicamentele antibacteriene sunt administrate intravenos, nu există dovezi concludente pentru administrarea intraarterială sau endolimfatică

Administrarea intraluminală a medicamentelor antibacteriene

Principalul medicament pentru administrarea intracavitară este dioxidina. Când administrarea intracavitară nu este posibil sa se prevada care concentrația medicamentului în ser este posibil și dacă reacțiile degenerare toxice și distrugerea corticosuprarenalei (doză-răspuns), embriotoxic, teratogen și efecte mutagene. În acest context, motivul principal pentru administrarea intracavitară nu dioksidina și alte medicamente antibacteriene - imprevizibilitate farmacocinetica lor și capacitatea de antimicrobiene moderne și pătrund în organe, țesuturi și cavitățile atunci când se administrează intravenos, creând o concentrație terapeutică în aceasta.

Durata terapiei cu antibiotice este determinată de eficacitatea, care este evaluată după 48-72 de ore de la debutul acesteia. Terapia este corectată prin prescrierea unor medicamente mai eficiente în izolarea unei flori stabile și aplicarea unor preparate cu un spectru mai restrâns de acțiune în izolarea agenților patogeni foarte sensibili (terapia de escaladare).

Criteriile de eficacitate (48-72 de ore după debut) ale terapiei antibacteriene a peritonitei:

• dinamica pozitiva a simptomelor de infectie abdominala,
• scaderea febrei (temperatura maxima nu mai mare de 38,9 ° C);
• reducerea intoxicației,
• scăderea severității reacției inflamatorii sistemice.

În absența unui răspuns clinico-laborator persistent la tratamentul antibiotic în curs de desfășurare timp de 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ultrasunete, CT etc.) pentru a detecta complicațiile sau o altă concentrare a infecției.

Criterii de suficiență (încetarea) terapiei cu antibiotice:

• Absența simptomelor de reacție inflamatorie sistemică.
• Temperatura este <38 ° C și> 36 ° C.
• Ritmul cardiac <90 pe minut.
• Rata respiratorie <20 pe minut.
• Leucocite <12x10 ⁹ / l sau> 4x10 ⁹ / l cu numărul trofililor trofeu-trofeu <10%.
• Absența PON, dacă cauza a fost asociată cu o infecție.
• Restaurarea funcției tractului digestiv.
• Absența conștiinței depreciate.

Salvarea doar un semn al unei infecții bacteriene (febră sau leucocitoza) - nu este o indicație absolută pentru continuarea tratamentului cu antibiotice. Izolat crescut la subfebrilă temperatură (temperatura maximă zilnică în intervalul 37,9 ° C) , frisoane și nici o modificare în sângele periferic poate fi de afișare postinfection astenie sau inflamație non-bacterian după intervenția chirurgicală și nu necesită continuarea terapiei antimicrobiene. Salvarea leucocitoză moderată (9-12h10 ⁹ / l) în absența deplasare la stânga și alte semne de infecție bacteriană , de asemenea , nu necesita tratament cu antibiotice.

Durata terapiei antibacteriene eficace în marea majoritate a cazurilor este de 7-10 zile, mai lungă este nedorită din cauza riscului de posibile complicații ale tratamentului, selecția tulpinilor rezistente de microorganisme și dezvoltarea superinfectării.

Dovada eficacității terapiei intensive pentru sepsis abdominal

Metodele care au fost testate pentru eficacitatea lor în studiile multicentrice cu un nivel înalt de evidență:

• Utilizarea antibioticelor.
• Realizarea suportului nutrițional.
• Utilizarea "Activated Protein C" * în tratamentul sepsisului sever.
• Utilizarea imunoglobulinelor polivalente pentru imunoterapia de substituție.
• Utilizarea de volume mici de ventilație respiratorie.

Metode care au fost testate în mai multe studii, dar nu în studiile multicentrice:

• Utilizarea anticoagulantelor în tratamentul sepsisului.
• Utilizarea dozelor mici de hidrocortizon (300 mg / zi) cu șoc septic refractar.
• Controlul și corectarea nivelului de glicemie.
• Metodele care nu pot fi recomandate pentru a fi utilizate în practica clinică largă ca fiind lipsite de dovezi suficiente.
• Radiația ultravioletă și laser a sângelui.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• Plasmafereza discretă.
• Oxidarea electrochimică a sângelui, a plasmei, a limfei.
• Infuzie de xenoforă.
• Infuzie de soluții ozonate de cristaloide.
• Terapia antibiotică endolimfatică.
• Imunoglobuline pentru injectare intramusculară.

Principalele direcții și sarcini ale tratamentului pacienților cu sepsis abdominal, confirmat prin evidența nivelurilor I și II:

• suport hemodinamic HPC 8-12 mm RTST, BP _Wed 65 mm RTST, diureza 0,5 ml / kg pe oră pentru mai mult de 30% hematocrit, saturația de oxigen din sânge venos amestecat nu este mai mică de 70%.
• Supresia de vârf a suportului respirator în căile respiratorii sub 35 cm apă, fracțiunea de inspirație oxigenată sub 60%, volumul respirator mai mic de 6 ml / kg, raportul inspirație-expirație neinvertată.
• Glucocorticoizi "doze mici" - 240-300 mg pe zi.
• Proteina C activată 24 μg / kg pe oră timp de 4 zile cu sepsis sever (APACHE II mai mare de 25).
• Terapia de substituție cu imunocorrecție cu Pentaglobin.
• Profilaxia trombozei venoase profunde.
• Prevenirea formării ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal utilizând blocante ale receptorilor de H2 și inhibitori ai pompei de protoni.
• Înlocuirea terapiei renale în cazul insuficienței renale acute datorată sepsisului sever.