Nephroptosis (prolaps renal)

Nefroptoza (prolapsul renal) este o afecțiune de mobilitate patologică a rinichiului, în care acesta se deplasează din pat, iar mobilitatea sa atunci când adoptă o poziție verticală a corpului depășește limitele fiziologice. Gama mobilității normale a rinichiului în poziție verticală variază de la 1 la 2 cm, iar la punctul culminant al unei respirații profunde - de la 3 la 5 cm. Depășirea acestor parametri a determinat o altă denumire pentru boală - mobilitatea patologică a rinichiului (ren mobile). La pacienții cu nefroptoză, rinichiul adoptă cu ușurință atât o poziție normală, cât și una neobișnuită.

Acum mai bine de patru sute de ani, Mesus (1561) și Fr. de Pedemontium (1589) au pus bazele studiului nefroptozei, dar interesul pentru aceasta continuă și în zilele noastre.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Incidența nefroptozei este în mare măsură legată de trăsăturile constituționale ale organismului, condițiile de viață, natura muncii efectuate etc. Prevalența acestei boli urologice în rândul femeilor (1,54%) este de zece sau mai multe ori mai mare decât în rândul bărbaților (0,12%). Acest lucru poate fi explicat prin particularitățile structurii și funcționării corpului feminin: un pelvis mai lat, slăbirea tonusului peretelui abdominal după sarcină și naștere. În medie, nefroptoza este detectată la 1,5% dintre femei și 0,1% dintre bărbați cu vârsta cuprinsă între 25 și 40 de ani, iar la copii - cu vârsta cuprinsă între 8 și 15 ani. Mobilitatea patologică a rinichiului drept este observată mult mai des, ceea ce este asociat cu localizarea sa mai joasă și aparatul ligamentos slab în comparație cu rinichiul stâng. La mijlocul secolului, s-a sugerat că deplasarea patologică a rinichiului ar putea fi o consecință a dezvoltării necorespunzătoare a circulației sanguine a organului, în urma căreia pediculul vascular se formează mai lung. În plus, țesutul perirenal la acești pacienți este mai puțin dezvoltat, ceea ce contribuie la deplasarea suplimentară a rinichiului.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze nefroptoză

O serie de factori patogenetici contribuie la modificări ale aparatului ligamentar renal și predispun la dezvoltarea nefroptozei. Principalele cauze ale nefroptozei (prolapsului renal) sunt bolile infecțioase care reduc activitatea mezenchimului, precum și pierderea bruscă în greutate și scăderea tonusului muscular al peretelui abdominal. În acest ultim caz, nefroptoza poate face parte din splanchnoptoză.

Ligamentele abdominale, patul renal format de fascia, diafragmă și mușchii peretelui abdominal, precum și aparatul fascial și adipos propriu-zis joacă un rol în menținerea rinichiului în poziția sa normală. Rinichiul drept este fixat de pliurile peritoneale care îl acoperă din față și formează o serie de ligamente - ligamentele hepatorenale și duodenorenale. Rinichiul stâng este fixat de ligamentele pancreatice și lienorenale. Capsula fibroasă, strâns fuzionată cu pelvisul renal și care se îmbină cu membrana acestuia atunci când trece la pediculul renal, joacă un rol important în fixarea organului. Unele dintre fibrele fibroase ale capsulei renale propriu-zise fac parte din fascia care acoperă crura diafragmatică. Această secțiune a capsulei - ligamentele suspensoare - joacă principalul rol de fixare.

Capsula adipoasă a rinichiului - capsula adiposa renis - joacă un rol semnificativ în menținerea poziției corecte a organului. O scădere a volumului acesteia contribuie la dezvoltarea nefroptozei și la rotația rinichiului în jurul vaselor pediculului renal. În plus, poziția corectă a organului este menținută de fascia renală și benzile fibroase din zona polului superior al rinichiului, precum și de țesutul adipos dens dintre acesta și glanda suprarenală. În ultimii ani, o serie de autori și-au exprimat opinia că cauza nefroptozei este o leziune generalizată a țesutului conjunctiv în combinație cu tulburări de hemostază.

În ciuda secolelor de studiu al nefroptozei, încă nu există un consens cu privire la importanța structurilor anatomice individuale pentru fixarea rinichiului în pat, menținându-i în același timp mobilitatea fiziologică, necesară pentru funcționarea normală.

Un loc special în apariția și dezvoltarea nefroptozei îl ocupă traumatismele, în care, din cauza unei rupturi de ligamente sau a unui hematom în zona segmentului superior al rinichiului, acesta din urmă este deplasat din patul său.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome nefroptoză

Pentru funcționarea normală a rinichiului, sunt necesare stabilitatea presiunii în spațiul retroperitoneal și mobilitatea organului în interiorul primei vertebre lombare. Când aceste condiții sunt îndeplinite, se menține o circulație sanguină adecvată în rinichi și are loc un flux complet de urină. O ușoară creștere a amplitudinii mișcărilor renale, atât ortostatice, cât și respiratorii, modifică într-o oarecare măsură hemodinamica organului și creează condiții pentru fluxul de urină din pelvis sub presiune crescută. Aceste modificări sunt de obicei slab exprimate și adesea nu provoacă simptome de nefroptoză.

De aceea s-a constatat o mare discrepanță între numărul persoanelor cu nefroptoză și numărul persoanelor care suferă de această boală.

Acest fapt indică capacitățile compensatorii mari ale rinichilor, permițându-ne să vorbim despre evoluția asimptomatică a nefroptozei. Adesea, medicul descoperă o mobilitate crescută a rinichiului din întâmplare atunci când examinează un pacient pentru o altă boală. Uneori, această constatare accidentală devine începutul cronologic al bolii nefroptozei, deoarece pacienții, și adesea medicii, încep să explice toate simptomele nefroptozei pe care pacientul le prezintă sau le dezvoltă doar prin nefroptoza descoperită și, în această iluzie, decid asupra unei operații nejustificate.

Simptomele unui rinichi mobil în absența modificărilor hemo- și urodinamicii sale sunt rare și abia sesizabile. De obicei, simptomele nefroptozei se limitează la o durere surdă moderată în regiunea lombară, care se intensifică odată cu efortul fizic și dispare în repaus sau când corpul se află în poziție orizontală. Durerea este de natură reflexă și este cauzată de tensiunea în ramurile nervoase ale hilului renal și ale patului său. În același timp, apar slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare, tulburări intestinale, pierdere în greutate, depresie și neurastenie.

Progresia nefroptozei duce în continuare la apariția unor simptome noi sau la o creștere semnificativă a simptomelor de nefroptoză existente anterior. Durerea poate căpăta caracterul unei colici renale. În acest moment, se dezvoltă de obicei complicații ale nefroptozei: pielonefrită, hipertensiune venoasă renală, hipertensiune arterială, transformare hidronefrotică. Într-o serie de observații, primele simptome ale nefroptozei sunt un atac de pielonefrită, macrohematurie totală și hipertensiune arterială.

Etape

• Etapa I: la inspirare, segmentul inferior al rinichiului poate fi simțit clar prin peretele abdominal anterior, care, la expirare, intră din nou în hipocondru;
• Stadiul II: întregul rinichi iese din hipocondru când o persoană se află în poziție verticală, dar în poziție orizontală revine la locul său obișnuit sau mâna care palpează îl introduce acolo ușor și fără durere;
• Stadiul III: rinichiul nu numai că iese complet din hipocondru, dar se deplasează ușor și în pelvisul mare sau mic.

Datorită particularităților spațiului retroperitoneal, a rezistenței și lungimii diferite a aparatului ligamentos, rinichiul nu coboară într-o direcție strict verticală. Organul, în procesul de alunecare în jos în spațiul retroperitoneal, se rotește în jurul axei transversale (vasele-poarta-corpul rinichiului), ca urmare a faptului că polul său inferior se apropie de axa mediană a corpului, iar cel superior se deplasează spre partea laterală, adică rinichiul este aruncat înapoi. Dacă în stadiul I al nefroptozei aceste modificări sunt exprimate nesemnificativ, atunci în stadiul II rotația rinichiului în jurul axei atinge un grad semnificativ. În acest caz, vasele renale sunt brusc întinse, iar diametrul lor scade. Ruptura și răsucirea rinichiului duc la răsucirea vaselor, în timp ce diametrul arterei renale scade de 1,5-2 ori (corespunzător creșterii lungimii sale). Scurgerea venoasă din rinichiul coborât este și mai imputată, ceea ce este asociată cu răsucirea venei principale în jurul arterei. Pe măsură ce deplasarea patologică a organului crește, crește și gradul de îndoire a ureterului, care în mod normal este lung, astfel încât în stadiul III al nefroptozei această îndoire poate deveni fixă și poate duce la formarea unei expansiuni persistente a pelvisului renal și a calicelor din cauza obstrucției cronice a fluxului de urină din pelvis, adică la formarea pielctaziei.

Nefroptoza în stadiul II-III poate provoca perturbări semnificative ale hemo-, urodinamicii renale și ale fluxului limfatic. Îngustarea arterei renale ca urmare a tensiunii și rotației acesteia provoacă ischemie renală, iar perturbarea fluxului limfatic prin vena renală din aceleași motive duce la hipertensiune venoasă. Care, în combinație cu perturbarea fluxului limfatic, contribuie la dezvoltarea procesului inflamator - pielonefrita, provocând în mare măsură evoluția cronică a acestuia. Pielonefrita poate duce la dezvoltarea de aderențe în jurul rinichiului (paranefrită), fixând organul într-o poziție patologică (nefroptoză fixă)! Modificările constante ale gamei patologice a mișcărilor renale afectează plexurile nervoase (paraaortice) ale porții organului și inervația acesteia.

Modificările hemodinamicii și urodinamicii sunt principalii factori care creează premise pentru dezvoltarea pielonefritei sau a hipertensiunii vasorenale, care, la rândul lor, formează întregul tablou clinic al bolii. Mai mult, tulburările hemodinamice în nefroptoză sunt mai tipice decât tulburările urodinamice ale tractului urinar superior. Trebuie menționat că hipertensiunea venoasă și ischemia care apar în nefroptoză pot duce la o adevărată hipertensiune nefrogenică. Aceasta din urmă este adesea tranzitorie și depinde de poziția corpului. Adesea nu este diagnosticată sau este diagnosticată greșit (hipertensiune vegetativ-vasculară etc.). În același timp, hipertensiunea arterială la acești pacienți este rezistentă la tratamentul medicamentos.

Anterior, se credea că modificările morfologice și funcționale ale rinichiului în cazul nefroptozei sunt slab exprimate. Cu toate acestea, la examinarea materialului bioptic al unui rinichi patologic mobil, acest lucru nu a fost confirmat. Cele mai frecvente modificări morfologice în nefroptoză sunt considerate a fi tiroidizarea tubulilor și atrofia epiteliului acestora, infiltrarea cu celule limfoide-histiocitare și neutrofile. Mai puțin frecvente sunt scleroza interstițială, periglomerulară și perivazală, glomeruloscleroza. În cazul unei combinații de nefroptoză și pielonefrită cronică, modificările stromo-celulare și tubulo-stromale sunt mai des observate, mai puțin frecvente sunt modificările stromo-vasculare. Acestea sunt detectate chiar și în stadiul I al bolii și într-o perioadă scurtă de manifestări clinice și sunt considerate o indicație pentru tratamentul chirurgical al nefroptozei.

Factorii care determină mobilitatea maximă a rinichiului și modificările hemodinamicii sale intraorganice:

• variabilitatea anatomică și topografică a originii pediculului vascular și a direcției acestuia (ascendentă, orizontală, descendentă);
• distensibilitate structurală și fiziologică limitată a vaselor de sânge (av renalis).

De aceea rinichiul se deplasează rareori în pelvis, dar când se întâmplă acest lucru, se rotește în jurul pediculului vascular, acesta fiind factorul determinant în apariția tulburărilor hemodinamice. Acestea din urmă depind de unghiul de rotație în toate planurile, ajungând la 70° sau mai mult. Tulburările hemodinamice care apar la rotația rinichiului sunt mai pronunțate decât la coborâre.

Stadiile I și II ale nefroptozei sunt mai des diagnosticate la copiii cu vârsta cuprinsă între 8 și 10 ani, iar stadiul III - la o vârstă mai înaintată.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Complicații și consecințe

Pielonefrita este cea mai frecventă complicație a nefroptozei.

Pielonefrita cronică complică evoluția acesteia din urmă în 45% din cazuri, pielonefrita acută purulentă - în 3%, iar pielonefrita acută neobstructivă - în 8,7% din cazuri. Obstrucția fluxului venos și afectarea trecerii urinei prin tractul urinar superior creează condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției în țesutul interstițial al rinichiului. Pielonefrita agravează brusc evoluția bolii. Apar dureri de cap, oboseală crescută, dureri abdominale, febră, hipertensiune arterială tranzitorie.

Transformarea hidronefrotică nu însoțește întotdeauna nefroptoza, deoarece obstrucția fluxului urinar în această boală este temporară. Această complicație este mai tipică nefroptozei fixe cu o îndoitură fixă a ureterului. Dezvoltarea hidronefrozei este posibilă în prezența unui vas suplimentar, strictură ureterală, dar transformarea hidronefrotică sau megaureterul apar rar.

Macro- și microhematuria în nefroptoză sunt de obicei o consecință a hipertensiunii venoase renale. Acestea sunt provocate de efort fizic, apar mai des până la sfârșitul zilei de lucru și pot dispărea complet după ce pacientul se află în repaus sau în poziție orizontală. Hipertensiunea venoasă renală, caracteristică nefroptozei, creează condițiile necesare pentru extinderea venelor zonelor fornicale și formarea unui canal fornical venos.

Hipertensiunea arterială ca simptom al nefroptozei este de natură vasorenală, adică cauzată de îngustarea arterei renale ca răspuns la tensiunea și torsiunea acesteia. Hipertensiunea arterială ortostatică apare prima. Cu existența prelungită a nefroptozei, se dezvoltă stenoza fibromusculară a arterei renale din cauza microtraumatismelor peretelui acesteia cu tensiune și torsiune regulate.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice nefroptoză

Diagnosticul nefroptozei (prolapsul renal) constă în interogarea pacientului. La interogarea acestuia, se poate stabili că apariția durerii surde în jumătatea corespunzătoare a abdomenului sau în regiunea lombară are o legătură clară cu efortul fizic, se intensifică în poziție verticală (de obicei în a doua jumătate a zilei) și dispare în poziție orizontală și în repaus. În cazul hematuriei asociate cu nefroptoza, se poate stabili și un model similar. Este necesar să se clarifice ce boli a suferit pacientul, dacă au existat leziuni recente, pierderi în greutate.

În timpul examinării, se acordă atenție tipului corporal astenic, dezvoltării slabe a țesutului adipos și tonusului muscular redus al peretelui abdominal anterior. În timpul examinării pacientului și al conversației cu acesta, se acordă o atenție deosebită stării sale neuropsihiatrice, naturii cefaleei și prezenței modificărilor funcției intestinale. De obicei, la pacient, în special în poziție verticală, este posibil să se palpeze un rinichi căzut! La fiecare pacient cu suspiciune de nefroptoză, tensiunea arterială se măsoară în două poziții - așezat și culcat. De exemplu, dimineața (în repaus), tensiunea arterială se măsoară în poziția orizontală a pacientului, apoi în poziție verticală după exerciții moderate (mers, sărituri ușoare). Cea mai precisă metodă de diagnosticare a hipertensiunii arteriale în nefroptoză este considerată a fi monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale.

Cromocistoscopia în nefroptoză permite relativ rar detectarea unei întârzieri în excreția de carmin indigo. Doar pacienții cu macrohematurie, la care este posibil să se determine cu exactitate din ce ureter este excretat sângele în vezică, necesită cistoscopie de urgență.

În prezent, diagnosticul nefroptozei implică în principal utilizarea unor tehnici neinvazive și minim invazive: ecografie, imagistică Doppler cu ultrasunete a vaselor renale (pentru detectarea tulburărilor hemodinamice), CT, RMN și angiografie digitală prin substracție. În majoritatea cazurilor, aceste metode permit un diagnostic precis. Urografia excretorie efectuată cu pacientul în poziție orizontală și verticală rămâne importantă. Deplasarea rinichiului se determină în raport cu vertebrele prin compararea locației sale pe radiografiile efectuate în pozițiile specificate. Mobilitatea renală normală este înălțimea de una până la una și jumătate vertebre. O mobilitate renală mai pronunțată sugerează nefroptoză, care poate fi confirmată prin ecografie.

Diagnosticul radioizotopic al nefroptozei este esențial pentru determinarea funcției renale și a modificărilor acesteia în poziție ortostatistică, când este posibil să se înregistreze și să se măsoare gradul de scădere a secreției și evacuarea mai lentă a urinei. În acest caz, încălcarea detectată a funcției secretorii a rinichilor, care se agravează în timpul observației dinamice, este considerată o indicație suplimentară pentru tratamentul chirurgical al nefroptozei.

Pielografia retrogradă pentru nefroptoză se efectuează extrem de rar și cu mare precauție.

În diagnosticul nefroptozei (prolapsului renal), complicată în special de hipertensiunea arterială sau sângerarea fornicală, arteriografia și venografia rinichilor în poziție verticală a pacientului nu și-au pierdut importanța. Aceste studii permit diagnosticul diferențial cu distopia renală (după nivelul de origine al arterei renale) și determinarea prezenței modificărilor în sistemul arterial și venos al organului.

Pentru a selecta o metodă de tratament, a stabili indicațiile pentru intervenția chirurgicală și a diagnostica splanchnoptoza, se efectuează o examinare cu raze X a tractului gastrointestinal (GIT).

Analizele de sânge și urină de laborator sunt de mare importanță în detectarea complicațiilor nefroptozei, permițând diagnosticarea pielonefritei latente (bacteriurie, leucociturie) sau a hipertensiunii venoase renale. În acest ultim caz, se observă hematurie ortostatică și/sau proteinurie.

[ 21 ]

Diagnostic diferentiat

În primul rând, se efectuează diagnosticul diferențial al nefroptozei și distopiei renale. În acest scop, se utilizează palparea, urografia excretorie și, mai rar, ureteropielografia retrogradă, dar un diagnostic absolut precis poate fi stabilit doar cu ajutorul CT și angiografiei. Distopia renală se caracterizează prin absența deplasării organelor în hipocondr după ce pacientul trece de la o poziție verticală la una orizontală, dar acest lucru poate fi observat și în cazul nefroptozei fixe.

Pe urografiile excretorii, un rinichi distopic care nu și-a finalizat încă rotația fiziologică de-a lungul axei verticale prezintă un ureter scurtat și întins, care se extinde din pelvisul renal situat anterior sau lateral. Doar angiografia poate determina prezența distopiei și tipul acesteia, evidențiată de arterele care se extind din aortă sub nivelul normal. CT și angiografia ajută la detectarea mobilității patologice a unui rinichi distopic (de exemplu, cu distopie lombară) și la determinarea nivelului necesar de fixare a rinichiului la efectuarea nefropexiei în viitor.

La palparea rinichiului, există adesea suspiciunea unei tumori a organelor abdominale, a hidropiziei vezicii biliare, a splenomegaliei, a chisturilor și tumorilor ovariene, iar dacă este prezentă hematuria, medicul trebuie să excludă o posibilă tumoră renală. Principalele metode de diagnostic utilizate pentru diagnosticul diferențial al nefroptozei și al bolilor enumerate sunt ecografia, tomografia computerizată și aortografia.

În cazul colicilor renale, se efectuează diagnosticul diferențial al nefroptozei cu boli acute ale organelor abdominale și ale organelor genitale feminine.

Tratament nefroptoză

Se utilizează tratamentul conservator și chirurgical al nefroptozei. Tratamentul conservator al nefroptozei (prolapsul renal) include utilizarea unui bandaj elastic selectat individual, pe care pacienții îl aplică dimineața în poziție orizontală a corpului în timp ce expiră înainte de a se da jos din pat. Purtarea unui bandaj este combinată cu un set special de exerciții terapeutice pentru a întări mușchii peretelui abdominal anterior și ai mușchilor lombosacrali. Majoritatea acestor exerciții se efectuează în poziție culcat sau pe un aparat special de exerciții cu capătul ridicat pentru picioare. Exercițiile cu greutăți în poziție verticală, anumite sporturi legate de alergare, sărituri, ridicarea de greutăți, căderile sunt drastic limitate sau interzise temporar.

O excepție este înotul, care are un efect pozitiv în tratamentul complex al nefroptozei. Unii pacienți trebuie să își schimbe locul de muncă, asociat cu plimbări lungi, transportul de obiecte grele, vibrații. Dacă pacientul a slăbit mult înainte de apariția simptomelor clinice ale nefroptozei, tratamentul nefroptozei (prolapsul renal) se combină cu o nutriție îmbunătățită pentru a crește stratul de țesut adipos din jurul rinichiului. Respectarea acestor recomandări, pe de o parte, ajută la reducerea gradului de nefroptoză. Pe de altă parte, servește ca prevenție a complicațiilor cauzate de deplasarea patologică a rinichiului.

Nefroptoza, descoperită întâmplător sau fiind o consecință sau o componentă a splanchnoptozei generale, nu este considerată o indicație obligatorie pentru intervenție chirurgicală.

Nefroptoza se tratează în principal prin metode conservatoare și doar în cazuri rare (la 1-5% dintre pacienți) se efectuează tratamentul chirurgical al nefroptozei. Acesta constă în fixarea rinichiului la patul său normal. O cerință necesară pentru operație este combinarea unei fixări puternice și fiabile cu păstrarea mobilității fiziologice a rinichiului. Simultan cu eliminarea deplasării patologice a rinichiului, se elimină și rotația acestuia în jurul axei verticale. În plus, operația nu trebuie să modifice poziția axei fiziologice a rinichiului și să ducă la dezvoltarea unui proces inflamator în jurul acestuia (în special în zona pediculului și a LMS).

Indicații pentru intervenția chirurgicală în cazul nefroptozei:

• durere care îl deteriorează pe pacient:
• pielonefrită rezistentă la tratamentul conservator;
• hipertensiune vasorenală, de obicei hipertensiune arterială ortostatică;
• hipertensiune venoasă renală cu sângerare forepcală;
• hidronefroză;
• nefrolitiază.

Contraindicații: splenomegalie generalizată, pacienți vârstnici, boli intercurente severe care cresc nejustificat riscul intervenției chirurgicale.

Pregătirea preoperatorie depinde de complicațiile nefroptozei care necesită nefropexie. În caz de pielonefrită, se prescrie tratament antibacterian și antiinflamator; în caz de sângerare fornicală, terapie hemostatică; în caz de hipertensiune arterială, medicamente antihipertensive etc. Cu trei zile înainte de operație, capătul patului pacientului este ridicat cu 20-25 cm pentru a adapta pacientul la poziția în care se va afla după operație. Studiul coagulogramei este de o importanță deosebită, deoarece pacientul va sta în repaus la pat o perioadă destul de lungă după operație. În plus, această poziție a corpului asigură mișcarea ascendentă a rinichiului și ajută la reducerea durerii sau la eliminarea acesteia. În același timp, pacienții ar trebui să învețe să urineze în pat.

De la sfârșitul secolului trecut, au fost descrise peste 150 de metode de nefropexie. Entuziasmul pentru diverse metode de efectuare a acesteia înainte de anii 1930 a fost înlocuit de dezamăgirea față de tratamentul chirurgical al nefroptozei, asociat cu o frecvență ridicată a rezultatelor nereușite. Noile aspecte patogenetice ale nefroptozei, clarificate în anii 1950, au reaprins interesul pentru problema tratamentului chirurgical al bolii. Până în acest moment, multe dintre metodele descrise anterior de fixare a rinichiului își pierduseră semnificația și nu mai erau utilizate. Unele dintre ele și-au păstrat, dacă nu practice, atunci cel puțin valoarea istorică.

Toate tratamentele chirurgicale existente pentru nefroptoză pot fi împărțite în următoarele grupuri:

• fixarea rinichiului cu suturi introduse în capsula fibroasă sau parenchimul organului;
• fixare la capsula fibroasă a rinichiului fără suturarea acesteia sau utilizarea lambourilor sale cu decapsularea parțială a organului;
• fixare cu țesuturi extrarenale (țesut perinefric, mușchi) fără sutură sau cu sutura capsulei fibroase.

Cele mai frecvente intervenții din primul grup includ:

• operație conform lui SP Fedorov: fixarea rinichiului cu catgut nr. 5 pentru capsula fibroasă la coasta a 12-a;
• o tehnică similară conform lui Kelly Dodson (1950) cu fixare nu numai la coasta a 12-a, ci și la mușchii lombari;
• o modificare a metodei Domingue (1980), în care fixarea prin suspensie este suplimentată prin suturarea grăsimii paranefrenice la mușchii lombari, susținând rinichiul sub polul inferior.

Al doilea grup de operații include metodele Alberran-Marion, Vogel și Narath, al căror principiu general este fixarea rinichiului la coasta a 12-a folosind lambouri secționate sau într-un tunel al capsulei fibroase.

În operațiile din grupa a treia, se utilizează diverse materiale aloplastice pentru fixarea rinichiului la coasta a XII-a sau a XI-a: capron, nailon, perlon, teflon fără perforație și cu perforație sub formă de benzi, plase, hamace etc.

Operațiile menționate mai sus nu au găsit o aplicare pe scară largă, deoarece asigură o fixare fiabilă și puternică a rinichiului, duc adesea la dezvoltarea recidivelor, privează rinichiul de mobilitate fiziologică, perturbând astfel hemo- și urodinamica acestuia. Adesea, după implementarea lor, este necesară o a doua operație. În plus, materialele sintetice provoacă dezvoltarea unui proces inflamator semnificativ în jurul rinichiului cu formarea de cicatrici, care, de asemenea, privează organul de mobilitate și modifică poziția axei sale longitudinale.

Cele mai fiziologice operații în prezent sunt considerate a fi din al patrulea grup, care permit realizarea nefropexiei folosind lambouri musculare.

Cea mai reușită este considerată a fi metoda Rivoir (1954), în care rinichiul este fixat cu o lambă musculară la nivelul coastei a 12-a, ceea ce practic privează organul de mobilitate. În 1966, a fost propusă o modificare a acestei intervenții - operația Pytel-Lopatkin, care a găsit cea mai largă răspândire. De obicei, se efectuează sub anestezie endotraheală cu respirație controlată.

Au fost propuse mai multe modificări ale acestei intervenții. În prezența unui vas suplimentar în segmentul inferior al rinichiului, EB Mazo (1966) a propus divizarea lamboului muscular pentru a preveni compresia acestuia. Yu. A. Pytel (1978) a recomandat efectuarea întotdeauna a nefropexiei cu un lambou muscular divizat nu numai pentru o fixare mai sigură a organului, ci și pentru a preveni mișcările oscilatorii ale rinichiului spre lateral și medial. MD Javad-Zade (1976) a propus efectuarea lamboului muscular într-un tunel subcapsular transversal sub polul inferior al rinichiului. Yu. S. Tashiev (1976) a folosit un lambou fascio-muscular din mușchiul transvers abdominal pentru a fixa rinichiul.

După operație, pacientul rămâne de obicei în pat până în a 14-a zi. În primele șapte zile, piciorul patului este ridicat cu 10-15 cm. Terapia antiinflamatoare este continuată timp de 10-14 zile. Pentru a preveni efortul în timpul defecației, pacienților li se prescriu un laxativ și microclistere. După ce se oprește scurgerea din rană, secreția este îndepărtată.

În prezent, sunt prezentate mai multe metode noi de tratament chirurgical al nefroptozei. Personalul Academiei Medicale de Stat din Omsk a propus o metodă de nefropexie mini-accesibilă, care constă în utilizarea unui retractor inelar cu iluminator pentru a forma un câmp chirurgical de tip „butoi”, cu scopul de a reduce traumatismele în timpul nefropexiei și de a menține un efect funcțional suficient.

Autorii din Ekaterinburg utilizează în lucrarea lor o metodă de nefropexie minim invazivă, a cărei particularitate constă în utilizarea unui retroperitoneoscop și a unei optici binoculare cu mărire de 4-6 ori, ceea ce ajută la reducerea numărului de complicații în perioada intra- și postoperatorie, la reducerea timpului de intervenție chirurgicală și la activarea mai timpurie a pacienților în perioada postoperatorie.

Susținătorii efectuării nefropexiei prin nefrostomie percutanată susțin că aceasta este eficientă în tratamentul chirurgical al nefroptozei și poate fi comparabilă în rezultate cu nefropexia laparoscopică (88,2% rezultate satisfăcătoare). Esența metodei constă în efectuarea nefrostomiei percutanate pentru nefroptoză. Drenajul nefrostomiei este îndepărtat la câteva zile după operație. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că această operație provoacă leziuni ale parenchimului renal, ceea ce crește probabilitatea apariției complicațiilor precum sângerări renale, hematom subcapsular al rinichiului, fistule nevindecătoare pe termen lung, scurgeri urinare, procese purulent-inflamatorii în spațiul retroperitoneal etc. În legătură cu introducerea pe scară largă a metodelor de tratament chirurgical minim invaziv în practica urologică, metoda nefropexiei laparoscopice este utilizată pe scară largă în prezent.

Tehnica implementării sale diferă de operațiunea tradițională conform lui NA Lopatkin.

În ultimul deceniu, nefropexia a fost efectuată din ce în ce mai mult pe cale laparoscopică, însă, deoarece rinichiul nu este izolat pe scară largă, este imposibil să se elimine rotația organelor prin suspendarea acestuia de segmentul superior. În acest sens, o serie de autori propun fixarea modificată a rinichiului cu materiale artificiale, în special un lambou divizat din plasă de prolene, care permite atenuarea dezavantajului menționat mai sus al nefropexiei laparoscopice. În același timp, aceasta din urmă permite obținerea unor rezultate bune și satisfăcătoare la distanță în 98,3% din cazuri.

Tehnica nefropexiei laparoscopice

Intervenția chirurgicală se efectuează din patru laparoporturi, pacientul fiind în decubit dorsal pe partea sănătoasă și cu capul mesei de operație coborât.

Spre deosebire de operația tradițională conform lui N.A. Lopatkin, puntea fibroasă secționată de-a lungul suprafeței anterioare a rinichiului este încrucișată la mijloc. Clapa musculară din m. iliopsoas, al cărei capăt distal este legat cu un fir polisorb, este plasată pe suprafața anterioară a rinichiului între clapele capsulei fibroase exfoliate și este fixată ferm cu un fir de capsula adipoasă. Foile exfoliate ale capsulei fibroase sunt plasate pe fasciculul muscular și fixate cu 4-6 cleme de titan.

Odată ce rinichiul este fixat, valva posterioară a peritoneului parietal se închide cu mai multe clipuri de titan sau se suturează cu un fir atraumatic folosind dispozitivul Endostich sau o sutură manuală intraabdominală. Spațiul retroperitoneal se drenează cu un tub subțire timp de 12-24 de ore.

Pacienții din perioada postoperatorie respectă repaus strict la pat timp de șase zile (capătul patului este coborât). Dezavantajul acestei versiuni de nefropexie laparoscopică (precum și al nefropexiei deschise) este considerat a fi șederea lungă a pacientului la pat.

Fixarea rinichiului cu o plasă de polipropilenă permite activarea timpurie a pacientului: acesta poate merge a doua zi.

Tehnica de fixare a rinichiului în nefroptoză cu o plasă de polipropilenă este următoarea. Accesul se realizează din trei laparoporturi situate pe partea afectată. Pe peretele abdominal anterior se plasează trocare cu diametrul de 10 și 11 mm: un trocar cu diametrul de 10 mm - de-a lungul liniei medioclaviculare la nivelul buricului, 11 mm - de-a lungul liniei axilare anterioare (sub arcul costal) și un trocar cu diametrul de 5 mm - de-a lungul liniei axilare anterioare deasupra aripii iliumului.

Este recomandabil să se introducă un trocar pentru un laparoscop cu optică oblică de-a lungul liniei axilare anterioare la nivelul ombilicului.

O bandă de plasă de polipropilenă cu lățimea de 2 cm și lungimea de 7-8 cm este fixată de mușchii regiunii lombare cu un ac de blană folosind două ligaturi în formă de U printr-o incizie cutanată de 1 cm lungime sub a 12-a coastă de-a lungul liniei scapulare anterioare. Nodurile suturilor în formă de U sunt imersate adânc în țesutul subcutanat, iar o sutură întreruptă este aplicată pe plaga cutanată. Celălalt capăt al plasei de polipropilenă este tăiat longitudinal cu 3-4 cm și fixat cu un capsator herniar în formă de literă „V” pe suprafața anterioară a rinichiului, deplasat în sus de retractor.

În cazul efectuării nefropexiei laparoscopice în perioada postoperatorie precoce, parametrii fiziologici ai mobilității renale sunt restabiliți mult mai devreme (comparativ cu metoda deschisă). Acest fapt poate fi explicat prin tehnica laparoscopică mai blândă. Pacientul este activat devreme după operație, ceea ce îmbunătățește semnificativ starea psihoemoțională a pacientului și predetermină o evoluție ulterioară calmă a perioadei postoperatorii.

Prognoză

Prognosticul nefroptozei este favorabil. Recidivele bolii sunt rare. Alegerea tehnicii chirurgicale și prognosticul bolii în ansamblu depind de bolile renale concomitente (hidronefroză, urolitiază, pielonefrită), intervenția chirurgicală în care este însoțită de tratamentul nefroptozei detectate.