Pierderea bruscă a vorbirii: cauze, simptome, diagnostic

În cazul pierderii bruște a vorbirii, este necesar mai întâi să se stabilească dacă este vorba de anartrie (adică incapacitatea de a pronunța cuvinte din cauza unei perturbări a activității coordonate a aparatului respirator, de formare a vocii și articulator din cauza parezei, ataxiei etc.) sau afazie (adică o perturbare a praxiei vorbirii).

Această sarcină nu este ușoară, chiar și atunci când pacientul este conștient și capabil să urmeze instrucțiuni, ceea ce este în general rar în patologia acută. Întrebările simple pot primi răspunsuri de tip da/nu, care sunt 50% aleatorii. Mai mult, chiar și cu afazie, pacienții pot înțelege excepțional de bine sensul a ceea ce aud, folosind strategia „cuvântului cheie”, prin care înțeleg sensul general al sintagmei datorită abilităților situaționale („pragmatice”) existente, care nu sunt afectate de deficiența de vorbire.

Examinarea prin intermediul unor comenzi simple este dificilă dacă pacientul este hemiplegic și/sau imobilizat. În plus, apraxia concomitentă poate limita, de asemenea, capacitățile medicului. În cazul apraxiei orale, pacientul nu va putea urma nici măcar instrucțiuni destul de simple (de exemplu, „deschide gura” sau „scoate limba”).

Capacitatea de a citi este dificil de studiat, deoarece cititul necesită păstrarea răspunsului la gesturi orale și a abilităților motorii, dar studierea vorbirii scrise poate ajuta la luarea deciziei corecte. În hemiplegia dreaptă, se utilizează următorul test: pacientului i se cere să aranjeze cuvintele unei propoziții complete în ordinea corectă, pe care le primește în scris pe coli separate de hârtie, amestecate. Cu toate acestea, în unele cazuri, nici măcar un specialist cu experiență în afazie nu poate lua imediat decizia corectă (de exemplu, atunci când pacientul nici măcar nu încearcă să pronunțe cel puțin un sunet). Trebuie reținut că, în timp, imaginea se poate schimba rapid și, în loc de afazie, pe care pacientul o avea la momentul internării, poate apărea rapid dizartrie, adică o tulburare de vorbire pur articulatorie. Vârsta pacientului joacă un rol important în stabilirea unui diagnostic.

Principalele motive pentru pierderea bruscă a vorbirii:

1. Migrenă cu aură (migrenă afazică)
2. Accident vascular cerebral în emisfera stângă
3. Stare postictală
4. Tumoră cerebrală sau abces
5. Tromboza sinusului sagital intracerebral
6. Encefalita cauzată de virusul herpes simplex
7. Mutism psihogen
8. Mutism psihotic

Migrenă cu aură

La pacienții tineri, migrena cu aură este prima suspectată. În aceste cazuri, este prezentă următoarea combinație tipică de simptome: pierderea acută sau subacută a vorbirii (de obicei fără hemiplegie), însoțită de cefalee, care a apărut în mod repetat la pacient în trecut și care poate fi sau nu însoțită de modificări ale stării neurologice. Dacă un astfel de atac de migrenă a apărut pentru prima dată la un anumit pacient, un studiu al antecedentelor familiale (dacă este posibil) poate oferi informații utile, deoarece în 60% din cazuri această boală este familială.

EEG va releva cel mai probabil un focar de activitate cu unde lente în regiunea temporoparietală stângă, care poate persista timp de 3 săptămâni, în timp ce neuroimagistica nu relevă nicio patologie. Modificările focale pronunțate în EEG, în absența unor anomalii în rezultatele unui studiu neuroimagistic în a 2-a zi a bolii, permit, în principiu, stabilirea unui diagnostic corect, cu excepția cazurilor de encefalită herpetică (vezi mai jos). Pacientul nu trebuie să prezinte sufluri cardiace care pot indica posibilitatea unei embolii cardiogene, care poate fi observată la orice vârstă. O posibilă sursă de embolie este identificată (sau exclusă) folosind ecocardiografia. Auscultația suflurilor vasculare asupra vaselor gâtului este mai puțin fiabilă în comparație cu Dopplerografia cu ultrasunete. Dopplerografia cu ultrasunete transcraniană trebuie efectuată, dacă este posibil. Un pacient care suferă de migrenă și aparține grupei de vârstă 40-50 de ani poate prezenta leziuni vasculare stenotice asimptomatice, dar natura tipică a cefaleei, inversarea rapidă a simptomelor și absența modificărilor structurale la nivelul creierului conform rezultatelor metodelor neuroimagistice de examinare, în combinație cu modificările EEG descrise mai sus, ne permit să punem diagnosticul corect. Dacă simptomele nu progresează, nu este necesară examinarea LCR.

Accident vascular cerebral în emisfera stângă

În cazul tulburărilor de vorbire la un pacient vârstnic, cel mai probabil diagnostic este accidentul vascular cerebral. În majoritatea cazurilor de tulburări de vorbire în urma accidentului vascular cerebral, pacientul prezintă hemipareză sau hemiplegie pe partea dreaptă a câmpului vizual, hemihipestezie, uneori hemianopsie sau un defect al câmpului vizual drept. În astfel de cazuri, neuroimagistica este singura modalitate de a diferenția în mod fiabil hemoragia intracerebrală de accidentul vascular cerebral ischemic.

Pierderea vorbirii apare aproape întotdeauna în cazul unui accident vascular cerebral în emisfera stângă. Poate fi observată și în cazul unui accident vascular cerebral în emisfera dreaptă (adică, cu afectarea emisferei non-dominante), dar în aceste cazuri vorbirea este restabilită mult mai rapid, iar probabilitatea recuperării complete este foarte mare.

Mutismul poate preceda apariția afaziei în cazul afectării ariei Broca, fiind descris și la pacienți cu afectare a ariei motorii suplimentare, în paralizia pseudobulbară severă. În general, mutismul se dezvoltă cel mai adesea în cazul afectării cerebrale bilaterale: talamus, zone anterioare ale girusului cingular, afectarea putamenului de ambele părți, cerebel (mutism cerebelos în cazul afectării bilaterale acute a emisferelor cerebeloase).

O încălcare gravă a articulației poate apărea cu o încălcare a circulației sângelui în bazinul vertebrobasilar, dar o absență completă a vorbirii se observă doar cu ocluzia arterei bazilare, când se dezvoltă mutismul akinetic, care este un fenomen destul de rar (leziuni bilaterale ale mezencefalului). Mutismul ca lipsă de vocalizare este posibil și cu paralizia bilaterală a mușchilor faringelui sau a corzilor vocale (mutism „periferic”).

Stare postictală (stare după o convulsie)

La toate grupele de vârstă, cu excepția sugarilor, pierderea vorbirii poate fi un fenomen postictal. Convulsia în sine poate trece neobservată, iar mușcarea limbii sau a buzelor poate fi absentă; o creștere a creatin fosfokinazei din sânge poate indica faptul că a avut loc o convulsie, dar această constatare nu este fiabilă din punct de vedere al diagnosticului.

Destul de des, EEG facilitează diagnosticul: se înregistrează activitate generalizată sau locală cu unde lente și ascuțite. Vorbirea este restabilită rapid, iar medicul se confruntă cu sarcina de a determina cauza crizei epileptice.

Tumoră cerebrală sau abces

Anamneza pacienților cu tumoră sau abces cerebral poate lipsi de informații valoroase: nu au existat dureri de cap, modificări comportamentale (aspontaneitate, aplatizare a afectului, apatie). De asemenea, poate să nu existe un proces inflamator evident la nivelul organelor ORL. Pierderea bruscă a vorbirii poate apărea: din cauza rupturii unui vas care alimentează tumora cu sânge și a hemoragiei rezultate în tumoră; din cauza unei creșteri rapide a edemului perifocal; sau - în cazul unei tumori sau abcese în emisfera stângă - din cauza unei crize epileptice parțiale sau generalizate. Un diagnostic corect este posibil numai printr-o examinare sistematică a pacientului. Este necesar un studiu EEG, care poate înregistra un focar de activitate cu unde lente, a cărui prezență nu poate fi interpretată fără echivoc. Cu toate acestea, prezența undelor delta foarte lente în combinație cu o încetinire generală a activității electrice a creierului poate indica un abces cerebral sau o tumoră emisferică.

Atât în cazul unei tumori, cât și al unui abces, tomografia computerizată poate evidenția un proces intracerebral volumetric sub forma unui focar de densitate mică, cu sau fără absorbție de contrast. În cazul abceselor, există adesea un edem perifocal mai pronunțat.

Tromboza sinusului sagital intracerebral

Există următoarea triadă tipică de simptome care pot indica tromboza sinusală intracerebrală: crize epileptice parțiale sau generalizate, simptome focale emisferice, scăderea nivelului de veghe. EEG înregistrează activitate generalizată cu unde lente de mică amplitudine pe întreaga emisferă, extinzându-se și în emisfera opusă. În neuroimagistică, tromboza sinusală este indicată de edem emisferic (în principal în regiunea parasagitală) cu hemoragii diapedice, hiperintensitate a semnalului în sinus(uri) și o zonă de formă deltoidiană care nu acumulează contrastul injectat și corespunde sinusului afectat.

Encefalita cauzată de virusul herpes simplex (HSV)

Întrucât encefalita herpetică cauzată de HSV afectează predominant lobul temporal, afazia (sau parafazia) este adesea primul simptom. EEG evidențiază activitate focală cu unde lente, care, la înregistrări EEG repetate, se transformă în complexe trifazice (triplete) care apar periodic. Treptat, aceste complexe se răspândesc la derivațiile frontală și contralaterală. Neuroimagistica relevă o zonă cu densitate scăzută, care capătă în curând caracteristicile unui proces volumetric și se răspândește din părțile profunde ale lobului temporal la lobul frontal și apoi contralateral, implicând în principal zone legate de sistemul limbic. Semnele unui proces inflamator se găsesc în lichidul cefalorahidian. Din păcate, verificarea infecției cu HSV prin vizualizarea directă a particulelor virale sau prin analiza imunofluorescenței este posibilă doar cu o întârziere semnificativă, în timp ce terapia antivirală trebuie inițiată imediat după prima suspiciune de encefalită virală (având în vedere că rata mortalității pentru encefalita HSV ajunge la 85%).

Mutism psihogen

Mutismul psihogen se manifestă prin absența vorbirii spontane și receptive, cu păstrarea capacității de a vorbi și de a înțelege discursul adresat pacientului. Acest sindrom poate fi observat în tabloul tulburărilor de conversie. O altă formă de mutism nevrotic la copii este mutismul electiv (selectiv, care apare atunci când se comunică cu o singură persoană).

Mutismul psihotic este un mutism în tabloul sindromului de negativism din schizofrenie.

Teste diagnostice pentru pierderea bruscă a vorbirii

Analize generale și biochimice de sânge; VSH; examenul fundului de ochi; analiza lichidului cefalorahidian; CT sau RMN; imagistica Doppler cu ultrasunete a arterelor principale ale capului; o consultație cu un neuropsiholog poate fi de un ajutor neprețuit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]