Rinita cronică hipertrofică

Rinita hipertrofică cronică este înțeleasă ca inflamația cronică a mucoasei nazale, al cărei principal semn patomorfologic este hipertrofia acesteia, precum și a țesutului interstițial și a aparatului glandular, cauzată de procese tisulare degenerative, care au la bază încălcarea disfuncțiilor adaptivo-trofice ale mucoasei nazale. Rinita hipertrofică difuză cronică se caracterizează prin hipertrofia difuză a țesuturilor intranazale cu localizare predominantă în zona cornetelor nazale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze rinită cronică hipertrofică

Rinita difuză hipertrofică cronică este mai frecventă la bărbații maturi și este cauzată de aceleași motive ca și rinita catarală cronică. Un rol semnificativ în dezvoltarea rinitei difuze hipertrofice cronice îl joacă focarele de infecție din organele ORL adiacente, condițiile climatice și industriale nefavorabile, obiceiurile casnice proaste și alergiile.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

În rinita difuză hipertrofică cronică, procesele hipertrofice (hiperplazice) se dezvoltă lent și afectează mai întâi conchae nazale inferioare, apoi cele medii și zonele rămase ale mucoasei nazale. Acest proces este cel mai pronunțat în zona capetelor anterioare și posterioare ale conchae nazale inferioare.

În patogeneza rinitei difuze hipertrofice cronice, un rol important joacă factori precum inflamația cronică, microcirculația afectată, privarea de oxigen a țesuturilor, perversiunea metabolismului acestora, scăderea imunității locale și activarea microorganismelor saprofite.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome rinită cronică hipertrofică

Simptomele subiective nu sunt fundamental diferite de cele ale rinitei catarale cronice, dar obstrucția căilor nazale de către structurile hipertrofiate ale cavității nazale provoacă dificultăți constante sau chiar absența respirației nazale. Pacienții se plâng de decongestionante nazale ineficiente, gură uscată, sforăit în timpul somnului, secreții nazale mucoase sau mucopurulente constante, senzație de corp străin în nazofaringe, somn prost, oboseală crescută, scăderea sau absența simțului mirosului etc. Din cauza compresiei vaselor limfatice și venoase ale țesutului interstițial hipertrofiat, circulația sângelui și drenajul limfatic în întreaga cavitate nazală și în prozencefal sunt, de asemenea, perturbate, ceea ce duce la dureri de cap, scăderea memoriei și a performanțelor mentale. În prima fază a rinitei difuze hipertrofice cronice, pacienții se plâng adesea de deteriorarea intermitentă a respirației nazale, tipică rinitei vasomotorii; ulterior, dificultatea sau absența virtuală a respirației nazale devine permanentă.

Simptome obiective

Pacientul rămâne constant cu gura deschisă și o închide doar atunci când este atent la acest „defect”. În timpul mersului, alergării și altor activități fizice, alimentarea cu oxigen a organismului este posibilă doar prin respirație pe gură. În repaus, cu gura închisă, un pacient cu obstrucție severă a căilor nazale poate efectua respirație forțată pe nas doar cu câteva secunde mai mult decât în timpul unei încercări de ținere a respirației. Vocea pacienților este caracterizată de o calitate nazală; cu această leziune, spre deosebire de cea cu paralizie a palatului moale, se numește calitate nazală închisă (rhynalalia clausa), cu paralizie a palatului moale - calitate nazală deschisă (rhynolalia operta).

Cursul clinic al rinitei difuze hipertrofice cronice este de lungă durată, cu progresie lentă și, fără un tratament adecvat, poate continua până la bătrânețe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Etape

Se disting următoarele faze ale procesului hipertrofic:

• Prima fază - așa-numita hipertrofie moale a mucoasei nazale, caracterizată prin hiperemie și edem al membranei mucoase, leziuni moderate ale epiteliului ciliat; în această fază, fibrele musculare ale plexurilor venoase ale cornetelor nazale inferioare nu sunt încă afectate de procesul degenerativ-sclerotic și funcția lor vasomotorie este păstrată; în această etapă a procesului, eficacitatea decongestionantelor nazale este păstrată; cornetele nazale inferioare își păstrează elasticitatea și maleabilitatea în timpul palpării;
• A doua fază este caracterizată prin metaplazia epiteliului ciliat, hipertrofia aparatului glandular, semne inițiale de degenerare a fibrelor musculare vasculare, infiltrare limfocitară-histiocitară și îngroșarea stratului subepitelial; aceste fenomene duc la compresia vaselor limfatice și sanguine, edemul țesutului interstițial, din cauza căruia membrana mucoasă devine palidă sau capătă o culoare alb-albăstruie; în această etapă, eficacitatea vasoconstrictoarelor scade treptat;
• A treia fază în literatura străină se numește „edematoasă”, „mixomatoasă” sau „hipertrofie polipoidă”, fiind caracterizată prin fenomenele de hipercolagenoză intervasculară, infiltrare difuză a tuturor elementelor membranei mucoase, pereților vaselor sanguine și limfatice și aparatului glandular; aceste modificări patomorfologice diferă în grade diferite de severitate, drept urmare suprafața cornetelor nazale poate dobândi un aspect diferit - netedă, neuniformă, asemănătoare polipului sau o combinație a acestor tipuri de hipertrofie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formulare

Diferența dintre rinita hipertrofică cronică limitată și CGDR descrisă mai sus constă doar în faptul că zona procesului hipertrofic acoperă o suprafață limitată a cornetului nazal, în timp ce restul părților sale rămân practic normale. În funcție de localizare, există mai multe varietăți ale acestei afecțiuni patologice: hipertrofia capetelor posterioare ale cornetului nazal inferior, hipertrofia capetelor anterioare ale cornetului nazal inferior, hipertrofia cornetului nazal mediu - hipofizară sau sub formă de cornet bulos, care este o celulă mărită a osului etmoid.

Hipertrofia capetelor posterioare ale cornetelor inferioare este cel mai frecvent tip de rinită cronică hipertrofică limitată. Cauzele acestei afecțiuni patologice sunt aceleași ca și cele ale rinitei cronice hipertrofice difuze, dar cel mai adesea este vorba de un proces inflamator cronic în aparatul limfoid al nazofaringelui, în labirintul etmoid, sinusul sfenoid și alergii. Pacienții se plâng de dificultăți în respirația nazală, în special în faza de expirație, când partea hipertrofiată a cornetelor acționează ca un fel de valvă care blochează coane. Vorbirea devine nazală, ca o nazalitate închisă. Pacienții simt prezența unui corp străin sau a unui cheag de mucus în nazofaringe, așa că „sforăie” constant cu nasul, încercând să împingă acest „nod” în gât.

În timpul rinoscopiei anterioare, imaginea poate părea normală, dar în timpul rinoscopiei posterioare se determină formațiuni cărnoase, uneori polipoase, care blochează parțial sau complet lumenul coanei. Culoarea lor variază de la cianotică la roz, dar cel mai adesea este gri-albicioasă, translucidă. Suprafața lor poate fi netedă sau poate semăna cu un dud sau un papilom. De regulă, procesul este bilateral, dar se dezvoltă asimetric. Fenomene similare pot fi observate în zona capetelor posterioare ale cornetelor nazale medii.

Hipertrofia capetelor anterioare ale cornetelor nazale este mai puțin frecventă decât hipertrofia capetelor posterioare și se observă mai des în zona capetelor anterioare ale cornetelor nazale medii. Cauzele hipertrofiei cornetelor nazale medii sunt aceleași cu cele ale hipertrofiei cornetelor nazale inferioare. Într-un proces unilateral, cauza sa este cel mai adesea cornetul bulos unilateral sau inflamația latentă a oricărui sinus paranazal. Adesea, acest tip de hipertrofie este combinat cu hipertrofia capătului anterior al cornetelor nazale inferioare.

Hipertrofia membranei mucoase a marginii posterioare a septului nazal. Acest tip de rinită cronică hipertrofică limitată este în majoritatea cazurilor combinată cu hipertrofia capetelor posterioare ale cornetelor inferioare. În timpul rinoscopiei posterioare, marginea septului nazal este încadrată pe una, mai des pe ambele părți, de formațiuni specifice care atârnă în lumenul coanei, plutind în ritmul mișcărilor respiratorii, motiv pentru care sunt numite „aripi” sau „cozi” ale septului nazal.

Hipertrofia membranei mucoase a septului nazal este cel mai rar fenomen și reprezintă o îngroșare a membranei mucoase sub formă de formațiuni în formă de pernă, mai mult sau mai puțin extinse. De regulă, procesul este bilateral.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Complicații și consecințe

Eustachita și tuboitita acută și cronică cauzate de obstrucția deschiderilor nazofaringiene ale tubului auditiv de către membrana mucoasă edematoasă și hipertrofiată a nazofaringelui și a capetelor posterioare ale cornetelor nazale inferioare, sinuzită, adenoidită, amigdalită, traheobronșită, dacriocistită, conjunctivită etc. Adesea, rinita difuză hipertrofică cronică duce la boli inflamatorii ale tractului respirator inferior, disfuncții ale organelor digestive, sistemului cardiovascular, diverse sindroame hepatice și renale.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostice rinită cronică hipertrofică

În cazurile tipice, diagnosticul nu este dificil. Se bazează pe istoricul pacientului, pe plângeri și pe examinarea funcțională și endoscopică a zonei rinosinusale. La stabilirea unui diagnostic, trebuie avut în vedere faptul că rinita difuză hipertrofică cronică este adesea însoțită de sinuzită latentă, cel mai adesea un proces polipos-purulent în sinusurile nazale anterioare.

În timpul rinoscopiei anterioare în prima fază patomorfologică, este posibil să se observe o stare practic normală a cornetelor inferioare, în ciuda faptului că pacientul se plânge de dificultăți în respirația nazală. Aceasta se datorează reacției situaționale adrenergice „la medic” a vasoconstrictorilor plexului venos care își păstrează funcția. Aceeași reacție în această fază este detectată la lubrifierea cornetelor inferioare cu o soluție de adrenalină. Ulterior, fenomenul de decongestionare reflexă și medicamentoasă scade și dispare complet. Căile nazale sunt obstrucționate de cornete inferioare și medii dense mărite, în timp ce cornetele medii capătă un aspect bulos sau edematos, coboară până la nivelul cornetelor inferioare. În căile nazale se determină secreții mucoase sau mucopurulente. În faza de hipertrofie a țesutului conjunctiv, suprafața cornetelor inferioare devine denivelată, uneori alterată polipos. Culoarea membranei mucoase a cornetului nazal evoluează în funcție de faza patomorfologică - de la roz-albăstrui la hiperemie pronunțată, cu dobândirea ulterioară a unei culori gri-albăstrui.

În timpul rinoscopiei posterioare, se observă culoarea albăstruie a mucoasei nazale și capetele posterioare hipertrofiate, edematoase, albăstrui, acoperite cu mucus ale cornetelor inferioare, adesea atârnând în nazofaringe. Aceleași modificări pot afecta și cornetele medii. Aceleași modificări pot fi observate în zona marginii posterioare a septului nazal. Edemul și hipertrofia mucoasei care apar aici sunt situate pe ambele părți sub formă de formațiuni asemănătoare nolipo-urilor, care au primit denumirea de „aripi” ale PE în exterior.

În timpul diafanoscopiei și radiografiei sinusurilor paranazale, se detectează adesea o scădere a transparenței anumitor sinusuri din cauza îngroșării membranei mucoase sau a nivelurilor de transudat care apar din cauza lipsei funcției de drenaj a orificiilor de ieșire ale sinusurilor.

Atunci când se examinează starea respirației nazale și a olfacției folosind metode cunoscute, de regulă, se detectează o deteriorare semnificativă a acestora, până la și inclusiv absența completă.

Diagnosticul rinitei hipertrofice cronice limitate în cazurile tipice nu cauzează dificultăți, însă, în formele atipice de hipertrofie, de exemplu, condiloamele, granulomatoase cu eroziune, boala trebuie diferențiată în primul rând de tumori și unele forme de tuberculoză și sifilis ale cavității nazale.

[ 30 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu deformări ale septului nazal, hipertrofie esențială a amigdalelor nazofaringiene, angiofibrom nazofaringe, atrezie a pasajelor nazale și coane, rinită polipoasă, infecții specifice ale nasului (tuberculoză, sifilis terțiar), tumori maligne ale nasului, rinolitiază, corpi străini ai nasului (aceste boli sunt discutate în secțiunile următoare).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tratament rinită cronică hipertrofică

Tratamentul rinitei difuze hipertrofice cronice este împărțit în general și local; local - simptomatic, medicamentos și chirurgical. Tratamentul general nu este diferit de cel al rinitei catarale cronice. Simptomatic constă în utilizarea decongestionante, picături pentru rinită, medicamentos corespunde tratamentului local al rinitei catarale cronice descris mai sus. Cu toate acestea, trebuie menționat că, în cazul hipertrofiei reale a structurilor anatomice endonazale, în special a cornetului nazal inferior și mijlociu, tratamentul local nechirurgical poate aduce doar o îmbunătățire temporară a respirației nazale. Principalul tratament pentru rinitei difuze hipertrofice cronice este chirurgical, care, însă, nu duce întotdeauna la o recuperare definitivă, mai ales în cazul unei predispoziții constituționale a țesuturilor organismului la procese hipertrofice.

Principiul general al tratamentului chirurgical pentru rinata difuză hipertrofică cronică este acțiunea termică, mecanică sau chirurgicală asupra zonei hipertrofiate a cornetului nazal pentru a restabili respirația nazală, olfacția și a obține cicatrizarea ulterioară a suprafeței plăgii, prevenind repetarea procesului hipertrofic. Utilizarea unuia sau altuia tip de acțiune este dictată de faza procesului hipertrofic.

În faza de „hipertrofie moale” se recomandă utilizarea galvanocauteriei, a acțiunii criochirurgicale, distrugerii cu laser sau ultrasunete, dezintegrării mecanice intraturbinale. Aceste metode au ca scop provocarea unui proces inflamator și scleroza ulterioară a structurilor submucoase (în principal plexurile vasculare) ale cornetelor nazale pentru a le reduce volumul.

Galvanocauterizarea (galvanotermia, electrocauterizarea) este o metodă de cauterizare a țesuturilor folosind vârfuri metalice speciale (iridiu-platină sau oțel) încălzite prin curent electric, fixate în mânere speciale echipate cu un comutator de curent conectat la un transformator treptat. Operația se efectuează după aplicarea anesteziei (lubrifiere de 2-3 ori cu CO2 soluție de cocaină 5-10% + 2-3 picături de soluție de adrenalină 0,1%). În loc de cocaină, se poate utiliza o soluție de dicanum 5%. Pentru o anestezie mai profundă, se poate utiliza metoda anesteziei intra-cochilie cu soluții de trimecaină, ultracaină sau novocaină în concentrația corespunzătoare. Procedura este următoarea. Sub protecția oglinzii nazale, capătul galvanocauterului este adus în partea îndepărtată a cornetelor nazale inferioare, pus în stare de lucru, presat pe suprafața membranei mucoase, scufundat în țesuturile cornetelor și în această poziție este scos pe întreaga suprafață a acestora, rezultând o arsură liniară profundă sub formă de țesut coagulat. De obicei, se trasează două astfel de linii de arsură paralele, plasându-le una deasupra celeilalte. La sfârșitul acțiunii, galvanocauterul este îndepărtat din țesut într-o stare incandescentă, altfel, răcindu-se rapid în țesuturi, se lipește de acestea și rupe o parte din suprafața coagulată și vasele subiacente, ceea ce duce la sângerare.

Acțiunea criochirurgicală se efectuează folosind un crioaplicator special răcit cu azot lichid la o temperatură de -195,8°C. Temperatura ultra-scăzută provoacă congelarea profundă a țesutului și necroza aseptică și respingerea ulterioară a acestuia. Această metodă are o aplicație limitată doar în hipertrofia polipoasă difuză a cornetelor nazale inferioare.

Distrugerea cu laser a cornetelor nazale inferioare se realizează cu ajutorul unui laser chirurgical, a cărui putere de radiație atinge 199 W. Factorul de acțiune al laserului asupra țesutului este un fascicul laser focalizat cu o anumită lungime de undă în intervalul 0,514-10,6 μm. Laserele cu dioxid de carbon sunt cele mai utilizate. Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie locală și este fără sânge.

Distrugerea cu ultrasunete se realizează folosind vârfuri emițătoare speciale (instrument chirurgical) în formă de con, ascuțite, reglate rezonant la o anumită frecvență de ultrasunete, puse în vibrație cu ajutorul unui generator puternic de ultrasunete care distruge structura țesutului și este aplicat instrumentului chirurgical menționat anterior. În acest caz, se utilizează vibrații cu o frecvență de 20-75 kHz și o amplitudine de oscilație a părții active de 10-50 μm. Tehnica de distrugere cu ultrasunete: după aplicarea anesteziei, un instrument chirurgical care vibrează cu frecvența ultrasunetelor furnizate este introdus în grosimea cornetei nazale inferioare până la adâncimea distrugerii intraconchei așteptate.

Dezintegrarea mecanică intraturbinală este cea mai simplă și nu mai puțin eficientă metodă decât cea descrisă mai sus. Esența sa constă în efectuarea unei incizii de-a lungul capătului anterior al cornetului nazal inferior, cu introducerea ulterioară a unui raspator prin această incizie și deteriorarea „parenchimului” cornetului fără a perfora membrana mucoasă a acestuia. Operația se încheie cu tamponarea anterioară a nasului pe partea corespunzătoare timp de 1 zi.

În faza de hipertrofie a țesutului conjunctiv sau fibroasă, metodele de mai sus dau un efect satisfăcător, menținând în același timp funcția contractilă a aparatului muscular al pereților vasculari. În acest caz, alegerea metodei de dezintegrare este determinată de gradul de eficacitate al vasoconstrictoarelor. În cazul hipertrofiei pronunțate a cornetelor nazale și al absenței unui efect decongestionant, se utilizează metoda de rezecție a cornetelor nazale. Trebuie menționat că pentru îndepărtarea cornetelor nazale inferioare, pe lângă foarfece, se utilizează ansele de tăiere, iar pentru îndepărtarea polipilor nazali se utilizează ansele de rupere.

Rezecția parțială a cornetului inferior se efectuează sub aplicare locală și anestezie prin infiltrare în două etape. După lubrifierea membranei mucoase cu o soluție anestezică, în cornet se injectează 1-2 ml dintr-o soluție 2% de novocaină amestecată cu 2-3 picături dintr-o soluție 0,1% de adrenalină.

Primul pas este tăierea cornetului nazal de la capătul anterior până la baza osoasă. Apoi, o ansă tăietoare este plasată pe secțiunea hipertrofiată a cornetului și tăiată. Capătul posterior hipertrofiat al cornetului nazal inferior este îndepărtat cu o ansă tăietoare.

În cazul unei baze osoase mărite a cornetului nazal inferior și al hipertrofiei țesuturilor moi, acesta din urmă este îndepărtat, apoi, folosind o pensetă Luke, baza osoasă a cornetului este ruptă și mutată pe peretele lateral al nasului, eliberând pasajul nazal comun de acesta.

Rezecția cornetelor nazale este adesea însoțită de sângerări semnificative, în special la îndepărtarea capetelor posterioare ale cornetului nazal inferior, astfel încât operația se finalizează cu tamponarea nasului în ansă anterioară conform lui V.I. Voyachek, iar în unele cazuri este necesară tamponarea posterioară a nasului. Pentru a preveni infecția, tampoanele sunt înmuiate într-o soluție antibiotică folosind o seringă și un ac.

Tratamentul rinitei hipertrofice cronice limitate

Tratamentul local medicamentos și general nu diferă de cel al rinitei difuze hipertrofice cronice. Tratamentul chirurgical variază în funcție de localizarea și gradul hipertrofiei. Astfel, în cazul hipertrofiei capetelor posterioare sau anterioare ale cornetelor nazale inferioare, diagnosticată în faza de edeme și cu funcția satisfăcătoare a vasoconstrictorilor, metodele de dezintegrare pot aduce rezultate bune. În cazul acestor intervenții, trebuie avută grijă la deteriorarea deschiderii nazofaringiene a tubului auditiv, deoarece arderea acestuia în timpul galvanizării și expunerii la laser poate duce la obliterarea cicatricială cu consecințe grave pentru urechea medie. Galvanocaustica este contraindicată în hipertrofia cornetelor nazale medii din cauza riscului de deteriorare și infectare a pasajului nazal mediu.

În cazul hipertrofiei fibroase sau polipoase a capetelor anterioare sau posterioare ale cornetului nazal inferior, precum și a cornetului nazal mediu, concotomia se efectuează folosind concotoame, anse tăietoare sau foarfece nazale.

Prognoză

Prognosticul este în general bun, dar poate fi grav dacă apar complicații.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]