Fistula urinară

Fistula uterină este o comunicare patologică între tractul urinar și intestin.

Epidemiologie

Numărul de cazuri noi la pacienții cu diverticuloză sigmoidă în SUA atinge 2%. Centrele medicale specializate produc cifre mai mari. Neoplasmele maligne ale intestinului gros sunt însoțite de formarea urolitiazei în 0,6% din cazuri.

Între timp, în ultimele decenii, numărul pacienților cu fistule intestinale ureterovaginal renale și intestinale a scăzut semnificativ, datorită depistarea precoce și tratamentul eficient al bolilor inflamatorii ale tractului urinar. Potrivit datelor lui VS Ryabinskii și V.N. Stepanova, doar șase (6,7%) din nouăzeci de pacienți observați cu fistule uro-intestinale sufereau de fistule renale și ureterice-intestinale. Pacienții rămași au fost diagnosticați cu fistule vesicoureterale și uretrerectale. Fistula urinară este de 3 ori mai puțin frecventă la femei decât la bărbați, ceea ce poate fi explicat prin afecțiuni mai frecvente și deteriorarea intestinului gros și a vezicii urinare din cele din urmă.

[1], [2], [3], [4]

Cauze urethithic fistula

Fistula urinară poate fi congenitală și dobândită. Fistulele vesicouterale congenitale sunt extrem de rare. De obicei, ele apar între rect și regiunea vezicii urinare, uneori combinate cu atrezia anusului. Cele mai frecvent întâlnite sunt uroliții dobândiți. Acestea sunt împărțite în posttraumatice și spontane care apar (ca rezultat al diferitelor condiții patologice). Primul motiv este considerat un prejudiciu simultană a tractului urinar si a intestinului din cauza deteriorării iatrogene, radioterapie, și intervenții chirurgicale (epitsistostomiya trocar, TURP și gâtul vezicii urinare, EPR).

Fistule mochekishechnye spontană sunt de obicei formate ca urmare a diferitelor procese inflamatorii, tumori, corpurile străine perforarea peretelui intestinal si a vezicii urinare. Fistule intestinale renale apar de obicei ca urmare a inflamatorii, inclusiv a bolilor specifice, rinichi și grăsime perinephric. Fistule intestinale ureterovaginal avantajos iatrogen natura și sunt formate cu leziuni concomitente a ureterului și intestinele în timpul operațiunilor pe organele abdominale și ale tractului urinar. Astfel ureterovaginal pochechno- și fistule intestinale, de obicei apar ca rezultat al bolilor inflamatorii ale rinichilor si a tractului urinar, cu implicarea secundara in procesul de diverse intestin și fistule vezico intestinale - datorită bolii primare și daune intestinale inmultire la vezica urinara.

Diverticuloza  și colita cronică sunt cea mai frecventă cauză a dezvoltării fistulei enterocistice. Aceste boli conduc la formarea comunicării interne între intestin și vezica urinară la 50-70% dintre pacienți. În 10% din cazuri, fistulele rezultă din boala Crohn și se formează de obicei între vezică și ileon. Mai rar, anastomozele intestinale-veziculare se formează ca urmare a diverticulului meckelian, a apendicitei, a coccidiomiei urogenitale și a actinomicozelor pelvine.

Al doilea cel mai important (20% din cazuri) este cauza formării fistulei enteric-fistula - neoplasme maligne (cel mai adesea - cancer colorectal). În cazul tumorilor vezicii urinare, formarea fistulelor vesicouterale se observă extrem de rar, ceea ce poate fi explicat prin diagnosticarea precoce a bolii.

Radioterapia la distanță sau brahiterapia pot duce la formarea de mesaje patologice între intestine și tracturi urinare chiar și după câțiva ani. A fost descrisă apariția unei fistule datorată leziunii prin radiație și perforării intestinului, cu formarea unui abces pelvin, care a rupt în vezică. Există numeroase publicații dedicate formării fistulei chistului intestinal datorită prezenței corpurilor străine în organism. Aceasta din urmă poate fi în intestin (oase, scobitori, etc. ..), dureri abdominale (pietre prinse în ea din vezica biliara in timpul colecistectomia laparoscopica). Vezica urinară (cateterizare prelungită a organelor). Cauza fistulelor uretrerectale poate fi afectarea iatrogenă a uretrei și intestinelor în timpul manipulării transuretrale.

[5], [6]

Simptome urethithic fistula

Plângerile pacienților cu fistule uro-intestinale se datorează de obicei modificărilor sistemului urinar. În cazul fistulei renale și ureterice-intestinale pe fundalul urostazei, există dureri în regiunea lombară, o creștere a temperaturii corpului, frisoane. Pacienții cu fistule vesicourale observă disconfort sau moderat  durerii în abdomenul inferior, urinare frecventă dureroasă, tenesmus. Urina pacienților dobândește un miros fetid. Creșterea temperaturii este cauzată de o pielonefrită acută sau de formarea unui abces întrerupt anterior formării unei fistule de enterococcus.

Simptomele specifice ale fistulei enteric-fistula sunt absente în unele cazuri, iar boala fistulei duodenale apare sub masca unei infecții recurente ale tractului urinar. Fecaluria și pneumaturia pot apărea sporadic și, prin urmare, ar trebui acordată o atenție deosebită colectării unei anamneze. Pneumaturia se găsește la 60% dintre pacienți, dar nu este considerată un semn specific al bolii. Se observă, de asemenea, în prezența unor microorganisme care formează gaze (clostridia), fungi în vezica urinară la pacienții cu diabet zaharat, după un examen instrumental. Pneumaturia este mai frecvent întâlnită în diverticuloza colonului sigmoid sau a bolii Crohn decât în cazul neoplasmelor intestinului.

Cu fistule uretro-rectale, pacienții se plâng de pneumaturia, secreția de gaze intestinale din deschiderea externă a uretrei în afara actului de urinare. Fecaluria este un simptom patognomonic al fistulei duodenale observat la 40% dintre pacienți. Foarte caracteristică a simptomelor fistulei duodenale este plecarea particulelor fecale mici și formate cu urină. Transferul de conținut apare în majoritatea cazurilor de la intestin la vezică, și nu invers. Pacienții observă rar o adaos de urină în conținutul intestinal.

Atunci când sunt combinate stricturi uretrale spate (drumul ei de rău), cu uretrorektalnym fistulă întregi de urină, sau cea mai mare parte poate curge in rect, cauzand pacientii de a urina prin ea, așa cum se întâmplă după uretere de transplant in colon sigmoid. În fistula renală și uretero-intestinală în urină, se detectează un amestec de bucăți de bile și alimente.

Adesea  flatulență, diaree sau constipație. În unele cazuri, se observă o adaos de sânge în fecale. Imaginea clinică depinde în mare măsură de boala care a determinat formarea fistulei. Acesta este motivul pentru care fistula renală și intestinală se manifestă prin simptome de pieliță și paranefrită purulentă. Curgerea urinei purulente în intestine poate fi însoțită de diaree, greață și vărsături. Odată cu penetrarea materiei fecale în rinichi, este posibilă excreția urinei cu un amestec de bilă, particule alimentare, gaze și fecale.

Cu fistula externă urokishechnom detectează deschiderea cutanată a acesteia din urmă. Prin care urina este eliberat din conținutul intestinal și gazul impuritate la palparea abdominale la pacienții cu colită diverticuloza predelyayut și durerea cronică de-a lungul colonului sigmoid. Formarea infiltratului intercalat și abcesul său însoțesc simptomele de iritare a peritoneului. Puteți determina formarea volumului în cavitatea abdominală, care este de asemenea caracteristică bolii Crohn și neoplasmelor maligne.

Formulare

Pentru localizare, fistulele de urolitiază sunt împărțite în:

• renale și intestinale;
• tractului ureteral;
• vezico-intestinal;
• uretră-rektalynыe.

În funcție de mesajul prin fistula cutanată cu mediul extern, se disting fistulele ileale deschise și închise.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostice urethithic fistula

În studiul urinei, se găsesc leucocite, eritrocite, bacterii și amestecuri de fecale. Se recomandă efectuarea unui test pentru detectarea cărbunelui (după ingerare) în sedimentul de urină. În analiza bacteriologică a urinei, se observă, de obicei, creșterea mai multor specii de microorganisme cu predominanță de E. Coli. La pacienții cu afecțiuni oncologice, se observă anemie, o creștere a ESR. Leucocitoza poate fi o consecință a unei infecții ale tractului urinar, un semn al unui abces în curs de dezvoltare. Asigurați-vă că efectuați un  testului sanguin biochimic  (determinarea creatininei, a electroliților, etc.).

Diagnosticul instrumental al fistulei duodenale

Ecografia nu este suficient de informativă, deci nu a fost utilizată pe scară largă în diagnosticul de urolitiază.

Cu o fistulă uro-fistula externă, se poate efectua fistulografie, în care se observă o fistulă contrastantă a intestinului și a tractului urinar.

Cu un studiu și o urografie excretoasă, puteți găsi beton și corpuri străine în lumenul tractului urinar sau intestinului, puteți evalua funcția renală și tonul tractului urinar superior. În fistula renală și ureterică-intestinală pe partea leziunii, se observă ectazia și deformarea calicului și a pelvisului, iar funcția renală scade. Cu cistografia descendentă, ca rezultat al introducerii mediilor de contrast în sigmoid și rect, este posibilă determinarea contururilor acestora din urmă (cu fistule vesicouterale). În fistulele renale și ureterale-intestinale, ureteropielografia retrogradă este informativă.

Cu cistografia retrogradă, care trebuie efectuată în două proeminențe și cu o umplere strânsă a vezicii urinare, este posibilă detectarea fluxului de material de contrast în intestin.

CT cu contrastul este cea mai sensibilă metodă pentru diagnosticarea fistulei intestinale, care ar trebui inclusă în standardul de studiu pentru această boală.

MPT este  eficientă pentru diagnosticarea fistulelor perineale profunde (utilizate în conformitate cu indicațiile).

Examinarea radiografică a intestinului nu permite întotdeauna detectarea fistulei urokinus, dar ajută la diagnosticul diferențial al diverticulozei și neoplasmului intestinului.

Introducerea unei soluții colorate în vezica urinară îmbunătățește vizualizarea deschiderii fistulei cu sigmoidoscopie și colonoscopie. Cu ajutorul lor puteți determina boala intestinului, care a determinat formarea fistulei, localizarea și mărimea acesteia, gradul de inflamație perifocală și efectuarea unei biopsii țintite.

Cistoscopia este una dintre metodele cele mai informative de cercetare, permițând nu numai determinarea vizuală a prezenței unei fistule, ci și efectuarea unei biopsii pentru a exclude procesul oncologic. Hipersemia limitată, modificările papiliare sau buloase în mucoasă, mucus sau materii fecale din vezică se găsesc la 80-90% dintre pacienți. În legătură cu dezvoltarea edemului bulbar al mucoasei, nu este întotdeauna posibilă determinarea cursului fistulos. În acest caz, este recomandabil să încercați să citeze și să contrastați din urmă. Trebuie avut în vedere faptul că fistulele sunt cel mai adesea localizate în zona vârfului vezicii urinare.

Având în vedere că fistulele cistite intestinale (cele mai des întâlnite) apar ca urmare a unei boli primare a intestinului, chirurgul trebuie să ia parte la procesul de diagnosticare și să determine tacticile terapeutice.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tratament urethithic fistula

Tratamentul conservator în fistula renală și ureterală-intestinală este ineficient. Fluxul constant al conținutului intestinal, însoțită de o agravare a pielonefrita, contribuie la dezvoltarea formelor sale purulente și sepsis, care este considerată o indicație pentru tratamentul chirurgical precoce.

În unele cazuri, este recomandabil să se efectueze un tratament conservator pentru mici fistulă vezico intestinale cauzate de diverticuloza colonului sigmoid și boala Crohn, o slăbit pacienții somatici severe ca pregătire pentru o intervenție chirurgicală. Atribuiți sulfonamide, metronidazol, antibiotice cu spectru larg, glucocorticoizi, mercaptopurină etc.

Intervenția operativă, care are drept scop închiderea fistulei duodenale și eliminarea bolii care a determinat tratamentul său fundamental și radical.

Tratamentul operativ al fistulei urolitice

Tratamentul radiologic operativ al fistulelor de urolitiază. Indicatii - o fistula urolitica. Metoda standard a tratamentului chirurgical este implementarea unei fistuloplastice cu o singură etapă sau în mai multe etape, cu îndepărtarea focarului patologic care a determinat formarea fistulei.

Fistuloplastia multistrat implică derivarea preliminară a urinei și a fecalelor. În cazul fistulelor renale și duodenale, este posibil să fie necesar să se dezinstaleze focalizarea purulentă și să se scurgă țesutul retroperitoneal. Încălcarea urodinamicii necesită implementarea nefrostomiei. Intervenția în mai multe etape, care este mai ușor tolerată de către pacienți, cauzează mai puține complicații postoperatorii.

O operație cu o singură etapă se efectuează în afara exacerbării procesului inflamator (pielonefrită, cistită, colită) și cu funcția conservată a rinichilor, a tractului urinar și a intestinului. Reduce în mod semnificativ termenii de tratament și reabilitarea pacienților.

Operațiunea unică cu fistula renală-intestinală se efectuează, de regulă, prin accesul lombar. În primul rând, se efectuează rinichiul (în majoritatea cazurilor se prezintă o nefrectomie), apoi se efectuează o excizie profundă a cursului fistulos. Următoarea etapă este o operație asupra intestinului, a cărei volum depinde de natura bolii primare, de starea pacientului și de localizarea deschiderii fistuloase. Finalizați operația prin drenarea țesutului retroperitoneal.

Intervenția chirurgicală cea mai frecventă cu fistule intestinale ureterale cu leziune purulentă și pierderea funcției renale este nefroureterectomia. Deschiderea fistuloasă a intestinului este suturată, mai puține ori este rezecată. Cu funcția renală bună funcționează operații de organe: superpoziție ureterotsistoanastomoza rezecția ureterului, sau intestinale chirurgie Boar ureter din plastic.

O operație cu o fază cu fistule vesicouterale se realizează prin accesul peri-abdominal inferior median. Când se revizuiește cavitatea abdominală, se determină starea organelor sale, în special a acestora. Care sunt implicate în formarea fistulei. Stupid și acută mobilizează buclele intestinului, peretele vezicii urinare și zona cursului fistulos. Cu o altă zonă de izolare de by-pass expedient în jurul peretelui vezical din urmă, și apoi autopsiați la o distanță de 1,5-2 cm de deschiderile fistuloase și fantă fringing vezicii urinare este separat de conglomerat și colon fistulă.

Dacă este necesar să se determine etiologia bolii intestinale și a vezicii urinare, efectuați o biopsie de urgență și apoi verificați vezica urinară. În absența altor modificări patologice care necesită corecție promptă. Suture-l strâns cu o cusătura vikrilovym continuu, cu două rânduri, cu drenare prin uretra de cateterul Foley. Într-o serie de cazuri (cistite pronunțate, IVO, hipotonie m. Detrusor urinae etc.) se efectuează epicistostomie. În desfășurarea în continuare o operațiune pe intestine, cantitatea de care depinde de caracteristicile bolii detectate, gradul de răspândire a procesului patologic și afecțiuni gastrointestinale.

Când vezica urinară comunică cu apendicele, se efectuează apendicomia. Metoda de alegere atunci cand rezectia GJ fistulă intestinală cu reducerea intestinală permeabilitate într-un „capăt la altul“ sau „una lângă alta“. Fistula de vezică urinară, cauzată de diverticuloza intestinului, necesită o revizuire amănunțită a intestinului mobilizat pentru a detecta zonele cu diverticulă. Când diverticulii izolate pe o secțiune limitată a intestinului este permis excizia fistulos în țesutul sănătos suturarea defect al colonului sigmoid lateral DIL vicryl sutura.

Când divertikulilah multiple care conduc la modificări distructive ale peretelui colonului sigmoid formarea tumorilor dolichosigma sau leziuni de organe indepartarea necesara a colonului sigmoid in cadrul anastomoză tesut sanatos „end to end“ și DIP nodul continuu vicryl sutura.

Cavitatea abdominală este drenată cu tuburi de silicon și este stratificată.

Efectuarea de chirurgie cu mai multe etape este recomandat pentru debut acut al bolii, infiltrate inflamatorii, abces pelvin mare, leziuni de radiații, intoxicație și pacienții cu cancer severe. În prima etapă este necesară efectuarea colostomiei și retragerea urinei. După îmbunătățirea stării generale a pacientului (o medie de 3-4 luni), poate fi efectuată fistuloplastia.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu risc crescut constă într-o drenare completă a vezicii urinare cu ajutorul unui cateter Foley sau epicistostomiei. Diluarea fecalelor se efectuează prin aplicarea colostomiei.

Profilaxie

Fistula urinară poate fi prevenită. Această prevenire constă în diagnosticarea și tratarea în timp util a bolilor inflamatorii și a neoplasmelor rinichilor, tractului urinar și intestinelor. Atunci când se efectuează intervenții chirurgicale comune, cum ar fi TURP si a vezicii urinare gatului, prostatectomia radicala, chirurgie laparoscopica, precum si cancerul de prostata brahiterapie ar trebui să-și amintească și să evite posibilitatea de rănire concomitente uretral de perete, vezica urinara si intestinul.

[20], [21], [22], [23], [24]

Prognoză

Prognoza fistulei duodenale depinde de severitatea bolii primare care a cauzat fistula urolitiazei. Trebuie remarcat că vindecarea spontană a fistulei duodenale este rareori observată, astfel încât un bun prognostic este asociat cu un tratament chirurgical adecvat în timp util și de calitate.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]