Endoscopie (examinare) a cavității nazale

Examinarea (endoscopia) organelor ORL este principala metodă de evaluare a stării acestora. Pentru o implementare mai eficientă a acestei proceduri, trebuie respectate o serie de reguli generale.

Sursa de lumină trebuie amplasată în dreapta pacientului, la nivelul urechii sale, la o distanță de 15-20 cm, puțin în spate, astfel încât lumina provenită de la aceasta să nu cadă pe zona examinată. Lumina focalizată reflectată de reflectorul frontal trebuie să ilumineze zona examinată în poziția normală a medicului, care nu trebuie să se aplece sau să se sprijine în căutarea unui „iepuraș” sau a unui obiect de examinare; medicul mișcă capul pacientului, dându-i poziția necesară. Un otorinolaringolog începător trebuie să se antreneze constant pentru a dobândi abilitatea vederii binoculare, necesară manipulării în secțiunile profunde ale organelor ORL. Pentru a face acest lucru, el stabilește punctul luminos pe obiectul de examinare astfel încât, atunci când ochiul drept este închis, acesta să fie clar vizibil prin deschiderea reflectorului frontal cu ochiul stâng.

Instrumentele utilizate în endoscopie și diverse manipulări pot fi împărțite în auxiliare și „active”. Instrumentele auxiliare extind pasajele naturale ale organelor ORL și îndepărtează anumite obstacole (de exemplu, părul din canalul auditiv extern sau din vestibulul naral); instrumentele auxiliare includ oglinzi, pâlnii, spatule etc. Instrumentele active sunt utilizate pentru manipulările efectuate în cavitățile organelor ORL. Acestea trebuie ținute în mâna dreaptă, ceea ce asigură o precizie mai mare a mișcării (pentru dreptaci) și nu interferează cu iluminarea cavității examinate. Pentru a face acest lucru, instrumentele auxiliare trebuie ținute în mâna stângă și, dacă apar anumite dificultăți, să exerseze persistent această abilitate. Idealul pentru un otorinolaringolog este să poată folosi ambele mâini.

Endoscopia cavității nazale este împărțită în anterioară și posterioară (indirectă), efectuată cu ajutorul unei oglinzi nazofaringiene. Înainte de efectuarea rinoscopiei anterioare cu ajutorul unei oglinzi nazale, este recomandabil să examinați vestibulul nazal prin ridicarea vârfului nasului.

În timpul rinoscopiei anterioare se disting trei poziții, definite ca inferioară (examinarea secțiunilor inferioare ale septului nazal și cavității nazale, cornetelor inferioare), medie (examinarea secțiunilor medii ale septului nazal și cavității nazale, cornetelor medii) și superioară (examinarea secțiunilor superioare ale cavității nazale, a boltei acesteia și a zonei fantei olfactive).

În timpul rinoscopiei anterioare, se acordă atenție diferitelor semne care reflectă atât starea normală a structurilor endonazale, cât și anumite stări patologice ale acestora. Se evaluează următoarele semne:

1. culoarea membranei mucoase și umiditatea acesteia;
2. forma septului nazal, acordând atenție rețelei vasculare din secțiunile sale anterioare, calibrul vaselor;
3. starea cornetelor nazale (formă, culoare, volum, raport cu septul nazal), palpându-le cu o sondă tip buton pentru a determina consistența;
4. dimensiunea și conținutul căilor nazale, în special al celei medii, și în zona fantei olfactive.

Dacă sunt prezenți polipi, papiloame sau alte țesuturi patologice, se evaluează aspectul acestora și, dacă este necesar, se prelevează țesut pentru examinare (biopsie).

Cu ajutorul rinoscopiei posterioare este posibil să se examineze părțile posterioare ale cavității nazale, bolta nazofaringelui, suprafețele sale laterale și deschiderile nazofaringiene ale tuburilor auditive.

Rinoscopia posterioară se efectuează astfel: cu o spatulă în mâna stângă, se apasă în jos și ușor înainte cele 2/3 anterioare ale limbii. Oglinda nazofaringiană, preîncălzită pentru a evita aburirea suprafeței sale, se introduce în nazofaringe în spatele palatului moale, fără a atinge rădăcina limbii și peretele posterior al faringelui.

O serie de condiții sunt necesare pentru acest tip de endoscopie: în primul rând, abilitățile adecvate, apoi condițiile anatomice favorabile și un reflex faringian scăzut. Obstacolele în calea acestui tip de endoscopie sunt un reflex de vomă pronunțat, o limbă groasă și „indisciplinată”, o amigdalită linguală hipertrofiată, un faringe îngust, o uvulă lungă a palatului moale, corpuri vertebrale proeminente cu lordoză pronunțată a coloanei cervicale, boli inflamatorii ale faringelui, tumori sau cicatrici ale palatului moale. Dacă, din cauza prezenței unor obstacole obiective, rinoscopia posterioară convențională nu este posibilă, atunci se utilizează anestezie adecvată pentru a suprima reflexul de vomă, precum și tragerea palatului moale cu unul sau două catetere subțiri de cauciuc. După aplicarea anesteziei mucoase a nasului, faringelui și rădăcinii limbii, se introduce un cateter în fiecare jumătate a nasului, iar capătul acestuia este scos din faringe cu un forceps spre exterior. Ambele capete ale fiecărui cateter sunt legate împreună cu o ușoară tensiune, asigurându-se că palatul moale și uvula nu se rotesc spre nazofaringe. Acest lucru imobilizează palatul moale și deschide accesul liber pentru examinarea nazofaringelui.

În oglinda nazofaringiană sunt vizibile doar secțiuni individuale ale zonei examinate (diametru 8-15 mm), prin urmare, pentru a examina toate formațiunile nazofaringelui, se fac rotiri ușoare ale oglinzii, examinând secvențial întreaga cavitate și formațiunile acesteia, concentrându-se pe marginea posterioară a septului nazal.

În unele cazuri, este necesară o examinare digitală a nazofaringelui, în special la copii, deoarece rinoscopia posterioară indirectă are rareori succes la aceștia. Pentru a efectua această examinare, medicul se află în spatele pacientului așezat, îi apucă capul și gâtul cu mâna stângă, apasă partea stângă a țesutului obrazului în gura deschisă cu primul deget (pentru a preveni mușcătura) și plasează degetele și palma rămase sub maxilarul inferior și astfel, fixând capul, oferă acces la cavitatea bucală. Al doilea deget al mâinii drepte este introdus de-a lungul suprafeței limbii, apăsând ușor aceasta în jos, se îndoaie, se deplasează în spatele palatului moale și palpează structurile anatomice ale nazofaringelui cu acesta. Această procedură, cu abilitatea corespunzătoare, durează 3-5 secunde.

În timpul unei examinări digitale a nazofaringelui, se evaluează dimensiunea și forma sa generală, se determină prezența sau absența obliterării parțiale sau complete, aderențele, adenoidele, obstrucția coanală, capetele posterioare hipertrofiate ale cornetelor inferioare, polipii coanali, țesutul tumoral etc.

Rinoscopia posterioară este de mare importanță în prezența bolilor inflamatorii ale sinusului sfenoidal, a proceselor tumorale din acesta, în zonele paraselare, în zona sella turcica și a altor boli ale zonei specificate. Cu toate acestea, această metodă nu dă întotdeauna rezultatele dorite. Informații vizuale complete despre starea cavităților septului nazal pot fi obținute folosind tehnici moderne de endoscopie televizată cu fibră optică. În acest scop, se utilizează abordări de sondare a sinusurilor paranazale prin deschiderile lor naturale, dezvoltate la începutul secolului al XX-lea.

Sondarea sinusurilor paranazale. Aceeași metodă a servit ca mijloc de cateterizare a sinusurilor pentru evacuarea conținutului patologic din acestea și administrarea substanțelor medicamentoase.

Cateterizarea sinusului maxilar constă în următoarele operații. Aplicarea anesteziei pe jumătatea corespunzătoare a nasului se efectuează cu lubrifiere triplă cu anestezic (1 ml soluție de lidocaină 10%, 1 ml soluție de piromecaină 1-2%, 1 ml soluție de dicaină 3-5%) a membranei mucoase sub cornetul nazal mediu (în zona hiatusului semilunar) și aplicarea ulterioară a soluției de clorhidrat de adrenalină în concentrație de 1:1000 în zona specificată a membranei mucoase. După 5 minute, începe cateterizarea: capătul curbat al cateterului este introdus sub cornetul nazal mediu, îndreptat lateral și în sus către zona treimii posterioare a pasajului nazal mediu și se încearcă pătrunderea în orificiu prin atingere. Când intră în orificiu, apare o senzație de fixare a capătului cateterului. În acest caz, se încearcă introducerea unei soluții izotonice de clorură de sodiu în sinus folosind o seringă cu o presiune ușoară asupra pistonului.

Cateterizarea sinusului frontal se efectuează într-un mod similar, doar capătul cateterului este îndreptat în sus, la nivelul capătului anterior al cornetului nazal mediu, în zona pâlniei canalului frontonazal. Această procedură se efectuează cu mai puțin succes cu o poziție înaltă a deschiderii nazale a canalului frontonazal și necesită mare precauție din cauza proximității lamei cribroase. Pentru a evita atingerea acesteia cu capătul cateterului, acesta este îndreptat în sus și oarecum lateral, concentrându-se pe colțul interior al ochiului.

Cateterizarea sinusului sfenoidal se efectuează sub control vizual folosind o oglindă nazală Killian (medie sau lungă). Anestezia și stimularea cu adrenalină a mucoasei nazale trebuie să fie suficient de profunde. Poziția finală a cateterului se determină în direcția unei linii oblice în sus, formând un unghi de aproximativ 30° cu fundul cavității nazale, adâncimea fiind până la oprirea sa pe peretele anterior al sinusului sfenoidal - 7,5-8 cm. În această zonă, deschiderea se caută mai ales prin atingere. Când intră în ea, cateterul intră ușor încă 0,5-1 cm și se sprijină pe peretele posterior al sinusului sfenoidal. Dacă este introdus cu succes, cateterul rămâne fixat în deschidere și nu cade dacă este eliberat. Spălarea se efectuează la fel de atent ca în cazurile anterioare.

În ultimii ani, a fost dezvoltată o metodă de cateterizare a sinusurilor paranazale cu conductori flexibili și catetere. Tehnica este simplă, atraumatică și permite cateterizarea cu succes a sinusurilor paranazale, cateterul rămânând în acestea o perioadă de timp suficientă pentru un tratament nechirurgical.

Relevanța metodelor descrise mai sus astăzi constă în prevalența tot mai mare a metodelor de examinare TV-endoscopică și a chirurgiei sinusurilor paranazale în rinologie.

Metode instrumentale de endoscopie. Metodele instrumentale de endoscopie sunt cele care utilizează diverse mijloace tehnice, al căror principiu constă în transiluminarea sinusurilor paranazale (diafanoscopie) sau examinarea lor din interior folosind ghiduri luminoase și mijloace optice speciale introduse direct în cavitatea examinată.

Diafanoscopie. În 1989, Th. Heryng a demonstrat pentru prima dată o metodă de iluminare luminoasă a sinusului maxilar prin introducerea unui bec în cavitatea bucală.

Ulterior, designul diafanoscopului a fost îmbunătățit în mod repetat. În prezent, există diafanoscoape semnificativ mai avansate care utilizează lămpi cu halogen puternic și fibră optică, ceea ce permite crearea unui flux puternic de lumină rece focalizată.

Tehnica diafanoscopiei este extrem de simplă, absolut neinvazivă. Procedura se efectuează într-o cabină întunecată, cu o dimensiune a podelei de 1,5 x 1,5 m, cu iluminare slabă, de preferință lumină verde închis (lanternă foto), care crește sensibilitatea vederii la partea roșie a spectrului. După o adaptare de 5 minute a examinatorului la această lumină, începe procedura, care durează cel mult 2-3 minute. Pentru a ilumina sinusul maxilar, diafanoscopul este introdus în cavitatea bucală, iar fasciculul luminos este direcționat către palatul dur. Pacientul fixează ferm tubul diafanoscopului cu buzele, astfel încât lumina din cavitatea bucală să nu pătrundă în exterior. În mod normal, pe suprafața anterioară a feței apar o serie de pete luminoase roșiatice, situate simetric: două pete în zona foselor canine (între osul zigomatic, aripa nasului și buza superioară), care indică o bună aerisire a sinusului maxilar. Pete luminoase suplimentare apar în zona marginii inferioare a orbitei sub forma unei semiluni cu o concavitate ascendentă (dovadă a stării normale a peretelui superior al sinusului maxilar).

Pentru iluminarea sinusului frontal, este prevăzut un accesoriu optic special, care focalizează lumina într-un fascicul îngust; transiluminatorul cu accesoriu este aplicat la unghiul superomedial al orbitei, astfel încât lumina să nu pătrundă în acesta, ci să fie direcționată prin peretele său superomedial în direcția centrului frunții. În mod normal, cu o aerisire simetrică a sinusului frontal, apar pete roșu închis, plictisitoare, în zona arcurilor superciliare.

Rezultatele diafanoscopiei sunt evaluate în combinație cu alte semne clinice, deoarece diferența de luminozitate dintre sinusurile corespunzătoare (sau chiar absența completă a luminescenței pe orice parte) poate fi cauzată nu numai de un proces patologic (umflarea membranei mucoase, prezența exudatului, puroiului, sângelui, tumorii etc.), ci și de caracteristicile anatomice.

Metodele optice de endoscopie a nasului și a sinusurilor paranazale au devenit din ce în ce mai răspândite în ultimii ani. Endoscoapele moderne sunt dispozitive electrono-optice complexe, echipate cu optică cu focalizare ultra-scurtă și un unghi de vizualizare larg, convertoare digitale de semnal video, dispozitive de înregistrare video de televiziune care permit analiza cantitativă a spectrului de culori al imaginii. Datorită endoscopiei, este posibilă detectarea precoce a unei serii de boli precanceroase și tumorale, efectuarea diagnosticului diferențial și prelevarea de biopsii. Endoscoapele medicale sunt echipate cu instrumente auxiliare, atașamente pentru biopsie, electrocoagulare, administrarea de medicamente, transmiterea radiațiilor laser etc.

După scop, endoscoapele se împart în endoscopice, endoscoape bioptice și chirurgicale. Există modificări ale endoscoapelor pentru copii și adulți.

În funcție de designul părții active, endoscoapele se împart în rigide și flexibile. Primele își păstrează forma în timpul examinării sau intervențiilor chirurgicale și sunt utilizate pe organe situate aproape de suprafața corpului. Astfel de endoscoape și-au găsit o largă aplicare în otorinolaringologie. Cele din urmă, datorită utilizării fibrelor optice flexibile din sticlă, sunt capabile să ia forma „canalului” examinat, cum ar fi esofagul, stomacul, duodenul, traheea, bronhiile etc.

Principiul de funcționare al endoscoapelor rigide se bazează pe transmiterea luminii de la o sursă printr-un sistem optic de lentile; sursa de lumină este situată la capătul de lucru al endoscopului. Sistemul optic al endoscoapelor flexibile cu fibră este proiectat în același mod ca și sistemul de lentile, dar transmiterea luminii și a imaginii obiectului se realizează printr-un ghid de lumină din fibră de sticlă, ceea ce a făcut posibilă deplasarea sistemului de iluminare în afara endoscopului și obținerea unei iluminări puternice a suprafeței examinate, suficientă pentru transmiterea la televizor a unei imagini apropiate de gama naturală de culori; obiectul de studiu nu se încălzește.

Pregătirea pacientului pentru examenul endoscopic sau intervenția chirurgicală endoscopică este determinată de sarcina specifică pe care medicul trebuie să o rezolve. Endoscopia diagnostică a cavității nazale se efectuează în principal sub anestezie locală a mucoasei nazale, uneori cu utilizarea de barbiturice (hexenal sau tiopental sodic), difenhidramină, atropină, tranchilizante minore. În unele cazuri, anestezia pentru endoscopia diagnostică necesită aprobarea unui anestezist. O procedură endoscopică care implică penetrarea în sinusurile paranazale necesită anestezie generală de intubație pentru o implementare eficientă. Complicațiile în timpul endoscopiilor diagnostice ale nasului și sinusurilor paranazale sunt rare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]