Sindromul lui Nelson

Sindromul Nelson este o boală caracterizată prin insuficiență adrenală cronică, hiperpigmentare a pielii, membranelor mucoase și prezența unei tumori pituitare. Apare după îndepărtarea glandelor suprarenale în timpul bolii Itenko-Cushing.

Boala este numit pentru Nelson a aflat că prima dată în 1958, împreună cu angajații descris pacienți care au avut 3 ani de la adrenalectomia bilaterale cu privire la boala Cushing dezvolta mai chromophobe adenom hipofizar.

[1], [2], [3],

Cauze sindromul lui Nelson

După îndepărtarea suprarenalei off funcției corticosuprarenaliene lanț patogenetic creează condiții pentru abateri mai profunde în sistemul hipotalamo hipofizar (ritmul circadian al secreției de hormoni și mecanismul de feedback), prin care, atunci când Nelson nivel Sindromul ACTH este întotdeauna mai mare decât cea a pacienților cu boala Itsenko- Cushing și este monotonă pe tot parcursul zilei, administrarea de doze mari de dexametazona nu conduce la normalizarea nivelului de ACTH.

Trebuie subliniat faptul că dezvoltarea sindromului apare numai la o parte din pacienții supuși unei adrenalectomii totale bilaterale.

Cei mai mulți cercetători cred că boala Cushing și sindromul Nelson există un singur proces patologic în glanda pituitară, dar cu diferite stadii de tulburări ale sistemului hipotalamo-hipofizar. După adrenalectomia bilaterală creștere totală progresivă a secreției de ACTH indică pituitare hiperplastice și în procesul de formare a micro- și makrokortikotropinom (sau kortikomelanotropinom). Se arată că receptorii pituitară tumori își pierd specificitatea lor, funcțiile lor nu sunt autonome și depind de reglementarea centrală a hipotalamo sau. Acest lucru este confirmat de faptul că , în răspuns la stimulatorilor nespecifice, cum ar fi thyroliberine și metoclopramida pot fi obținute la pacienții cu sindrom hipersecreția ACTH Nelson. Stimulatori specifice ale secreției de ACTH, vasopresin, si hipoglicemie insulina atunci cand sindromul Nelson crește în mod semnificativ nivelul de ACTH, hipoglicemia ACTH relevă rezerve semnificative - mai mare decat cu boala Cushing. Aceasta a demonstrat că receptorii nu funcționează în țesutul normal hipofizar, prezente în tumorile sale producătoare de ACTH, somatostatina și astfel, nu afectează secreția de ACTH într - o persoană sănătoasă, reduce secretia la pacientii cu sindrom Nelson.

[4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneza

Sindromul Patogeneza este direct legată de creșterea producției de ACTH de glanda pituitara, extraadrenal efectul său asupra melanocitelor și alte metabolismul corticosteroizilor. De exemplu, când sindromul Nelson ACTH afectează pigmentarea pielii și mucoaselor. Efectul asupra melanocitelor datorită prezenței în molecula de ACTH resturilor de aminoacizi a căror secvență este comun atât molecula ACTH si o molecula de alfa-MSH. Un rol important în dezvoltarea de hiper-pigmentare și influența distribuția asupra melanocitelor în sindromul lui Nelson apartine, de asemenea, beta lipotropina și alfa-MSH.

Pe lângă capacitatea de a influența pigmentarea, ACTH, așa cum este prezentat în experiment, are activitate lipolitice, un efect hipoglicemic datorat secreției crescute de insulină. În studiile experimentale, sa demonstrat, de asemenea, că memoria, comportamentul, reflexele condiționate și formarea animalelor experimentale depind de ACTH sau de fragmentele sale.

Influența ACTH asupra schimbului de periferice de corticosteroizi aparține, de asemenea, glandei suprarenale ACTH. Oameni sănătoși Numirea ACTH este însoțită de o creștere a ratei metabolismului cortizol, aldosteron, deoxicorticosteron. Pacienții cu sindrom ACTH Nelson reduce legarea cortizolului și a metaboliților săi și accelerează timpul de înjumătățire a corticosteroizilor și este implicat în redistribuirea steroizilor în organism. Sub influența ACTH a redus viteza de formare cu metaboliți ai acidului glucuronic ai compușilor și crește cu acid sulfuric. Cortizolul crește, de asemenea, viteza de conversie la 6-beta-oksikortizol de înjumătățire și cortizol redus. Astfel, efectul extraadrenal al ACTH, ceea ce determină metabolismul accelerat hormonilor glucocorticoizi și mineralocorticoizi, explică nevoia crescută la pacienții cu sindrom Nelson în analogi sintetici ai hormonilor pentru a compensa insuficienta suprarenala.

Formarea testiculare, tumori paraovarialnyh paratestikulyarnyh și este legată direct la acțiunea CRF la sindromul Nelson extraadrenal. Dezvoltarea procesului neoplastic are loc ca urmare a stimulării prelungite a ACTH asupra celulelor secretoare ale steroizilor ale glandelor sexuale. În tumoarea paratiticulară, s-a detectat secreția de cortizol, care a fost controlată de ACTH. O scădere a nivelului de ciprohiptacină a determinat o scădere a producției de cortizol. Tumoarea parazovară a provocat sindromul virial la pacient datorită sintezei androgenilor, în principal testosteronului. Nivelurile de testosteron dependente de gradul de secreție al ACTH: dexametazona a scăzut și a crescut cu administrarea hormonului exogen. Tumorile glandelor genitale, testicule și ovare la sindrom Nelson manifestări clinice similare și sinteza hormonilor din tumorile gonade la pacientii cu hiperplazie suprarenală congenitală datorată hipersecreției de ACTH prelungit.

Datele acumulate despre efectul diferitelor substanțe asupra celulelor corticotrope sugerează că activitatea funcțională a tumorilor hipofizare la pacienții cu sindrom Nelson este determinată de influențele hipotalamice și centrale.

Necropsie

Cu sindromul Nelson, 90% dintre pacienți au un adenom cromofob al glandei hipofizare, care aproape că nu diferă în structură de tumorile care apar în boala Itenko-Cushing. Singura diferență este absența în celulele Krukov a adenohypofizei caracteristice hipercorticismului. Sunt descrise, de asemenea, adenoame nediferențiate cu celule mucoide. Utilizarea metodelor moderne - microscopia electronică și imunohistochimia - a arătat că ambele tipuri de tumori constau în celule corticotrope. În microscopie cu lumină, se găsesc în principal celule în formă de stea; nucleele lor sunt bine pronunțate. Celulele formează fire înconjurate de capilare. Microscopia electronică dezvăluie, în principal, corticotrofe tumorale cu un aparat pronunțat Golgi, numeroase mitocondrii mici, adesea neregulate. Lizozomii sunt detectați în multe celule. Cu sindromul Nelson, majoritatea corticotropinei este benign, malign sunt rare.

[9], [10], [11]

Simptome sindromul lui Nelson

Manifestările clinice ale sindromului Nelson constau din următoarele simptome: hiperpigmentare progresiva a pielii, insuficiență suprarenală cronică, tumori care produc ACTH hipofizar - kortikotropinomy, oftalmologice și tulburări neurologice. Sindromul se dezvoltă la pacienții cu BIC la intervale diferite de timp după adrenalectomia totală bilaterală, de la câteva luni la 20 de ani. De obicei, sindromul are loc la o vârstă fragedă timp de 6 ani după intervenția chirurgicală.

Hiperpigmentarea pielii este un simptom patognomonic al sindromului Nelson. Cel mai adesea acesta este primul semn al bolii și, uneori, aceasta rămâne singura manifestare a bolii pentru o lungă perioadă de timp (cu microadenomul pituitar în creștere încet). Distribuția pigmentului în piele are loc în același mod ca și în cazul bolii Addison. Piele sensibil colorată, în culoarea arsurilor solare, pe părțile deschise ale corpului și în locurile de frecare: față, gât, mâini, pe centură, în zonele axilare. Este o colorare caracteristică a membranelor mucoase ale cavității orale și anusului ca pete. Pigmentarea marcată este observată în suturile postoperatorii. Dezvoltarea melasmei în sindromul Nelson depinde de secreția de ACTH și beta-lipotropină. Există o corelație între gradul de melasma și conținutul de ACTH în plasmă. La pacienții cu tonă neagră a pielii și culoarea întuneric-violet a membranelor mucoase, conținutul ACTH a fost mai mare de 1000 ng / ml. Hiperpigmentarea, exprimată numai în locurile de sutură și suturi postoperatorii, este însoțită de o creștere a ACTH la 300 mg / ml. Melasma în sindromul Nelson poate fi redusă semnificativ pe fondul terapiei de substituție adecvată cu corticosteroizi și se intensifică împotriva decompensării. Fără tratamentul destinat reducerii activității secretoare a glandei pituitare și normalizarea eliberării ACTH, hiperpigmentarea nu este eliminată.

Insuficiența suprarenală la sindromul Nelson este marcată de un curs labil. Pacienții au nevoie de doze mari de medicamente gluco- și mineralocorticoide. Nevoia de doze mari de hormoni care să compenseze procesele metabolice este asociată cu creșterea degradării hormonilor sintetici introduși sub influența hipersecreției ACTH de către corticotrofinom. Supravegherea insuficienței suprarenale la sindromul Nelson este mult mai des descompusă fără un motiv aparent și este însoțită de dezvoltarea crizelor mici și mari. La crize mici, pacienții suferă de slăbiciune, agravarea apetitului, dureri articulare și scăderea tensiunii arteriale. Crizele mari pot apărea brusc: greață, vărsături, scaune libere, dureri abdominale, adynamia pronunțată, dureri la nivelul mușchilor, articulații. Presiunea arterială scade, temperatura corpului crește uneori până la 39 C, există o tahicardie.

Cu criza insuficienței suprarenale la pacienții cu sindrom Nelson, tensiunea arterială poate să nu scadă, dar să crească. Dacă simptomele abdominale predomină în timpul unei crize, ele pot fi considerate ca dezvoltarea unui "abdomen acut". Acest lucru duce la erori de diagnosticare și la tactici incorecte de tratament. Tensiunea arterială crescută sau normală detectată în timpul unei crize la pacienții cu sindrom Nelson conduce, uneori, la o eroare de diagnosticare și la tactici medicale necorespunzătoare. Acetat și deoxicorticosteronului hidrocortizon terapia de substituție (Dox) Parenteral elimină rapid simptomele de „abdomen acut“, conduce la normalizarea tensiunii arteriale și ajută la evitarea intervențiilor chirurgicale inutile.

În sindromul Nelson există simptome neurologice caracteristice pacienților cu corticotropinom care au o creștere progresivă și se extind dincolo de șaua turcească. Cel mai caracteristic este sindromul chiasmatic. În același timp, se dezvoltă hemianopie biotemporală și atrofia primară a nervilor optici cu grad diferit de severitate. În unele cazuri, hemianopia bitemporală apare și în adenoamele endosiliare datorită fluxului sanguin afectat în chiasm. Mai târziu, pe fondus se dezvoltă schimbări, care se exprimă sub forma atrofiei mamelor din nervii optici. Ca urmare, acuitatea vizuală scade și, uneori, se observă pierderea completă.

Neuropsihice schimbă sindrom caracteristic Nelson, legate atât de starea de compensare a insuficienței suprarenale, precum și amploarea și localizarea tumorii și nivelul sporit ACTH din glanda hipofiză. Rezultatele examenului neurologic a 25 pacienți cu sindrom de Nelson la clinica Institutului de Endocrinologie si Experimentala Hormon Chemistry (IIEiHG) Rams med dr. VM Prikhozhan a permis să menționeze o serie de caracteristici clinice. In starea psiho-neurologice ale pacienților cu sindrom Nelson în contrast cu grupul de control al pacienților după adrenalectomy totală bilaterală a fost găsit pentru a crește astenofobicheskogo și astenodepressivnyh sindroame, precum apariția simptomelor nevrotice. La mulți pacienți, pe fondul sindromului Nelson, a existat o instabilitate emoțională pronunțată, o scădere a fundației starea de spirit, anxietate, suspiciune.

Cu corticotropina, care provoacă sindromul Nelson, sunt posibile hemoragii spontane la tumoare. Ca urmare a unui infarct tumoral, este detectată o scădere sau normalizare a secreției de ACTH. Încălcările de la secreția altor hormoni tropicali nu au fost detectate. Cand hemoragie la pacientii cu tumori hipofizare generate de simptome neurologice , de tip ophthalmoplegia (paralizia nervului oculomotor unilateral) și insuficiență suprarenală severă. O creștere a dozei de hidrocortizon și DOXA a dus la normalizarea funcției oculomotorii nervoase, dispariția ptozei și reducerea melasmei.

Atunci când tumoarea ajunge la o dimensiune mare, pacienții prezintă simptome neurologice ale bolii, în funcție de direcția creșterii tumorii. În timpul proliferării anteselare, se detectează frotiuri și tulburări mentale, apar leziuni parazemice ale perechilor III, IV, V și VI ale nervilor cranieni. Odată cu creșterea tumorii în sus, în cavitatea celui de-al treilea ventricul, există simptome generale cerebrale.

Studiul activitatii electrice a creierului la pacientii cu sindrom Nelson efectuat la un spital IEEiHG RAMS cercetator senior GM Frenkel. Dinamica electroencefalogramei au fost urmăriți timp de 6-10 ani, la 14 pacienți cu hipofizară Cushing inainte si dupa debutul sindromului lor Nelson. S-au detectat tumori pituitare la 11 pacienți. Sindromul Nelson a fost diagnosticat la 2-9 ani după îndepărtarea glandelor suprarenale. Înainte de operație și 0,5-2 ani mai târziu, o activitate alfa marcată a fost observată pe EEG cu un răspuns slab la stimulii lumina și sunetul. Urmărirea dinamicii EEG de peste 9 ani, a constatat că majoritatea pacienților cu sindrom post-operatorie caracteristici Nelson EEG apar, indicând activitatea crescută a hipotalamusului, inainte de raze X a relevat o tumoare a glandei pituitare. Înregistrate în această perioadă sunt înregistrate ritm de mare amplitudine alfa, iradiind la toate conduce, uneori sub formă de biți. Atunci când tumoarea crește în mărime, înregistrările specifice apar sub formă de descărcări în 6 valuri, mai pronunțate în conductele anterioare. Datele privind creșterea activității electrice a creierului la pacientii cu sindrom Nelson este confirmată de faptul că întreruperea „feedback-ul“, are loc atunci când îndepărtarea glandelor suprarenale la pacientii cu boala Cushing, ceea ce duce la o creștere necontrolată în activitatea sistemului hipotalamo-hipofizar. Nelson diagnosticul sindromului făcut pe baza apariției la pacienți după adrenalectomia bilaterală hiperpigmentare cutanată totală, fluxul nadpochechnikovoynedostatochnosti labil schimbă structura sella și detectarea unui conținut ridicat de ACTH în plasmă. Observație dinamică Dispensarul a pacienților cu hipofizar lui Cushing, a suferit indepartarea glandelor suprarenale, permitand devreme sa recunoasca sindromul lui Nelson.

Un semn precoce al melasmei este creșterea pigmentării pe gât sub forma unui "colier" și a unui simptom al "coatelor murdare", depunerea pigmentului în suturile postoperatorii.

Cursul instabil al insuficienței suprarenale este caracteristic majorității pacienților cu sindrom Nelson. Sunt necesare doze mari de glucocorticoizi și mineralocorticoizi pentru a compensa procesele metabolice. Perioada de recuperare de la diferite boli intercurente este mai lungă și mai mare decât la pacienți după îndepărtarea glandei suprarenale fără sindromul Nelson. Având dificultăți în compensare de insuficiență suprarenală, o nevoie crescută de hormoni mineralocorticoizi sunt, de asemenea, semne ale sindromului Nelson la pacienți după adrenalectomia despre boala Cushing.

Diagnostice sindromul lui Nelson

Un criteriu important în diagnosticul sindromului Nelson este determinarea ACTH în plasmă. O creștere a nivelului dimineața și noaptea este mai mare de 200 pg / ml este caracteristică dezvoltării corticotropinomului.

Diagnosticul unei tumori hipofizare la sindromul Nelson este dificil. Corticotropinomii sunt adesea microadenomi și pentru o lungă perioadă de timp, situați în interiorul șei turcești, nu deranjează structura sa. În cazul adenomelor mici ale glandei hipofizare în sindromul Nelson, șaua turcă se află la limita superioară a normei sau crește ușor. În aceste cazuri, o examinare detaliată a craniogramelor laterale și a radiografiilor cu mărire directă, precum și examinarea tomografică, permite recunoașterea simptomelor timpurii ale dezvoltării tumorii hipofizare. Diagnosticul adenomului dezvoltat și mare al glandei pituitare nu este dificil. Adenomul în dezvoltare al glandei pituitare este caracterizat, de obicei, prin creșterea dimensiunii șei turcești, îndreptarea, subțierea sau distrugerea pereților. Distrugerea proceselor în formă de pană, adâncirea fundului șei, indică o creștere a tumorii glandei pituitare. Cu o tumoare mare, există o creștere a intrării în șaua turcă, scurtarea proceselor în formă de pană, adică apar simptomele caracteristice localizării super-, ante-, retro- și introselare a tumorii. În aplicarea tehnicilor suplimentare (tomografie în pneumoencephalography, venografia sinus cavernos si tomografie computerizata ) se pot obține date mai exacte cu privire la statutul și localizarea tumorilor pituitare Sella dincolo.

În diagnosticul sindromului Nelson, studiile oftalmologice, neurofiziologice și neurologice ale pacienților sunt de o mare importanță. Modificările din fundus, afectarea vederii laterale, reducerea severității până la pierderea completă, ptoza pleoapei superioare sunt caracteristice pacienților cu sindrom Nelson. Gradul de afectare vizuală este un factor important în alegerea unei terapii adecvate. Studiile electroencefalografice pot ajuta, în unele cazuri, la diagnosticarea precoce a sindromului Nelson.

[12], [13]

Diagnostic diferentiat

La sindromul Nelson, trebuie făcut un diagnostic cu sindromul Itenko-Cushing cauzat de o tumoră ectopică care secretă ACTH. Aceste tumori, atât sistemul non-endocrin, cât și glandele endocrine, produc ACTH, ceea ce duce la hiperplazia cortexului suprarenale și la dezvoltarea sindromului Itenko-Cushing. Adesea, tumorile ectopice sunt de dimensiuni mici, iar localizarea lor este dificil de diagnosticat. Sindromul Itenko-Cushing cu o tumoare ectopică este însoțit de hiperpigmentarea pielii și se desfășoară cu o clinică hipercorticism severă. Starea pacienților după eliminarea glandei suprarenale se îmbunătățește. Dar cresterea tumorii, ectopica in orice organ, progreseaza, continutul de ACTH creste, iar hiperpigmentarea creste.

În special dificil este diagnosticul diferențial între sindromul Nelson și tumora ectopică după adrenalectomie bilaterală, dacă nu există suficiente dovezi ale unei tumori pituitare. În aceste cazuri, ar trebui efectuată o examinare clinică și computerizată pentru a găsi localizarea tumorii ectopice. Cel mai adesea, aceste tumori se găsesc în bronhii, mediastin (timom, chimiodectomie), pancreas și glandă tiroidă.

Conținutul în plasmă ACTH în tumorile ectopice generate de sindromul Itenko-Cushing a crescut în aceeași măsură ca în cazul sindromului Nelson.

Tratament sindromul lui Nelson

Tratamentul sindromului Nelson are drept scop compensarea insuficienței suprarenale cronice și afectarea sistemului hipotalamo-pituitar. Pentru a trata sindromul, se folosesc diferite metode care suprimă secreția de ACTH și împiedică creșterea și dezvoltarea corticotropinomului. Tratamentul medical, radiațiile pe glanda pituitară și îndepărtarea chirurgicală a tumorii sunt utilizate.

Dintre medicamentele utilizate în terapia medicamentoasă, au un efect supresiv asupra secreției de blocant ACTH serotoninei - ciproheptadină, dopamina secreție stimulator - bromocriptina și Konvuleks (valproat de sodiu), care suprimă producerea de ACTH prin intensificarea sintezei acidului gama-aminobutiric (GABA) în hipotalamus.

Din metodele de tratament prin radiații, în prezent sunt utilizate diferite tipuri de iradiere la distanță, precum și cele interstițiale. Primul include iradierea cu raze gama, un fascicul de protoni. Metoda interstițială realizează distrugerea parțială a glandei hipofizare prin folosirea diverselor surse radioactive, ⁹⁰ sau ¹⁹⁸ Au, care sunt injectate direct în glanda pituitară.

Medicamentul și radioterapia sunt utilizate în tratamentul pacienților cu tumori pituitare care nu se extind dincolo de șaua turcească și nu sunt utilizați pentru tumorile mai mari. În plus, indicațiile pentru terapia cu medicamente și radioterapie sunt recăderile sau un efect terapeutic parțial al metodei chirurgicale de tratament. Iradierea cu un fascicul de protoni a dus la o scădere a pigmentării și o scădere a secreției de ACTH. Introducerea a ^{90 de} It sau ¹⁹⁸ Au în cavitatea șei turcești a dat rezultate pozitive tuturor pacienților din grupul de control format din 8 persoane.

La clinica IEEiHHII RAMS, 29 de pacienți cu sindrom Nelson au fost iradiate cu raze gama la o doză de 45-50 Gy. După 4-8 luni, 23 dintre ele au prezentat o scădere a hiperpigmentării pielii, iar 3 melanoderme au dispărut complet. O reflecție importantă a efectului pozitiv al iradierii a fost eliminarea cursului instabil grav al insuficienței suprarenale caracteristice sindromului Nelson netratat. La ceilalți trei pacienți, în absența efectului tratamentului, a fost observată o creștere progresivă a tumorii hipofizare.

O metodă operativă pentru eliminarea corticotropinei este utilizată atât în microadenom cât și în tumori mari. Recent, o metodă de intervenție microchirurgicală cu acces transfenoidal a devenit larg răspândită. Această metodă este utilizată pentru tumorile care cresc în jos. Cu tumori mari, invazive, crescătoare ale glandei hipofizare, pacienții cu sindrom Nelson utilizează acces transfrontal. Rezultatele tratamentului chirurgical cu tumori mici sunt mai bune decât cu adenoamele cu creștere comună. În ciuda faptului că tehnica microchirurgicală asigură, în majoritatea cazurilor, îndepărtarea completă a țesutului patologic, după aplicarea metodei operative, există recăderi ale bolii.

Adesea, în tratamentul sindromului Nelson, terapia combinată este necesară. În absența remisiunii bolii după tratamentul cu radiații, se prescrie ciproheptadina, parodelul și convullexul. Dacă nu este posibilă îndepărtarea complet a tumorii chirurgical, se utilizează iradierea pituitară sau medicamente care suprimă secreția de ACTH.

Profilaxie

Majoritatea autorilor recunosc că este mai ușor să prevină dezvoltarea sindromului și a tumorilor mai mari decât tratarea sindromului Nelson cu procese comune în afara șoldului turc. Radioterapia preliminară în zona hipofizară a pacienților cu boală Isenko-Cushing, conform majorității autorilor, nu împiedică dezvoltarea sindromului. Pentru a preveni, indiferent de pre-iradiere a glandei pituitare cu boala Cushing după adrenalectomia totală bilaterală este necesară efectuarea unui studiu radiografic anual de Sella, domenii de vedere și conținutul de ACTH în plasma sanguină.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Prognoză

Prognosticul bolii depinde de dinamica adenomului hipofizar și de gradul de compensare a insuficienței suprarenale. Odată cu dezvoltarea lentă a procesului tumoral și compensarea insuficienței suprarenale, starea pacienților pentru o lungă perioadă de timp poate rămâne satisfăcătoare.

Aproape toată lumea are un handicap. Este necesar să se monitorizeze endocrinologul, neurologul și oftalmologul.

[20], [21], [22],