Diskinezia canalelor biliare la copii

Dischinezii biliare la copii - tulburări de motilitate ale aparatului vezicii biliare și sfincterului a sistemului biliar, sindromul de durere manifestata clinic, tulburări funcționale complexe cu o durată mai mare de 3 luni, însoțite de dureri abdominale localizate în cadranul din dreapta sus. Aceasta este cea mai frecventă și mai veche patologie a sistemului biliar la copii.

Aparatul sfincter al tractului biliar include:

• Sfincterul Lutkens situat la locul confluenței conductei vezicii urinare în gâtul vezicii biliare;
• sfincterul Mirizzi, situat la intersecția veziculei și a conductelor biliari comune;
• Sfincterul One, situat la capătul canalului biliar comun, în locul confluenței sale cu duodenul.

Sinonime: Tulburări disfuncționale ale sistemului excretor al bilei, dischinezie hipertensivă a sfincterului Oddi, spasmul sfincterului Oddi. 

Codul ICD-10

K82.0. Tulburări disfuncționale ale sistemului excretator al bilei.

Epidemiologie

Datele statistice, bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi, nu au fost colectate până în prezent. Valorile date Cifrele din literatura rusă apariția disfuncției sistemului biliar la copii se bazează pe contul disfuncțiilor clinice care deservesc cauza vizitelor frecvente la pediatru si a luat locul 2 în bolile tractului digestiv. Incidența dischineziei hipomotorii a vezicii biliare la copii variază de la 40 la 99%.

[1], [2], [3]

Cauze de diskinezie biliară la copii

Încălcarea funcționării vezicii biliare apare adesea pe fundalul nevrozei generale, crizei vegetative diencefalice, hepatitei virale, altor infecții și intoxicații. Se presupune că diferite anomalii în dezvoltarea conductelor biliare servesc ca unul dintre principalii factori ai disfuncției tractului biliar.

Ca un motiv important pentru sfincterul lui Oddi, mulți autori consideră colecistectomia. Îndepărtarea vezicii biliare duce la o încălcare a depunerii bilei și a reglării activității motorii în sfincterul lui Oddi. Eliberarea constantă liberă a bilei în duoden, provoacă dezvoltarea duodenitei, o creștere a frecvenței refluxului duodenogastric, stimulează motilitatea tractului gastro-intestinal. Dischinezia duodenului, în special în tipul hipertonic, cauzează adesea o contracție spastică a sfincterului Oddi, care împiedică o ieșire normală a bilei.

Conductele biliare sunt adesea implicate în procesul patologic în leziunile primare ale mamelonului și sfincterului fecal al Oddi (de exemplu, cu stenoză a papilei duodenale mari). Stenoza papilită duodenală se poate forma din nou pe fundalul pancreatitei cronice acute sau exacerbate, a ulcerului peptic al duodenului și a altor boli.

Factorii provocatori ai diskineziei biliari sunt:

• erori alimentare (în special abuzul de alimente prăjite și grase);
• parazitoză intestinală (în special giardiază);
• o serie de infecții (hepatită acută, salmoneloză, dizenterie);
• alergie la alimente;
• duodenită, ulcer peptic, boală hepatică, intestine, dysbioză;
• nivelul inadecvat al sarcinilor fizice și psihoemoționale.

[4], [5], [6], [7]

Patogenie de diskinezie biliară la copii

Activitatea motorie a vezicii biliare, a sfincterului de Oddi și a altor părți ale tractului gastrointestinal este interdependentă. Datorită coordonării activității contractile a vezicii biliare, a complexului motor migrat și a sfincterului Oddi, vezica biliară se umple în intervalul dintre mese. În reglementarea activității contractile a sfincterului Oddi participă:

• Visele reflexe viscerale cauzate de extinderea organelor goale în timpul digestiei și sub influența componentelor alimentare;
• factori umorali (colecistocinin, gastrin, secretin);
• neurotransmițătorii polipeptidice vazointestinalny și oxid nitric, cauzand relaxarea celulelor musculare netede ale tractului biliar, precum acetilcolinei si tahichininelor care reduc celulele musculare netede;
• acidul y-aminobutiric și somatostatina sunt stimulate, iar peptidele opioide inhibă eliberarea mediatorilor relaxanți;
• endogene atunci când se leagă la receptorii opioizi ai miocitălor stimulează activitatea motrică și atunci când sunt legați la receptorii k, ei o reduc.

Gradientul de presiune dintre sistemul ductului și duodenum reglează sfincterul lui Oddi. Episoadele de creștere a tonusului ("activitate de blocare") a sfincterului de Oddi sunt însoțite de o expansiune pasivă a vezicii biliare, nu apare o creștere semnificativă a presiunii în tractul biliar. Cu toate acestea, vezica biliară este capabilă să joace rolul de rezervor tampon numai în cazurile de conservare a funcției sale contractile. Încălcarea coordonării în lucrarea sfincterului Oddi și a vezicii biliare duce la o creștere a presiunii în sistemul de excreție a bilei și la formarea unui sindrom de durere cu intensitate variabilă. Spasmul sfincterului de la Oddi în combinație cu o creștere a tonusului vezicii biliare duce la o creștere accentuată a presiunii în sistemul ductului, la dezvoltarea durerii acute în abdomen. Spasmul sfincterului din Oddi, în combinație cu atonia colonului vezicii biliare, contribuie la acumularea lentă a presiunii, însoțită de o durere plictisitoare în abdomen. Insuficiența sfincterului de Oddi și hipotensiunea vezicii biliare conduc la auto-extincția bilei în duoden cu apariția unei sfincterite etc. Variantele de discoordonare a vezicii biliare și a sfincterului Oddi sunt numeroase, patogeneza acestor tulburări este complicată și insuficient studiată.

Ce duce la diskinezia biliară?

Simptomele diskineziei biliare la copii

Grupul de simptome generale ale conductelor biliare dischinezice include oboseală, iritabilitate, scăderea performanței la copiii de vârstă școlară, slăbiciune la copiii preșcolari. Unii copii au experiență de dezinhibare a motorului, alții au hipodinamie, transpirații, palpitații și alte simptome. Se stabilește legătura dintre deteriorarea bunăstării și factorii psihosociale. Efect semnificativ asupra stării pacienților cu trăsături de caracter, copiii din acest grup sunt onestitatea caracteristice, punctualitate, angajament, vulnerabilitate, suspiciune, cerințe ridicate de igienă personală, de auto-culpabilizare și izolare.

Când disfuncții ale sistemului biliar cauzate de boli gastro-intestinale, perturba copilul o senzație de greutate în epigastru, greață, vărsături, eructații, gust amar în gură. Schimbarea frecventei scaun și alte tulburări, apariția care este asociată cu eliberarea întârziată a bilei în duoden, dereglarea digestiei grăsimilor, refluxuri și gastroesofagian duodeno-gastric și altele.

Tulburări funcționale ale tractului biliar la copii sunt strâns legate de disfuncție autonomă, care rezultă în manifest în timpul anilor preșcolari, progresele în perioada timpurie a școlii, și peste vârsta de 10 ani poate fi înregistrată ca o boală. Cel mai stabil semn al disfuncției tractului biliar este durerea abdominală, variată în origine, durată, periodicitate, localizare, intensitate.

Cand vezica biliara hiperfuncție (forma hiperkinetic) apar paroxistică intepaturi caracter durere, de tăiere, stoarcere, însoțită de greață, regurgitare, vărsături. În intervalul dintre atacuri, copiii nu se plâng.

Cu hipofuncția vezicii biliare (forma hipotonică), durerile dobândesc un caracter constant de presare, amplificate periodic. Caracterizat de un sentiment de spargere sau greutate în hipocondrul drept. Cerea, Ortner, Boas și alții au simptome care apar înghițite. Copiii se plâng de amărăciune în gură, greață și uneori vărsături.

Hiperfuncționarea sfincterului Oddi poate da naștere la durere acută în cadranul din dreapta sus, amintind de intensitatea colicii atac zholchnoy însoțite de greață și vărsături, posibil icter sclerei și pielea.

Dacă sfincterul este deficitar, copilul lui Oddi este preocupat de durerea precoce după consumarea de alimente grase, combinate cu greață și vărsături, erupții cutanate și arsuri la stomac sunt posibile.

Nici unul dintre simptomele descrise nu este patognomonic pentru tulburările disfuncționale ale tractului biliar și, prin urmare, stabilirea unui diagnostic clinic pentru un medic de ambulatoriu este extrem de dificilă.

Simptome de diskinezie biliară

Clasificare

Criteriile romane III (2006) în secțiunea "Tulburări funcționale ale vezicii biliare și sfincterului din Oddi" includ următoarele rubrici.

• Tulburări e - funcționale ale vezicii biliare și sfincterului Oddi.
• E1 - tulburare funcțională a vezicii biliare.
• E2 - tulburare biliară funcțională a sfincterului Oddi.
• E3 - tulburare pancreatică funcțională a sfincterului de Oddi.

În comparație cu criteriile romane II, modificările sunt asociate cu o limitare strictă a numărului de proceduri invazive inutile și a intervențiilor chirurgicale la pacienții cu durere în abdomenul superior. Durerea biliară și pancreatică trebuie determinată prin localizare, severitate, calendar, durată și asociere cu simptomele tipice ale GERD, dispepsie funcțională și sindromul intestinului iritabil.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Screening-

Ultrasonografia vezicii biliare cu studiul funcției contractile ne permite să stabilim tipul de disfuncție. Starea sfincterului de Oddi este determinată în scintigrafia hepatobiliară.

Diagnosticul dischineziei biliare

La colectarea anamnezei, precizați natura, frecvența și localizarea durerii. La cercetarea obiectivă se estimează culoarea integrelor, mărimile ficatului, culoarea scaunului și urină. Este extrem de rar să se detecteze simptomele punctuale (Ortner, Kera, etc.).

[14], [15], [16]

Cercetare de laborator

Prin rezultatele analizei biochimice a serului de sânge, activitatea markerilor enzimelor - colestază (fosfatază alcalină, y-glutamiltranspeptidază) poate fi crescută.

Cercetare instrumentală

Manometriei sfincterului Oddi cu canularea separată a bilei și a segmentelor pancreatice, este considerat „standardul de aur“ pentru diagnosticul disfuncției tractului biliar, nu utilizați la copii din cauza invazivitatea, traumatisme și posibilele complicații.

Diametrul canalului bilă poate fi măsurat cu ultrasunete. Creșterea diametrului canalului biliar comun după alimentele grase sau introducerea colecistocininei reflectă o încălcare a fluxului de bilă, ceea ce poate indica o disfuncție a tractului biliar.

Cel mai acceptabil pentru utilizarea practică la copii este scintigrafia hepatobiliară, suplimentată, dacă este necesar, cu teste farmacologice (morfină neostigmină, introducerea nitroglicerinei relaxante).

Scanarea începe după administrarea preparatelor de acid imidodiacetil marcat cu technețiu (Tc). După o oră, activitatea maximă a medicamentului este fixată în canalele biliare, în vezica biliară și în duoden și la nivelul minim al ficatului. Se dovedește o corelație strânsă între rezultatele colescintigrafiei și studiul manometric al sfincterului Oddi.

Diagnostice diferențiale

Tulburările funcționale ale sistemului de excreție biliară sunt diferențiate cu un stomac ascuțit, un atac de colică biliară, pancreatită acută și colecistită. Condițiile hipotonice și deficiența sfincterului de Oddi pot fi similare cu bolile cronice ale stomacului, duodenului, pancreatitei cronice.

Colecistită acută (colecistocholangită acută) - inflamație acută a vezicii biliare. Se întâmplă rareori la sugari, băieții sunt de 2 ori mai mari decât fetele. Cea mai importantă condiție predispozantă este staza de bilă în veziculea biliară, de exemplu, cu anomalii de dezvoltare.

Caracterizat prin:

• febră bruscă la febră;
• cramping durere în partea dreaptă, și, uneori, în întreaga abdomen. O bătaie de durere poate dura de la câteva minute până la câteva ore. Durerea este mai rea în poziția din partea dreaptă;
• greață și vărsături;
• simptome de intoxicare: palide, umede, buzele si membranele mucoase ale xerostomie, limba acoperite, dureri de cap, lipsa poftei de mâncare, retenție scaun, tahicardie;
• posibil (în 50% din cazuri) apariția icterului.

Când examinați abdomenul, rețineți o parte din umflarea lui, întârzierea părților superioare în timpul respirației. Când se constată palparea, rigiditatea mușchilor din peretele abdominal anterior spre dreapta, mai mult în părțile superioare și în hipocondru. De regulă, simptomele lui Mendel, Ortner, Murphy sunt pozitive. Adesea pozitiv este simptomul lui Shchetkin-Blumberg. La analizarea sângelui la pacienți, se observă leucocitoză cu neutrofileoză, ESR crescută.

Cursul colecistitei acute la copii este de obicei benign, dar în cele mai multe cazuri colecistita acută este începutul colecistitei cronice.

Colecistita cronică este o boală inflamatorie recurentă a vezicii biliare. Adesea, colecistita cronică se formează după o hepatită, adesea însoțită de colelitiază și de refluxul duodenobiliar. Factorii predispozanți la dezvoltarea colecistită sunt anomaliile ductului bilă, discololia și dysbacterioza. La copii este rar.

Spre deosebire de dischinezie, manifestările clinice ale colecistitei sunt caracterizate prin stereotipuri, prezența perioadelor de exacerbări cu intoxicație severă, posibile afecțiuni subfungiale.

Pentru colecistita cronică la copii se caracterizează prin:

• sindromul dreptei laterale,
• dispepsia, intoxicația inflamatorie, sindroamele astenovegetative, colestatice.

Criterii de diagnostic diferențiate pentru boala căilor biliare la copii

Criteriu	Colecistocholangita cronică	Boli ale pielii biliari
istorie Predispoziția familială Sezonalitatea exacerbării Durata bolii	Slăbiciune, letargie, semne de intoxicație, polifovitaminoză Caracterizat prin Toamna-primăvară perioadă 1,5-2 ani	Boli pre-existente ale sistemului biliar Caracterizat prin Nu tipic Pe termen lung (nedefinit)
Sindromul durerii: Dureri constante Relația cu inexactități în dietă Durere paroxistică Durerea în hipocondrul drept Iradiație	Caracterizat prin După 1,5-2 ore după masă, mai ales gras și prăjit Caracteristic atunci când este exacerbată Caracterizat prin În umărul drept și în lama umărului	Nu tipic Imediat după masă Caracteristică colică Caracteristică colică La fel
Ultrasunete	Îngroșarea, peretele hiperecic al vezicii urinare, eterogenitatea conținutului	Formarea hiperechoică mobilă în vezică cu ecouri

Dintre simptome obiective de colecistită la copii , cel mai adesea sunt următoarele: rezistența mușchilor în cadranul din dreapta sus, simptom Ortner, Murphy simptom, un simptom al Mendel, sensibilitate în triunghiul Chauffard.

La cercetările de laborator la parametrii colecistitei pot apărea parametri de activitate a procesului inflamator (hipergamaglobulinemie, hiperfibrinogenemie, SOE în creștere, leucocitopenie).

În examinarea cu ultrasunete, dovezile pentru colecistită sunt detectarea unui perete vezicular hiperhidratat (mai mult de 1,5 mm), stratificat, hiperecic, precum și heterogenitatea bilei.

Cu imagistica termica, hipertermia este detectata in zona proiectiei vezicii biliare.

Diagnosticul este o schimbare semnificativă în compoziția sângelui:

• reducerea acizilor arahidonici și oleic, creșterea acizilor grași pentadecan și cupru;
• creșterea concentrației imunoglobulinelor G și A, proteinelor R, proteinei C reactive;
• creșterea enzimelor (5-nucleotidază și fosfatază alcalină);
• a scăzut lizozimul.

Este posibil să existe o creștere a valorilor transaminazelor din sânge, a bilirubinei și a beta-lipoproteinelor.

Boala pielii biliari este o afecțiune distrofică-dismetabolică caracterizată prin formarea de pietre în vezica galbenă sau în canalele galbene.

Cauza pentru copii poate fi:

• boli care apar cu hemoliză crescută;
• hipercolesterolemie familială;
• hepatită și leziuni inflamatorii ale sistemului biliar;
• factori care duc la dezvoltarea colestazei (de exemplu, fibroza chistică);
• diabetul zaharat.

În patogeneză, staza biliară, discololia, inflamația sunt importante.

În majoritatea cazurilor, colelitioza la copii are un curs latent. Imaginea clinică se manifestă fie prin simptome de colecistită, fie prin simptome de obstrucție a ductului biliar - colică biliară. Complicațiile (dispnee, empieză sau gangrena vezicii biliare) la copii sunt rare.

În diagnostic, rolul principal îl joacă sonografia, roentgencholecystografia, tomografia computerizată. Pentru a clarifica compoziția concrementelor, este oportun să se studieze compoziția bilă.

Diagnosticul dischineziei biliare

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Tratamentul dischineziei biliare la copii

Tratamentul pacienților cu boli ale sistemului biliar ar trebui să fie cuprinzător, pas cu pas și maxim individual.

Tactica terapeutică definește:

• natura tulburărilor dischinetice;
• starea zonei cole lego-coledocondoduodenale;
• severitatea reacțiilor vegetative.

Metode de tratament a diskineziei biliari la copii

1. Mod.
2. Dieteoterapie (tabelul nr. 5).
3. Tratamentul medicamentos:
   • coleretic;
   • holekynetyky;
   • holespazmolitiki; fitoterapie;
4. tratarea cu ape minerale; fizioterapie;
5. tratament sanatoriu.

Cum sunt tratate dischinezele ductului biliare?

Terapia cu dieta

Afiseaza mai multe mese pe tot parcursul zilei (5-6), cu excepția alimentelor prajite, ciocolata, cacao, cafea, supe puternice, carne afumată, băuturi acidulate. In forma hipertensivi dischinezie produsele recomandate de restricție alimentară fracționare cauzează reducerea bubble, - carne grasă, pește, produse avicole bulioane de testare gras, usturoi, ceapă, murături, produse afumate, mazăre, fasole. În forma hipotonică a dischineziei, dieta trebuie să includă fructe, legume, legume și unt, smântână, smântână, ouă.

[23], [24], [25]

Medicatie Terapie

Unul dintre locurile principale în terapia complexă a pacienților cu dischinezie a conductelor biliare este administrarea de colagog. Toate preparatele coleretice sunt clasificate după cum urmează.

1. Medicamente care stimulează funcția de formare a bilă a ficatului (coleretice).
2. Medicamente care cresc formarea de bilă și stimulează formarea de acizi biliari,
   • adevărată coleretică;
   • preparate care conțin acizi biliari (decholin, chologon, alohol, etc.);
   • preparate sintetice (nicodină, osalmidă, cicloalonă);
   • preparate de origine vegetală care conțin imortelă de nisip, menta, sunătoare, turmerică etc. (flamin, colago, holaflux, holagogum).
3. Medicamente care cresc secreția de bilă, în principal datorită componentei de apă (hidrocholeretică), - ape minerale, stigmate de porumb, preparate valeriene etc.
4. Medicamente care afectează funcția de eliminare a ficatului din ficat.
5. Medicamentele care determina tonul crescut de reducerea tonusului vezicii biliare și biliare conducte (holekinetiki) - colecistochinina, sulfat de magneziu, xilitol, preparate din plante de agrișă, turmeric (inclusiv holagogum).
6. Medicamente care cauzează relaxarea tractului biliar (spasmolitice chol), - papaverină, atropină, extract de belladonna și menta.

Terapia cu cholangă trebuie efectuată pentru o perioadă lungă de timp, cursuri intermitente, alternând în mod sistematic colagogue, care împiedică distrofia hepatocitelor și dependența corpului de droguri.

Atunci când alegeți un medicament, este necesar să luați în considerare:

• tip de diskinezie;
• tonul inițial al aparatului vezicii biliare și al aparatului sfincter. Corectarea motilității tractului biliar începe cu o căutare a cauzei și eliminarea acesteia, se efectuează tratamentul bolii de bază și normalizarea stării vegetative.

Cu abilități motorii sporite, utilizați antispastice, sedative, fitoterapie, fizioterapie.

Cu abilități motorii reduse, ei efectuează tjubazhi, folosesc mijloace tonice, utilizează colecinetice.

Tubazhi cu stimulanți diferiți este un agent colecinetic foarte eficient. Frecvent utilizat tyubazh apă minerală 100-150 ml apă minerală caldă fără repaus alimentar gazele băuturi pacient, după care se află pe partea dreaptă, care închid un tampon de încălzire cald timp de 45 min. Componente suplimentare pot fi adăugate în apa minerală (sorbitol, sulfat de magneziu, sare Barbara). Cursul este compus din 10 proceduri (1 dată în 3 zile).

Multe plante au un efect coleretic și holekineticheskim: Air Marsh, anghinare, dracilă, nisip immortelle, frunze și muguri de verucoase de mesteacăn, stigmatul de porumb, rădăcină de brusture, pelin, ridichi, frasin de munte, hamei, afine, oregano, Calendula officinalis, păpădie rădăcină medicinală, de rădăcină. Substanță medicamentoasă inclusă în prepararea hofitol anghinarea evacuate sub formă de tablete și soluție aplicat de 3 ori pe zi înainte de mese. Indispensabil în tratamentul bolilor vezicii biliare și gimekromon tractului biliar. Medicamentul are un efect spasmolitic, coleretic, previne dezvoltarea de calculi biliari de impact asupra circulației bilei. Utilizați de 3 ori pe zi, cu 30 min înainte de masă, la o doză de 100 mg pentru copii cu vârsta sub 10 ani și 200 mg de 3 ori pe zi, după 10 ani.

Holospazmolitica este o componentă importantă a tratamentului. Un loc special este ocupat de mebeverin (duspatalin). Medicamentul are un mecanism dual de acțiune, care împiedică dezvoltarea hipotensiunii - un efect secundar al terapiei spasmolitice. Mebeverin blochează canalele Na +, împiedicând depolarizarea celulei musculare și dezvoltarea spasmului, perturbând transferul pulsului de la receptorii colinergici. Pe de altă parte, blochează umplerea depozitelor de Ca2 +, diminuându-le și limitând randamentul ionilor de potasiu din celulă, ceea ce împiedică dezvoltarea hipotensiunii. Medicamentul are un efect modulativ asupra sfincterilor sistemului digestiv.

Efect Holespazmoliticheskim au unele plante medicinale: Arnica, valeriana, iarba mare de mare, sunătoare, mentă, cudweed, Salvia officinalis. Pentru medicamentele de origine vegetală includ: flamen (utilizate, în funcție de vârsta, 1/4, 1 comprimat de trei ori pe zi), holagogum (1 capsula de 2 ori pe zi), Holagol (1-5 picături, în funcție de vârstă, pe zahăr de 3 ori pe zi înainte de mese), holoză (1 linguriță de 2-3 ori pe zi, spălată cu apă caldă).

Pentru coleretice combinate includ: allohol (1-2 comprimate de 3 ori pe zi, medicamentul conține o bilă uscată animal, extract de usturoi uscat, cărbune activat), Digestal (1-2 pastile de 3 ori pe zi, cu mese, conține bilă extract pancreatina, hemicelulaza) Festalum (1 / 2- 1 -2 tablete, în funcție de vârsta, după mese de trei ori pe zi cuprinde enzime pancreatice, componente biliare) holenzim (1 comprimat de 3 ori pe zi cuprinde bila, pancreas uscat , membrana mucoasă uscată a intestinelor subțiri ale bovinelor de sacrificare).

Ceaiul Holaflux promovează formarea și scurgerea bilei, are un efect antispasmodic. Ingrediente: ceai frunze de spanac, fructe de armurariu, iarba rostopască, coada șoricelului, rădăcină de lemn dulce, rizomi de revent, rădăcină de păpădie, rizomi de turmeric și ulei, un extract de aloe.

Agenții neurotropici sunt prescrise luând în considerare natura dischineziei și a disfuncției autonome. Tonifiere - cofeina, ginseng; sedative - bromuri, tinctură de valeriană, tinctură de mamă. Alegerea medicamentului ar trebui discutată cu neurologul.

In hipertensiunea Biliara utilizate gepatoprotektory care protejează celulele hepatice și a conductelor de efectele nocive ale bilei. Utilizarea medicamentelor chimice de origine (acid ursodeoxicolic, metionină, fosfolipide esențiale), origine vegetală (armurariu, turmeric, anghinare, semințe de dovleac) și gepabene și tykveol (1 linguriță de trei ori pe zi, 30 de minute înainte de masă).