Sindrom miopatic: cauze, simptome, diagnostic

Termenul de miopatie este înțeles în sens larg ca o boală a mușchilor scheletici. Conform uneia dintre clasificările moderne, miopatiile sunt împărțite în distrofii musculare, miopatii congenitale (congenitale), miopatii membranare, miopatii inflamatorii și miopatii metabolice. Clinicienii folosesc termenul „sindrom miopatic” ca un concept pur clinic, care denotă o reducere sau pierdere specifică a capacității de a îndeplini anumite funcții motorii din cauza slăbiciunii anumitor mușchi.

„Distrofii musculare”

Miopatii membranare

Miopatii inflamatorii

Miopatii metabolice

Miopatii toxice

Miopatia alcoolică

Miopatie paraneoplazică

Diagnosticul miopatiilor

Principalele forme de miopatie:

• I. Distrofii musculare progresive ereditare: distrofia musculară Duchenne și Becker, distrofia Emery-Dreifuss, facio-scapulohumerală, scapuloperoneală, de centură a membrelor, formă distală, oculofaringiană, oftalmoplegie externă progresivă. Distrofia musculară congenitală.
• II. Miopatii cu sindrom miotonic (miopatii membranare).
• III. Miopatii inflamatorii: polimiozita, SIDA, colagenoze etc.
• IV. Miopatii metabolice (inclusiv miopatii endocrine și mitocondriale; mioglobulinemie etc.).
• V. Miopatii iatrogene și toxice.
• VI. Miopatie alcoolică.
• VII. Miopatie paraneoplazică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

„Distrofii musculare”

Distrofiile musculare sunt un termen folosit pentru a descrie formele ereditare de miopatie însoțite de degenerare musculară. Acesta este un grup întreg de boli, majoritatea debutând în copilărie sau adolescență, având o evoluție progresivă constantă și, mai devreme sau mai târziu, ducând la dizabilități severe. Au fost propuse mai multe clasificări detaliate ale distrofiilor musculare, bazate pe principii diferite (genetice, biochimice, clinice), dar nu există o clasificare unificată.

Distrofiile cu deficit de distrofină includ în principal două forme: distrofia musculară Duchenne și distrofia musculară Becker.

Distrofia musculară Duchenne, sau distrofia musculară Duchenne pseudohipertrofică, este cea mai malignă și cea mai frecventă formă de distrofie musculară legată de cromozomul X. Enzimemia CPK este detectată deja în perioada neonatală, dar simptomele clinice apar la vârsta de 2-4 ani. Acești copii încep să meargă târziu, le este dificil sau imposibil să alerge și să sară, cad adesea (mai ales când încearcă să alerge), au dificultăți în urcarea scărilor sau pe o podea înclinată (slăbiciune a mușchilor proximali) și merg pe degetele mari de la picioare (mers pe degete) din cauza contracturii tendoanelor piciorului. Este posibilă o scădere a inteligenței. Pseudohipertrofia mușchilor gastrocnemius este caracteristică. Treptat, procesul ia o direcție ascendentă. Se formează hiperlordoză și cifoscolioză. Până la vârsta de 8-10 ani, mersul este sever afectat. Pacientul se ridică de la podea cu ajutorul tehnicilor caracteristice „miopatice”. Până la vârsta de 14-15 ani, pacienții sunt de obicei complet imobilizați și decedează până la vârsta de 15-17 ani din cauza slăbiciunii mușchilor respiratori toracici. ECG-ul relevă anomalii în aproape 90% din cazuri (cardiomiopatie). Nivelul CPK este crescut brusc. EMG-ul arată un nivel muscular de afectare. Biopsia musculară relevă anomalii histopatologice nespecifice, deși caracteristice.

Distrofia musculară Becker este a doua cea mai frecventă, dar benignă, formă de miodistrofie pseudohipertrofică. Debutul bolii este între 5 și 15 ani. Modelul de afectare musculară este același ca în forma Duchenne. Slăbiciunea centurii pelvine și a mușchilor proximali ai picioarelor este caracteristică. Apar modificări ale mersului, dificultăți la ridicarea de pe un scaun jos, la urcarea scărilor. Se dezvoltă o pseudohipertrofie severă a mușchilor gambei; procesul se extinde lent în sus către mușchii centurii scapulare și ai brațelor proximale. Nivelul CPK este crescut.

Evoluția bolii este mai favorabilă și mai lentă, cu o afectare ulterioară a capacității de muncă.

Distrofia musculară a centurii membrelor (Erb-Roth) este o boală ereditară cu transmitere autosomal dominantă. Debutul bolii are loc la vârsta de 14-16 ani. Apare slăbiciune musculară, urmată de atrofia mușchilor centurii pelvine și ai părților proximale ale picioarelor, mai rar fiind afectați și mușchii centurii scapulare. Se manifestă hipotonie musculară și „laxitate” a articulațiilor. De regulă, sunt implicați mușchii spatelui și abdomenului (mers „ca rață”, dificultăți de ridicare din poziție culcată, lordoză pronunțată în regiunea lombară și proeminență a abdomenului înainte, „omoplați înaripați”). Pacientul începe să utilizeze tehnici speciale în procesul de autoîngrijire. În cazuri avansate, se poate detecta atrofie terminală, retracții musculare și tendoane și chiar contracturi. În majoritatea cazurilor, mușchii faciali nu sunt afectați. Aici se dezvoltă și pseudohipertrofia mușchilor gambei. Nivelul CPK din sânge este crescut. EMG arată un nivel de afectare musculară.

Distrofia musculară facio-scapulohumerală (distrofia musculară facioscapulohumerală Landouzy-Dejerine) este o formă autosomal dominantă relativ benignă care începe să se manifeste la vârsta de 20-25 de ani cu simptome de slăbiciune musculară și atrofie la nivelul feței („fața miopatică”), centurii scapulare, spatelui și părților proximale ale brațelor. Leziunea doar a jumătății superioare a corpului poate continua până la 10-15 ani. Apoi există o tendință de răspândire descendentă a atrofiei. Reflexele tendinoase rămân intacte pentru o lungă perioadă de timp. Asimetria simptomelor este caracteristică. Nivelul enzimelor din sânge este normal sau ușor crescut.

Distrofia musculară oculofaringiană se caracterizează printr-un debut tardiv (în decada a 4-a-6-a de viață) și se manifestă prin afectarea mușchilor extraoculari, precum și a mușchilor faringelui cu tulburări de deglutiție. Există și o formă cu afectare izolată doar a mușchilor extraoculari, care, progresând treptat, duce în cele din urmă la oftalmoplegie externă completă. Aceasta din urmă apare de obicei fără vedere dublă (miopatie oculară sau oftalmoplegie externă progresivă Graefe). Diagnosticul se confirmă prin examen EMG. Nivelul CPK crește rar (dacă procesul se extinde la alți mușchi striați).

Amiotrofia scapuloperoneală (scapuloperoneală) a lui Davidenkov este caracterizată prin atrofie progresivă și slăbiciune în grupele musculare peroneale, apoi în mușchii centurii scapulare. Unii cercetători consideră că sindromul de atrofie scapuloperoneală este o variantă a dezvoltării distrofiei musculare Landouzy-Dejerine.

Distrofia musculară distală este o excepție din întregul grup de miodistrofii, deoarece afectează mai întâi mușchii distali ai tibiei și picioarelor, apoi brațele. Reflexele tendinoase se pierd în aceeași secvență. Rareori, procesul se extinde la mușchii proximali. Pentru diagnostic, este necesară păstrarea sensibilității și a vitezei normale de conducere a excitației de-a lungul nervilor. Nivelul CPK este normal sau ușor crescut. EMG confirmă nivelul muscular al leziunii.

Există variante de distrofie musculară distală cu debut în copilărie, în copilărie, cu debut tardiv (tipul Welander), cu acumulare de incluziuni de desmină.

Distrofia musculară Emery-Dreifuss are un tip de moștenire legat de cromozomul X, începe la vârsta de 4-5 ani cu o distribuție caracteristică umăr-peroneală cu atrofie și slăbiciune (secțiunile distale rămân intacte chiar și în cazuri avansate). Formarea precoce a contracturilor la nivelul articulațiilor cotului, gâtului și tendoanelor lui Ahile este tipică. O altă caracteristică tipică este absența pseudohipertrofiei. Tulburările de ritm cardiac, defectele de conducere (uneori bloc complet cu moartea subită a pacientului) sunt caracteristice. Nivelul seric al CPK rămâne normal pentru o lungă perioadă de timp. EMG prezintă atât niveluri neurogene, cât și musculare de afectare.

Un grup special - miopatiile congenitale - reunește mai multe boli care sunt de obicei detectate de la naștere sau în copilăria timpurie și se caracterizează printr-un curs benign: adesea rămân stabile pe tot parcursul vieții; uneori chiar încep să regreseze; dacă se observă progresie în unele cazuri, aceasta este foarte nesemnificativă.

Este aproape imposibil să recunoști aceste boli după tabloul lor clinic. În acest scop se utilizează studii histochimice, microscopice electronice și biochimice fine. De obicei, aceasta este o imagine a unui „copil flasc” (@Floppy baby") cu slăbiciune musculară generalizată sau proximală, atrofie și hipotonie, reflexe tendinoase scăzute sau absente. Uneori se dezvoltă contracturi.

Acest grup include boli precum boala nucleului central, boala multinucleară, miopatia nemalină, miopatia centronucleară, miopatia cu disproporție congenitală a fibrelor, miopatia cu corpi reducători, miopatia cu corp amprentat, miopatia cu corp citoplasmatic, miopatia cu agregate tubulare, predominanța miofibrelor de tip I.

EMG relevă modificări miopatice nespecifice în aceste forme. Enzimele musculare din sânge sunt fie normale, fie ușor crescute. Diagnosticul se bazează pe examinarea microscopică electronică.

Miopatii membranare

Așa-numitele miopatii membranare, care includ sindroamele miotonice.

Miopatii inflamatorii

Grupa miopatiilor inflamatorii include boli precum poliomiozita și dermatomiozita; miozita și miopatia cu corpi de incluziune; miozita în bolile țesutului conjunctiv; miopatia sarcoidă; miozita în bolile infecțioase.

Polimiozită

Apare la orice vârstă, dar cel mai adesea la adulți. Femeile sunt afectate mai des decât bărbații. Boala începe treptat și progresează pe parcursul a câteva săptămâni sau luni. Sunt posibile remisiuni și recăderi spontane. Slăbiciunea este una dintre principalele manifestări clinice și este cel mai vizibilă în părțile proximale ale brațelor și flexorilor gâtului (simptomul „pieptene”, simptomul „autobuz” și alte manifestări similare). Mușchii afectați sunt adesea dureroși și păstoși. Absența mialgiei este considerată o excepție rară. Disfagia este un alt simptom tipic, care reflectă implicarea mușchilor faringelui și esofagului. Mușchiul inimii este, de asemenea, adesea implicat, ceea ce este confirmat de datele ECG. Disfuncția respiratorie poate rezulta dintr-o combinație de afectare a mușchilor respiratori și a parenchimului pulmonar (la 10% dintre pacienți). Nivelul de CPK din sânge este crescut, uneori semnificativ. Dar la aproximativ 1% dintre pacienți, nivelul de CPK rămâne normal. Mioglobulinuria poate fi observată atât în polimiozită, cât și în dermatomiozită. VSH-ul este crescut, dar nu se corelează direct cu activitatea procesului. EMG relevă fibrilații și potențiale polifazice scurte de mică amplitudine. Biopsia arată un număr variabil de miofibrile necrotice și modificări inflamatorii.

Prezența modificărilor cutanate (eritem, tulburări de pigmentare, telangiectazie) este principala diferență dintre dermatomiozită și polimiozită. Poliomiozita poate fi primară și secundară (în cazul neoplasmului malign).

„Miozita cu corpi de incluziune”

Cel mai adesea afectează pacienții de vârstă mijlocie sau vârstnici (predomină bărbații) și se manifestă ca o slăbiciune simetrică, cu progresie lentă, a membrelor. Spre deosebire de alte miopatii inflamatorii, aceasta se caracterizează printr-o slăbiciune musculară pronunțată atât proximală, cât și distală, care implică extensorii piciorului și flexorii degetelor. Durerea nu este tipică. Uneori, miozita cu corpi de incluziune este combinată cu boli ale țesutului conjunctiv sau tulburări imune (boala Sjögren, trombocitopenie). Nivelul CPK este moderat crescut. EMG relevă modificări neurogene și miopatice mixte în natura activității bioelectrice. Biopsia musculară relevă vacuole mici cu granule de incluziune.

Miozită asociată cu boli ale țesutului conjunctiv

Această combinație este caracteristică în special cazurilor de boală mixtă a țesutului conjunctiv. Se caracterizează prin titruri ridicate de anticorpi antiribonucleoproteici; erupții cutanate asemănătoare lupusului; modificări ale țesutului conjunctiv asemănătoare sclerodermiei; artrită și miopatie inflamatorie. Clinic, miopatia se manifestă prin slăbiciunea flexorilor gâtului și a mușchilor extremităților proximale. Histologic, această miopatie inflamatorie seamănă cu dermatomiozita.

Miopatia inflamatorie poate fi observată în sclerodermie, artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic și sindrom Sjögren.

Miopatie sarcoidă

Poate fi observată în sarcoidoză (tulburare granulomatoasă multisistemică de etiologie necunoscută). Modificările granulomatoase se găsesc la nivelul meningelui, creierului, glandei pituitare, măduvei spinării și nervilor periferici (precum și în țesuturile ochiului, pielii, plămânilor, oaselor, ganglionilor limfatici și glandelor salivare). Diagnosticul se bazează pe detectarea afectării multisistemice și pe biopsia musculară.

Miozita în bolile infecțioase

Miozita bacteriană și fungică sunt rare și sunt de obicei o componentă a unei boli sistemice. Miozita parazitară (toxoplasmoza, trichinoza, cisticercoza) este, de asemenea, rară. Miopatia pseudohipertrofică a fost descrisă în cisticercoză. Miozita virală se poate manifesta cu grade variabile de severitate, de la mialgie la rabdomioliză. Un astfel de tip de miopatie inflamatorie este caracteristic complicațiilor infecției cu HIV și este de obicei observat în contextul altor manifestări neurologice și somatice ale SIDA.

Miopatii metabolice

Miopatiile metabolice includ miopatiile glucide, miopatiile lipidice, miopatiile mitocondriale, miopatiile endocrine, sindroamele mialgice, mioglobulinuria și miopatiile toxice.

Miopatiile carbohidrați sunt numite boli de stocare a glicogenului. Sunt asociate cu un deficit al anumitor enzime. Deficitul de fosforilază musculară (boala McArdle) și al altor enzime, precum și miopatiile lipidice. Printre aceste boli, rămâne nemenționată boala de stocare a glicogenului lizozomal (boala Pompe-Rotre), care se manifestă în primele luni de viață (slăbiciune musculară cu progresie rapidă și cardiomegalie masivă) și duce la deces în primul an de viață.

Sindromul Kearns-Sayre este caracterizat prin oftalmoplegie externă progresivă. Este o boală sporadică (dar există și o variantă familială de oftalmoplegie externă progresivă) și este de obicei însoțită de afectarea multor organe și sisteme. Boala începe înainte de vârsta de 20 de ani și este caracterizată prin degenerarea pigmentară a retinei. Semnele obligatorii ale acestei boli sunt: oftalmoplegia externă, tulburările de conducere cardiacă și degenerarea pigmentară a retinei menționată anterior. Alte simptome suplimentare includ ataxia, pierderea auzului, endocrinopatia multiplă, conținutul crescut de proteine în lichidul cefalorahidian și alte manifestări. În varianta familială de oftalmoplegie externă progresivă, sunt posibile manifestări de slăbiciune a mușchilor gâtului și membrelor.

Miopatiile endocrine apar într-o gamă largă de tulburări endocrine. Miopatia este destul de frecventă în hipertiroidism. Slăbiciunea este detectată în principal în părțile proximale ale membrelor (rareori în mușchii distali și bulbari) și este supusă regresiei în timpul tratamentului hipertiroidismului. Nivelul CPK nu este de obicei crescut. EMG și biopsia musculară arată modificări miopatice nespecifice.

Cu toate acestea, apar cazuri de tireotoxicoză severă, în special cu progresie rapidă, însoțită de rabdomioliză, mioglobinurie și insuficiență renală. Slăbiciunea mușchilor respiratori care necesită ventilație mecanică este rară.

Hipotiroidismul este adesea însoțit de slăbiciune musculară proximală, crampe, durere și rigiditate (deși măsurarea obiectivă a slăbiciunii este rareori concludentă). Aceste simptome dispar odată cu tratamentul cu succes al hipotiroidismului. Hipertrofia musculară este rară în hipotiroidism, dar prezența sa la adulți se numește sindrom Hoffman.

Sindromul Kocher-Debre-Semelaign este observat la copii (hipotiroidism cu tensiune musculară generalizată și hipertrofie a mușchilor gambei). Nivelul CPK este crescut la 90% dintre pacienții cu hipotiroidism, deși rabdomioliza evidentă este foarte rară. Modificările miopatice la EMG variază de la 8% la 70%. În biopsia musculară, există semne slabe de miopatie. Hipotiroidismul agravează glicogenoliza în mușchi și capacitatea oxidativă a mitocondriilor.

Nu discutăm aici despre orbitopatia distiroidiană, care este asociată și cu afectarea aparatului muscular orbital.

Slăbiciunea musculară, oboseala și crampele sunt foarte frecvente în boala Addison. Uneori, slăbiciunea poate fi episodică. Poate apărea paralizie periodică cu tetraplegie și hiperkaliemie.

Pacienții cu hiperaldosteronism prezintă uneori atacuri de paralizie periodică cu hipokaliemie. 70% dintre acești pacienți se plâng de slăbiciune.

Slăbiciunea musculară este adesea acuzată de pacienții cu sindrom Itsenko-Cushing și de pacienții care primesc tratament pe termen lung cu glucocorticoizi. Miopatia steroizilor se dezvoltă adesea lent în timpul tratamentului pe termen lung al unor boli precum lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, astmul bronșic, polimiozita și afectează în principal mușchii proximali. Nivelul CPK nu se modifică de obicei; EMG prezintă semne minime de miopatie.

Miopatia steroidică acută se dezvoltă mai rar: adesea după o săptămână de tratament cu doze mari de corticosteroizi. O astfel de miopatie poate implica mușchii respiratori. Miopatia steroidică acută poate apărea și în cazul tratamentului pacienților cu miastenie cu corticosteroizi.

Miopatii toxice

Miopatiile toxice pot fi iatrogene. Medicamentele pot provoca: mialgie, rigiditate musculară sau crampe; miotonie (relaxare întârziată a mușchilor scheletici după contracția voluntară) - miopatie proximală nedureroasă cu slăbiciune musculară; miozită sau miopatie inflamatorie; miopatie focală în zona leziunii (injecție); mimopatie hipokaliemică cu introducerea de medicamente care provoacă hipokaliemie; miopatie mitocondrială datorată inhibării ADN-ului mitocondrial; rabdomioliză (necroză musculară acută cu mioglobinurie și complicații sistemice).

Miopatia necrozantă a fost descrisă în cazul utilizării lovastatinei (inhibitor al sintezei colesterolului), ciclosporinei, acidului aminocaproic, procainamidei și fenciclidinei. Se dezvoltă slăbiciune musculară și durere (spontană și la palparea musculară); nivelul CPK crește; EMG prezintă modificări miopatice. Administrarea intramusculară a antibioticelor doxorubicină, clorpromazină, fenition, lidocaină și diazepam poate provoca necroză musculară locală și miopatie fibroasă. Emetina provoacă miopatie proximală progresivă. Aceeași capacitate a fost observată la clozapină, D-penicilamină, hormon de creștere, interferon-alfa-2b și vincristină.

Mialgia și crampele musculare pot fi cauzate de: inhibitori ai factorului de conversie a angiotensinei, anticolinesterazelor, agoniști beta-adrenergici, antagoniști ai calciului, retragerea corticosteroizilor, medicamente citotoxice, dexametazonă, diuretice, D-penicilamină, levamisol, litiu, L-triptofan, nifedipină, pindolol, procainamidă, rifampicină, salbutamol. Mialgia indusă de medicamente, fără slăbiciune musculară, se rezolvă de obicei rapid după retragerea medicamentului.

Miopatia alcoolică

Există mai multe variante. Un tip este caracterizat prin slăbiciune musculară predominant proximală, nedureroasă, care se dezvoltă pe parcursul a mai multor zile sau săptămâni de abuz prelungit de alcool, combinată cu hipokaliemie severă. Nivelurile enzimelor hepatice și musculare sunt semnificativ crescute.

Un alt tip de miopatie alcoolică se dezvoltă acut pe fondul consumului prelungit de alcool și se manifestă prin dureri severe și umflarea mușchilor membrelor și trunchiului, însoțite de simptome de insuficiență renală și hiperkaliemie. Mionecroza (rabdomioliza) se reflectă în niveluri ridicate de CPK și aldolază, precum și mioglobinurie. Aceasta poate fi însoțită de alte sindroame de alcoolism. Recuperarea este destul de lentă (săptămâni și luni); recidivele asociate cu alcoolismul sunt tipice.

Există o variantă de miopatie alcoolică acută, însoțită de crampe severe și slăbiciune generalizată. Miopatia alcoolică cronică este posibilă, manifestată prin atrofie nedureroasă și slăbiciune a mușchilor părților proximale ale extremităților, în special ale picioarelor, cu semne minim exprimate de neuropatie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Miopatie paraneoplazică

O poziție separată ar trebui ocupată de miopatia cu osteodistrofie și osteomalacie, care este descrisă printre alte sindroame paraneoplazice.

Unele forme rare de distrofii musculare nu sunt prezentate aici, cum ar fi distrofia musculară Mabry, distrofia musculară Rottauff-Mortier-Beyer, distrofia musculară Leiden-Möbius, distrofia musculară Bethlem și distrofia musculară distală Miyoshi.

Diagnosticul miopatiilor

Studiile diagnostice pentru suspiciunea de miopatie includ, pe lângă analiza clinică, electromiografia și electroneuromiografia, analiza sângelui pentru enzime (creatinin fosfokinaza, aldolaza, AST, ALT, LDH etc.). CPK din sânge este cel mai sensibil și fiabil indicator al procesului miodistrofic. Urina este, de asemenea, testată pentru creatină și creatinină. Biopsia musculară este uneori indispensabilă pentru identificarea naturii miopatiei (de exemplu, în miopatiile congenitale). Diagnosticul precis al tipului de miopatie poate necesita studii genetice moleculare, imunobiochimice sau imunohistochimice.

[ 7 ], [ 8 ]