Liquoreea: semne, cum să o tratăm

În practica clinică, liquorrhea este diagnosticată atunci când lichidul cefalorahidian (liquor cerebrospinalis), dintr-un motiv sau altul, depășește sistemul lichidului cefalorahidian, unde acest fluid biologic circulă continuu, oferind protecție creierului și măduvei spinării, nutriție țesuturilor acestora și eliminarea produselor metabolice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

La pacienții adulți cu traumatisme cranio-cerebrale, incidența scurgerilor de lichid cefalorahidian nazal este de 1,7-6,5% și este de trei ori mai frecventă decât scurgerea de lichid cefalorahidian din ureche.

Statisticile clinice indică o rată mai mare – de până la 10% – a scurgerilor de lichid cefalorahidian post-traumatice în fracturile oaselor bazei craniului. În același timp, scurgerea de lichid cefalorahidian din nas însoțește cel puțin 40 de cazuri de fractură a oaselor craniului facial din 100.

În medie, rinoreea spontană din lichidul cefalorahidian nazal reprezintă 3,5% din toate cazurile de rinoree din lichidul rinocefalorahidian.

În practica neurochirurgicală și ORL-endochirurgicală, incidența fistulelor de lichid cefalorahidian și a scurgerilor de lichid cefalorahidian postoperator depășește 50% și reprezintă o problemă serioasă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze licoree

Experții asociază principalele cauze ale scurgerilor de lichid cefalorahidian, precum și factorii de risc pentru exfuzia parțială a lichidului cefalorahidian, cu fracturile și leziunile coloanei vertebrale, în care dura mater a măduvei spinării este deteriorată și se determină scurgerea post-traumatică de lichid cefalorahidian.

Există, de asemenea, liquoree bazală posttraumatică asociată cu complicații și consecințe ale traumatismelor cerebrale, în special fracturi ale oaselor bolții craniene (frontale) sau ale bazei acesteia (oase etmoidale, temporale, sfenoide, occipitale).

În funcție de localizarea scurgerilor de lichid cefalorahidian în traumatismele cranio-cerebrale, există tipuri precum liquoreea nazală, adică liquoreea din nas (rinoliquoreea sau liquoreea nazală) și otoliquoreea - liquoreea din ureche sau liquoreea auriculară.

Destul de des, scurgerea lichidului cefalorahidian spre exterior are o etiologie iatrogenă, când scurgerea postoperatorie de lichid cefalorahidian are loc din cauza formării fistulelor de lichid cefalorahidian (fistulelor) în timpul intervențiilor chirurgicale pe creier, pe oricare dintre sinusurile paranazale (în timpul îndepărtării chisturilor, polipilor, tumorilor), în timpul rinoplastiei etc.

Printre cauzele liquoreei auriculare postoperatorii se numără instalarea implanturilor cohleare la persoanele cu probleme de auz. Iar dezvoltarea liquoreei spinale poate complica efectuarea puncției lombare diagnostice și terapeutice (codul pentru scurgerea de lichid cefalorahidian în timpul puncției spinale este G97.0) sau a anesteziei epidurale - dacă nu se respectă tehnica de efectuare a acestor manipulări.

Liquorrea simptomatică se observă din cauza perturbării integrității ventriculelor cerebrale sau a cisternelor subarahnoidiene (cisternae subarachnoidale) care intră în sistemul lichidului cefalorahidian în timpul inflamației creierului (encefalită) și a membranelor acestuia (meningită). Acest tip de scurgere a lichidului cefalorahidian este caracteristic și anomaliilor congenitale sub formă de hernii cerebrale - meningocel, defecte congenitale ale labirintului auditiv și tumori ale măduvei spinării și creierului (în special în glanda pituitară).

Motivele pentru care liquorea nazală spontană - non-traumatică - poate apărea și se poate opri din când în când pot fi asociate atât cu creșterea idiopatică a presiunii intracraniene, cât și cu defectele oaselor sinusului sfenoidal sau labirintului etmoidal, în special ale osului etmoid - în cazurile de localizare relativ înaltă a sinusului maxilar.

[ 9 ], [ 10 ]

Factori de risc

Conform datelor cercetărilor, pe lângă intervenția chirurgicală neurochirurgicală sau otorinolaringologică și manipulările enumerate, factorii de risc pot include tumori cerebrale cu creștere intracraniană (adânc în spațiul subarahnoidian) și chisturi congenitale umplute cu lichid cefalorahidian.

De asemenea, prezența hidrocefaliei și acromegaliei asociate cu dezvoltarea adenomului hipofizar; anomalii anatomice determinate genetic ale structurilor osoase ale craniului sau meningelui; sindromul șeii goale, precum și colagenoza ereditară, cunoscută sub numele de sindromul Marfan, joacă un rol major în dezvoltarea rinoreei spontane în lichidul cefalorahidian nazal.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

În cazul fracturilor osoase sau al operațiilor la nivelul creierului și măduvei spinării, patogeneza liquoreei se datorează faptului că deteriorarea învelișului lor dur poate duce la formarea fie a unei fistule, fie a unui sac herniar în zona fracturii (sau a unuia cu un defect de închidere a unei suturi chirurgicale). În ambele cazuri, sistemul liquorului încetează să mai fie ermetic.

Prin fistulă, lichidul cefalorahidian se scurge liber din spațiul subarahnoidian spinal, iar aceasta este scurgerea de lichid cefalorahidian spinal.

Sub influența presiunii intracraniene, hernia se perforează, iar apoi lichidul cefalorahidian se varsă în spațiul epidural al canalului rahidian sau părăsește spațiul subarahnoidian al creierului umplut cu lichid cefalorahidian (situat sub membrana arahnoidiană). De acolo, prin comisura nazală a creierului, lichidul cefalorahidian intră în sinusuri și se scurge prin pasajele nazale, iar în cazul lichidului cefalorahidian auricular - din canalul auditiv extern.

În plus, din diverse motive, integritatea canalelor de lichid cefalorahidian ale pia mater a creierului poate fi perturbată, ceea ce crește riscul de scurgere spontană de lichid cefalorahidian nazal.

Frecvența mai mare a scurgerilor de lichid cefalorahidian în fracturile oaselor bazei craniului se explică prin localizarea cisternelor umplute cu lichid cefalorahidian în spațiul subarahnoidian al acestei regiuni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome licoree

Primele semne ale liquoreei nazale sunt eliberarea unui lichid transparent aproape incolor prin una dintre căile nazale. Scurgerea se intensifică de obicei dacă capul este înclinat înainte. În cazul otoliquoreei, lichidul cefalorahidian curge mai intens din canalele auditive atunci când capul este înclinat într-o parte, iar auzul în acea ureche poate scădea.

O nuanță rozalie a lichidului cefalorahidian secretat indică prezența sângelui în acesta.

Simptomele scurgerii de lichid cefalorahidian din nas se pot manifesta și ca o tuse nocturnă, care se explică prin fluxul de lichid cefalorahidian în tractul respirator în poziție culcată.

Deoarece presiunea intracraniană poate scădea, nu sunt excluse durerile de cap. Și liquorea spinală intensă este însoțită de deshidratarea generală a corpului și de uscăciune crescută a pielii.

Complicații și consecințe

Care este pericolul liquoreei? Când volumul liquoreei scade și nu este compensat, resorbția acesteia, presiunea intracraniană și umplerea vaselor cerebrale cu sânge scad, ceea ce este plin de atrofie tisulară și deteriorarea structurilor cerebrale, ceea ce duce la tulburări funcționale ale sistemului nervos central și autonom - până la dezvoltarea unei afecțiuni terminale.

În plus, diferite tipuri de liquoree sunt caracterizate de consecințe și complicații asociate cu adăugarea de infecție. Astfel, în absența unui tratament adecvat, liquoreea nazală poate duce la meningită, encefalită, inflamația ventriculelor cerebrale (ependimită), acumulare intracraniană de aer (pneumocefalie), precum și inflamația bronhiilor și a stomacului (dacă pacientul înghite lichidul cefalorahidian care se scurge).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice licoree

Diagnosticul complet al liquoreei include analiza lichidului cefalorahidian care se scurge, precum și un test pentru pata de ulei care rămâne atunci când un țesut cu o probă de lichid secretat din nas sau ureche se usucă.

Diagnosticarea instrumentală se realizează prin rinoscopie, otoscopie, radiografie, CT și RMN ale creierului (măduvei spinării).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostic diferentiat

Pentru a identifica posibila rinită ( alergică sau seroasă), inflamația labirintului urechii interne, precum și neoplasmele din creier sau sinusurile paranazale, se efectuează diagnostice diferențiale.

Tratament licoree

Tratamentul conservator al rinoreei cu lichid cefalorahidian – în cadru spitalicesc, cu repaus la pat (cu capul patului ridicat în caz de rino- sau otoliquoree) – implică administrarea de medicamente care ajută la reducerea presiunii intracraniene, iar în acest scop se prescriu diuretice (osmotice sau de ansă), precum și derivați de acetazolamidă care încetinesc producția de lichid cefalorahidian – Diacarb sau Diumeridă (0,25 g pe zi).

În plus, se utilizează medicamente antiedemice și antiinflamatoare din grupa corticosteroizilor (parenteral), antibiotice din grupa cefalosporinelor (în funcție de starea pacientului - parenteral sau oral), precum și analgezice și antiinflamatoare din grupa AINS (sub formă de comprimate sau intramuscular).

Dacă diureticele și Diacarbul sunt insuficient de eficiente și presiunea lichidului cefalorahidian este crescută, se utilizează o puncție spinală cu instalarea de drenaj lombar.

Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru scurgerea de lichid cefalorahidian - posttraumatică, postoperatorie sau spontană. Iar principalele sarcini ale intervenției chirurgicale (endoscopice transnazale sau transcraniene) sunt îndepărtarea chistului, corectarea defectului sau închiderea fistulei de lichid cefalorahidian pentru a opri scurgerea de lichid cefalorahidian și a restabili starea ermetică a craniului.

Profilaxie

Nu există mijloace specifice pentru prevenirea scurgerilor de lichid cefalorahidian la pacienți, iar recomandările medicale se referă la tratamentul neurochirurgical al leziunilor craniocerebrale și la tehnicile de efectuare a operațiilor la nivelul coloanei vertebrale, creierului, sinusurilor paranazale și proceduri precum puncția spinală.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoză

Având în vedere toate consecințele negative ale scurgerilor de lichid cefalorahidian și posibilele complicații ale acestei patologii, este dificil de prezis rezultatul acesteia. Cu toate acestea, tratamentul scurgerilor de lichid cefalorahidian cauzate de traumatisme cranio-cerebrale moderate are succes în două treimi din cazuri și se limitează la terapia medicamentoasă.